focus charting - si.mahidol.ac.th · focus charting:...
TRANSCRIPT
![Page 1: Focus Charting - si.mahidol.ac.th · Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center พว. ดร. ยุวดีเกตสมัพนัธ](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062605/5fd1b57fc4fd0020fb3abaa2/html5/thumbnails/1.jpg)
Focus Charting: แนวทางการบนทกทสะทอน Patient-Center
พว. ดร. ยวด เกตสมพนธ
รองหวหนาฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช ผชวยคณบดคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
20 มค 56
![Page 2: Focus Charting - si.mahidol.ac.th · Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center พว. ดร. ยุวดีเกตสมัพนัธ](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062605/5fd1b57fc4fd0020fb3abaa2/html5/thumbnails/2.jpg)
ปญหาบนทกทางการพยาบาล
• ดานการสอสาร
• ดานกฎหมาย
• ดานวชาชพ
• ดานการพฒนา
![Page 3: Focus Charting - si.mahidol.ac.th · Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center พว. ดร. ยุวดีเกตสมัพนัธ](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062605/5fd1b57fc4fd0020fb3abaa2/html5/thumbnails/3.jpg)
FOCUS CHARTING
WHY HOW
WHY WHY
WHY
WHY WHY
WHY
WHY
WHY
WHY
HOW
HOW
HOW
HOW
WHY
WHY
HOW
HOW
WHAT
WHAT WHAT
WHAT
WHAT
WHAT
WHAT WHAT
HOW
![Page 4: Focus Charting - si.mahidol.ac.th · Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center พว. ดร. ยุวดีเกตสมัพนัธ](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062605/5fd1b57fc4fd0020fb3abaa2/html5/thumbnails/4.jpg)
Focus Charting
• ไดมการพฒนาขน โดย Susan Lampe เพอใชในโรงพยาบาล Eitel Hospital เมอง Minneapolis ประเทศสหรฐอเมรกา
• ประเทศไทย มการพฒนาอยางจรงจงโดย ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช ป พศ. 2551 และ 2555 ใชทวทงองคกร
![Page 5: Focus Charting - si.mahidol.ac.th · Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center พว. ดร. ยุวดีเกตสมัพนัธ](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062605/5fd1b57fc4fd0020fb3abaa2/html5/thumbnails/5.jpg)
Focus
• จดรวมแสง • จดศนยรวม • จดสนใจ • จดส าคญ
• จดหลก หวใจ
![Page 6: Focus Charting - si.mahidol.ac.th · Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center พว. ดร. ยุวดีเกตสมัพนัธ](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062605/5fd1b57fc4fd0020fb3abaa2/html5/thumbnails/6.jpg)
จดส าคญ จดหลก หวใจทตองบนทก
บนทกทกเรองทท า?
เลอกบนทกสงเฉพาะส าคญ?
มนโยบายอยางไร?
การน าลงสการปฏบต?
![Page 7: Focus Charting - si.mahidol.ac.th · Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center พว. ดร. ยุวดีเกตสมัพนัธ](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062605/5fd1b57fc4fd0020fb3abaa2/html5/thumbnails/7.jpg)
รปแบบบนทก Focus Charting
• เปนรปแบบการบนทกทกลบไปใหความส าคญกบเรองราวทเกยวกบผปวยหรอสงทผปวยสนใจ มากกวาการบนทกล าดบของปญหา(problem
list) หรอขอวนจฉยทางการแพทย(medical
diagnosis) หรอขอวนจฉยทางการพยาบาล(nursing diagnosis) อยางเดยว
![Page 8: Focus Charting - si.mahidol.ac.th · Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center พว. ดร. ยุวดีเกตสมัพนัธ](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062605/5fd1b57fc4fd0020fb3abaa2/html5/thumbnails/8.jpg)
Focus Charting
• เปนเรองราวหรอเหตการณส าคญของผปวย ททมดแลสามารถใชประโยชนได
• มงผปวยเปนศนยกลาง โดยมงประเดนสภาวะสขภาพของผปวยในปจจบนและการเปลยนแปลงของผปวยตอเปาหมาย และการตอบสนองของผปวยตอการดแลรกษา
• มงเนนความส าคญของการบนทกกลบไปทตวผปวย และเปนสงทผปวยใหความส าคญ เปนระบบบนทกทเปน Patient centered
• เปนเรองราวส าคญของผปวยทอาจเปนเรองทเกยวกบพยาบาล (กระบวนการพยาบาล) หรอเรองอนๆ ทเกยวของกบผปวย
![Page 9: Focus Charting - si.mahidol.ac.th · Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center พว. ดร. ยุวดีเกตสมัพนัธ](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062605/5fd1b57fc4fd0020fb3abaa2/html5/thumbnails/9.jpg)
หลกคดส าคญ
• Focus Charting ออกแบบส าหรบบนทก Progress note ทเนนขอมลส าคญทเกดกบผปวย ขอมลทเปนงาน routine ของพยาบาลทมในเอกสาร flow sheet อนๆ จะไมน ามาบนทกซ า
• ขอกงวลวาถาไมบนทกแสดงวาไมไดท า เปนเรองนโยบาย
![Page 10: Focus Charting - si.mahidol.ac.th · Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center พว. ดร. ยุวดีเกตสมัพนัธ](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062605/5fd1b57fc4fd0020fb3abaa2/html5/thumbnails/10.jpg)
โครงสรางการบนทก Focus charting
แบงการบนทกเปน 2 สวน สวนทเปนประเดนส าคญคอ Focus และสวนทเปนรายละเอยดคอ DAR (Data
Action Response) หรอ AIE (Assessment Intervention Evaluation)
![Page 11: Focus Charting - si.mahidol.ac.th · Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center พว. ดร. ยุวดีเกตสมัพนัธ](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062605/5fd1b57fc4fd0020fb3abaa2/html5/thumbnails/11.jpg)
การบนทก Focus
• การบนทกสวน Focus ใชค าหรอวลทสามารถสอสารกบทมผดแลรกษาใหเขาใจไดวามสงใดเกดกบผปวยหรอเหตการณส าคญทเกยวกบการรกษาพยาบาล สามารถเขยนแบบ Nursing Diagnosis ได
![Page 12: Focus Charting - si.mahidol.ac.th · Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center พว. ดร. ยุวดีเกตสมัพนัธ](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062605/5fd1b57fc4fd0020fb3abaa2/html5/thumbnails/12.jpg)
การก าหนด Focus
• การเปลยนแปลงสภาวะ/อาการของผปวยอยางฉบพลน มความผดปกตของสญญาณชพ หรอเปน ตวบอกเหต (trigger) เชน หายใจล าบาก ชก ไขสง ความดนโลหตเพมขนหรอลดลง
• การเปลยนแปลงทเกดขนกบสภาวะสขภาพหรอพฤตกรรมของผปวย เชน ไมรบรตอเวลา บคคล และสถานท หรอระดบความรสกตวลดลง
![Page 13: Focus Charting - si.mahidol.ac.th · Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center พว. ดร. ยุวดีเกตสมัพนัธ](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062605/5fd1b57fc4fd0020fb3abaa2/html5/thumbnails/13.jpg)
การก าหนด Focus
• เปนพฤตกรรมของผปวยแตละคน ทแสดงใหเหนถงสงทเปนหวงกงวลในขณะนน เชน nausea chest pain วตกกงวลตอ hospital admission การ feed อาหาร หรอ
การท าแผล • เหตการณส าคญเกยวกบการดแลหรอการรกษาของผปวยโดยเฉพาะทเกยวของกบความปลอดภยของผปวยเชน discharge
planning การคลอด การใหเลอด เรมการรกษาดวยออกซเจน การเปลยนอาหาร การสวนปสสาวะ การผาตด การใหยา chemotherapy ผลการเปลยนแปลงของสงสงตรวจ
![Page 14: Focus Charting - si.mahidol.ac.th · Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center พว. ดร. ยุวดีเกตสมัพนัธ](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062605/5fd1b57fc4fd0020fb3abaa2/html5/thumbnails/14.jpg)
การก าหนด Focus
• การเฝาระวงหรอการชวยแกปญหาทเกยวกบการท าหนาทของรางกาย เชนความตองการน า อาหาร การหายใจ การขบถาย
• การสอนหรอการใหค าปรกษา เชน สอนการเชดตวลดไข สอนการบรหารขอไหล ใหค าปรกษาเรองการมเพศสมพนธและการคมก าเนด
![Page 15: Focus Charting - si.mahidol.ac.th · Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center พว. ดร. ยุวดีเกตสมัพนัธ](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062605/5fd1b57fc4fd0020fb3abaa2/html5/thumbnails/15.jpg)
การก าหนด Focus
• การปรกษาแพทยหรอทมดแลรกษาวชาชพอนๆ ทมสวนรวมในการวางแผนการดแลผปวย เชน การปรกษาแพทย นกกายภาพบ าบด หรอนกโภชนาการ
• สงส าคญทคนพบอนๆ ทไดจากการประเมนและการประเมนซ าตลอดระยะเวลาการดแลรกษา เชน เรองทเกยวกบความปลอดภย เรองส าคญทไดจากการตรวจเยยมของแพทย การปฏบตกจวตรประจ าวนทเปลยนแปลง และการเปลยนแปลงไปจากแบบแผนสขภาพ
![Page 16: Focus Charting - si.mahidol.ac.th · Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center พว. ดร. ยุวดีเกตสมัพนัธ](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062605/5fd1b57fc4fd0020fb3abaa2/html5/thumbnails/16.jpg)
อะไรคอเรองส าคญของผปวยทควรบนทก
1. ความเสยงทอาจเกดจากการรกษาพยาบาล
2. การไดรบการผาตด
3. การเฝาระวงอาการผปวย
4. ตวามวตกกงวลเกยวกบโรค
5. การสงตอผปวยไปหนวยบรการอน
6. อาการเปลยนแปลงทเกดอนตรายกบผปวย
ขอไหนทไมใชประเดนส าคญของผปวย
![Page 17: Focus Charting - si.mahidol.ac.th · Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center พว. ดร. ยุวดีเกตสมัพนัธ](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062605/5fd1b57fc4fd0020fb3abaa2/html5/thumbnails/17.jpg)
A.I.E. เปนชอยอ
![Page 18: Focus Charting - si.mahidol.ac.th · Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center พว. ดร. ยุวดีเกตสมัพนัธ](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062605/5fd1b57fc4fd0020fb3abaa2/html5/thumbnails/18.jpg)
วธการบนทก Focus Charting
แบบ บรรยาย
แบบ มแบบฟอรม
![Page 19: Focus Charting - si.mahidol.ac.th · Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center พว. ดร. ยุวดีเกตสมัพนัธ](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062605/5fd1b57fc4fd0020fb3abaa2/html5/thumbnails/19.jpg)
เขยนเแบบ Nursing Diagnosis
![Page 20: Focus Charting - si.mahidol.ac.th · Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center พว. ดร. ยุวดีเกตสมัพนัธ](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062605/5fd1b57fc4fd0020fb3abaa2/html5/thumbnails/20.jpg)
![Page 21: Focus Charting - si.mahidol.ac.th · Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center พว. ดร. ยุวดีเกตสมัพนัธ](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062605/5fd1b57fc4fd0020fb3abaa2/html5/thumbnails/21.jpg)
![Page 22: Focus Charting - si.mahidol.ac.th · Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center พว. ดร. ยุวดีเกตสมัพนัธ](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062605/5fd1b57fc4fd0020fb3abaa2/html5/thumbnails/22.jpg)
แบบประเมนแรกรบ
![Page 23: Focus Charting - si.mahidol.ac.th · Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center พว. ดร. ยุวดีเกตสมัพนัธ](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062605/5fd1b57fc4fd0020fb3abaa2/html5/thumbnails/23.jpg)
![Page 24: Focus Charting - si.mahidol.ac.th · Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center พว. ดร. ยุวดีเกตสมัพนัธ](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062605/5fd1b57fc4fd0020fb3abaa2/html5/thumbnails/24.jpg)
![Page 25: Focus Charting - si.mahidol.ac.th · Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center พว. ดร. ยุวดีเกตสมัพนัธ](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062605/5fd1b57fc4fd0020fb3abaa2/html5/thumbnails/25.jpg)
DAILY NURSING ACTIVITY
CHECKLIST FORM
![Page 26: Focus Charting - si.mahidol.ac.th · Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center พว. ดร. ยุวดีเกตสมัพนัธ](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062605/5fd1b57fc4fd0020fb3abaa2/html5/thumbnails/26.jpg)
MEDICATION RECORD
MONITORING NURSING RECORD
![Page 27: Focus Charting - si.mahidol.ac.th · Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center พว. ดร. ยุวดีเกตสมัพนัธ](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062605/5fd1b57fc4fd0020fb3abaa2/html5/thumbnails/27.jpg)
Flow sheet หองคลอด
Discharge Summary
note
![Page 28: Focus Charting - si.mahidol.ac.th · Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center พว. ดร. ยุวดีเกตสมัพนัธ](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062605/5fd1b57fc4fd0020fb3abaa2/html5/thumbnails/28.jpg)
Focus List Progress Note
FAIE
![Page 29: Focus Charting - si.mahidol.ac.th · Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center พว. ดร. ยุวดีเกตสมัพนัธ](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062605/5fd1b57fc4fd0020fb3abaa2/html5/thumbnails/29.jpg)
Focus List เพมควมสมบรณของการบนทก
• องคประกอบของแบบฟอรม Focus List
• มสวนของการวางแผนคอ goal/outcome ทเปนทศทางการดแล
• ใชบอกภาพรวมประเดน Focus ทบนทกใน progress notes
• เปนภาพเรองราวหรอความตองการของผปวย ใชเปน Quick Reference • ท าใหปญหา/เรองส าคญไดรบการดแลตอเนอง
Focus Goal/outcome เปาหมาย/ผลลพธ
Active วนทพบ
Resolved วนทสนสด
![Page 30: Focus Charting - si.mahidol.ac.th · Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center พว. ดร. ยุวดีเกตสมัพนัธ](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062605/5fd1b57fc4fd0020fb3abaa2/html5/thumbnails/30.jpg)
Focus List
![Page 31: Focus Charting - si.mahidol.ac.th · Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center พว. ดร. ยุวดีเกตสมัพนัธ](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062605/5fd1b57fc4fd0020fb3abaa2/html5/thumbnails/31.jpg)
ขอดของ Focus Charting
• ยดหยน ปรบใชไดกบทกหนวยงานบรการพยาบาล • สะทอนกระบวนการพยาบาล
• เออใหมการบนทกขอมลทรวบรด กระชบ และชดเจน
• หาขอมลไดงายเนองจากโครงสราง ท าใหงายตอการหาขอมลส าคญ ปญหาของผปวยไดอยางรวดเรว
• สงเสรมการสอสารขอมลส าคญของผปวยใหแก
บคลากรวชาชพอนในทมดแลรกษาไดชดเจนขน
• สามารถปรบใชไดงายกบระบบการบนทกโดยใช Computer
![Page 32: Focus Charting - si.mahidol.ac.th · Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center พว. ดร. ยุวดีเกตสมัพนัธ](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062605/5fd1b57fc4fd0020fb3abaa2/html5/thumbnails/32.jpg)
สรปขนตอนการใหการพยาบาลตามการบนทก
1 ใหการพยาบาลโดย
ประเมนแรกรบหรอขอมลประเมนซ า ระบปญหา ก าหนด
เปาหมาย/ผลลพธแลแนวทางการปฏบต ลงมอปฏบต
ประเมนผลการปฏบต
2 ลงบนทก หลงใหการดแล
ลงขอมลใน Focus List และลงรายละเอยดใน
progress note ชอง focus A I E
![Page 33: Focus Charting - si.mahidol.ac.th · Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center พว. ดร. ยุวดีเกตสมัพนัธ](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062605/5fd1b57fc4fd0020fb3abaa2/html5/thumbnails/33.jpg)
ค าถาม ยอด Hit
• Focus charting ไมครบขนตอนกระบวนการพยาบาล
• ถาพจารณาแบบฟอรม อาจไมครบ แตพจารณา เนอหาครบ
• การประเมนจะประเมนตามเนอหา แบบฟอรมเปนสวนประกอบ
![Page 34: Focus Charting - si.mahidol.ac.th · Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center พว. ดร. ยุวดีเกตสมัพนัธ](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062605/5fd1b57fc4fd0020fb3abaa2/html5/thumbnails/34.jpg)
34
กระบวนการพยาบาล 5 ขนตอน
Step 2
Step 5
Step 1
Step 3
Step4
Planning
Outcomes
Assessment Nursing Diagnosis
Interventions
Implementation
Evaluation
ประเมนแรกรบและประเมนซ า ใหการวนจฉย/ระบปญหา
วางแผนการพยาบาล
ผลลพธ ทคาดหวง
การปฏบตทจะท า เพอใหไดผล ตามเปาหมาย การปฏบตทไดท าแลว และจะท า
การประเมนผล/ ผลทเกดจากการปฏบต
A
P
D
I
E
+
Outcomes
P
![Page 35: Focus Charting - si.mahidol.ac.th · Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center พว. ดร. ยุวดีเกตสมัพนัธ](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062605/5fd1b57fc4fd0020fb3abaa2/html5/thumbnails/35.jpg)
Focus charting และกระบวนการพยาบาล
กระบวนการพยาบาล Focus Charting
Assessment A
Nursing Diagnosis Focus
Planning Goal/outcome (P)
Implementation I and P(intervention ทจะท า)
Evaluation E
![Page 36: Focus Charting - si.mahidol.ac.th · Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center พว. ดร. ยุวดีเกตสมัพนัธ](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062605/5fd1b57fc4fd0020fb3abaa2/html5/thumbnails/36.jpg)
ปญหาการน า Focus Charting ไปใช • การระบประดน Focus ไมสมดล มเฉพาะดานการรกษา และอาการทวไป เทานน • Assessment ไมครอบคลม • Intervention เปนงาน Routine ทมขอมลในเอกสารสวนอน
แลว • Evaluation ไมบนทกหรอไมตรงประเดน • Goal ไมชดเจน การแกปญหา ตองฝกและถามตวเองวาประเดนทบนทกส าคญ
หรอไม และใหใชผปวย เปนแหลงอางองความถกตอง
![Page 37: Focus Charting - si.mahidol.ac.th · Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center พว. ดร. ยุวดีเกตสมัพนัธ](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062605/5fd1b57fc4fd0020fb3abaa2/html5/thumbnails/37.jpg)