(Fecha, Sello y Firma)

MINISTERIO DE TRANSPORTES, COMUNICACIONES

VIVIENDA Y CONSTRUCCION

FORMULARIO OFICIAL MLTIPLE

FOMMUNICIPALIDAD DE: ........................................................................

LEY N 27157N DE EXPEDIENTE : .........................................................................

LLENAR A MQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA LOS DATOS NECESARIOS

PARA EL TRMITE QUE SE REALIZA Y MARCAR CON X LO QUE CORRESPONDA.

1. SOLICITANTE

AVALOS RAMOS DE PINEDODORA

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

32959692

LE / DNI / CI / CE / RUC

Domicilio :

Ancash

Santa

Nvo.Chimbote

Departamento

Provincia

Distrito

Santa

Cristina

Q4

12

Psje.S/N

Urbanizacin / AA.HH / Otro

MzLoteSub-loteAv / Jr / Calle / Pasaje

N

Int.

2. UBICACIN DEL TERRENO

Ancash

Santa

Nvo.Chimbote

Departamento

Provincia

Distrito

Santa Cristina

Q4

12

Psje. S/N

Urbanizacin / AA.HH / Otro

MzLoteSub-loteAv / Jr / Calle / Pasaje

N

Int.

3. PROYECTISTA O RESPONSABLE DE OBRA

Arquitecto

Ingeniero

Ingeniero

Ingeniero

X

Civil

Sanitario

Electricista

Desposorio

Salas

Johnny

Apellido Materno

Nombres

32927621

13954

LE / DNI / CI / CE

N de Registro CAP / CIP

4. TIPO DE TRMITE

CERTIFICADO DE PARMETROS URBANOS Y EDIFICATORIOS LICENCIA DE OBRA PARA CERCADOCERTIFICADO DE FINALIZACIN DE OBRA Y DE ZONIFICACIN AMPLIACIN DE LICENCIA DE OBRA No.REVALIDACIN DE LICENCIA DE OBRA No. AMPLIACIN DE PLAZO DE EJECUCIN DE OBRA

INFORMA SOBRE TRABAJOS QUE NO REQUIEREN LICENCIA (1): REFACCION ACONDICIONAMIENTOANTEPROYECTO ARQUITECTNICO EN CONSULTA

VARIACIONES DURANTE EL PROCESO DE OBRA XCAMBIO DE PROFESIONAL RESPONSABLE DE OBRA

OTRO (especificar)

(1) Incluir descripcin de los trabajos en casillero 6

5. FIRMAS Y SELLOSFECHA:

DA

MES

AO

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentacin que presentamos, concientes de los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.

Arquitecto / Ingeniero

Propietario, Apoderado o Representante Legal

Firma y Sello

Firma

6. INFORMACIN COMPLEMENTARIA (USAR CUANDO DESEE COMPLEMENTAR CUALQUIERA DE LOS ITEMS)

7. DE LA MUNICIPALIDAD (PARA SER FIRMADO POR EL PRESIDENTE DE LA COMISIN TCNICA CALIFICADORA DE PROYECTOS)

CONVOCATORIA DE DELEGADOS AD-HOC

Nombre, Firma y Sello

FECHA DE CONVOCATORIA:

SE CONVOCA: .........................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................Fecha:

......................................................................................

RESOLUCION DE N

Nombre, Firma y Sello

FECHA DE EMISION:FECHA DE VENCIMIENTO:

OBSERVACIONES :

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

Fecha:

......................................................................................