form kemasukan updated 16 november 2015

8/16/2019 Form Kemasukan Updated 16 November 2015

1/13

INSENTIFMEMPERKENALKANPELAJARNAMA PENCADANG:……………………

NO. TELEFON:…………………………..

Lekatkan Gambar

Terbaru

PERMOHONAN KEMASUKANPROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)

Nota :

Sila tandakan [

] pada bahagian yang berkaitan

A. PILIHAN SEMESTER (Sila Rujuk Iklan Kemasukan PUSAT * TANDAKAN

Semes!

e": #anua"i A$"il

PENGAJIAN ( / )PILIHAN

ANDAUUM Sintok

#ulai Ok!%&e"KLKota Ba!"

Joo! Ba!"

Sesi : 'S#$#!an%P#!aiK"antan

K"&in%PROGRAM DAN PUSAT PENGAJIAN (Pi'i Sat" P"atP#n%aian Saaa) Si$"

KotaKina$a'"M#'akaIo

* TANDAKANKOD

( / ) PROGRAM PENGAJIANPROGRA

MPILIHANANDA

#ASa"jana Mu)a Pen*u"usan Pen!a)&i"an Pe"nia*aan Den*an Ke$ujian+,,A (-%ns

#/Sa"jana Mu)a Pen*u"usan A0am Den*an Ke$ujian+,PM(-%ns

#12Sa"jana Mu)a K%munikasi Den*an Ke$ujian +,C%mm(-%ns

#3

Sa"jana Mu)a Pen*u"usan Pe"nia*aan An!a"a&an*sa )en*an Ke$ujian

+,I,M (-%ns

#14Sa"jana Mu)a Pen*u"usan -al E50al An!a"a&an*sa )en*an Ke$ujian+,IAM (-%ns

#13Sa"jana Mu)a Pen*u"usan Pem&an*unan )en*an Ke$ujian +,De6.M*!.(-%ns

#/Sa"jana Mu)a Pen*u"usan Risik% )an Insu"ans )en*an Ke$ujian+,RMI(-%ns

#/7Sa"jana Mu)a Pen!a)&i"an Muamala! )en*an Ke$ujian+,MA(-%ns

#/3Sa"jana Mu)a Ke0an*an )an Pe"&ankan Islam )en*an Ke$ujian+,IF,(-%ns

#/8Sa"jana Mu)a Pen*u"usan In)us!"i K"ea!i9 )en*anKe$ujian +,CIM(-%ns

P"%*"am ;an* akan )i!a0a"kan !e"!akluk ke$a)a iklan ;an* )ikelua"kan &a*i se!ia$ sesi $en*am&ilan.


2/13

Nama Penu5 (Se$e"!i Dalam Ka) Pen*enalan:

N%. Ka)$en*enalan

Lama:


3/13

A*ama : >>>>>>>>>>>>>> ,an*sa : >>>>>>>>>>>>>>>> #an!ina : >>>>>>>>>>>>>>>>> ?a"*ane*a"a : >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

Ta"a9 Pe"ka50inan : >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> K%)'Ka0asan De0an >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

(Wajib diisi oleh pemohon) (Wajib diisi oleh pemohon)

Alama! Su"a!=men;u"a! :

P%sk%): Ne*e"i :

N%. Tele9%n : (Ruma5

(Peja&a!=

(Tel.,im&i!-

Email (jika a)a : >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>Peke"jaan :

Ke"ajaan

S0as!a

Sen)i"i

#a0a!an : >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> Ka!e*%"i

#a0a!an:

Pen)a$a!an

Se&ulan :

Te!a$K%n!"

ak Sam&ilan RM

Alama!Majikan:

P%sk%

):

Ne*e"i

: Tele9%n:

B. MAKLUMAT +ARIS

Nama ?a"is:

Alama! ?a"is:


4/13

P%sk%):Ne*e"i:

Tele9%n: =

-u&un*an

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

Peke"jaan: Ke"ajaan S0as!aSen)i"

i

#a0a!an >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

Pen)a$a!anSe&ulan: RM :

,il. Tan**un*an :

Alama! Majikan:

P%sk%): Ne*e"i:

Tele9%n:

,.MAKLUMAT AKADEMIKSIJIL PELAJARAN MALA-SIA (SPM) (+AJIB)

Ta5un: Pan*ka!:

Ke$u!usan Pe$e"iksaan

SUBJEK GRED SUBJEK GRED SUBJEK GRED

,a5asa Mala;sia Pe")a*an*an

,a5asa In**e"is Ek%n%mi Asas

Ma!ema!ik Seja"a5

Ma!ema!ik Tam&a5an Ge%*"a@

P"insi$ Akaun Fiik

Kimia ,i%l%*i

(Sila sertakan salinan sijil SPM yang telah disahkan)

SIJIL TINGGI PELAJARAN MALA-SIA (STPM) (Seki"an;aA)a

Ta5un: Pan*ka! :

MATAPELAJARAN GRED MATAPELAJARAN GRED


5/13

DIPLOMA a!au kela;akan lain (N;a!akan : >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>


6/13

P"%*"am' Ku"sus : >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

Ta5un Dianu*e"a5kan :

Ins!i!usi : >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

Alama! Ins!i!usi : >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

PMK'CGPA :

Ta"ik5 >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

F. SUMBER KE+ANGAN

Tan)akan

)i k%!ak &e"kenaan

,iasis0a Pinjaman Pen*ajian,ia;aanSen)i"i

G. PENGAKUAN

Sa;a men*aku semua ke!e"an*an )i a!as a)ala5 &ena" )an

H. UNTUK KEGUNAAN UUM

Tan)akan

)i k%!ak

&e"kenaan

Pe"m%5%nanini

Di!e"ima

Di!%lak

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Ta"ik5 Tan)a!an*anNama C%$ Rasmi


7/13

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>


8/13

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>


9/13

I. PENGALAMAN KERJA

Peke"jaan' #a0a!an:

N;a!akan $eke"jaan'ja0a!an )a5ulu 5in**a seka"an* )an se"!akan $e"akuan majikan &a*i se!ia$ $eke"jaan'ja0a!an ;an* )in;a!akan.

Sila se"!akan lam$i"an seki"an;a "uan*an ;an* )ise)iakan !i)ak menuku$i. Pen*esa5an )a"i$a)a majikan a)ala5 ?A#I,.

Kat#%o!iTa!ikB#!ki1at Ta!ik

Bi' P#k#!aan/Ja2atan

GaiNaa 1an A'aat Maikan T#o

1iakan

S#$a$B#!#nti

S#$"'an 1a'a

Maikan (K#!aaan / Da!i

Hin%%

a P#!ki1atan(RM) P#k#!aan /S2ata)Ta"n B"'an Ja2atan

J"'a t#o#!ki1atan 3 Ta"n B"'an

Nota3

(Pengalaman kerja yang tidak disertakan dengan perakuan majikan tidak akan diambil kira di dalam tempoh perkhidmatan)


10/13

PENBAMATARAAN GRED STPM (TA-


11/13

SENARAI SEMAK

PERMOHONAN KE PROGRAM PENDIDIKAN LUARKAMPUS (PJJ) KEMASUKAN SEMESTER000000000000 SESI 000000000

/. Dua ke$in* *am&a" &e"uku"an $ass$%"! ;an* TERKINI

. Sa!u salinan ka) $en*enalan

2. Sa!u salinan ke$u!usan SPM ;an* )isa5kan

. Sa!u salinan ke$u!usan STPM ;an* )isa5kan (jika a)a

8. Sa!u salinan Di$l%ma )an T"ansk"i$ ;an*

)isa5kan (jika a)a 7. Sa!u salinan sijil aka)emik

lain ;an* )isa5kan (jika a)a

3. Su"a! asal kelulusan'$e"akuan'$en*esa5an'$ele$asan )a"i$a)amajikan a!au $i5ak &e"kuasa &e"kenaan &a*i me"eka ;an*mem$un;ai $en*alaman ke"ja un!uk men*iku!i $"%*"am ini.(?aji&


12/13

J. Su"a! Pen*esa5an &iasis0a'5a)ia5 la!i5an'$injaman $en*ajian (jika a)a

* K#%a%a'an #at"i #!ka!a (5)4(6) akan #n7#$a$kan $o!an%#!oonan ti1ak '#n%ka 1an ia ti1ak akan 1aat 1i#!ti$an%kan.


13/13

KAD JA+APAN

Ka1 Ja2aanLekatkan(Unt"k Diii O'#

P#oon)

Pusat Pendidikan Profesional dan Lanjutan (PACESetem

80 sen

!ni"ersiti !tara #alaysia

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

P%sk%) :

(Sila Tuliskan Nama Dan Alama! Sen)i"i

Nota 3 Bo!an% #!oonan k#a"kan an1a t#'a 1it#!ia 1an ai 1i 1a'a !o#.P#oon $#!a7a akan 1iak'"kan #'a'"i 'aan 2#$ tt3//222.a."".#1".7

form kemasukan updated 16 november 2015

Documents