1/4

FORMULIR PERMOHONAN KREDIT KONSUMTIF

qq GRAHA MANDIRI qq MITRAKARYA MANDIRI qq MULTIGUNA MANDIRI qq KENDARA MANDIRI

Source Code

Harap diisi dengan huruf cetak DATA PRIBADI Nama Lengkap (sesuai KTP) : _____________________________________________________________________________________________

Nama panggilan (jika ada) : _____________________________________________________________________________________________

Tempat & tgl lahir : _____________________________________________________________________________________________

Alamat rumah sekarang (lengkap): _____________________________________________________________________________________________

RT/RW _____________ Kota _________________________ Kode Pos (wajib diisi) ______________________

Kepemilikan rumah : q Sendiri q Sewa/kontrak q Kredit q Orang tua q Instansi q __________________

q Sedang dijaminkan kepada _____________________

Lama menetap : __________ tahun ______bulan

No.Tlp. (wajib diisi) : Rumah _____________________________ HP. ______________________________________________________

Alamat e-mail : _____________________________________________________________________________________________

Jenis kelamin : q Laki-laki q Perempuan

Status pernikahan : q Menikah q Belum menikah q Lainnya

Pendidikan terakhir : q S3/S2 q S1 q Diploma q SLTA q SLTP q Lainnya

Nama gadis ibu kandung(wajib diisi): _____________________________ _______________________________________________________________

Untuk keperluan mendadak (keluarga dekat yang tidak serumah)

Nama Lengkap : _____________________________________________________________________________________________

Hubungan keluarga : q Orang tua q Kakak/adik q Anak q Saudara kandung orang tua q _______________

Alamat rumah : _____________________________________________________________________________________________

____________________ RT/RW _______________Kota _____________________ Kode Pos _________________

No. Tlp rumah & kantor : _____________________________________________________________________________________________

DATA KELUARGA Nama suami/ istri (sesuai KTP) : _____________________________________________________________________________________________ Tempat & tgl lahir : _____________________________________________________________________________________________

No.KTP : ________________________________________ Masalaku s/d _________________________________________

Jumlah tanggungan : _______ anak

DATA PEKERJAAN DATA PEKERJAAN SUAMI/ISTRI (Apabila suami/istri bekerja) Nama perusahaan : _______________________________Nama Perusahaan :_________________________________

Bidang usaha : _______________________________Bidang usaha : ________________________________

Jabatan : _______________________________ Jabatan : ________________________________

Department/bagian : _______________________________ Departement/bagian : _______________________________

Mulai bekerja : _______________________________Mulai Bekerja : _______________________________

Lama Bekerja di perusahaan : ____________ tahun ________bulan Lama Bekerja di perusahaan : ________ tahun _______ bulan

Total masa bekerja : ____________ tahun ________ bulan Total masa bekerja : ________ tahun _______ bulan

(termasuk di perusahaan sebelumnya) (termasuk di perusahaan sebelumnya)

2/4

Usia MPP yang berlaku di perusahaan : __________________ tahun Usia MPP yang berlaku di perusahaan : _______________ tahun

Usia pensiun yang berlaku di perusahaan : __________________ tahun Usia pensiun yang berlaku di perusahaan : _______________ tahun

Nama atasan langsung & jabatan : _______________________________Nama atasan langsung & jabatan :____________________

No.Tlp kantor atasan langsung : _______________Ext. ___________ No.Tlp kantor atasan langsung : ______________Ext. ____________

Jenis pekerjaan : Jenis pekerjaan :

q Pegawai negeri q Pegawai negeri

q Karyawan swasta q Karyawan swasta

q Wiraswasta q Wiraswasta

q Karyawan BUMN q Karyawan BUMN

q Profesional q Profesional

Alamat perusahaan (termasuk nama gedung): ________________________Alamat perusahaan (termasuk nama gedung) : _____________________

_____________________________________________________________________________________ __________________________________

Kota ______________________________________ Kode Pos __________ Kota __________________________ Kode Pos ________________

No.Tlp. ____________ Ext ___________________ Fax. _______________No.Tlp.______________Ext ________ Fax. ____________________

Pengalaman kerja di tempat lain : Pengalaman kerja ditempat lain :

(Nama perusahaan, jabatan & tahun) (Nama perusahaan, jabatan & tahun)

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________ _________________________________________________________

_________________________________________________________ _________________________________________________________

_________________________________________________________ _________________________________________________________

PERMOHONAN KREDIT Tujuan penggunaan : q Pembelian rumah/rumah susun/apartemen q Pembelian kendaraan (mobil) q Multiguna

Jumlah kredit : Rp.__________________________ Jangka waktu : ___________ tahun/ bulan

Nilai pembelian : Rp.__________________________ Dana sendiri :Rp.__________________

DATA AGUNAN DAN ATAU OBJEK YANG DIBIAYAI Bentuk agunan : q Tanah & Bangunan q Kendaraan (mobil)

1. Tanah & Bangunan

Status : q SHGB q Hak Milik q Hak Milik atas Satuan Rumah Susun di atas HakMilik/HGB q Sertifikat induk *)

No.Hak : __________________________________ No. IMB : ______________________________________

Atas nama : __________________________________ Luas tanah/bangunan : _____________________________________

Tanggal berakhir Hak : __________________________________ Nilai/Harga : Rp.___________________________________

Lokasi : _____________________________________________________________________________________________

*) Untuk pembelian rumah dari developer/pengembang yang telah memiliki perjanjian kerjasama dengan Bank Mandiri

2. Kendaraan (mobil) :

Jenis kendaraan/Merek : __________________________________ No.Mesin : ________________________________________

Atas nama : __________________________________ No.STNK : ________________________________________

No.BPKB : ______________________ ___________ Warna : _______________________________________

No.Polisi : ______________________ ____________ Tahun pembuatan : ________________________________________

No.Rangka : ___________________________________ Nilai/harga : Rp. _____________________________________

3/4

KONDISI KEUANGAN A. AKTIVA (KEKAYAAN ) 1. Aktiva Lancar

KETERANGAN (tabungan/ deposito/ giro)

NILAI

Rp. Rp. Rp. 2 Tanah & Bangunan

LOKASI LUAS T/B STATUS ATAS NAMA NILAI Rp. Rp. Rp. 3. Kendaraan

JENIS/MERK TAHUN PEMBUATAN ATAS NAMA NILAI Rp. Rp. Rp. 4. Lain-lain

JENIS LOKASI ATAS NAMA NILAI Rp. Rp. Rp. KONDISI KEUANGAN B. HUTANG/PINJAMAN

JENIS PINJAMAN (termasuk kartu kredit)

LIMIT JK WAKTU PINJAMAN

SISA HUTANG JATUH TEMPO

KREDITUR AGUNAN

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. KONDISI KEUANGAN C. SUMBER DANA

SUMBER PENGHASILAN JUMLAH PER BULAN KETERANGAN

1. Penghasilan pemohon Rp. 2. Penghasilan suami/istri *) Rp. 3 Sumber penghasilan lain**) . Rp.

Total Peghasilan Rp. *) Apabila penghasilan istri/suami dipergunakan bersama ,agar penghasilan tersebut dicantumkan sebagai sumber penghasilan **) Apabila terdapat penghasilan lain agar disertai bukti yang dapat diverifikasi.

KONDISI KEUANGAN D. PENGGUNAAN DANA

PENGGUNAAN JUMLAH PER BULAN KETERANGAN 1. Sewa/pemeliharaan rumah Rp. 2. Biaya hidup Rp. 3. Angsuran pinjaman Rp. 4. Pengeluaran lain Rp.

Total pengeluaran Rp. Sisa penghasilan (C-D) Rp.

HUBUNGAN DENGAN BANK MANDIRI (khusus untuk nasabah Bank Mandiri) Menjadi nasabah sejak _________ q Giro q Tabungan q Deposito q Kredit q Kartu kredit q Lainnnya

4/4

DOKUMEN YANG DISERAHKAN

NO JENIS DOKUMEN PEGAWAI WIRASWASTA PROFESI

1 KTP pemohon & suami/istri. 2 Surat nikah/cerai (bagi yg telah menikah/cerai) 3 Kartu Keluarga 4 Surat keterangan Ganti Nama (bagi WNI Keturunan) 5 Rekening koran / tabungan 3 bulan terakhir 6 NPWP *) 7 Asli Slip gaji terakhir / surat keterangan Penghasilan **) 8 Surat keterangan lamanya bekerja dan jabatan terakhir dari perusahaan/ Copy SK Pengangkatan Pegawai **) 9 SPT Pajak 1 (satu) tahun terakhir

10 Neraca & Laba Rugi/ Informasi keuangan terakhir 11 Ijin-ijin usaha, yaitu TDP dan SIUP 12 Ijin-ijin praktek profesi 13 Dokumen kepemilikan agunan

a. Rumah : SHM/SHGB, IMB & PBB (khusus untuk pembelian rumah dari developer yang telah bekerjasama dengan Bank Mandiri, cukup menyerahkan Surat Pesanan Pembelian /SPP)

b. Mobil: BPKB, STNK dan Faktur pembelian

*) Untuk permohonan kredit orang pribadi dibawah Rp.50 juta tidak perlu melampirkan NPWP **) Untuk pegawai swasta, surat keterangan penghasilan, surat keterangan lamanya bekerja dan jabatan terakhir dari perusahaan dapat disampaikan dalam satu surat keterangan Dokumen tambahan untuk Mitrakarya Mandiri : q Fotocopy kartu TASPEN bagi pegawai instansi pemerintah/departemen q Surat pernyataan pimpinan instansi/perusahaan yang antara lain memuat bahwa perusahaan akan memberitahukan apabila pegawai

dimutasi/berhenti/diberhentikan dan meninggal dunia, menjamin kelancaran pembayaran kredit yang berasal dari seluruh penghasilan pegawai dan menjamin untuk tetap menyalurkan pembayaran seluruh penghasilan pegawai kepada Bank Mandiri sampai dengan kredit ybs lunas.

Sehubungan dengan data/informasi serta dokumen-dokumen yang saya berikan tersebut diatas, dengan ini saya selaku pemohon kredit menyatakan sebagai berikut : 1. Bahwa semua informasi dalam formulir aplikasi ini telah saya isi dengan lengkap dan sebenar-benarnya. 2. Dengan ini saya memberikan persetujuan dan kuasa kepada PT.Bank Mandiri (Persero) untuk memperoleh referensi dari sumber manapun dan dengan

cara yang dianggap layak oleh PT.Bank Mandiri (Persero). 3. Apabila permohonan saya disetujui, saya akan tunduk dan terikat pada ketentuan dan syarat -syarat yang dikeluarkan oleh PT.Bank Mandiri (Persero). 4. PT.Bank Mandiri (Persero) berhak untuk menolak permohonan saya dengan tanpa kewajiban untuk menunjukkan alasan-alasannya. 5. Semua dokumen yang telah saya serahkan kepada PT.Bank Mandiri (Persero) serta biaya appraisal yang telah disetorkan melalui Bank tidak akan saya

tarik kembali. ____________________________, _____________

Tanda tangan suami/istri pemohon

N a m a

Tanggal :

Tanda tangan pemohon Meterai Rp.6.000,-

N a m a

Tanggal :