fn mecanismo de rechazo 2014
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Actualización sobre los Mecanismos de Rechazo de Trasplantes Renales: ¿T, B o ambos?
Fundación Argentina de Trasplante de Órganos y Tejidos “Tercer Milenio” Junio, 2014
Fernando G. CosioProfessor of Medicine and NephrologyMayo Clinic, Rochester, US
Temas
• Evolución de conceptos sobre los mecanismos del rechazo renal:
• Antes de los 90: rechazo celular agudo o crónico
• Los 90: rechazo celular y rechazo humoral agudo o crónico
• Los 2000s: estudios histológicos y moleculares hacen claro que la dicotomía conceptual de rechazo “celular o humoral” es demasiado sencilla
Rechazo renal agudo:Criterios Banff 1993
1. Rechazo celular, tres decisiones claves
• El diagnostico de rechazo debe ser basado en la presencia de tubulitis (infiltración de túbulos por células mononucleares)
• Severidad: grados I, II o III basado en el numero de linfocitos infiltrando los túbulos
• La presencia de linfocitos en el intersticio del riñón no es suficiente para el diagnóstico
2. El rechazo humoral no se menciona en esta conferencia
Rechazo celular agudo: tubulitis
Courtesy of Dr. L. Cornell
Rechazo renal agudo: Criterios Banff 1997
1. Rechazo celular
• Grado I (A o B) basado en la tubulitis
• Grado II (A o B) tubulitis y vasculitis
• Grado III: arteritis severa
2. “Borderline”: tubulitis con intensidad menor que la requerida para el diagnostico de “rechazo”
3. Rechazo humoral
• Hiperagudo
• Agudo (sin criterios bien definidos)
Rechazo celular agudo tipo II con tubulitis y vasculitis
Tubulitis
Vasculitis
(endotelitis)
Rechazo celular agudo tipo III con arteritis severa
1997 – Oficialmente reaparece el rechazo humoral agudo
• 1969: Rechazo hiperagudo con perdida inmediata del injerto en pacientes con altos niveles de anticuerpos contra el donante.
• 1990: rechazo agudo en pacientes con anticuerpos contra HLA clase I del donante
Rechazo hiperagudo mediado por anticuerpos
46
164
34
4
0
30
60
90
120
150
180
Preformed antibodies No preformed antibodies
Pati
en
ts
6
23
24
4
0
9
18
27
36
+XM -XM
(42% perdidos)
(80% perdidos)
(Patel, Terasaki. NEJM 280: 1969)
Receptor + anticuerpos citotóxicos
contra linfocitos (gral.)
Receptor + anticuerpos citotóxicos
contra linfocitos del donante
(2% perdidos)
(15% perdidos)
Con anticuerpos Sin anticuerpos Sin anticuerpos
(crossmatch
negativo)
Con anticuerpos
(crossmatch
positivo)
Rechazo humoral agudo mediado por anticuerpos contra HLA clase I
• 7/400 pacientes con un rechazo agudo con histología atípica en pacientes con anticuerpos antes del trasplante
• Histología: Daño capilar con
• Inflamación (capilaritis con neutrófilos)
• Trombosis capilar
• Depósitos de complemento (C3)
• Daño a células endoteliales por microscopía electronica
(noten la falta de tubulitis y de inflamación intersticial)
(Halloran et al. Transplantation 49:85-91, 1990)
Capilaritis con neutrófilos
Courtesy of Dr. L. Cornell
Capilaritis con neutrófilos y células mononucleares
Courtesy of Dr. L. Cornell
Depósitos de complemento (C4d) en los capilares
peritubulares (inmunofluorescencia)
(Feucht, H. E. et al. Kid.Int. 43:1333-1338, 1993)
Courtesy of Dr. L. Cornell
Depósitos de complemento (C4d) en los capilares
peritubulares (inmunoperoxidasa)
Microscopía electrónica: Cambios en las células
endoteliales
Neutrófilo
Rechazo humoral agudo: Criterios de Banff 2003
Tres criterios son necesarios para el diagnóstico:
1. Daño renal histológico: necrosis tubular, capilaritis…
2. C4d en capilares peritubulares
3. Anticuerpos contra el donante detectables en la sangre
Resumen de los criterios diagnósticos del rechazo renal agudo (2003)
Características Celular Humoral
Mediadores Linfocitos T citotóxicos
contra el donante
Anticuerpos contra
HLA del donante
Localización del
daño renal
Celular epiteliales
tubulares
Células endoteliales a
nivel capilar (PTC y
glomerular)
Cuadro histológico Tubulitis Capilaritis (depósitos
de complemento C4d
en capilares, células
inflamatorias dentro de
los capilares
adherentes al
endotelio)
Rechazo agudo en pacientes recibiendo inducción e inmunosupresión triple (biopsias
clínicas y de protocolo)
0
5
10
15
20
25
0 2 4 6
Po
rcen
tag
ed
e b
iop
sia
s
Años después del trasplante
Todos
Borderline
Celular
Humoral Agudo
(N=1831, convencional. Datos de la Clínica Mayo)
Cuidado! Estos criterios del rechazo reflejan, solo en parte, la biología del proceso
• Alto riesgo de rechazo “celular” and pacientes con anticuerpos contra HLA
• Los cuadros histológicos en muchos casos son mixtos:
• Rechazo humoral sin complemento (C4d)
• Tubulitis y capilaritis…
• Las señales moleculares también son mixtas
• Rechazo crónico: ¿Celular? ¿Humoral?
Rechazo “celular”(¿?) en pacientes con anticuerpos contra HLA del donante
Hipótesis: Pacientes con anticuerpos contra el donante están predispuestos al rechazo “celular” (C4d negativo).
Metas del estudio
• Incidencia de rechazo en pacientes con o sin anticuerpos
• Características histológicas del rechazo
• Implicaciones pronosticas
(Cosio FG et al. Transplantation 89:1088-1094, 2010)
Incidencia de rechazo “celular” agudo C4d- en pacientes con o sin allo-anticuerpos
Proportion of patients with ACR
Days post-transplant
5403601800
.20
.15
.10
.05
0.00
Proportion of patients with ACR
Days post-transplant
5403601800
.20
.15
.10
.05
0.00
Proporción con rechazo C4d- Proporción con rechazo C4d-
Sin anticuerpos
Anticuerpos clase I (CDC/Flow-; Luminex +)
Sin anticuerpos
Anticuerpos I DSA+
Anticuerpos I DSA-
(Cosio FG et al Transplantation, 89:1088-1094, 2010)
p=0.012
Courtesy of Dr. L. Cornell
El rechazo C4d- en enfermos con anticuerpos
tiene una histología característica
El 77% de los enfermos con rechazo agudo C4d- con
capilaritis tienen anticuerpos contra HLA del donante
Glomerulitis: AR C4d-
DSA+, 47%; DSA-, 5%(p<0.0001)
PTCitis: AR C4d-
DSA+, 47%; DSA-, 14%(p<0.0001)
Implicaciones pronosticas de la capilaritis y del C4d en receptores con rechazo agudo
Death-censored graft survival
Months post-transplant
60483624120
1.0
.9
.8
.7
.6
.5
.4
.3
Sin rechazo
Rechazo humoral agudo C4d+
Rechazo, C4d- con capilaritis
Rechazo, C4d- sin capilaritis
(Cosio FG et al Transplantation, 89:1088-1094, 2010)
p<0.0001
Rechazo humoral agudo…(+ celular?)
• Pacientes con niveles bajos de anticuerpos contra HLA-I del donante tienen un riesgo alto de rechazo C4d negativo
• Este tipo de rechazo es mixto con tubulitis y frecuentemente capilaritis
• Capilaritis, con o sin C4d, es un indicador de la presencia de anticuerpos
• Capilaritis esta asociada con peor supervivencia del injerto
La capilaritis está relacionada con la presencia de anticuerpos y es indicativa de
peor supervivencia del injerto
(Sis et al AJT, 12:1168-1179, 2012)
Hipótesis. Capilaritis, incluso en la ausencia de C4d,
frecuentemente es debida a efectos de anticuerpos sobre el
injerto (rechazo humoral). Hay que cambiar los criterios!
Evolución de los criterios diagnósticos del rechazo humoral agudo
Criterios Banff 2003 Banff 2013a
Daño histológico Capilaritis
Trombosis capilar
Necrosis tubular
Evidencia de efecto
de anticuerpos
(antes llamado C4d)
C4d en capilares
peritubulares
1. C4d pos o neg
2. Capilaritis
3. Señal
endotelial a
nivel molecular
Anticuerpos contra
HLA del donanteDetectables Detectables
a Haas et al. AJT 14: 272-83, 2014
Señales moleculares detectables en el injerto renal
• Injertos con rechazo dan señales moleculares debidas a la infiltración del injerto por linfocitos del receptor. Además,
• el injerto con rechazo también da señales débiles debidas a daño o cambio en la función de las células del injerto
• ¿podemos diferenciar el rechazo celular y el humoral por las señales que nos da el injerto?
Señales moleculares “celulares” y ”endoteliales” en el rechazo renal
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
5
Citoxico T Interferon-T Endoteliales
Exp
resió
n m
ed
ia d
e l
os
ge
nes
Grupos de genes
Normal Sin rechazo Rechazo T Rechazo C4d+
(Sis B et al. AJT 9:2312-2223, 2009)
Rechazo agudo celular o humoral, una visión mas “biologica”
Rechazo
Celular
Agudo
Rechazo
Humoral
AgudoMix
to
Criterios diagnósticos para el Rechazo renal crónico
Celular
• Inflamación intersticial y frecuentemente tubulitis
• Fibrosis intersticial y atrofia tubular
• Arteriopatía del trasplante
Humoral
• Duplicación de las membranas basales (glomerular y tubular)
• Capilaritis
• C4d (70% negativo y 30% positivo)
• Señales moleculares endoteliales
o renal celular crónicoRechazo renal celular crónico
Arteropatía del Trasplante (rechazo celular crónico)
Rechazo humoral crónico, un cuadro histológico complejo
Glomerulopatía
Capilaritis
Tubulitis!
Inflamación
intersticial
Membranas Basales
Rechazo humoral crónico: cambios en las células endoteliales y
duplicación de las membranas basales
Evolución de conceptos: rechazo renal crónico
• En los años 90s, la mayoría de perdidas de injertos se atribuía al “rechazo crónico”, en la mayoría de los casos sin evidencia histológica
• El impacto del rechazo “celular” crónico ha disminuido debido a la introducción de drogas inmunosupresoras mas potentes y mejor estudios histológicos
• Al mismo tiempo el impacto del rechazo “humoral” crónico parece haber aumentado considerablemente
Impacto del rechazo crónico en la supervivencia del injerto renal (causas de perdida del injerto
renal, 153 casos)
Unknown, 5%
Rechazo agudo11%
Medical16%
Fibrosis/atrofia30%Rechazo Celular
Cronico8%
Rechazo Humoral crónico
16%
Enfermedadrecurrente
16%
Glomerulonefritis7%
(Ziad El-Zoghby, FG Cosio AJT 9:527-535, 2009)
Rechazo agudo y rechazo crónico
Rechazo
Celular
Agudo
Rechazo
Humoral
AgudoMix
to
Rechazo
Celular
Crónico
Rechazo
Humoral
Crónico
(!70% sin
historia de
rechazo
humoral
agudo!)
(¿?%)
Pero…
Mix
to
Consideremos el riesgo de rechazo humoral crónico en pacientes con o sin rechazo agudo…
Proporcion de receptores con GT
DXMONTH
60483624120
1.0
.8
.6
.4
.2
0.0
Tipo de rechazo agudo (10 año)
Celular(35) (HR=4.3; p<0.0001)
Humoral (36) (HR=12.8; p<0.0001)
Border (110) (HR=1.93; p=0.008)
Sin rechazo (749)
Meses después del trasplante
(Gloor, Cosio, Stegall, AJT 8:2124, 2007)
Proporción de biopsias con rechazo humoral crónico
¿Del rechazo celular agudo al rechazo crónico, ¿tipo?
• 797 recipientes sin anticuerpos contra HLA. 15.2% de los receptores tuvieron rechazo celular agudo durante el primer año del Tx
• Metas del estudio
• Evolución de la histología del injerto después del rechazo
• Supervivencia del injerto
• Causa de perdida del injerto
(El Ters et al. AJT 13:2334-41, 2013)
Relación del rechazo celular agudo con la
supervivencia del injerto
Sin rechazo
Con rechazo
HR 3.07 (1.92–4.94), p < 0.0001
(El Ters et al. AJT 13:2334-41, 2013)
Histología del injerto al año del rechazo celular agudo
0
10
20
30
40
50
60
Normal Fibrosis/atrofiamod/severe
Fibrosis/atrofiae inflamacion
RechazoHumoralCronico
Bio
psia
s(%
)
Sin rechazo Borderline Rechazo I&II
Rechazo Celular Crónico
Causas de perdida del injerto, relación con la historia de rechazo celular agudo
24%
36%
40%
Con Rechazo
Otras causas alloinmume
Rechazo humoral cronico
Causa no alloinmune
15%
21%64%
Sin Rechazo
Otras causas alloinmume
Rechazo humoral cronico
Causa no alloinmune
Formación de anticuerpos contra el donante después del rechazo celular
0
5
10
15
20
25
HLA Clase I HLA Clase II
Pacientes con nuevos anticuerpos al año del Tx
(%)
Especificidad de los anticuerpos
Sin Rechazo Con Rechazo
(p=0.259)
(p=0.039)
(El Ters et al. AJT 13:2334-41, 2013)
Rechazo agudo y rechazo crónico
Rechazo
Celular
Agudo
Rechazo
Humoral
AgudoMix
to
Rechazo
Celular
Crónico
Rechazo
Humoral
Crónico
(!70% sin
historia de
rechazo
humoral
agudo!)
(¿?%)
Mix
to
Conclusiones (1 - rechazo agudo)
• El rechazo agudo puede ser mediado por células T o por anticuerpos. Sin embargo, también puede ser mixto
• El C4d es especifico pero no es sensitivo para el diagnóstico de rechazo humoral agudo
• La participación de anticuerpos (histológico / molecular) se relaciona con peor supervivencia del injerto y sugiere tratamiento mas agresivo del rechazo (opinion)
Conclusiones (2 – rechazo crónico)
• El rechazo celular agudo puede resultar en rechazo celular crónico (estos días raro)
• El rechazo celular agudo también predispone a la formación de anticuerpos contra el injerto que, años mas tarde, puede resultar en rechazo humoral crónico
• El rechazo humoral agudo muy frecuentemente progresa al rechazo humoralcrónico
Conclusiones (3 – rechazo crónico)
• La mayoría de los pacientes con rechazo humoral crónico no tienen antecedentes de rechazo agudo sugiriendo que el daño renal mediado por anticuerpos puede progresar de forma subclínica
• El rechazo humoral crónico está claramente relacionado con inmunosupresión insuficiente (minimización de las drogas por el médico o por el paciente)