form penilaian puskesmas berprestasi terbaru
TRANSCRIPT
-
7/23/2019 Form Penilaian Puskesmas Berprestasi Terbaru
1/32
INSTRUMENT PENILAIAN PUSKESMAS BERPRESNAMA PENILAI :
INSTANSI/BIDANG :
I I I . C E K U L A N G L A Y A N A N K L I N I S
A. PENDAFTARAN SKOR 10 SKOR 5
1
2 Tersedia petugas pendaftaran yang kompeten Ada, tidak memahami
3 Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanak
4 Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanak
5 Ada
6 Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanak
7 Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanak
No. Uraian SKOR 10 SKOR 5
8 Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanak
9 Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanak
B. PENGOBATAN SKOR 10 SKOR 5
1 Ada dan dilaksanakan
Ada dan dilaksanakan
asus ru!uk "alik terdata
Ada
SKOR 10 SKOR 5
1#
Tersedia loket pendaftaranCek Dokumentasi loket endaftaran
Ada dan dimanfaatkanuntuk loket endaftaran
Ada, memahami alurpendataran dan $%&
Tersedia $%& &endaftaranCek Dokumen SOP Pendaftaran,Simulasi
pendaftaran oleh VerifikatorTersedia "agan alur pendaftaranCek Dokumentasi bagan alur pendaftaran
Tersedia media informasi tentang pendaftarandi tempat pendaftaran
Tersedia $%& penyampaian informasi,ketersediaan informasi lain 'tarif, !enis pelayanan,ru!ukan, ketersediaan tempat tidur untukpuskesmas pera(atan)ra(at inap dan informasi
Tersedia informasi tentang ker!asama denganfasilitas ru!ukan lainCek dokumen MOU dengan fasilitas rujukan
Tersedia informasi tentang hak dan ke(a!i"an
Terdapat $%& koordinasi dan komunikasi antarapendaftaran dengan unit+unit penun!ang terkait'misal $%& rapat antar unit ker!a, $%& transferpasien*#
Tersedia "agan alur pelayanan
2. Tersedia $%& pelayanan medis+ Minimal !" Dokumen SOP,
enggunakan &&se"agai $%&
emiliki $%& tapi"ukan
3. Tersedia $%& asuhan kepera(atan+ Minimal !" Dokumen SOP, Simulasi salah satuSOP asuhan keperawatan
4. -u!ukan .alikCek $uku register kasus rujuk balik
5 Tersedia .uku &&Cek $uku PP%
C. UPAYA PENANGANAN
KEGAWATDARURATANTersedia $%&, Cek dokumen SOP enggunakan &&
se"agai $%&emiliki $%& tapi
"ukan
-
7/23/2019 Form Penilaian Puskesmas Berprestasi Terbaru
2/32
/am "uka -uang 0 24 !am
No. Uraian SKOR 10 SKOR 5
3 -uangan
Ada, sesuai standar
Ada, sesuai standar
Ada, sesuai standar
4 /umlah dan kompetensi tenaga
5 &eralatan dan .ahan a"is &akai
6 %"at+o"atan
Ada, lengkap Ada, tidak lengkap
7 &roses
Ada, iisi lengkap,
Ada, lengkap
D. PELAYANAN PENUNJANG SKOR 10 SKOR 5
1. Upaya Pelayanan Kear!a"ian# nilai !a$ %0
1* $%&
Tersedia $%& lengkap
Tersedia $%& lengkap Tersedia $%&, tidak
2* -uangan
Apoteker
3* &roses
4* ndikator iner!a
1* engan !umlah)!enis p
2* -uangan
2. /am ker!a&uskesmas
a) Gawat da!at
Ada, tidak sesuai
#) R!a$%a$ t&$da'a$" Bukti Dokumentasi Foto
Ada, tidak sesuaistandar
() P$%*+*aa$ L&,#a-" Bukti Dokumentasi Foto
Ada, tidak sesuaistandar
a) D+'t 1, mempunyai $T- 1, mempunyai $T-
#) Pawat 3, mempunyai sertifikat&& dan $&
2, mempu+nyaisertifikat
&&, dan $&
a) Pa*ata$ ,d&
Ada mergeny it , Ada mergeny it ,
%"at emergensi
a) R'a, ,d&
Ada, tidak diisi
#) adwa* 0a%a
" Cek Dokumen jadwal jaga
() E1a*!a& P+%a, B'a*a" Cek Notulen Lokin
ilakukan "erkala tiap"ulan
ilakukan tidak tiap"ulan
a) SP P$%*+*aa$ #at
Tersedia $%&, tidak
#) SP P*aa$a$ a,a& K*&$&'Cek Dokumen SP sesuai D
a). Ka,a +#at
Ada, sesuai persyaratan Ada, tidak sesuai
"*# udang %"atCek $ukti fisik berupa dokumen foto
Ada, sesuai persyaratandi
%
Ada, tidak sesuaipersyaratan di %
* Tenaga &engelola o"atCek $ukti S%
Tenaga Teknisefarmasian
* :aluasi &rogram .erkala
ilakukan "erkala tiap ilakukan tidak tiap
etersediaan %"at
Ada, ;ukup sesuai Ada, tidak sesuai
2. Uaa La#+at+&!,6 $&*a& ,a7 889
$%&
Ada, sesuai dengan
a) K+$d&& da$ *!a$a
Ada, sesuai dengan Ada, tidak sesuai
-
7/23/2019 Form Penilaian Puskesmas Berprestasi Terbaru
3/32
61 "nstrumen Penilaian F#$P Berprestasi % Puskesmas
No. Uraian SKOR 10 SKOR 5
Ada, memenuhi standar Ada, tidak memenuh
* Tersedianya air mengalir Ada
Tenaga
4* &eralatan &emeriksaan hematologi,urin, faees dan kimia klinik
engkap,
-
7/23/2019 Form Penilaian Puskesmas Berprestasi Terbaru
4/32
No. SKOR 10 SKOR 5
Ba# N&*a&
I6 ADMEN N&*a& R&&* ; B+#+t
-
7/23/2019 Form Penilaian Puskesmas Berprestasi Terbaru
5/32
No. )n-i,a*or S,or 10 S,or 5 S,or
B.1 Ke"ea*an )2+ -an Ana, -an Kel+ara Beren3ana
1 ;akupan 1 9@ 75+9@
-
7/23/2019 Form Penilaian Puskesmas Berprestasi Terbaru
6/32
3 8@ 5@+8@
-
7/23/2019 Form Penilaian Puskesmas Berprestasi Terbaru
7/32
No. )n-i,a*or S,or 10 S,or 5 S,or
6 @5= 9"4= 9
7 @ 89= 3"=
8 @5= 2"4=
9 @89= 3"=
1@ @89= 3"=
11 @89= 3"=
12 @89= 3"=
13 @89= 3"=
$TA?A- &?00-A?
1
2 Angka ontak omunikasi C 15@ per mi
-
7/23/2019 Form Penilaian Puskesmas Berprestasi Terbaru
8/32
9 &ersentase kepuasan pasien 8@ 5@ + 79 < 5@
1@ Fa
UK' PENGE'BANGAN STANDAR PENGUKURAN
1
2
3
4 0$
UK' PENGE'BANGAN STANDAR PENGUKURAN
5 esehatan ndera
6 esehatan ansia
7
8 ll#
&emanfaatan P+are
T T A L N I L A I K I N E R A P U S K E S M
? I > I I > I I I
. U P A Y A K E S E F A T A N M A S Y AN G E M B A N G A N 6 U P A Y A I N A S IG F A R G A A N
/?$ 0 &?.A?A? /?$ ATA? SKOR 10
S
&elayanan esehatan/i(a
1# eteksi ini angguan ental,mosional dan &erilaku2# onseling gangguan penggunaan?A&GA3# &rogram (a!i" lapor peandu
0paya esehatan igiasyarakat
1# ####2# ###
3# ###
&engo"atanTradisional, omplementer dan
Alternatif
1# ###2# ###3# ###
1# ###2# ###3# ###
/?$ 0 &?.A?A? /?$ ATA? SKOR 10
S
esehatan er!adan %lahraga
-
7/23/2019 Form Penilaian Puskesmas Berprestasi Terbaru
9/32
9 ###
UPAYA )NOAS)
JEN)S )NOAS)
1
2
3
4
5
PENG6ARGAAN STANDAR PENGUKURAN
1
2
3
STANDAR PENGUKURAN
0paya ino:asi merupakan upaya yang dilaksanakan &uskesmas yang sifatnyapenemuan "aru atas inisiatif mandiri &uskesmas dan di luar upaya yang sifatnya
SKOR 10no:asi "erdasarkan
SKORno:asi
/enis &enghargaan SKOR 107 SKOR
U M L A F ? . . . . . .
T T A L N I L A I U K M P E N G E M B AA N 6 U P A Y A I N A S I D A N P E NR G A A N H ?
-
7/23/2019 Form Penilaian Puskesmas Berprestasi Terbaru
10/32
ASI
SKOR 0 Nilai
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
SKOR 0 Nilai
Tidak ada
Tidak ada
SKOR 0 Nilai
Tidak ada
SKOR 0 Nilai
Tidak ada
T&da' ada
T&da' ada
T&da' ada data
T&da' ada
-
7/23/2019 Form Penilaian Puskesmas Berprestasi Terbaru
11/32
$e(aktu +(aktu
KOR 0KOR 0 Nilai
idak Adaidak Ada
idak Adaidak Ada
idak Adaidak Ada
, tidak mempu+ny, tidak mempu+ny
idak adaidak ada
idak adaidak ada
idak adaidak ada
idak dilakukanidak dilakukan
SKOR 0 Nilai
Tidak ada $%&
Tidak ada $%&
Tidak ada
Tidak ada
ain+lain
Tidak dilakukan
Ada o"at eHpired
tidak ada
da, tidak memiliki
&da' ada
Tidak ada ruang
-
7/23/2019 Form Penilaian Puskesmas Berprestasi Terbaru
12/32
KOR 0KOR 0 Nilai
idak Adaidak Ada
idak adaidak ada
idak adaidak ada
idak adaidak ada
idak dilakukanidak dilakukan
idak adaidak ada
idak adaidak ada
idak adaidak ada
KOR 0 Nilai
kungan &uskesma
idak Ada
idak ada
idak ada
T&da' td&a
Tidak lengkapdan
&da' ada
&da' ada
-
7/23/2019 Form Penilaian Puskesmas Berprestasi Terbaru
13/32
KOR 0 Nilai
N&*a&
D
E
Nilai
a
a
a
a
a
a
idak ada
idak ada
. . . .
< Y )
> E > )
< D > E > )
-
7/23/2019 Form Penilaian Puskesmas Berprestasi Terbaru
14/32
Nilai
Nilai
arget
gram
. . .
-
7/23/2019 Form Penilaian Puskesmas Berprestasi Terbaru
15/32
Nilai
Nilai
-
7/23/2019 Form Penilaian Puskesmas Berprestasi Terbaru
16/32
Nilai
3=
2=
3=
3=
3=
3=
3=
. . .
er mil
ada
idak
5@
idak
m
S E R A N?ilai
@
ada $%&
#@@@
?ilai
@
-
7/23/2019 Form Penilaian Puskesmas Berprestasi Terbaru
17/32
idak
A S . . .
A K A T P ED A N P E N
OR 5
SKOR 0
OR 5
SKOR 0
-
7/23/2019 Form Penilaian Puskesmas Berprestasi Terbaru
18/32
idak atas
SKOR 0
7
SKOR 07
. . .
GF A
. . .
-
7/23/2019 Form Penilaian Puskesmas Berprestasi Terbaru
19/32
INSTRUMENT PENILAIAN PUSKESMAS BERPRESTASINAMA PENILAI :
INSTANSI/BIDANG :
I. ADMINISTRASI DAN MANAGEMENT
Tidak ada dok
2 Tidak ada dok
3 Ada, tidak detail Tidak ada dok
4 Tidak ada dok
5 Tidak ada dok
6 Terdapat dokumen && Tidak ada dok
7 Terdapat dokumen lengkap Tidak ada dok
T T A L N I L A I I " A D M E N < M A ; 9 )
L&wa6
NAMA DAN TANDA TAN
No. Uraian SKOR 10 SKOR 5 SKOR
1# Tersedia -0 sesuai analisisdata dan ke"utuhan masyarakat
Ada, disusun "erdasarkananalisis data dan ke"utuhan
Ada, disusun, tidak"erdasarkan analisis
Tersedia -& yang sudahdisesuaikan dengan usulan yangdisetu!ui-ini memuat 5= 1
Ada, disusun seara rini sesuaidengan usulan yang disetu!ui
Ada, tidak disusunseararini
Terdapat dokumen pelaksanaankegiatan '&oA* "ulanan
Ada, disusun "erdasarkan danmemuat detail pelaksanaan kegiatan
Terdapat dokumen pelaksanaanlokakarya mini "ulanan, yangmemuat +ore+ti)e a+tionI0ntuk dokumen lokmin a(altahun se"aiknya memuat "riefingpen!elasan program dariapuskes, dan detail pelaksanaanprogram 'target, strategi,pelaksana* dankesepakatan pega(ai &uskesmas
"Ada, dokumen 'notulen hasil rapat*memuat e:aluasi "ulanan pelaksanaankegiatan dan langkah koreksi, untukdokumen lokmin a(al tahun memuatpenyusunan &oA" ;ek 0ndangan rapat lokmin?otulen hasil rapat) lokmin
Ada, dokumen tidakmemuate:aluasi "ulananpelaksanaan kegiatandan langkah koreksi
Terdapat dokumen pelaksanaanlokakarya mini tri(ulanan
Ada, dokumen memuat e:aluasikegiatan yang memerlukan peran lintassektor dan langkah koreksi
Ada, dokumen tidaklengkap
Ada, dokumen memuat self assesment&uskesmas terhadap penapaian hasilkiner!a selama satu tahun, termasuk
admen, mutu dan akupan program
Ada, dokumen tidaklengkap
Terdapat dokumen pengelolaansum"erdaya &uskesmas" dokumen kepega(aian'daftar uraiankepangkatan,analisis !a"atan*" dokumen mana!emensarpras, alat dan o"at" dokumen pengelolaankeuangan
Ada dokumen, tidaklengkap
-
7/23/2019 Form Penilaian Puskesmas Berprestasi Terbaru
20/32
"""""""""""""""""""""""""""""""""
-
7/23/2019 Form Penilaian Puskesmas Berprestasi Terbaru
21/32
umen
umen
umen
umen
umen
umen
umen
. . . . . . .
2985
AN
Nilai
-
7/23/2019 Form Penilaian Puskesmas Berprestasi Terbaru
22/32
-
7/23/2019 Form Penilaian Puskesmas Berprestasi Terbaru
23/32
INSTRUMENT PENILAIAN PUSKESMAS BERPRESTNAMA PENILAI :
INSTANSI/BIDANG :
II. UKM ESSENSIAL
A. Pro!o"i Ke"ea*an SKOR 10 SKOR 5
1# Ada dan dilaksanakan#
Ada dan dilaksanakan
Terlaksana dan teratat#
Terlaksana dan teratat Terlaksana dan tidak diatat
Tersedia $%& alur pelayanan&romosi esehatan# Cek dokumenalur pelaanan Promkes
2. Tersedia petugas yang kompeten#Cek uraian tugas petugas
Ada, sesuai dengankompetensi
yang dimiliki#
3. Tersedia $%& konseling+ Cek dokumen SOP konseling,# Simulasi konseling oleh )erifikator
4. &elaksanaan onselinginterpersonal pada pasien di setiapkegiatan yang ada di &uskesmas#+Cek dokumen pe+atatan dan
pelaporan
Terlaksana dan tidakdiatat
5. &elaksanaan promosi kesehatansesuai dengan $tandar &elayananinimal .idang esehatana")ota yang "erlaku" promosi kesehatan di $ekolah" promosi kesehatan di dalam
gedung &uskesmas dan &ustu" pem"erdayaan masyarakat" Cek dokumen pe+atatan dan
pelaporan
-
7/23/2019 Form Penilaian Puskesmas Berprestasi Terbaru
24/32
B. KESEHATAN LINGKUNGAN SKOR 10 SKOR 5 SKO
1# Ada dan dilaksanakan
Ada, sesuai dengan kompete
3 linik sanitasi lingkungan Ada dan aktif Ada tetapi tidak aktif Tida
4 Tida
Tersedia $%& alur pelayanan linik$anitasi ingkungan#Cek dokumen alur pelaanan %linikSanitasi &ingkungan
T&da
2. Tersedia petugas yang kompeten#Cek Uraian tugas petugas
T&da
$%& eslingCek SOP %esling, simulasi salahsatu pelaanan %esling oleh)erifikator
Ada, sesuai dengan!umlah)!enis pelayanan yangdi"erikan
Ada, tidak sesuai dengan!umlah)!enis pelayanan yang
di"erikan
-
7/23/2019 Form Penilaian Puskesmas Berprestasi Terbaru
25/32
SKOR 10 SKOR 5 SKO
1# Ada dan dilaksanakan
6+8 $%& 3+5 $%& < 3 $
8@+1@@, ada dan "erfungsi
C. Pelayanan Perbaikan Gizi
Tersedia $%& alur pelayanan i>i#Cek dokumen alur pelaanan %linik-i.i
T&da
2. Tersedia petugas yang kompeten#Cek Uraian tugas petugas
Ada, sesuai dengankompetensiyang dimiliki
T&da
3. $%& i>i dan aktasi#Cek dokumen SOP -i.i &aktasilengkap 01 SOP2, Simulasi salahsatu pelaanan gi.i atau laktasi
oleh Verifikator
4. Ada sarana pengolahan makanan'apur, pantry, dll*, untuk&uskesmas -a(at nap# Cek buktidokumentasi
Ada dan dimanfaatkan untukpengelolaan gi>i makanan
T&da
5. &eralatan klinik gi>i, klinik laktasi#Cek %artu in)entaris barang
4@+79, ada tetapi se"agian"erfungsi
-
7/23/2019 Form Penilaian Puskesmas Berprestasi Terbaru
26/32
D. SKOR 10 SKOR 5
1 $%& &oli A J &oli .
Ada dan dilaksanakan Ada tetapi tidak dilaksanakan Tida
Tersedia C5 $%& A+. Tersedia 3+4 $%& A +.
Tersedia 3+4 $%& A +.
3 &roses
Tida
Tida
Tida
Tida
1@ D 15 5 + 9 < 5
PELAYANAN KESE6ATAN K)ADAN KB
a* $%& Alur &elayanan &oli A J., -eproduksi# Cek Dokumen alur
pelaanan Poli %34 %$
"* $%& &oli A D. dan-eproduksi Cek Dokumen SOP Poli%34#%$, Simulasi salahsatu SOP pelaanan %34#%$oleh Verifikator
anyA+
* $%& esehatan -eproduksi#Cek dokumen SOP %esehatan*eproduksi
Tersedia C5 $%&esehatan-eproduksi
anyese
2. Tersedia petugas yang kompeten;ek Uraian tugas petugas
Ada, sesuai dengankompetensiyang dimiliki
T&da
a* -enana kegiatan A .#
ilaksanakan, "ukti ilaksanakan, "ukti
#) P,taa$ aaa$ KIA"KB" Cek Data sasaran& #antungristi& Peta wila'a(
ilaksanakan, "uktidokumen lengkap
ilaksanakan, "uktidokumentidak lengkap
() P$(atata$ *a+a$ KIA"KB Cek Buku register& Laporanbulanan& #o(ort "buo(ort Ba'i& #o(ort )nak Balita&Buku Rujukan& kantong
persalinan
Ada , "ukti dokumenlengkap
Ada, "ukti dokumentidaklengkap
d) E1a*!a& +%a, KIA "KB#'a*a. Cek Notulen Lokmin
ilaksanakan "erkala, "uktidokumen lengkap tiap "ulan
ilaksanakan, .uktidokumentidak lengkap atau
tidak tiap "ulan
) Td&a #!'! d+,a$*aa$a$ KIA da$ KBCek Dokumen buku pedoman
pela'anan #") dan #B
-
7/23/2019 Form Penilaian Puskesmas Berprestasi Terbaru
27/32
SKOR 10 SKOR 5 SKO
1# Tersedia $%& &elayanan Ada dan dilaksanakan
Tida
Ada, tidak lengkap Tida
5 &roses
ilakukan tidak tiap "ulan Tida
Tida
E. Pelayanan PengenalianPenyaki! Men"lar
T&da
2. Cek Dokumen SOP, Simulasi salahsatu SOPpelaanan pengendalian
penakit menular oleh Verifikator
Ada, !umlah dan !enis $%&sesuai dengan pelayananyang di"erikan
Ada, !umlah J !enis$%& tidak sesuai denganpelayanan yang di"erikan
3. Tersedia petugas yang kompeten;ek Uraian tugas petugas Ada, sesuai dengankompetensi yang dimiliki T&da
4. &eralatanCek Daftar in)entaris barang
Ada, lengkap sesuaistandar
a) Ma$a0,$ *old *(ainCek +ra!k Su(u Cold C(ain
1 "ulan terakhir , sesuaisuhu standar
8 #!t&data$
#) E1a*!a& P+%a, B'a*aCek Notulen Lokmin
ilakukan "erkala tiap"ulan
. &uskesmas mempunyai saranarehidrasi oral aktif#
Cek 6orm 7! *ekapitulasi PenderitaDiare menurut golongan umur
$elalu ada petugas,peralatan lengkap, dan
melaksanakan tatalaksana
Tugas petugas rangkap,peralatan tidak lengkap,
melaksanakan tatalaksana
T T A L N I L A I I I " U K M < M A ; 3 3 9 )
-
7/23/2019 Form Penilaian Puskesmas Berprestasi Terbaru
28/32
SI
SKOR 0 Nilai
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
-
7/23/2019 Form Penilaian Puskesmas Berprestasi Terbaru
29/32
0 Nilai
ada
ada $%&
ada
ada
-
7/23/2019 Form Penilaian Puskesmas Berprestasi Terbaru
30/32
0 Nilai
%&
ada
ada
ada
, ada danian "erfungsi
-
7/23/2019 Form Penilaian Puskesmas Berprestasi Terbaru
31/32
SKOR 0 Nilai
ada
ada
ada
ada
ada ,
a ada
-
7/23/2019 Form Penilaian Puskesmas Berprestasi Terbaru
32/32
0 Nilai
ada $%&
ada
dilakukan
ada petugas, tida
.........
ada
ada
*a$ ta'-&!a& !-!a