fmea dr. taufik hand out
DESCRIPTION
FMEA PresentationTRANSCRIPT
-
1FMEA
Failure Mode and Effects Analysis
Failure Modes and EffectsAnalysis (FMEA)
FMEA adalah alat curah pendapat kelompokyang mengidentifikasi dan memprioritaskankegagalan potensial di dalam suatu proses.
FMEA mengidentifikasi kegagalan potensialdi dalam suatu proses
FMEA tidak memperbaiki kegagalan
-
2Apakah yang Akan FMEABerikan Kepada Kita
Suatu daftar prioritas kegagalan / risiko potensial,yang meliputi: Apakah yang akan kita lihat jika kegagalan terjadi Bagaimana kegagalan itu berdampak kepada
pelanggan kita Apakah kemungkinan penyebab dari kegagalan
Daftar prioritas itu membantu memfokuskanperbaikan pada masalah yang paling mendesak
Sangat baik untuk menganalisa suatu sistim, bukaninsiden
Akreditasi RS Std. PMKP.11
Suatu program manajemen risiko yangberkelanjutan digunakan untukmengidentifikasi dan mengurangi KejadianTak Diharapkan (KTD) dan risiko-risikokeselamatan lainnya pada pasien dan staf.
Elemen penilaian: Penerapan kerangka acuan manajemen risiko Penggunaan alat pengurangan risiko proaktif
setidaknya sekali setiap tahun Mendesain ulang proses, berdasarkan pada
analisis
-
3Failure Modes, Effects, andCauses
Failure Mode Potential Effectsof FailurePotential Causes
of FailureDefinisi: Sesuatu yang
kita amati yangmemberitahu kita suatu
kegagalan (failure)mungkin sedang terjadi
Definisi: Bagaimanakemungkinan kegagalan
ini berdampak padacustomer kita
Definisi: Elemen yangmenciptakan /
memungkinkankegagalan
Perb
aika
nTerla
mba
t
Mel
edak
Lampu peringatan rusakTutup oli hilangOli kurang
Saringan udara mampetLampu peringatan rusakSaluran oli tersumbat
Tangki solar terisi bensinDan lain-lain
Proses FMEA
-
4Langkah-Langkah ProsesFMEA
1. Pilih Proses2. Bentuk tim3. Buat diagram proses4. Curah pendapat5. Lengkapi form FMEA6. Disain ulang proses / pengendalian disain7. Analisa dan tes proses baru8. Melaksanankan dan mengawasi proses
yang sudah didisain ulang
Langkah 1: Pilih Proses
Proses Risiko Tinggi
Input bervariasi Kompleks Tidak terstandar Sangat tergantung pada
interaksi manusia Berorientasi pada hierarki
(bukan tim)
Pelayanan Kesehatan
Manusia Banyak proses Banyak ketiadaan
standar Interaksi manusia tingkat
tinggi Sangat hierarkis
Proses Berisiko Tinggi
-
5Langkah 2: Bentuk Tim
4 sampai 8 anggota: Pakar FMEA (sebagai fasilitator) Pemimpin RS dengan kewenangan mengambil keputusan Menguasai proses yang diperiksa Paling tidak satu orang yang tidak terbiasa dengan proses
yang diperiksa
Tim anda harus memiliki: Dukungan kepemimpinan Individu yang berwibawa Kejujuran Kreatifitas
Langkah 3: Buat DiagramProses
Berbagai cara untuk membuat diagramproses Value stream mapping Flow charting
Melibatkan keterwakilan dari setiap orangyang terlibat dalam proses
Luangkan banyak waktu untuk langkah ini.
-
6Flow Charting
Lima sampai delapanlangkah Tetap pada proses
utama Selurus mungkin.
Hindari pemisahanjika X kemudian Y Setiap langkah
menjelaskan sesuatuyang dikerjakan
Latihan 1: Flow Charting
Instruksi Minimal 5 langkah Maksimal 8
langkah Ambil sesuatu
yang setiap orangdi kelompok dapatmengerti
Contoh Bagaimana proses
untuk memesan obat-obatan?
Bagaimana prosesuntuk mencuci piring?
Bagaimana prosesuntuk membuatperencanaanbepergian?
-
7Curah Pendapat FMEA
Langkah 4: Curah PendapatFMEA
FMEA ini melihat titik kegagalan potensialpada proses yang kita laksanakan
Pada dasarnya, FMEA adalah proyek curahpendapat yang sangat besar
-
8FMEA Sesungguhnya
FMEA Sesungguhnya Curah pendapat sampai
anda kehabisan ide Dilakukan pada
spreadsheet komputer(excel) sehingga andadapat menyisipkan idebaru dan menyalin ideberulang secara cepat
Latihan ini Curah pendapat sampai
anda mempunyaibeberapa ide
Dilakukan di kertas untukmenunjukkan prosesFMEA
Latihan 2: Curah PendapatFailure Modes
Curah pendapat Failure Modespotensial pada proses anda Failure Mode: Apa yang anda
lihat / amati ketika kegagalanterjadi
Jangan membuat daftar penyebab,akibat, atau alasan pada titik ini.
Curah pendapat paling sedikit3 failure modes potensial padaproses anda
Pada FMEA sesungguhnya, curahpendapat sampai anda kehabisanide
Sisakan banyak halaman kosongdi kertas anda
Bagian inijangan
diisi dulu
-
9Latihan 3: Curah PendapatAkibat/Effect
Curah pendapat akibat potensialuntuk setiap failure mode Akibat: Bagaimana kegagalan
berdampak pada pelanggan Jangan membuat daftar penyebab
atau alasan pada titik ini Curah pendapat paling sedikit 3
akibat untuk setiap failure mode Pada FMEA sesungguhnya,
curah pendapat sampai andakehabisan ide
Sisakan banyak halaman kosongdi kertas anda
Bag
ian
ini
jang
andi
isid
ulu
Latihan 4: Curah PendapatPenyebab/Causes
Curah pendapatkemungkinan penyebabuntuk tiap akibat Penyebab: elemen yang
menciptakan / memungkinkankegagalan
Coba temukan paling sedikit3 penyebab untuk tiap failuremode
Pada FMEA sesungguhnya,curah pendapat sampai andakehabisan ide
-
10
Lengkapi Form FMEA
Mengisi FMEA
-
11
Form FMEA Membantu KitaDalam Hal Apa?
Form FMEA memandu kita lewat duapertanyaan: Apakah elemen-elemen yang penting dari
suatu kegagalan potensial?
Kegagalan potensial yang mana yangharus kita mulai kerjakan lebih dahulu?
Mengisi Form FMEA
-
12
Kombinasi
Kita cobamemahamikombinasi yangmana dari cause,effect, dan modeyang paling berisiko
Kombinasi Akan sangat
membantu jika kitaberpikir bahwakombinasi ini adalahsuatu rangkaiankalimat:
Pada tahapan prosesmengambil koper di tempatpenerimaan bagasi, sayatahu saya mengalamikegagalan jika
Koper saya tidak adadi penerimaan bagasi
Yang berartiSaya perlu membelibaju baru karena
Stiker bagasi copot
-
13
Kombinasi
FMEAmembantu kitamemahamikombinasiyang manadari mode,effect, dancause yangpaling berisiko
Memberi Angka PenilaianFMEA
Untuk menentukan kombinasi mana darimodes, effects, dan causes yang palingpenting, kita harus memberi angka penilaianFMEA
Pada tahapan nomor 4, 5, dan 6, anda akanmenetapkan serangkaian penilaian angkapada effects dan causes anda.
-
14
10 = Ekstrim(kematian)
1 = pelanggantidak peduli (tapitidak senang)
10 = sangat sering 1 = sangat jarang
-
15
10 = tidak mungkin 1 = pasti
Petunjuk Angka Penilaian
Angka besar = hasil lebih buruk Kecermatan tidak dipentingkan Jangan buang-buang waktu untuk mendiskusikan
jika sesuatu seharusnya diberi angka tiga atauempat
Teruskan saja sisa FMEA yang ada di pikirananda saat anda memberi angka Butir pertama sepertinya bernilai 10, tetapi apakah
angka 10 itu sebanding dengan butir lain di daftar?
-
16
Latihan: Memberi Nilai AngkaFMEA
Beri nilai angka pada kolom 4, 5, dan 6 Ingat: beri nilai angka dalam hubungan
dengan tiap butir di dalam list Kecermatan tidak dipentingkan-
perbedaannya sangat kecil antara 4,5, atau 6 Angka besar = hasil lebih buruk
-
17
Risk Priority Number (RPN)
RPN menentukan dimana bahaya terbesarkita terletak.
Severity X Occurrence X Detectability
Peringkat Berdasarkan RPN
Gunakan RPN untuk menentukan dimanadifokuskan sumber daya anda yang terbatas
Kita mencari kegagalan yang paling berat,sering terjadi, dan sukar dideteksi
-
18
Latihan: RPN dan Peringkat
Gunakan angka yang anda telah cantumkanuntuk menentukan RPN
Gunakan RPN yang didapat untukmenentukan peringkat
RPN = Severity X Occurrence X Detectability
-
19
Langkah 6: Disain ulangProses/Pengendalian Disain
Curah pendapat tindakan yang dapatmengatasi failure modes dengan RPNtertinggi Hilangkan risiko jika mungkin Minimalkan, kurangi risiko jika tidak dapat
dihilangkan Cari peluang untuk anti gagal
Memprioritaskan Poin Risiko(Risk Point)
Semua poin risiko adalahpentingBeberapa poin risiko akan
menjadi target yang jelas
-
20
Bagaimana Cara KitaMengurangi Risiko?
Satu cara untuk mengurangi risiko adalahmengurangi RPN Dapatkah saya membuat kegagalan ini tidak
berat? Dapatkah saya membuat kegagalan ini tidak
sering terjadi? Dapatkah saya membuat kegagalan ini lebih
mudah terdeteksi?
Menganalisa dan MengujiProses Baru
Sekali proses baru diselesaikan, lakukanFMEA lain, memeriksa risiko potensial
Untuk failure modes dengan RPN tinggi, caricara tambahan untuk menghilangkan ataumengurangi risiko
-
21
Menerapkan dan MemantauProses Baru
Ulangi beberapa kali, setelah menghilangkantiap failure mode
Ringkasan
FMEA adalah teknik pengurangan risikoproaktif yang efektif
Lakukan dengan cara yang benar Membutuhkan tim yang berfungsi dengan baik Membutuhkan sumber daya waktu dan talenta Menghasilkan pengurangan bahaya bagi pasien
dan peningkatan kesembuhan pasien.
-
22
Mengisi Form FMEA:Dahulukan Kata-kata
Apakahfailure modeyangpertama?
Apakah efekpertama darifailure modetsb?
Apakah penyebabyang palingmungkin darifailure yangmenghasilkan efekini?
Apakah penyebabberikutnya? Isihingga andakehabisan ide
Jika andakehabisan idepenyebab untukefek tadi,beralihlah keefek lainnya
Isi penyebabuntuk efek inisampai andakehabisan ide
Jika andakehabisanide efek,beralihlah kefailure modeberikutnya
1 2
3
4
5
7
6
Mengisi Form FMEA: AngkaKemudian
Isi seluruhangka severity
Lalu, isiseluruhangka
detectability
10
12
11
9
8
13
14
15
16
17
18
19
Lalu, isiseluruhangka
occurrence
-
23
Tips Untuk Mengisi FormFMEA
Dahulukan kata-kata (failure mode, effect,cause)
Angka kemudian (severity, occurrence,detectability) Angka tersebut mempunyai nilai yang relatif
Angka-angka itu hanya mengandung arti sesuatuyang diperingkat dibandingkan yang lain
Terima Kasih