form pendataan dikdas

7/24/2019 Form Pendataan Dikdas

1/27

Ditjen DikdasPrinted On:

Version1

2

3

4

5

6

7

8

8


2/27

- Pendataan Pendidikan Dasar - Formulir Pendataan11/22/2015 5:07

DescriptionFirst draft

Revision #1

Revision #2

Final

Final Rev Minor 1

Final Rev 2

Final Ta!a"an 1

Final 2012

Final 2012 #2 Fe!ari


3/27

Changed By Date$onn% Fa&an 2/16/2011

$onn% Fa&an 2/26/2011

'asan ("oiri M 2/26/2011

Fad) *dil) +sf 5/28/2011

Fad) +sf 5/28/2011

Fad) +sf) *ndien 5/31/2011

Fad 7/5/2011

P$,P dan $it-en $i.das 1/18/2012

P$,P dan $it-en $i.das 2/2/2012


4/27

F-SEK - Halaman 4 Dari 27

FORMULIR SEKOLAHKABUPATEN/KOTA :

PROVINSI :

Tanggal : / /

1 IDENTITAS SEKOLAH

a Nama Sekolah

b NSS NPSN

c Jenis Sekolah 01) SD; 02)SMP; 03)SDLB; 04)SMPLB;

d Alamat Sekolah

Desa/Kelurahan

Kecamatan

Kategori Wilayah Daerah Terpencil Daerah Perbatasan Negara Daerah Transmigrasi Bua

Posisi Geograis ! "atitude !

e No Tel#on $ No %a& $

Akses 'nternet 01) Ti!a "!a 02) sch##lnet$%ar!inas &&) Lainn'a( sebutan

Alamat email

Website htt#://

g Status Sekolah 1) Negeri 2) S*asta

h A#akah menyelenggarakan #endidikan inklusi ( 1) +a 2) Ti!a

i Status Ke#emil ikan 1) Pemerintah Pusat 2), Pemerintah Daerah 3) +a'asan &) Lainnn'aSK / ')in Pendirian Sekolah No*

Tanggal / /

SK ')in +#erasional No*

Tanggal / /

, Akreditasi 1) " 2) B 3) - &) Belum Terare!itasi

SK Akreditasi Terakhir No*

Tanggal / /

k Status -utu 1) Pra SPM 2) SPM 3) Pra SSN 4) SSN .) /SB ) SB

l Sertiikasi 'S+ 1) &0012000 2) &001200 ) Pr#ses Sertiiasi &) Belum Bersertiiat

m Waktu Penyelenggaraan 1) Pagi 2) Siang 3) #mbinasi

n Gugus Sekolah 1) nti 2) mbas 3) Belum ut

o Kategori Sekolah 1) SD Biasa 2) SMP Biasa 3) T5SD satu atap 4) SD5SMP satu atap .) SMP Terbua

# Nomor .ekening ank No*

Nama ank

0abang / K0P / 1nit

.ekening Atas Nama

2 1) +a 2) Ti!a

r Kurikulum yang di gunakan 1) uriulum 1&&4 2) uriulum 2004 3) TSP &) Lainn'a( sebutan

* Khusus Sekolah Swasta oleh Yayasan/Penyelengggara

s Nama 3ayasan

Nama Pim#inan 3ayasan

Alamat 3ayasan

Desa/Kelurahan

Kecamatan

Kabu#aten/Kota

Pro4insi

Akte Pendirian No*

Tanggal / /

Kelom#ok yayasan 01) "is'iah 0.) MPP 0&) +PLP P6/

02) MP Muhamma!i'ah 0) MNP &&) Lainn'a( sebutan

03) LP Ma7ari 08) Per*ari

04) ML Taman Sis*a 0) Dharma Perti*i

t Sumber "istrik 1) Ti!a "!a 2) PLN 3) Diesel 4) Tenaga Sur'a .) PLN 9 Diesel &) Lainn'a

u Daya 1) : &00att 2) &0052200 att 3) 220054400 att 4) an &) Lainn'a

A#akah Sekolah ini telah melaksanakan Mana,emen Berbasis Sekolah 5-S6 (


5/27


2 RUANGAN / PRASARANA

No Nama Ruangan Leba !me"e#Kon$%&% !$%%&% &e&ua% 'o$e (e$oman (eng%&%an F)S

A"a( D%n$%ng Ku&en Pon$a ?1) ?2) ?3) ?4) ?.) ?) ?8) ?) ?&) ?10)

7 7

8

9

;

?

7@

77

78

79

7

7;

7

7?

8@

87

88

898

8;

8

8?

9@

97

98

99

9

9;

99?

@

#l#m ?3) Nama /uangan( ?4) #!e Prasarana (?8)( ?)( ?&)( ?10)( ?11) #n!isi m#h#n lihat pan!uan

+ ROMBONGAN BELA,AR

No T%ng)'a" Nama Rombe* Ruang Ke*a& NUPTK -a*% Ke*a& Nama -a*% Ke*a&

?1) ?2) ?3) ?4) ?.) ?)

7

8

9

;

?

7@

77

78

79

7

7;

7

7?

8@

87

8889

8

8;

8

8?

Ko$e Ruang!Pembe%an

Se'o*a.#

Ko$ePa&aana

Panang!me"e#


6/27

9@

#l#m ?4) /uang elas !iisi sesuai #!e /uang pa!a table !iatas( lihat pan!uan untu lebih >elasn'a


7/27


0 SARANA

No Ko$e Saana Jumlah Letak Keterangan?1) ?2) (3) (4) (5)

7

8

9

;

7@

77

78

79

7

7;

7

7?

8@

87

88

89

8

8;

8

8?

9@

97

98

99

9

9;

9

9?

@

7

8

9

#l#m ?2) !iisi sesuai #!e petun>u pa!a pan!uan( #l#m ?4) /uang elas !iisi sesuai #!e /uang pa!a table !iatas( lihat pan!uan untu lebih >elasn'a

BANTUAN / BLOK GRANT / SUBSIDI DAN BEASIS-A

No Ta.un ,en%& Ban"uan Sumbe Ban"uan Be&a Ban"uan Dana Pen$am(%ng

?1) ?2) ?3) ?4) ?.) ?)7

8

9

;

?

7@

I&%*a. $engan .uu3 'a(%"a* $an mu$a. $%ba4a

Pe.a"%an 5 Lemba %n% .au& $%%&% o*e. Ke(a*a Se'o*a. a"au 6ang me7a'%*%83ang bertanda tangan dibaah ini bertanggung ,aab secara hukum terhada# kebenaran data yang tercantum*

BBBBBBBBB!BBBBBBBBB**8@7B

Ke#ala Sekolah / Atas nama Ke#ala Sekolah


8/27


)@ Dibubuhi cap$stempel se#lah 5BBBBBBBBBBBBBBBBBB**BB*6


9/27


F)SEK

Kode Pos

n Semua

"ongitude

Kode Pos


10/27


EK Ha*aman 2 #

&% Lan"a%?11) ?12)

S"a"u&Ke(em%*%'an


11/27



12/27


Peun"u'an Dana

?8)


13/27


14/27

FORMULIR PESERTA DIDIKTanggal: / /

1 IDENTITAS SEKOLAH

a Nama Sekolah :

b NSS : NPSN :

c Alamat Sekolah :

2 IDENTITAS PESERTA DIDIK

a Nama "engka# :

b Jenis kelamin 1) Lai5lai 2) Perempuan

c N'SN

d N'K

e Tem#at! Tanggal "ahir : !

Agama 01) slam 02) risten$ Pr#testan 03) ath#li 04) =in!u 0.) Bu!ha 0) h#ng =u -hu &&) Lainn'a

g .ombel : Tingkat :

h .iayat Pendidikan :

Ta.un Nama Se'o*a.

7

8

9

i .iayat easisa :

,en%& Pen6e*enggaa / Sumbe

7

8

9

%enis Beasis*a 01) "na berprestasi 02) "na misin 03) Pen!i!ian 04) Anggulan &&) Lainn'a

, 0atatan Prestasi :

Ta.un Lomba ,uaa 'e

7 3) ab$#ta

8 .) Nasi#nal

9 ) nternasi#

k 'dentitas +rang Tua/Wali

$ Nama Ayah :

Peker,aan :

Pendidikan : 01),Ti!a Se#lah, 02),Putus SD, 03),SD Se!era>at, 04),SMP Se!era>at, 0.),SM" Se!era>at, 0),D1, 08),D2, 0),D3, 0&),D4$S1, 10),S2,

Penghasilan bulanan : 1) urang !ari /p1,000,000(5 2) /p1,000,0005/p2,000,000(5 3) Lebih !ari /p2,000,000(5

$ Nama 'bu :

Peker,aan : )@ !atar pilihan sama !engan peer>aan a'ah



$ Nama Wali :

Peker,aan : )@ !atar pilihan sama !engan peer>aan a'ah



l Jenis Tinggal : 1) Bersama Crang Tua 2) ali 3) #st 4) "srama .) Panti "suhan &)Lainn'a

m Alamat Tem#at Tinggal :

: .T .W

Kelurahan / Desa : Kode Pos

Kecamatan :

Kabu#aten/Kota :

Pro4insi :

n Tinggi adan : cm erat adan : kg

o erkebutuhan Khusus : 01) Ti!a( 02) Netra?")( 03) /ungu?B)( 04) 6rahita /ingan?-)( 0.) 6rahita Se!ang?-1)( 0) Dasa /ingan?D)( 08) Dasa Se!ang?D1)(

0&) icara?E)( 10) Tuna 6an!a?6)( 11)='perati?=) ( 12) -er!as stime*a?)( 13) Baat stime*a?%)( 14) esulitan Bela>ar?)( 1.) Nar#

1) n!ig#?0)( 18) D#*n S'n!r#me?P)( 1) "utis?F)( 1&) Terpencil$Terbelaang( 20) Bencana "lam$S#sial( 21) Ti!a Mampu #n#mi

# No Tele#on .umah : $ No CP :

T%ng'a"1) Se#lah 2) e

01) Ti!a beer>a 02) Nela'an 03) Petani 04) Peterna 0.) PNS$TN$P#lri 0) ar'a*an S*asta 08) Pe!agang ecil 0) Pe!agang Besar0&) iras*asta 10) irausaha 11) Buruh 12) Pensiunan &&) Lainn'a


15/27

F)PD

/

Status 7Esisa baru

8E#indahan/

tatus 9Enaik kelas/

Eakselerasi/

;Emengulang/


16/27

[F-PTK] - Halaman 16 dari 4

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKANTanggal: / /

1 IDENTITAS SEKOLAH

a :

b :

c :

2 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

a Nama "engka#

b Jenis kelamin 1) Lai5lai 2) Perempuan

c ',a)ah Terakhir 0.) SM" Se!era>at 0) D1 08) D2 0) D3 0&) D4$S1 10) S2 11) S3 Tahun

d Gelar Akademik de#an belakang

e N'3 / N'GK

N1PTK

g Tem#at! Tgl "ahir ! /

h N'K

i Agama 01) slam 02) risten$ Pr#testan 03) ath#li 04) =in!u 0.) Bu!ha 0) h#ng =u -hu &&) Lainn'a

, Status Pernikahan 1) Belum Meniah 2) Meniah 3) %an!a$Du!a Jumlah Anak

k Nama 'bu Kandungl Alamat tem#at tinggal

Alamat .umah

5Sesuai KTP6 .T .W

Kelurahan / Desa Kod

Kecamatan

Kabu#aten/Kota

Pro4insi

No Tel#on .umah $ No CP

mail #ribadi

m Status Ke#egaaian

n Status Akti 1) "ti 2) -uti 3) -uti Diluar Tanggungan Negara 4) Tugas Bela>ar .) Pin!ah ) Mutasi e Strutural 8) Berhenti )Pensiun &) aat

o Jabatan

7* T-T di Sekolah ini / / ?tanggal$bulan$tahun)

8* Jabatan

9* T-T Jabatan / / ?tanggal$bulan$tahun)

* Jabatan Sebelumnya 1) 6uru 2) N#n 6uru 3) epala Se#lah 4) Penga*as Se#lah

;* Sertiikasi Jabatan 1) Belum 2) su!ah 3) Se!ang Pr#ses

Jika sudah! isikan tahun sertiikasi Nomor Sertiikat

N.G

# Jika Anda PNS isilah butir berikut

7* N'P

8* T-T PNS / /

9* Pangkat/Golongan -#nt#h 1"( 2"( 3-( 4"

* T-T Golongan / / ?tanggal$bulan$tahun)

2 Jika Jabatan Anda Guru dan Sudah Bersertifikasi, silah butir berikut

'sikan Kode Sertiikasi idang Studi @) Diisi #!e anga lihat pe!#man E5PT halaman 8

r Jika Jabatan Anda !eknisi "aboratoriu# atau "aboran dan #e#iliki $rogra# keahlian

Kode #rogram keahlian @@) silah #!e anga sesuai !alam !atar !i Petun>u pengisian #rmat ?01 5 4)

s Jika Jabatan Anda Ke$ala Sekolah

"isensi Ke#ala Sekolah 1) Belum 2) Su!ah

t Jika Jabatan Anda Pengawas Sekolah

TK SD S-P S-A S-K S"

8* Kode Pengaas .um#un atau idang Keahlian @) Diisi #!e anga lihat petun>u tenis

9* Kode Pengaas -a#el @) Diisi #!e anga lihat petun>u tenis

* Jumlah sekolah binaan Sekolah

;* -engikuti Diklat Ke#engaasan 1) Belum 2) Su!ah

Nama Sekolah / Nama 'nstansi)1

NSS)1 NPSN)1 :

Alamat Sekolah)1

1) PNS 2) PNS Diperbantuan 3) PNS Depag 4) 6T+$PT+ .) 6TT$PTT Pr#insi) 6TT$PTT ab$#ta 8) 6uru Bantu Pusat ) 6uru =#n#r Se#lah

01)6uru 02)epala Se#lah 03)epala Perpustaaan 04)Tenaga Perpustaaan0.)epala Tenaga "!ministrasi 0)Tenaga "!ministrasi 08)epala Lab#rat#rium0)Tenisi Lab#rat#rium 0&)Lab#ran 10)Penga*as 11


17/27

eterangan Antu penga*as ti!a perlu mengisi

Diisi !engan tan!a silang ?G) !an !apat !ipilih lebih !ari satu

)1

)2


18/27

[F PTK] H l 18 d i 4

F)PTK

/

Pos


19/27[F-PTK] - Halaman 19 dari 4


20/27

[F-PTK] - Halaman 20+1 dari 4

+ MENGA,AR PADA SEKOLAH INI

No8 Rombe* No8 Rombe*

7

8 ;

9

form pendataan dikdas

Documents