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HELIOS Kliniken GmbH

Epiduralanästhesie

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24.02.2009 Kai MorsbachHELIOS Kliniken GmbH

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Gründe für TEA 1

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Bessere Schmerztherapie

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Gründe für TEA 2

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Eine Metaanalyse hat gezeigt,dass rückenmarknahe Regionalanästhesieverfahrenim Vergleich zur Allgemeinanästhesiedie perioperative Mortalität um 30 % reduzierenkönnen.

Rodgers et al. Reduction of postoperativemortality and morbidity with epidural or spinalanaesthesia: BMJ 2000;321:1–12

Verminderte Mortalität

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Technik der TEA

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1. Lagerung: Sitzen, Seitenlage

2. Punktion:

• Medianer Zugang: Epiduralraum in 6-8cm Tiefe

• Paramedianer Zugang: Epiduralraum flacher, kein Abknicken des Katheters

• Hängender Tropfen: kann nur im oberen um mittleren Thoraxbereich angewendet werden, da hier beim sitzenden Patienten ein Unterdruck herrscht

• Loss of Resistance (LOR): Widerstandsverlustmethode

3. Tunnelieren: bei Liegedauer >24h ( nicht in der Geburtshilfe), Vermindert Infektion und Dislokation

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Technik der TEA

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Oberbauch: Th 6-9 Unterbauch: Th 9-12

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Medikamente

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Medikamente

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Die Dosierung der LA für die Epiduralanästhesieist von der erforderlichen Analgesieausbreitungabhängig.

Patientenbedingte Einflüsse sind vorallem Alter und Körpergröße. Mit zunehmendemAlter sinkt das für die Blockade notwendigeVolumen an LA (engere Foramina intervertebralia),bei großen Patienten steigt es infolge deserweiteren Verteilungsraumes.

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Indikation

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Schwerpunkt der TEA ist die Kombinationsanästhesie und die postoperative Schmerztherapie bei ausgedehnten Operationen und/oder Risikopatienten (z. B. Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Lungenerkrankungen, Diabetes mellitus, AVK oder Dialysebehandlung).

Der thorakale PDK wird im Zentrum des zu erwartenden Schmerzes eingeführt und sollte bereits intraoperativ kontinuierlich mit Analgetika bestückt werden (= präventive Analgesie, um die Ausbildung eines „Schmerzgedächtnisses“ auf Rückenmarkebene zu unter drücken).

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Kontraindikation

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Komplikationen

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1. Postpunktionelle Kopfschmerzen nach akzidenteller Duraperforation

2. Kardiozirkulatorische Nebenwirkungen, insbesondere Hypotension und Bradykardie durch Sympathikusblockade,

3. Nervenschädigung 4. Epidurale Hämatome, die häufig spontan entstehen und in nur

geringem Anteil mit der epiduralen Punktion assoziiert sind. Leitsymptome sind heftige, meist gürtelförmige Rückenschmerzen und plötzliches Auftreten einer zuvor nicht vorhandenen motorischen Blockade

5. Infektionen: im Vordergrund steht die Infektion der Kathetereintrittsstelle, Abszesse im subkutanen Bereich sind deutlich seltener. Über die Inzidenz von epiduralen Abszessen gibt es keine gesicherten Daten. Klinische Symptome sind Rückenschmerzen, Nervenirritationen, motorische Schwäche sowie einAnstieg der Entzündungsparameter.

Blut-Patch

MRT

MRT

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Quiz

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Warum sollten Epiduralkatheter möglichst thorakal plaziert werden?

Für die Schmerzbehandlung bei TEA ist eine geringere Analgesieausdehnung erforderlich. Es werden weniger Sympathikusanteile blockiert, sodass die Patienten hämodynamisch erheblich stabiler sind als Patienten mit lumbalen Epiduralkathetern.

Bei lumbaler Epiduralanästhesie kommt es zu einer reflektorischen Sympathikusaktivierung in nicht anästhesierten Bezirken und somit zu einer Steigerung des myokardialen Sauerstoffbedarfs. Während es bei der TEA zu einer kompensatorischen Verringerung von Sauerstoffbedarf und Herzarbeit kommt.

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Quiz

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Kann eine TEA auf die Phase der Operation beschränkt werden? (Single-shot)

Die Stressreaktion dauert deutlich über das operative Trauma hinaus an. Es kommt über mehrere Tage zu einer Aktivierung des Sympathikus und Freisetzung kataboler Hormone.

Daher: präeoperativer Beginn, intraoperative Anwendung und postoperative Fortführung der epiduralen Medikamentenzufuhr.

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Quiz

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In welchem Zeitraum nach einer Operation ist das Risiko eines postoperativen Herzinfarkts am höchsten?

In den ersten 72h.

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Quiz

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Wie beeinflusst eine TEA die Koronardurchblutung?

In koronarangiographischen Untersuchungen konnte bei Koronarpatienten eine Erweiterung des Gefäßdurchmessers stenosierter Koronararterien unter hoher TEA demonstriert werden. Eine Veränderung des Lumens nicht stenosierter Gefäßabschnitte wurde nicht beobachtet.

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Quiz

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Welche Ausdehnung der Sympathikusblockade muss erreicht werden, damit eine thorakale Epiduralanalgesie günstige Effekte auf den Gefäßdurchmesser stenosierter Koronararterien hat?

TH 1 – TH6

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Quiz

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Wie sind die Auswirkungen der Schmerztherapie auf den perioperativen Immunstatus?

Schmerzen fördern über eine Unterdrückung der Zytotoxizität natürlicher Killerzellen Tumorwachstum und Metastasierung. Auch systemische Analgesieverfahren mit Opiaten schwächen die Immunantwort.

Epidurale Lokalanästhetika reduzieren die stressinduzierte Funktionseinschränkung dieser Zellen.

Die epidurale Lokalanästhetikaapplikation verbessert die Immunkompetenz nach Operation und Trauma bei intensivpflichtigen Patienten.

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Quiz

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Welchen Effekt auf die gastrointestinale Perfusion erwarten Sie von einer TEA?

Die TEA, die die Nn. Splanchnici einschließt, führt zu einer Abnahme der Sympathikusaktivität und verbesserten Perfusion in dieser Region. Die funktionelle Kapillardichte als Parameter der Qualität der Perfusion nimmt zu. Es kommt zu einer Steigerung des Sauerstoffangebots.

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Quiz

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In verschiedenen Untersuchungen wird eine Reduktion thromboembolischer postoperativer Komplikationen unter Epiduralanalgesie beschrieben. Welche Mechanismen werden diskutiert?

•Steigerung des Blutflusses

•Stärkung der Fibrinolyse

•Herabsetzung der Plättchenfunktion

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Quiz

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In welchem Zeitraum nach Anlage eines PDK muss mit dem Auftreten erster Symptome einer epiduralen Abszesses gerechnet werden?

Es gibt keine verlässlichen Zeitangaben. Bei mehr als 50% der Pat. werden Symptome innerhalb der ersten 5 Tage nach Anlage berichtet. Bei mehr als 25% der Pat. werden erste Symptome erst nach mehr als 5 Tagen beobachtet. Der PDK ist bei etwa 66% der Pat. bereits entfernt, wenn erste Symptome genannt werden.

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Quiz

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Welche Keime finden sich typischerweise beim Abszess nach PDK?

•Staph. Aureus (2/3 der Fälle)

•Pseudomonas aerg.

•Auch wenn kein Abszess vorhanden ist, findet sich Staph. Epidermidis häufig an der Katheterspitze

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Vielen Dank für die Aufmerksamkeit

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