TANDA TERIMA BERKAS

LAMPIRAN I: KEPUTUSAN BERSAMA MENTERIPENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DANBADAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 61409/MPK/KP/99NOMOR: 181 TAHUN 1999TANGGAL: 13 OKTOBER 1999

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDITJABATAN FUNGSIONAL DOSEN

MASA PENILAIAN : SAMPAI DENGAN

IKETERANGAN PERORANGAN

1N a m a

2

NIP / NIDN

3

Nomor Seri Karpeg

4

Tempat / Tanggal Lahir

5

Jenis Kelamin

6

Pendidikan tertinggi / Progdi / tgl. lulus

7

Pangkat dan Golongan Ruang / tmt.

8

Jabatan Fungsional / tmt.

9

Fakultas / Jurusan / Program Studi

10

Masa Kerja golongan

a. Lama

b. Baru

11

Unit Kerja

IIUNSUR YANG DINILAI

NO

UNSUR DAN SUB UNSURAngka Kredit Menurut

Perguruan Tinggi/Kopertis PengusulTim Penilai

LamaBaruJumlahLamaBaruJumlah

12345678

UNSUR UTAMAA. PENDIDIKAN a. Mengikuti pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/sebutan/ijasah/akta

b. Mengikuti pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/sebutan/ijasah/akta tambahan yang setingkat atau lebih tinggi di luar bidang ilmunya

c. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional Dosen dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL )

JUMLAH

B. TRIDHARMA PERGURUAN TINGGI a. MELAKSANAKAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN ( 1 ) Melaksanakan perkuliahan / tutorial dan membimbing, menguji serta menyelenggarakan pendidikan di laboratorium, praktek keguruan, bengkel/studio/kebun percobaan teknologi pengajaran dan praktek lapangan.

( 2 ) Membimbing seminar mahasiswa

( 3 ) Membimbing Kuliah Kerja Nyata ( KKN ), Praktek Kerja Nyata ( PKN ), Praktek Kerja Lapangan ( PKL )

( 4 ) Membimbing dan ikut membim- bing dalam menghasilkan laporan akhir studi/skripsi/thesis/disertasi

( 5 ) Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir

( 6 ) Membina kegiatan mahasiswa di Bidang Akademik dan kemaha- siswaan

( 7 ) Mengembangkan program kuliah

( 8 ) Mengembangkan bahan pengajaran

( 9 ) Menyampaikan orasi ilmiah

( 10 ) Menduduki jabatan pimpinan Perguruan tinggi

( 11 ) Membimbing dosen yang lebih Rendah jabatan fungsionalnya

( 12 ) Melaksanakan kegiatan detasiring Dan pencangkokan dosen

JUMLAH

12345678

b. MELAKSANAKAN PENELITIAN ( 1 ) Menghasilkan karya ilmiah

( 2 ) Menerjemahkan/menyadur buku Ilmiah

( 3 ) Mengedit/menyunting karya ilmiah ilmiah

( 4 ) Membuat rancangan dan karya Teknologi yang dipatenkan

( 5 ) Membuat rancangan dan karya Teknologi, rancangan dan karya seni Menumental/seni pertunjukan/karya sastra

JUMLAH

c. MELAKSANAKAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT ( 1 ) Menduduki jabatan pimpinan pada Lembaga pemerintah/pejabat negara Yang harus dibebaskan dari jabatan Organiknya

( 2 ) Melaksanakan pengembangan hasil Pendidikan dan penelitian yang Dapat dimanfaatkan oleh Masyarakat

( 3 ) Memberi latihan/penyuluhan/ Penataran/ceramah pada Masyarakat

( 4 ) Memberi pelayanan kepada masya- Rakat atau kegiatan lain yang me- Nunjang pelaksanaan tugas umum Pemerintahan dan pembangunan

( 5 ) Membuat/menulis karya pengab- Dian pada masyarakat yang tidak Dipublikasikan.

JUMLAH

IIUNSUR PENUNJANGPENUNJANG TUGAS POKOK DOSEN ( 1 ) Menjadi anggota dalam suatu Panitia/Badan pada perguruan Tinggi

( 2 ) Menjadi anggota Panitia/Badan Pada lembaga Pemerintah

( 3 ) Menjadi anggota Organisasi Profesi ( 4 ) Mewakili Perguruan Tinggi/ Lembaga pemerintah duduk dalam Panitia antar lembaga

( 5 ) Menjadi anggota delegasi Nasional Ke pertemuan ilmiah

( 6 ) Berperan serta aktif dalam perte- Muan ilmiah

( 7 ) Mendapat tanda jasa/penghargaan

( 8 ) Menulis buku pelajaran SLTA ke Bawah yang diterbitkan dan die- Darkan secara Nasional

( 9 ) Mempunyai prestasi dibidang Oleh raga/humaniora

JUMLAH

III

BAHAN YANG DINILAI

1. N a m a : 2. NIP / NIDN : 3. Jabatan lama / tmt. : 4. Pangkat lama / tmt. : 5. Jurusan / Program studi : 6. Mata kuliah yang dibina :

Pimpinan PTS

( . ) NIDN

IVPENDAPAT PANITIA PENILAI PUSAT

Telah memenuhi syarat angka kredit untuk diangkat / dinaikkan

Menjadi :

TMT :

Kopertis Wilayah VI Koordinator,

DYP Sugiharto NIP. 196112011986011001

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 61409/MPK/KP/1999 NOMOR : 181 TAHUN 1999 TANGGAL : 13 OKTOBER 1999

SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama:NIP / NIDN: Pangkat / Gol. Ruang:Unit Kerja:

Menyatakan bahwa :

Nama:NIP / NIDN: Pangkat / Gol. Ruang: Jabatan Fungsional:Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pengajaran sebagai berikut :

NoKegiatan pendidikan dan pengajaranTempat/instansiTanggalJumlah amgkakreditKeterangan /Bukti fisik

123456

IUNSUR UTAMAA. PENDIDIKAN1. Mengikuti pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/sebutan/Ijasah/aktaa. Sarjana (S1)b. Magister ( S2 )2. Mengikuti pendidikan dan Pelatihan Pekerti

Sub Jumlah

II1Melaksanakan Pendidikan dan Pengajaran

Sub. Jumlah

Sub. Jumlah

Jumlah

123456

2

Sub. Jumlah

3Membina Kegiatan mahasiswa di bidang akademik dan kemahasiswaan

Sub Jumlah

4Menduduki Jabatan Pimpinan Perguruan Tinggi

Sub Jumlah

Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.,

Ketua Program Studi

.NIP / NIDN

LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 61409/MPK/KP/1999 NOMOR : 181 TAHUN 1999 TANGGAL : 13 OKTOBER 1999

DAFTAR KEGIATAN PENELITIAN

PEGAWAI YANG DINILAI

1. Nama:2. NIP / NIDN: 4. Pangkat/Gol/Ruang: -3. Jabatan Fungsional:4. Unit Kerja:

NoNama JudulKarya Ilmiah( Unsur ) *

Sub UnsurAngka Kredit Menurut

Keterangan/Bukti Fisik

Nilai AngkaKredit

Dirjen Dikti/Rektor/Intitut/ Sekolah TinggiTim Penilai Pusat/Perguruan Tinggi Negeri/Perguruan Tinggi SwastaKeterangan/Bukti fisik

123456

1

2

Menghasilkan Karya Ilmiah Nasional Tidak Terakreditasi, Judul : , Dalam majalah ilmiah Vol. Tahun Bulan, ISSN : ..Alamat portal jurnal ..

Menghasilkan Karya Ilmiah Tidak dipublikasikan.Judul : .Tahun : .. (Penelitian tidak dipublikasikan dan telah disimpan di Perpustakaan)

J U M L AH TOTAL

., ..

Ketua Program Studi

.NIP/NIDN. ..

LAMPIRAN IV : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 61409/MPK/KP/1999 NOMOR : 181 TAHUN 1999 TANGGAL : 13 OKTOBER 1999

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama:NIP / NIDN:Pangkat / Gol Ruang:Jabatan Fungsional:Unit Kerja:

Menyatakan bahwa:Nama: NIP / NIDN: Pangkat / Gol. Ruang: Jabatan Fungsional: Unit Kerja:

Telah melakukan kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat sebagai berikut :No

Kegiatan Pengabdian kepada MasyarakatBentuk

Tempat/Instansi

Tanggal

JumlahAngkaKredit

Keterangan/Bukti Fisik

1234567

1

JUMLAh

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

., .Ketua Program Studi

.NIP / NIDN..

LAMPIRAN V : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 61409/MPK/KP/1999 NOMOR : 181 TAHUN 1999 TANGGAL : 13 OKTOBER 1999

SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TRI DHARMAPERGURUAN TINGGI

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama:Dr. Susilo, S.KM, M.KesNIP / NIDN:0609026001Pangkat / Gol Ruang:Pembina / IV/aJabatan Fungsional:Lektor KepalaUnit Kerja:STIKES Mulya HusadaMenyatakan bahwa:Nama: Ambarwati, S.Kep, M.KepNIP / NIDN: - / 0628058001Pangkat / Gol. Ruang: -Jabatan Fungsional: Tenaga PengajarUnit Kerja: STIKES Mulya Husada

Telah melakukan kegiatan Penunjang Tri Dharma Perguruan Tinggi sebagai berikut :

No

Kegiatan Penunjang Tridharma Perguruan TinggiKedudukan/Tingkat

Tempat/Instansi

Tanggal

JumlahAngkaKredit

KeteranganBukti Fisik

1234567

1Menjadi ketua panitia penerimaan mahasiswa baru STIKES Sehat Mulya2010/20112

II.1.a.(1)

Sub Jumlah2

2Mengikuti seminar kesehatanSTIKES Sehat Mulya20 Agustus 20101II.6.b.2).(2)

Sub Jumlah1

JUMLAH3

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.,

Ketua Program Studi

..NIP / NIDN

LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 61409/MPK/KP/1999 NOMOR : 181 TAHUN 1999 TANGGAL : 13 OKTOBER 1999

DAFTAR PENETAPAN ANGKA KREDITJABATAN FUNGSIONAL DOSEN

MASA PENILAIAN : 1 Juli 2009 SAMPAI DENGAN 1 Maret 2011

IKETERANGAN PERORANGAN

1N a m aAmbarwati, S.Kep, M.Kep

2N I P / N I D N0628058001

3Nomor Seri Karpeg----

4Tempat / Tanggal LahirSalatiga, 28 Mei 1980

5Jenis KelaminLaki-laki

6Pendidikan tertinggi / Progdi / tgl. lulusS2 Keperawatan / 2 Mei 2009

7Pangkat dan Golongan Ruang / tmt.---

8Jabatan Fungsional / tmt.Tenaga Dosen, tmt, 1 Juli 2009

9Fakultas / JurusanKepeerawatan

10

Masa Kerja golongan

a. Lama

b. Baru

11Unit Kerja / Program StudiSTIKES Mulya Husada

IIPENETAPAN ANGKA KREDITLAMABARU

JUMLAH

DIGUNAKANLEBIHAN

1UNSUR UTAMA

APENDIDIKAN151,00

BTRI DHARMA PERGURUAN TINGGI

aMemperoleh dan melaksanakanPendidikan dan Pengajaran23,00

bMelaksanakan Penelitian9,60

cMelaksanakan Pengabdian kepada Masyarakat0,90

JUMLAH184,50

2UNSUR PENUNJANG

Melaksanakan Kegiatan PenunjangTridharma Perguruan Tinggi

3,00

JUMLAH3,00

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSURPENUNJANG

187,50

III Dapat diangkat dalam jabatan Dosen sebagai : . Dalam Mata Kuliah / Bidang Ilmu : .., Terhitung mulai tanggal :

Kepada :Ditetapkan di :Pada Tanggal :

Tembusan disampaikan dengan hormat kepada :( .. )1. Pimpinan Unit Kerja Dosen yang bersangkutan2. Kepada Badan Kepegawaian Negara3. Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan4. Pertinggal pada pejabat yang menetapkan angka kredit tersebut