form pengkajian

Nama Mahasiswa: NIM Ruang Praktik:

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. Identitas klienNama : No. RM

Usia : Tgl Masuk :

Jenis kelamin : Tgl Pengkajian :

Alamat : Sumber informasi:

No. Telepon : Nama klg. dekat yg bisa dihub.:

Status pernikahan :

Agama : Status:

Suku : Alamat:

Pendidikan : No.telpon:

Pekerjaan : pendidikan:

Lama bekerja : pekerjaan:

B. Status kesehatan saat ini1. Keluhan utama :

2. Lama keluhan :

3. Kualitas keluhan :

4. Faktor pencetus :

5. Faktor pemberat :

6. Upaya yang telah dilakukan :

7. Diagnosa media :

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Jurusan Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya


D. Riwayat Kesehatan Terdahulu1. Penyakit yag pernah dialami

a. Kecelakaan (jenis dan waktu) :

b. Operasi (jenis dan waktu) :

c. Penyakit:

Kronis :

Akut :

d. Terakhir masuk RS: 2 tahun yang lalu

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll) :

3. Imunisasi :

4. Kebiasaan

Merokok :

Kopi :

Alkohol :

5. Obat-obatan yang digunakan :

E. Riwayat Keluarga

F. Riwayat Lingkungan

Jenis Rumah Pekerjaan

Kebersihan

Bahaya kecelakaan

Polusi

Ventilasi

Pencahayaan

G. Pola Aktivitas-LatihanJurusan Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya


Aktivitas Rumah Rumah Sakit

Makan/minum

Mandi

Berpakaian/berdadan

Toileting

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Berjalan

Naik tangga

H. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit

Jenis diit/makan

Frekuensi/ pola

Porsi yang dihabiskan

Komposisi menu

Pantangan

Napsu makan

Fluktuasi BB 6 bulan

terakhir

Jenis minuman

Frekuensi/pola minum

Gelas yang dihabiskan

Sukar menelan

(padat/cair)

Pemakaian gigi palsu

(area)

Riw. Masalah

penyembuhan luka

I. Pola eliminasi BAB



BAB Rumah Rumah Sakit

- Frekuensi/pola

- Kosistensi

- Warna&bau

- Kesulitan

- Upaya mengatasi

BAK

BAB Rumah Rumah Sakit

- Frekuensi/pola

- Kosistensi

- Warna&bau

- Kesulitan

- Upaya mengatasi

J. Pola Tidur-Istirahat Tidur siang: Lamanya

Rumah Rumah Sakit

- Jam...s/d...

- Kenyamanan setelah tidur

Tidur malam: Lamanya

Rumah Rumah Sakit

- Jam...s/d...

- Kenyamanan setelah

tidur

- Kebiasaan sebelum

tidur

- kesulitan

- upaya mengatasi

K. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit



Mandi: Frekuensi

- Penggunaan sabun

Keramas: Frekuensi

- Penggunaan

shampoo

Gosok gigi: frekuensi

- Penggunaan odol

Memotong kuku:

frekuensi

Kesulitan

Upaya yang dilakukan

L. Pola Toleransi-Koping Stres1. Pengambilan keputusan: dibantu orang lain

2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll) :

tidak ada, pembiayaan dibiayai oleh orangtua

3. Yang biasa dilakukan apabila stress/ mengalami masalah:

4. Harapan setelah menjalani perawatan:

5. Perubahan yang dirasa setelah sakit:

M. Konsep diri1. Gambaran diri :

2. Ideal diri :

3. Harga diri :

4. Peran :

5. Identitas diri :

N. Pola Peran & Hubungan1. Peran dalam keluarga :

2. Sistem pendukung: teman



3. Kesulitan dalam keluarga:() hub. Denga orang tua () hub. Dengan pasangan

() hub. Dengan sanak saudara () hub. Dengan anak

() lain- lain.......

4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selma perawatan di RS:..........

5. Upaya yng dilakukan untuk mengatasi:..........................................

O. 1. Bicara: () normal () bahasa utama:..........

()tidak jelas () bahasa daerah:..........

() bicara berputar-putar () rentng perhatian:........

() mampu mengerti pembicaraan orang lain () afek: ...........................

2. Tempat tinggal:

() sendiri

() kos/ asrama

() bersama orang lain, yaitu:...................

3. Kehidupan keluarga

a. adat istiadat yang dianut

b. pantangan & agama yang dianut......

c. penghasilan kelurga: () <Rp. 250.000 () Rp 1 juta- 1,5 juta

() Rp. 250.000-Rp.500.000 () Rp. 1,5 juta- 2 juta

() Rp 500.000-1 juta () Rp > 2 juta

P. Pola seksualitas1. masalah dalam hbungan seksual selama sakit: () tidak ada () ada

2. upaya yang dilakukan asangan

() perhatian () sentuhan () lain-lain, seperti,..........

Q Pola nilai & kepercayaan1. apakah tuhan, agama, kepercayaan pening unuk anad, Ya. Tidak

2. kegiatan agama/kepercayaan yang dilakukan dirumah (jenis & frekuensi)............

3. kegiatan agama/kepercayaa tidak dapat dilakukan di RS:............

4. harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:.....................

R. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umum:

Kesadaran:



Tanda-tanda vital:

o Tekanan Darah :

o Nadi :

o Suhu :

o RR :

TB/BB :

2. Kepala & Leher

a. Kepala :

b. Mata :

c. Hidung:

d. Mulut & Tenggorokan:

e. Telinga:

f. Leher:

3. Thorak dan Dada

Jantung:

o Inspeksi :

o Palpasi :

o Perkusi :

o Auskultasi :

Paru-Paru

o Inspeksi :

o Palpasi :

o Perkusi :

o Auskultasi :

4. Payudara dan Ketiak

5. Punggung dan Tulang Belakang

6. Abdomen

Inspeksi :



Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

7. Genitalia dan Anus

Inspeksi :

Palpasi :

8. Ekstermitas

Atas :

Bawah :

9. System Neurologi

10. Kulit dan Kuku

Kulit

Kuku

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang



T. Terapi

U. Persepsi klien terhadap penyakitnya

V. Kesimpulan

W. Perencanaan Pulang Tujuan pulang :



Transportasi pulang :

Dukungan keluarga :

Antisipasi bantuan biaya setelan pulang :

Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang:

Pengobatan :

Rawat jalan ke:

Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah:

Keterangan lain :


form pengkajian

Documents