fm-acd-046-02 รายงานการประเมินตนเอง (sar ... sar 2020...

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 1 SAR 2020

FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

ค ำแนะน ำกำรใชรำยงำนกำรประเมนตนเอง

รายงานประเมนตนเองฉบบ 2020 มการปรบเพมบางประเดนเพอใหสอดคลองกบประกาศคณะกรรมการสถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล เรอง มาตรฐานส าคญจ าเปนตอความปลอดภย ทถกก าหนดในระเบยบคณะกรรมการบรหารสถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล วาดวย หลกเกณฑและวธการในการประเมนการพฒนาและการรบรองคณภาพของสถานพยาบาล พ.ศ. 2562 ทมการก าหนดหลกเกณฑในการพจารณาสถานพยาบาลทจะผานการรบรองคณภาพขน 3 และขนกาวหนา ตองไดคะแนนประเมนจากการเยยมตามทระเบยบก าหนดและตองปฏบตไดตามมาตรฐานส าคญจ าเปนตอความปลอดภยทคณะกรรมการก าหนดทกขอ โดยมาตรฐานส าคญจ าเปนทกขอเปนมาตรฐานทถกเลอกมาจาก โรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 ซงจะบรณการในรายงานการประเมนตนเองไวใน SAR 2020 โดยสถำนพยำบำลทจะขอกำรรบรองตองแสดงกำรด ำเนนงำนและกำรพฒนำตำมประเดนมำตรฐำนส ำคญจ ำเปนทคณะกรรมกำรก ำหนดครบทกขอในรำยงำนกำรประเมนตนเอง ซงไดมกำรท ำสญลกษณใหเหนเปนตวหนงสอสแดง จ ำนวน 9 ประเดน หำกสถำนพยำบำลด ำเนนกำรประเดนดงกลำวไมครบถวน ตำมหลกเกณฑในกำรพจำรณำสถำนพยำบำลทจะผำนกำรรบรองคณภำพทระเบยบก ำหนด สถำบนจะไมสำมำรถพจำรณำจดกระบวนกำรประเมนรบรองในขนตอนกำรเยยมส ำรวจตอไปได

รายงานการประเมนตนเองส าหรบมาตรฐานแตละหมวดประกอบดวย 5 สวนคอ i) ผลลพธของบทนน, ii) บรบท, iii) กระบวนการ, iv) ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ, v) แผนการพฒนา

i) ผลลพธของบทนน

ใหระบผลลพธของการด าเนนงานทเกยวของกบกระบวนการในหมวดนนๆ โดยใชประเดนส าคญทระบไวเปนแนวทางพจารณา ซง รพ.สามารถเพมเตมไดตามทเหนสมควร ในกรณทมำตรฐำนส ำคญจ ำเปนอยในหมวดใด จะมตวอยำงผลลพธกำรด ำเนนกำรใหพจำรณำเลอกตอบใหสอดคลองกบบรบทรพ.

ตวชวดตางๆ ควรระบหนวยของตวชวดใหชดเจน ถามการเปลยนแปลงผลลพธอยางมนยยะส าคญ ควรอธบายไวในสวน iii) กระบวนการดวย กรณเปนตวชวดทเปนมำตรฐำนส ำคญจ ำเปน ใหอธบำยแนวทำงปฏบต กำรด ำเนนทบทวน และแผนกำรด ำเนนกำรทชดเจนในขอมำตรฐำนทระบไวในสวน iii)

ii) บรบท

เปนการระบขอมลส าคญทมผลตอการออกแบบ การปฏบต และการประเมนผลความส าเรจ ซงทมสามารถระบขอมลส าคญเพมเตมจากหวขอทใหแนวทางไวได

iii) กระบวนกำร

ควรเขยนสรปประเดนส าคญอยางยอๆ bullet ละไมเกน 3-4 บรรทด โดยยดหลกการเขยนตามแนวคด 3P (Purpose-Process-Performance) ดงตวอยางตอไปน

• (Good practice): เพอบรรลเปาหมาย.... รพ.ไดปฏบตตามระบบงานทมมาตรการตอไปน (1)… (2)…. (3)… ท าใหเกดผลลพธ......

• (Improvement): เพอปรบปรงกระบวนการ.... โดยมเปาหมาย..... ทมงานไดด าเนนการปรบปรง (1)… (2)…. (3)… ท าใหเกดผลลพธ......

• (Effort): เพอแกปญหา..... ทมงานไดใชแนวคด...... โดยด าเนนการตอไปน..... ท าใหเกดบทเรยน....... • (Plan): เพอตอบสนองตอโอกาสพฒนาเรอง..... รพ.ไดวางแผนไวดงน.......



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

สถานพยาบาลไมจ าเปนตองเขยนครบ bullet ทง 4 อนขางบน แตใหเขยนใหสอดคลองกบเหตการณจรงทเกดขน

ในชวงทผานมา กรณ bullet ทเปนมาตรฐานส าคญจ าเปนตอความปลอดภย ใหสรปประเดนสนๆ ไมเกน 3-4 บรรทด โดยยด

หลกการเขยนตามแนวคด 3P (Purpose-Process-Performance) ดงตวอยางตอไปน เปนตน • (Essential Standard) ...เพอปองกนเหตการณไมพงประสงคเรอง......ทมไดการด าเนนการ...... สงผลให...... • (Essential Standard) …เพอลดอบตการณไมพงประสงคเรอง....ทมไดด าเนนการทบทวนพบวา....และได

พฒนาหรอปรบระบบดงน....

iv) ผลกำรพฒนำทโดดเดนและภำคภมใจ

ใหระบเฉพาะชอของการปฏบต กระบวนการ ระบบงาน ผลการพฒนา นวตกรรม ทโดดเดนและภาคภมใจ โดยรายละเอยดตางๆ ควรอยในหวขอ iii) กระบวนการอยแลว

v) คะแนนและแผนกำรพฒนำ ในแตละหมวดจะมหวขอส าหรบการประเมนคะแนนตาม scoring guideline ซงเปนการประเมนเพอหาโอกาสพฒนา Score ใหระบคะแนนการประเมนตนเองตงแต 1-5 ซงอาจจะมคะแนนในระดบ 0.5 ดวยกได DALI Gap เปนตวชวยส าหรบการวเคราะหหาโอกาสพฒนาอกมมมองหนงวา รพ.มจดออนในขนตอนใดในมาตรฐานเรองนน ถาเหนวาม gap ใหระบเฉพาะอกษรยอทเหนวาเปน gap ซงอาจจะมมากกวาหนงตวกได

D = gap ในการออกแบบ (design gap) อาจสอดคลองกบคะแนน 1 ถาม gap การออกแบบในภาพรวม A = gap ในการน าไปปฏบต (action gap) มกสอดคลองกบคะแนน 2 L = gap ในการประเมนและเรยนร (learning gap) มกสอดคลองกบคะแนน 3 I = gap ในการปรบปรง (improvement gap) มกสอดคลองกบคะแนน 3

ประเดนทจะพฒนา เปนการระบประเดนส าคญทพบจากการวเคราะหและทบทวน (และควรสอดคลองกบ gap) ตอไปน

• การปฏบตตามมาตรฐาน o Gap ทพบจากการปฏบตตามมาตรฐานทไมสมบรณ o Gap ทพบจากการวเคราะห DALI o การยกระดบ maturity ของการปฏบตตามมาตรฐานทประเมนโดยอาศย scoring guideline o ผลการประเมนดวยเครองมอและวธการอนๆ

• บรบทขององคกร o โจทยขององคกร (ความทาทาย ความเสยง ปญหา) o กลยทธ/เปาหมายทองคกรก าหนด

*รำยละเอยดเพมเตม มาตรฐานส าคญจ าเปนตอความปลอดภย ตามประกาศคณะกรรมการสถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล จ านวน 9 ขอ ซงสมพนธกบมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ และ เปาหมายความปลอดภยของผปวยและบคลากรสาธารณสข โดยเปนกลม Patient Safety Goals จ านวน 8 รายการ Personnel Safety Goals 1 รายการ ดงน



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

มาตรฐานส าคญจ าเปนตอความปลอดภย

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4

มขอมลตอบใน SAR แลว (ใหเชค กอนสงสรพ.)

การผาตดผดคน ผดขาง ผดต าแหนง ผดหตถการ

มาตรฐาน III-4.3 การดแลเฉพาะ ข.การผาตด (4)

การตดเชอทส าคญในสถานพยาบาลตามบรบทขององคกรในกลม SSI, VAP, CAUTI, CABSI

มาตรฐาน II-4.2 การปฏบตเพอปองกนการตดเชอ ข.การปองกนการตดเชอในกลมเฉพาะ (1)

บคลากรตดเชอจากการปฏบตหนาท ซงตรงกบมาตรฐาน

มาตรฐาน II-4.2 การปฏบตเพอปองกนการตดเชอ ข.การปองกนการตดเชอในกลมเฉพาะ (3)

การเกด medication error และ adverse drug event

มาตรฐาน II-6.1 การก ากบดแลและสงแวดลอมสนบสนน ก.การก ากบดแลการจดการดานยา (3)

การใหเลอดผดคน ผดหม ผดชนด มาตรฐาน II-7.4 ธนาคารเลอดและงานบรการโลหต

การระบตวผปวยผดพลาด มาตรฐาน III-1 การเขาถงและการเขารบบรการ (8)

ความคลาดเคลอนในการวนจฉยโรค มาตรฐาน III-2 การประเมนผปวย ค.การวนจฉยโรค (4)

การรายงานผลการตรวจทางหองปฏบตการ/พยาธวทยาคลาดเคลอน

มาตรฐาน II-7.2 บรการหองปฏบตการทางการแพทย/พยาธวทยาคลนก ข.การใหบรการ (3) II-7.3 พยาธวทยากายวภาค และ II-7.5 บรการตรวจวนจฉยอนๆ

การคดแยกทหองฉกเฉนคลาดเคลอน มาตรฐาน III-1 การเขาถงบรการ (3) โดยสถานพยาบาลตองด าเนนการในเรองมาตรฐานส าคญจ าเปนตอความปลอดภย ดงน 1. มแนวทางปฏบตเพอปองกนความไมปลอดภยตอผปวย ตามมาตรฐานส าคญจ าเปนตอความปลอดภยทก าหนด 2. แสดงจ านวนอบตการณทเกดขนแตละป ตามมาตรฐานส าคญจ าเปนตอความปลอดภยทก าหนด ในแบบประเมน

ตนเองเพอขอรบการรบรองคณภาพ 3. กรณเกดอบตการณตามมาตรฐานส าคญจ าเปนตอความปลอดภยทก าหนด ซงสงผลกระทบถงตวผปวย (ความ

รนแรงระดบ E ขนไป) ใหสถานพยาบาลทบทวนวเคราะหหาสาเหตรากของปญหา 4. จดท าแผนควบคมปองกนความเสยงทสมพนธกบมาตรฐานส าคญจ าเปนตอความปลอดภย และมผลการ

ด าเนนงานตามแผนแสดงแกผเยยมส ารวจ



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

หมำยเหต: สวนทเกยวของกบมำตรฐำนส ำคญจ ำเปนตอควำมปลอดภยใน SAR 2020 จะเปนตวหนงสอสแดง และอบตกำรณระดบ E ขนไปรำยละเอยดดงตำรำง

ระดบผลกระทบของอบตการณ



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

I-1 กำรน ำ i. ผลลพธ [รายงานผลลพธตามมาตรฐาน IV-4 (2) (3) (4) (5) (6)] ประเดนส ำคญทควรรำยงำน: การสอสารและการสรางความผกพนกบก าลงคนและผรบผลงาน การก ากบดแลกจการ ความรบผดชอบดานการเงน การปฏบตตามกฎหมายและกฎระเบยบ การประพฤตปฏบตอยางมจรยธรรม ความเชอมนของผมสวนไดสวนเสย ความรบผดชอบตอสงคมและการสนบสนนชมชน

ขอมล/ตวชวด เปำหมำย ป… ป… ป… ป… ปจจบน

ii. บรบท วสยทศน: พนธกจ: คานยม: ระบบก ากบดแลองคกร:

iii. กระบวนกำร I-1.1 ก. วสยทศน พนธกจ คานยม และจรยธรรม: (1) ผน าชน าองคกร: • การเปลยนแปลงทเปนผลจากวสยทศนขององคกร: • ผน าเปนแบบอยางในการปฏบตตามคานยม:

(2)(3) ผน าสงเสรมการปฏบตตามกฎหมายและหลกจรยธรรม: • I-1.1 ข. การสอสาร (1) ผน าสอสารและสรางความผกพน: • กบก าลงคน (สอสารการตดสนใจทส าคญ/ความจ าเปนในการเปลยนแปลง, สรางแรงจงใจ): • กบผรบบรการ: I-1.1 ค. ผลการด าเนนงานขององคกร (1) ผน าสรางสงแวดลอมทท าใหองคกระประสบความส าเรจ: • การบรรลพนธกจ: • การเปนองคกรทคลองตว: • การมวฒนธรรมความปลอดภย: • การเรยนร: • การพฒนาและสรางนวตกรรม: • การสรางความผกพนกบผรบบรการ:

(2) ผน าก าหนดจดเนนทการปฏบต (focus on action): •



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

I-1.2 ก. การก ากบดแลองคกร (1) ระบบก ากบดแลองคกร: • การปรบปรงระบบงานทเปนขอเสนอแนะจากระบบก ากบดแลองคกร:

(2) การประเมนและปรบปรงผน าและระบบการน า: • การปรบปรงระบบการน าและ managerial competency ของผน าทเปนผลจากการทบทวน: (3) ระบบก ากบดแลทางคลนก: • I-1.2 ข. การปฏบตตามกฎหมายและพฤตกรรมทมจรยธรรม (1) การปฏบตตามกฎหมายและความหวงกงวลของสาธารณะ: • การปฏบตตามกฎหมายและกฎระเบยบ: • การตอบสนองตอการคาดการณความเสยง/ผลกระทบเชงลบ/ความหวงกงวลของสาธารณะ: • การใชทรพยากรอยางคมคาและรกษาสงแวดลอม:

(2) การก ากบดแลเรองจรยธรรม: • (3) ประเดนทางจรยธรรมทยากล าบากในการตดสนใจ: • I-1.2 ค. ความรบผดชอบตอสงคม (1) ความรบผดชอบตอความผาสกของสงคม (ดานสงแวดลอม สงคม เศรษฐกจ): •

iv. ผลกำรพฒนำทโดดเดนและภำคภมใจ

•

v. แผนกำรพฒนำ มำตรฐำน Score DALI Gap ประเดนพฒนำใน 1-2 ป

1. การชน าองคกรโดยผน าระดบสง 2. การสอสาร สรางความผกพนโดย

ผน า

3. การสรางสงแวดลอมทเออตอการพฒนา

4. ระบบก ากบดแลกจการ การประเมนผน า/ระบบการน า

5. ระบบก ากบดแลทางคลนก 6. การปฏบตตามกฎหมาย ความ

รบผดชอบตอสาธารณะและการด าเนนงานอยางมจรยธรรม



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

I-2 กลยทธ i. ผลลพธ [รายงานผลลพธตามมาตรฐาน IV-4(1)] ประเดนส ำคญทควรรำยงำน: การบรรลผลตามกลยทธและแผนปฏบตการ


ii. บรบท ปญหาและความตองการดานสขภาพทส าคญ: โอกาสเชงกลยทธ: ความทาทายเชงกลยทธ: ขอไดเปรยบเชงกลยทธ: สมรรถนะหลกขององคกร: ปจจยความส าเรจทส าคญ:

iii. กระบวนกำร I-2.1 ก. กระบวนการจดท ากลยทธ: (1) กระบวนการจดท ากลยทธ: • (2) การก าหนดโอกาสเชงกลยทธ การเลอกโอกาสพฒนา และการสงเสรมนวตกรรมในโอกาสทเลอกด าเนนการ: • (3) การวเคราะหขอมลและปจจยส าคญทมผลตอการก าหนดกลยทธ: • (4) การก าหนดสมรรถนะหลกขององคกร: • (5) การตดสนใจเรองระบบงาน กระบวนการใดทท าเอง กระบวนการใดทจะใหผสงมอบหรอพนธมตรท า: • I-2.1 ข. วตถประสงคเชงกลยทธ (1)(2)(3) กลยทธในดานคณภาพ ความปลอดภย การสรางเสรมสขภาพ: •

ความทาทาย วตถประสงค เปาหมายและกรอบเวลา ตวชวดทใชตดตาม



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

I-2.2 ก. การจดท าแผนปฏบตการและถายทอดสการปฏบต (1) การจดท าแผนปฏบตการระยะสน และระยะยาว: • (2) การถายทอดประเดนททาทาย/ยาก ไปสการปฏบต ทงในองคกร และรวมกบผสงมอบ/พนธมตร: • (3) การจดสรรทรพยากรดานการเงนและอนๆ เพอปฏบตตามกลยทธ: • (4) การจดท าแผนและจดการก าลงคนเพอปฏบตตามกลยทธ: • (5) การก าหนดตวชวดและใชในการตดตามความกาวหนา: • I-2.2 ข. การปรบเปลยนแผนปฏบตการ การตอบสนองตอผลการด าเนนการทไมเปนไปตามทคาดการณ: •


•


7. กระบวนการจดท ากลยทธและการวเคราะหขอมล

8. วตถประสงคเชงกลยทธทตอบสนองความทาทาย ครอบคลมคณภาพ ความปลอดภย การสรางเสรมสขภาพ

9. การจดท าแผนปฏบตการ การถายทอดสการปฏบต และการจดสรรทรพยากร

10. การก าหนดตวชวดและใชในการตดตามความกาวหนา



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

I-3 ผปวย/ผรบผลงำน i. ผลลพธ [รายงานผลลพธตามมาตรฐาน IV-2] ประเดนส ำคญทควรรำยงำน: ความพงพอใจ ความไมพงพอใจ คณคา การคงอย การแนะน า การสรางความสมพนธ


ii. บรบท สวนการตลาดทส าคญ: กลมผปวย/ผรบบรการทส าคญ (ระบความตองการส าคญของผรบบรการแตละกลมในวงเลบ): ผรบผลงานอนๆ (และความตองการส าคญ): ผมสวนไดสวนเสย:

iii. กระบวนกำร I-3.1 ก. การรบฟงผปวย/ผรบผลงาน (1) การรบฟงเสยงจากผปวย/ผรบผลงานอนในปจจบน ดวยวธทเหมาะสมกบกลมตางๆ เพอใหไดขอมลทใชประโยชน

ได: • การรบฟงความตองการและความคาดหวง: • การรบฟงขอมลปอนกลบหลงเขารบบรการ (Feedback):

(2) การรบฟงเสยงจากผปวย/ผรบผลงานอนในอนาคต: •

I-3.1 ข. การประเมนความพงพอใจและความผกพนของผปวย/ผรบผลงาน (1) วธการประเมนทเหมาะสมกบกลมตางๆ: •

I-3.2 ก. การใชขอมลเพอก าหนดบรการและการอ านวยความสะดวก (1) การน าขอมลความตองการ/ความคาดหวงมาก าหนดคณลกษณะของบรการ: • (2) ชองทางการคนหาขอมล การเขารบบรการ และการรบการชวยเหลอ ทจดใหผปวย/ผรบผลงาน: • (3) การก าหนดกลมผปวยทจะใหความส าคญ: •

I-3.2 ข. ความสมพนธกบผปวย/ผรบผลงานอน (1) การสรางความสมพนธกบผปวย/ผรบผลงาน เพอตอบสนองความคาดหวงและเพมความผกพน: • (2) การจดการค ารองเรยน ผลการวเคราะหลกษณะของค ารองเรยนและแนวโนม และการน าไปปรบปรง: •



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

I-3.3 สทธผปวย ข(1) การสรางความตระหนกใหแกบคลากร: • ก(1) ข(2)-(6) การคมครองสทธผปวยทเปนประเดนส าคญของ รพ.: • ข(7) การคมครองสทธผปวยทเขารวมงานวจยทางคลนก: • ค การคมครองสทธผปวยทมความตองการเฉพาะ: • ผปวยระยะสดทาย • ผปวยเดก • ผสงอาย • ผพการ • ผปวยทตองแยกหรอผกยด • อนๆ


•


11. การรบฟง/เรยนรความตองการและความคาดหวงของผรบบรการแตละกลม

12. การประเมนความพงพอใจและความผกพน

13. การใชขอมลเพอก าหนดบรการและการอ านวยความสะดวก

14. การสรางความสมพนธและจดการค ารองเรยน

15. การคมครองสทธผปวย



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

I-4 กำรวด วเครำะห และจดกำรควำมร i. ผลลพธ ประเดนส ำคญทควรรำยงำน: alignment & integration, การใชประโยชนจากขอมล, คณภาพของขอมลและสารสนเทศ, ความมนคงปลอดภยและพรอมใชของระบบสารสนเทศ, การจดการความรและการเรยนรทด


ii. บรบท วตถประสงคเชงกลยทธ: กลมผปวย/ผรบบรการทส าคญ: แหลงขอมลเปรยบเทยบ: เทคโนโลยสารสนเทศทส าคญ:

iii. กระบวนกำร I-4.1 ก. การวดผลการด าเนนการ (performance) ขององคกร (1) การเลอก รวบรวม เชอมโยงตวชวด, การม alignment ทวทงองคกร, การใชประโยชนเพอตดตามการปฏบตงาน

ประจ าวนและความกาวหนาตามกลยทธ (ยกตวอยางการตดสนใจทเปนผลจากการตดตามตวชวด): • (2) การเลอกและใชขอมล performance ขององคกรทมการเปรยบเทยบกบองคกรภายนอก: • (3) การใชขอมลเสยงของผปวยเพอสรางวฒนธรรมทมงเนนคนเปนศนยกลาง (ยกตวอยาง): • (4) การปรบปรงระบบวดผลด าเนนการขององคกร: •

I-4.1 ข. การวเคราะหและทบทวนผลการด าเนนการ (performance) ขององคกร (1) ประเดนส าคญทไดจากการวเคราะหขอมลผลการด าเนนการขององคกร (ความส าเรจ/ความกาวหนา) ในรอบปท

ผานมา: •

I-4.1 ค. การใชขอมลเพอปรบปรงผลการด าเนนการ (performance) ขององคกร (1) ล าดบความส าคญเพอการปรบปรงผลการด าเนนการขององคกรทเกดจากการทบทวน [เชอมโยงกบ II-1.1ก(7)]: •

I-4.2 ก. ขอมลและสารสนเทศ (1) การท าใหมนใจในคณภาพของขอมลและสารสนเทศ (accuracy, validity, integrity, reliability, current): •



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

(2) การท าใหมนใจในความพรอมใชของขอมลและสารสนเทศ, ระบบทมใชงานในปจจบน, ระบบทก าลงพฒนาหรอมแผนจะพฒนา: •

I-4.2 ข. การจดการระบบสารสนเทศ (1)(2) การท าใหมนใจในความเชอถอไดของระบบสารสนเทศ ความมนคงปลอดภยของขอมล/สารสนเทศ: • (3) การสงขอมลผปวยทางสอสงคมออนไลน โดยยงคงรกษาความลบของผปวย: •

I-4.2 ค. ความรขององคกร (1) การสรางและจดการความร: • (2) การระบ good practice และขยายผล: • (3) การท าใหการเรยนรฝงลกในวถการปฏบตงานขององคกร: •


•


16. การวดผลการด าเนนงาน 17. การวเคราะหขอมล การทบทวน

ผลการด าเนนงาน และน าไปใชปรบปรง

18. คณภาพของขอมลและสารสนเทศ

19. การจดการระบบสารสนเทศ 20. ความรขององคกร



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

I-5 ก ำลงคน i. ผลลพธ [รายงานผลลพธตามมาตรฐาน IV-3] ประเดนส ำคญทควรรำยงำน: ขดความสามารถ อตราก าลง การรกษาไว ทกษะทเหมาะสม บรรยากาศการท างาน สขอนามย ความปลอดภย สทธประโยชน บรการ ความพงพอใจ ความผกพน การพฒนาก าลงคนและผน า


ii. บรบท ก าลงคนประเภทตางๆ ขององคกร: สมรรถนะหลกขององคกร: ปจจยทมผลตอความผกพนของก าลงคน: ความเสยงดานสขภาพและความปลอดภยของก าลงคน:

iii. กระบวนกำร I-5.1 ก. ขดความสามารถและความเพยงพอของก าลงคน (1) ผลการประเมนขดความสามารถและความเพยงพอของก าลงคน และการตอบสนอง: • (2) การสรรหา วาจาง บรรจ และรกษาก าลงคน: • (3) การวเคราะหการเปลยนแปลงความตองการและการเตรยมก าลงคนใหพรอมรบ: • (4) การจดระบบการท างานและบรหารก าลงคนเพอใหงานขององคกรประสบความส าเรจ: •

I-5.1 ข. บรรยากาศการท างานของก าลงคน (2) นโยบาย บรการ สทธประโยชน: •

I-5.1 ค. สขภาพและความปลอดภยของก าลงคน (1) การปองกนและจดการกบความเสยงตอสขภาพ (สงแวดลอม ภาระงาน การหยบยก อนตรายจากการปฏบตงาน ความรนแรง) การปฏบตตามกฎหมาย และการใหภมคมกน: • (2) การสรางเสรมสขภาพของก าลงคน: • (3) การประเมนสขภาพเมอแรกเขาและการตรวจเปนระยะ: •



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

(4) การดแลก าลงคนทเจบปวยหรอบาดเจบจากการท างาน: •

I-5.2 ก.ความผกพนและผลการปฏบตงานของก าลงคน (1) การสรางวฒนธรรมองคกรเพอใหบคลากรทมผลงานทด: • (2)(3) การประเมนและปรบปรงความผกพนของก าลงคน: • (4) ระบบการจดการผลการปฏบตงาน: •

I-5.2 ข. การพฒนาก าลงคนและผน า (1) Learning need ทส าคญของก าลงคนกลมตางๆ และวธการพฒนา/เรยนรทจดให:

กลมก าลงคนและผน า Learning need ทส าคญ วธการพฒนา/เรยนร

(2) การประเมนผลการพฒนาและเรยนร: • (3) การจดการเรองความกาวหนาในอาชพการงานและแผนการสรางผน าเพอสบทอดการด าเนนงาน: •


•

v. แผนกำรพฒนำ

มำตรฐำน Score DALI Gap ประเดนพฒนำใน 1-2 ป

21. ขดความสามารถและความเพยงพอ

22. สขภาพและความปลอดภยของก าลงคน

23. การสรางเสรมสขภาพของก าลงคน

24. ความผกพนและระบบการจดการผลการปฏบตงาน

25. การพฒนาก าลงคนและผน า



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

I-6 กำรปฏบตกำร i. ผลลพธ [รายงานผลลพธตามมาตรฐาน IV-5 ในสวนทมไดรายงานไวในหมวดอนๆ] ประเดนส ำคญทควรรำยงำน: ผลตภาพ รอบเวลา ประสทธผล ประสทธภาพของกระบวนการส าคญ, ประสทธผลของระบบความปลอดภยขององคกร, การเตรยมพรอมรบภยพบตและภาวะฉกเฉน, ผลดานหวงโซอปทาน


ii. บรบท ขอก าหนดของบรการสขภาพส าคญ: ผสงมอบและพนธมตรส าคญ: โอกาสเชงกลยทธ: การเปนสถาบนสมทบในการจดการเรยนการสอน: ภยพบตและภาวะฉกเฉนทมโอกาสเผชญ:

iii. กระบวนกำร I-6.1 ก. การออกแบบบรการและกระบวนการ (1) การระบขอก าหนดของบรการสขภาพทส าคญ: • (2) การระบกระบวนการท างานทส าคญ และขอก าหนดของกระบวนการ: • (3) การออกแบบบรการและกระบวนการท างานโดยใชแนวคดตางๆ: • หลกฐานทางวชาการ แนวทางปฏบตของวชาชพ: • เทคโนโลย: • ความรขององคกร: • คณคาในมมมองของผปวย/ผรบผลงานอน: • ความคลองตว: • ความปลอดภย: • มตคณภาพอนๆ: (4) การควบคมเอกสาร: • I-6.1 ข. การจดการและปรบปรงกระบวนการ (1)(2)(3) การท าใหเปนไปตามขอก าหนดของกระบวนการ การใชตวชวด การปรบปรงกระบวนการ • บทเรยนจากการใช 3P หรอ PDSA ในโครงการพฒนาคณภาพและงานประจ า: • บทเรยนจากการใช 3P หรอ PDSA ในการบรหารหนวยงานเพอบรรลเปาหมาย และการตดตามก ากบงาน

ประจ าวน: • บทเรยนจากการใช 3P หรอ PDSA กบประเดนเชงกลยทธ หรอการปรบเปลยนวธการจดบรการสขภาพทส าคญ:



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

I-6.1 ค. การจดการหวงโซอปทาน • I-6.1 ง. การจดการนวตกรรม • I-6.1 จ. การจดการการเรยนการสอนทางคลนก • I-6.2 ก. ประสทธภาพและประสทธผลของกระบวนการ (1) การควบคมตนทนโดยรวม การลดคาใชจายในการตรวจสอบและทดสอบ การปรบปรงประสทธภาพและ

ประสทธผล: • I-6.2 ข. การเตรยมพรอมดานความปลอดภยและภาวะฉกเฉน (ยกเวนอคคภย ซงจะตอบใน II-3) (1) การท าใหสภาพแวดลอมของการปฏบตการทปลอดภย การปองกนอบตเหต การตรวจสอบ การวเคราะห การฟนฟ: • (2) การเตรยมพรอมตอภยพบตหรอภาวะฉกเฉน: • บทเรยนทไดรบจากการฝกซอมครงลาสด และการปรบปรงทเกดขน: • ความพรอมใชตอเนองของระบบสารสนเทศ: •


•


26. การออกแบบบรการและกระบวนการท างาน การจดการและปรบปรงกระบวนการท างาน ประสทธภาพและประสทธผล

27. การจดการหวงโซอปทาน 28. การจดการนวตกรรม 29. การจดการดานการเรยนการสอน

ทางคลนก

30. ความพรอมส าหรบภาวะฉกเฉนและภยพบตตางๆ



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

II-1 กำรบรหำรควำมเสยง ควำมปลอดภย และคณภำพ i. ผลลพธ ประเดนส ำคญทควรรำยงำน: บรรยากาศทสงเสรมการพฒนาคณภาพ ระดบความกาวหนาของการพฒนาคณภาพ วฒนธรรมความปลอดภย ประสทธภาพของระบบบรหารความเสยงและกระบวนการบรหารความเสยง (risk register)


ii. บรบท โครงสรางการบรหารงานคณภาพและความปลอดภย: วตถประสงคเชงกลยทธทเกยวของกบคณภาพและความปลอดภย: จดเนนหรอเขมมงขององคกรดานคณภาพและความปลอดภย: เปาหมายความปลอดภย: โรคทมความเสยงสง: หตถการทมความเสยงสง:

iii. กระบวนกำร II-1.1 ก. ระบบบรหารงานคณภาพ (1) การน าระบบบรหารงานคณภาพตามแนวคด 3C-PDSA มาใช: • (2) บทบาทของผน าในการสนบสนนการพฒนาคณภาพและความปลอดภย: • (3) การประสานงานและบรณาการ QM/PS/RM และการท าใหสอดคลองกบแผนกลยทธ: • (4) การท างานเปนทม • (5) การประเมนตนเอง: • (8) การท าแผนพฒนาคณภาพ: • (9) การด าเนนการตามแผน และการตดตามประเมนผล: • (10) การประเมนตนเอง การท าแผนพฒนาคณภาพ การด าเนนการตามแผน: • II-1.1 ข. คณภาพการดแลผปวย (1) การทบทวนการใหบรการและการดแลผปวย: •



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

(2)(3) การก าหนดเปาหมายและการตดตามตวชวดการดแลผปวย: • (4) การพฒนาคณภาพการดแลผปวย: • II-1.2 ก. ระบบบรหารความเสยง (1) องคประกอบส าคญและโครงหลกของการบรหารความเสยง (PDSA ของระบบบรหารความเสยง): • (2)(3) แผนการบรหารความเสยง ระเบยบปฏบต กระบวนการบรหารความเสยง การประเมนความเสยง และ risk

register: • (4) การรายงาน การเรยนรปรบปรง จากอบตการณ (incident) และเหตเกอบพลาด (near miss): • (5) การจดการเพอบรรลเปาหมายความปลอดภยของผปวย (PSG): • (6) การประเมนประสทธภาพของการบรหารความเสยงและการตอบสนองทเกดขน: •


•


31. ระบบบรหารงานคณภาพ การประสานงานและบรณาการ การท างานเปนทม

32. การประเมนตนเองและจดท าแผนพฒนาคณภาพ

33. การทบทวนการใหบรการและการดแลผปวย

34. การพฒนาคณภาพการดแลผปวย

35. ระบบบรหารความเสยงและความปลอดภย

36. กระบวนการบรหารความเสยง 37. การเรยนรจากอบตการณ



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

II-2.1 กำรก ำกบดแลวชำชพดำนกำรพยำบำล i. ผลลพธ ประเดนส ำคญทควรรำยงำน: ประสทธภาพประสทธผลของการก ากบดแลวชาชพ ผลลพธของปฏบตการพยาบาลทมตอผปวย (เชน ความปลอดภย ความสามารถในการดแลตนเอง ฯลฯ)


ii. บรบท ลกษณะผปวยส าคญ: กลมผปวยทมความเสยงสง: จ านวนก าลงคนดานการพยาบาลเทยบกบภาระงาน: สาขาทมพยาบาลเชยวชาญ:

iii. กระบวนกำร II-2.1 ก. การบรหารการพยาบาล (1) การจดทมผบรหาร: • (2) การจดอตราก าลง โดยเฉพาะอยางยงในหนวยงานทมความเสยงสง หรอขาดแคลนบคลากร: • (3) โครงสรางและกลไกก ากบดแลการก ากบดแลมาตรฐานและจรยธรรมวชาชพ: • การก ากบดแลมาตรฐานและจรยธรรมวชาชพ: • การนเทศ ก ากบดแลปฏบตการพยาบาล: • การสงเสรมการพฒนาคณภาพและความปลอดภย: • การสงเสรมการตดสนใจทางคลนกและการใชเทคโนโลยทเหมาะสม: • การควบคมดแลบคลากรทอยระหวางการฝกอบรมหรอมคณวฒต ากวาเกณฑ: • การจดการความรและสงเสรมการวจย: (4) การประสานความรวมมอกบคณะกรรมการตางๆ: • (5) การเชอมโยงการจดการความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ กบภาพรวมขององคกร: • (6) การประเมนการบรรลเปาหมายของปฏบตการพยาบาล: • II-2.1 ข. ปฏบตการพยาบาล (1) สทธผปวยและจรยธรรมวชาชพ: •



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

(2) การใชขอมลวชาการและมาตรฐานวชาชพ: • (3) การใชกระบวนการพยาบาล การดแลทเปนองครวม สอดคลองกบภาวะสขภาพ วถชวต และบรบททางสงคม: • (4) บนทกทางการพยาบาล: • (5) การประเมนและปรบปรงปฏบตการพยาบาล: •


•


38. ระบบบรหารการพยาบาล 39. ปฏบตการทางการพยาบาล



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

II-2.2 กำรก ำกบดแลวชำชพแพทย i. ผลลพธ ประเดนส ำคญทควรรำยงำน: ประสทธภาพประสทธผลของการก ากบดแลวชาชพ การศกษาตอเนอง มาตรฐานและจรยธรรม


ii. บรบท ลกษณะผปวยส าคญ: กลมผปวยทมความเสยงสง:

iii. กระบวนกำร (1)(2) บทบาทหนาทและวธการท างานขององคกรแพทย • (5) การท าหนาทขององคกรแพทย • การก าหนดสทธการดแลรกษาผปวยของแพทยแตละคน: • การศกษาตอเนองของแพทยและการแลกเปลยนเรยนร: • การควบคมดแลการปฏบตงานของแพทยทอยระหวางการฝกอบรม แพทยเวรทไมใชแพทยประจ า: • การสงเสรมการปฏบตตามมาตรฐานและจรยธรรมของผประกอบวชาชพ • การสงเสรมการทบทวนและพฒนาคณภาพการดแลผปวย • การสงเสรมการพฒนาคณภาพเวชระเบยน • การสงเสรมการตดสนใจทางคลนกและการใชเทคโนโลยทเหมาะสม • การก าหนดหรอรบรองนโยบายทเกยวกบการดแลผปวย (6) การปฏบตตามขอตกลงและแนวปฏบต: • (7) การประสานความรวมมอกบคณะกรรมการตางๆ: •


•


40. องคกรแพทย



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

II-3 สงแวดลอมในกำรดแลผปวย i. ผลลพธ ประเดนส ำคญทควรรำยงำน: ความพรอมใช ประสทธภาพ ความปลอดภย การพทกษสงแวดลอม ความเออตอสขภาพและการเรยนร


ii. บรบท ลกษณะสงกอสราง: เครองมอและเทคโนโลยส าคญ:

iii. กระบวนกำร II-3.1 ก. ความปลอดภยและสวสดภาพ (1) ผลการตรวจสอบและการปรบปรงโครงสรางอาคารสถานทใหเปนไปตามกฏหมาย เออตอความปลอดภย/

ประสทธภาพ • (2) การก ากบดแล ตดตาม และปรบปรงระบบบรหารอาคารสถานทและการรกษาความปลอดภย • (3) การตรวจสอบความเสยง/การปฏบตทไมปลอดภย (ความถ สงทพบ การปรบปรง) • (4) ความเสยงดานสงแวดลอมทส าคญและการปองกน • (5) การใหความรและฝกอบรมดานสงแวดลอม

วนท เนอหา จ านวนผเขารวม

II-3.1 ข. วสดและของเสยอนตราย (1) วสดและของเสยอนตรายทส าคญ มาตรการปองกน การจดการเมอเกดอบตการณ • II-3.1 ค. การจดการกบภาวะฉกเฉน (1) ภาวะฉกเฉนหรอภยพบตทมโอกาสประสบ ผลกระทบและความตองการบรการทเพมขน การน าแผนไปปฏบต • (2) การจดท าแผนรองรบภาวะฉกเฉนหรอภยพบต และการน าแผนไปปฏบต •

(3) การฝกซอมแผน •



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

II-3.1 ง. ความปลอดภยจากอคคภย (1) แผนปองกนและควบคมอคคภย • (2) การสรางความตระหนก การซอมแผนและปรบปรง การประเมนผลระบบ • (3) การตรวจสอบ ทดสอบ บ ารงรกษาระบบและเครองมอในการปองกนและควบคมอคคภย • II-3.2 ก. เครองมอ (1) ผลการประเมนความเพยงพอและแผนการจดหา • (2) การบรหารจดการเพอใหมเครองมอทจ าเปนพรอมใช • (3) ผลการวเคราะหขอมลเกยวกบระบบบรหารเครองมอ • II-3.2 ข. ระบบสาธารณปโภค (1) แผนบรหารระบบสาธารณปโภค • (2) ระบบไฟฟาส ารองและระบบส ารองส าหรบแกสทใชทางการแพทย • ความครอบคลม ระยะเวลาทส ารองได สมรรถนะของระบบไฟฟาส ารอง: • ระบบส ารองส าหรบแกสทใชทางการแพทย: • การบ ารงรกษา ทดสอบ และตรวจสอบ: (3) การตดตามขอมลระบบสาธารณปโภค เพอวางแผนปรบปรงหรอสรางทดแทน • II-3.3 ก. สงแวดลอมเพอการสรางเสรมสขภาพ (1) สภาพแวดลอมทเออตอการมสขภาพด • (2) สงแวดลอมเพอการเรยนร • (3)(4) การเขาถงอาหาร/ผลตภณฑเพอการสรางเสรมสขภาพ การใชวสดครภณฑทไมมอนตรายตอสขภาพ • II-3.3 ข. การพทกษสงแวดกลอม (1) ระบบบ าบดน าเสย: • (2) การลดปรมาณของเสย: • (3) การก าจดขยะ: • (4) การรวมมอกบชมชนในการปรบปรงและปกปองสงแวดลอม: •



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563


•


41. ความปลอดภยและสวสดภาพของโครงสรางและสงแวดลอมทางกายภาพ การจดการกบวสดและของเสยอนตราย

42. การจดการกบภาวะฉกเฉน และการปองกนอคคภย

43. ระบบการบรหารเครองมอและสาธารณปโภค

44. สงแวดลอมเพอการสรางเสรมสขภาพ

45. การพทกษสงแวดลอม



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

II-4 กำรปองกนและควบคมกำรตดเชอ i. ผลลพธ เปำหมำย/ประเดนคณภำพทส ำคญ: เหมาะสม ปลอดภย ประสทธผล ประสทธภาพ

ขอมล/ตวชวด เปำหมำย ป… ป… ป… ป… ปจจบน อบตการณการตดเชอส าคญตามบรบทองคกร เชน VAP, CAUTI, SSI, CLABSI เปนตน*

อบตการณเจาหนาทตดเชอจากการท างาน*

*ตวอยางการเกบขอมลตามมาตรฐานส าคญจ าเปนซงอาจปรบรปแบบตามบรบทองคกร

ii. บรบท จ านวนเตยง จ านวนผรบบรการ: บรการทมความเสยงตอการตดเชอและลกษณะของการตดเชอ: การตดเชอส าคญ: โอกาสรบผปวยตดเชอจากสถานพยาบาลอน: การตดเชอดอยา: จ านวน ICN และการศกษาอบรม:

iii. กระบวนกำร II-4.1 ก. ระบบการปองกนและควบคมการตดเชอ (1) คณะกรรมการก ากบดแล การตดสนใจทส าคญ • (2) การวเคราะหความเสยงเพอก าหนดการตดเชอทเปนจดเนนของการปองกนและควบคม • (3)(4) การน าความรทางวชาการมาใชในการปองกนและควบคมการตดเชอ การก าหนดนโยบายและเกณฑปฏบต • (5)(6) การประสานงานระบบการปองกนและควบคมการตดเชอ (IPC) ทวทงองคกร ความครอบคลมพนท การเชอมประสานระบบงาน IPC กบระบบงานพฒนาคณภาพและความปลอดภย • (7) การสนบสนนทรพยากร บคลากร ระบบสารสนเทศ • (8) การใหความรและฝกอบรมแกบคลากรและผปวย • (9)(10) พยาบาลควบคมการตดเชอ (ICN) กลไกการด าเนนงานและประสานงาน • II-4.1 ข. การเฝาระวงและควบคมการตดเชอ (1) การเฝาระวงแบบ active prospective surveillance หรอ targeted surveillance •



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

(2) การวนจฉยและยนยนการตดเชอทไมไดท า active prospective surveillance • (3) การใชผลของการเฝาระวงเพอใหขอมลแกผเกยวของ และเพอปรบปรงระบบงาน • (4)(5) การบงชการระบาดและการควบคมการระบาด (บทเรยนในรอบ 3 ปทผานมา) • II-4.2 ก. การปองกนการตดเชอทวไป (1) มาตรการปองกนการตดเชอและท าใหปราศจากเชอ • Hand hygiene: • Isolation precautions: • Standard precaution อนๆ: • การท าความสะอาด ท าลายเชอ ท าใหปราศจากเชอ: • การ reprocess กลองสองอวยวะ: • การจดการกบวสดหมดอายและ single-use device reprocessing: (2) การปรบปรงและควบคมสงแวดลอมเพอลดความเสยงในการแพรกระจายเชอโรคและการปนเปอนในสงแวดลอม • (3) การลดความเสยงตอการตดเชอในพนทตางๆ • II-4.2 ข. การปองกนการตดเชอในกลมเฉพาะ (1) การด าเนนการเพอลดความเสยงของการตดเชอทส าคญขององคกร*

• (สรปการด าเนนงานตามแนวทางมาตรฐานส าคญจ าเปน) • (2) การดแลผปวยทตดเชอซงตดตอไดทางโลหต ผปวยทมภมตานทานต า การตดเชอทดอยาและเชออบตใหม • (3) การดแลเจาหนาททสมผสเลอด/สารคดหลง หรอเจบปวยจากการท างาน*

• (สรปการด าเนนงานตามแนวทางมาตรฐานส าคญจ าเปน) •


•


46. ระบบปองกนและควบคมการตดเชอ

47. การเฝาระวงและควบคมการตดเชอ

48. การปองกนการตดเชอทวไป 49. การปองกนการตดเชอในกลม



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

เฉพาะ



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

II-5 ระบบเวชระเบยน i. ผลลพธ ประเดนส ำคญทควรรำยงำน: ความถกตอง สมบรณ ทนเวลา มเนอหาทจ าเปน (ส าหรบการสอสาร การดแลตอเนอง การประเมนคณภาพ) ความปลอดภย การรกษาความลบ

ตวชวด เปำหมำย ป… ป… ป… ป… ปจจบน

ii. บรบท ปรมาณผปวยนอกและผปวยใน: ขอบเขตการใช digital technology ในระบบเวชระเบยน:

iii. กระบวนกำร II-5.1 ก. การวางแผนและออกแบบระบบ (1) (2) การก าหนดเปาหมาย การออกแบบระบบเวชระเบยน การประเมนสวนขาด/ความซ าซอน/การไมไดใชประโยชน: • (3) การประเมนการปฏบตตามนโยบายและวธปฏบตเกยวกบการบนทกเวชระเบยน: • (4) การประมวลผลจากเวชระเบยนและการน าขอมลทประมวลไดไปใช: • (5) การประเมนประสทธภาพของระบบบรหารเวชระเบยน: • II-5.1 ข. การรกษาความปลอดภยและความลบ (1) การจดเกบเวชระเบยน ความปลอดภย: • (2) (3) การรกษาความลบของขอมลในเวชระเบยน: • (4) การใหผปวยเขาถงขอมลของตนในเวชระเบยน: • II-5.2 เวชระเบยนผปวย (1) การออกแบบและมาตรการเพอใหบนทกเวชระเบยนมขอมลเพยงพอตามขอก าหนด • (2) การทบทวนและปรบปรงคณภาพของการบนทกเวชระเบยน (ความสมบรณ ความถกตอง การบนทกในเวลาทก าหนด): •



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563


•


50. ระบบบรหารเวชระเบยน 51. การทบทวนและความสมบรณ

ของการบนทก



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

II-6 ระบบกำรจดกำรดำนยำ i. ผลลพธ ประเดนส ำคญทควรรำยงำน: ถกตอง ปลอดภย ไดผล ทนเวลา adherence ประสทธภาพ

ตวชวด เปำหมำย ป… ป… ป… ป… ปจจบน อบตการณ Medication error : Prescribing* อบตการณ Medication error : Transcribing* อบตการณ Medication error : Pre-dispensing*

อบตการณ Medication error : Dispensing* อบตการณ Medication error : Administration*

*ตวอยางการเกบขอมลตามมาตรฐานส าคญจ าเปนซงอาจปรบรปแบบตามบรบทองคกร เชนการเกบขอมล ME สามารถใชรปแบบตามทรพ.เกบปกตเปนตน

ii. บรบท ยาทตองระมดระวงสง:

iii. กระบวนกำร II-6.1 ก. การก ากบดแลการจดการดานยา (1) การท าหนาทของ PTC การบรรลเปาประสงคของระบบยา ประสทธภาพของการจดการระบบยา: • (2) การปรบปรงบญชยาครงสดทาย นโยบายส าคญ จ านวนยาในบญช • (3) ผลการตดตามการปฏบตตามมาตรการปองกน ME/ADE การตอบสนองเมอเกด ME/ADE*

• (สรปการด าเนนงานตามแนวทางมาตรฐานส าคญจ าเปน) • (4) ผลการตดตามการใชยาทมความเสยงสงหรอตองมความระมดระวงในการใชสง (HAD) •

(5) ผลการด าเนนงานตามแผนงานใชยาสมเหตผล (rational drug use) และแผนงานดแลการใชยาตานจลชพ (antimicrobial stewardship) : • (6) การตดตามตวชวด การทบทวนวรรณกรรม การประเมนและปรบปรงระบบจดการดานยา: • II-6.1 ข. สงแวดลอมสนบสนน (1) การฝกอบรมเพอเพมความรความสามารถ: • (2) การเขาถงขอมลเฉพาะของผปวยแตละราย: •



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

(3) การเขาถงขอมลยาทจ าเปน: • (4) ระบบคอมพวเตอรสนบสนนการตดสนใจเกยวกบการใชยา การสงสญญาณเตอน: • (5) สงแวดลอมทางกายภาพเกยวกบการใชยา: • II-6.1 ค. การจดหาและเกบรกษายา (1) การจดหายา: • (2) การเกบส ารองยาอยางเหมาะสมและปลอดภย: • (3) การจดใหมยา/เวชภณฑฉกเฉนในหนวยดแลผปวย: • (4) การจายยาเมอหองยาปด: • (5) การจดการกบยาทสงคนมาหองยา: • II-6.2 ก. การสงใชและถายทอดค าสง (1) การเขยนค าสงใชยาและถายทอดค าสง เพอการใชยาทถกตอง เหมาะสม ปลอดภย: • (2) medication reconciliation: • (3) ถามการสงจายยาผานระบบคอมพวเตอรใช (Computerized Physician Order Entry; CPOE) ระบบมฐานขอมลท

เปนปจจบนทชวยสนบสนนการตดสนใจ: • II-6.2 ข. การเตรยม เขยนฉลาก จดจาย และสงมอบยา (1) การทบทวนค าสงใชยา: • (2) การจดเตรยมยา: • (3) การตดฉลากยา: • (4) การสงมอบยาใหหนวยดแลผปวย: • (5) การสงมอบยาใหแกผปวย: • II-6.2 ค. การบรหารยา (1) การบรหารยา การใชแบบบนทกการใหยา (Medication Administration Record; MAR) การตรวจสอบซ า: •



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

(2) การใหความร การมสวนรวมของผปวย/ครอบครว: • (3) การตดตามผลการใชยา: • (4) การจดการกบยาทผปวยน าตดตวมา: •


•


52. การก ากบดแลการจดการดานยา 53. สงแวดลอมสนบสนน การจดหา

และเกบรกษายา

54. การสงใชยาและการถายทอดค าสง

55. การทบทวนค าสง เตรยม เขยนฉลากจดจาย และสงมอบยา

56. การบรหารยาและตตตามผล



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

II-7.1 บรกำรรงสวทยำ/ภำพกำรแพทย i. ผลลพธ ประเดนคณภำพ/ควำมเสยงทส ำคญ: คณภาพฟลม ปลอดภย ถกตอง รวดเรว


ii. บรบท ขอบเขตบรการ (ในเวลา นอกเวลา การสงตรวจภายนอก): การตรวจพเศษ/การท า intervention ทางรงส: จ านวนเจาหนาทรงสเทคนค/เจาหนาทถายภาพรงส (ปรญญา/ต ากวาปรญญา): จ านวนรงสแพทย: เทคโนโลยส าคญ:

iii. กระบวนกำร II-7.1 ก. การวางแผน ทรพยากร และการจดการ (1) การวางแผนและจดบรการ: • (2) ทรพยากรบคคล: • (3)(4) พนทใชสอย เครองมออปกรณ การตรวจสอบจากหนวยงานตามกฎหมาย: • (5) ระบบเทคโนโลยสารสนเทศทางรงสวทยา: • (6) คณภาพของบรการทสงตรวจภายนอก: • (7) การสอสารกบแพทยผสงตรวจ: • II-7.1 ข. การใหบรการรงสวทยา (1) ค าขอสงตรวจ: • (2) การใหขอมลและเตรยมผปวย: • (3) การใหบรการในเวลาทเหมาะสม: • (4) การดแลระหวางไดรบบรการ: • (5) กระบวนการถายภาพรงส:



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

• (6) การแสดงขอมลส าคญบนภาพรงส: • (7) การแปลผลภาพรงส: • II-7.1 ค. การบรหารคณภาพและความปลอดภย (1) ความปลอดภยของผปวย: • (2) การจดการเพอปองกนอนตรายจากรงส: • (3) ระบบบรหารคณภาพ: •


•


57. บรการรงสวทยา/ภาพการแพทย



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

II-7.2 บรกำรหองปฏบตกำรทำงกำรแพทย/พยำธวทยำคลนก i. ผลลพธ ประเดนคณภำพ/ควำมเสยงทส ำคญ: ถกตอง แมนย า รวดเรว ปลอดภย

ขอมล/ตวชวด เปำหมำย ป… ป… ป… ป… ปจจบน อบตการณการตรวจวเคราะหและรายงานผลตรวจวเคราะห Lab คลาดเคลอน (เชน ลาชา/ ผดสงสงตรวจ/ ผดวธการ/ผลคลาดเคลอน) ทงหมด/ระดบ E ขนไป*

(..../0)


ii. บรบท ขอบเขตบรการ (ในเวลา นอกเวลา การสงตรวจภายนอก): จ านวนผท าการตรวจทางหองปฏบตการ (ปรญญา/ต ากวาปรญญา):

iii. กระบวนกำร II-7.2 ก. การวางแผน ทรพยากร และการจดการ (1) การวางแผนและจดบรการ: • (2)(4) พนทใชสอย เครองมอและอปกรณ: • (3) ทรพยากรบคคล: • (5)(6) การคดเลอกและตรวจสอบมาตรฐานงานบรการจากภายนอก เครองมอ วสด น ายา หองปฏบตการทรบตรวจตอ

ผใหค าปรกษา: • (7) การสอสารกบผสงตรวจ: • II-7.2 ข. การใหบรการ (1) การจดการกบสงสงตรวจ: • (2) กระบวนการตรวจวเคราะห: • (3) การสงมอบผลการตรวจวเคราะห การรายงานคาวกฤต การรกษาความลบ*:


(4) การจดการกบสงสงตรวจหลงการตรวจวเคราะห:



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

• II-7.2 ค. การบรหารคณภาพและความปลอดภย (1) ระบบบรหารคณภาพ: • (2) การเขารวมโปรแกรมทดสอบความช านาญระหวางหองปฏบตการ: • (3) ระบบควบคมคณภาพ: • (4) การเขาสกระบวนการรบรองมาตรฐานซงเปนทยอมรบ/การปฏบตตามขอแนะน าจากองคกรทมาประเมน: •


•


58. บรการหองปฏบตการทางการแพทย/พยาธวทยาคลนก



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

II-7.4 ธนำคำรเลอดและงำนบรกำรโลหต i. ผลลพธ ประเดนคณภำพ/ควำมเสยงทส ำคญ: ถกตอง ปลอดภย เหมาะสม ทนความตองการ

ตวชวด เปำหมำย ป… ป… ป… ป… ปจจบน *อบตการณการใหเลอดผดคน ผดหม ผดชนด ทงหมด/ระดบ E*

(…./0)

*ตวอยางการเกบขอมลตามมาตรฐานส าคญจ าเปน ซงอาจปรบรปแบบตามบรบทองคกร

ii. บรบท ขอบเขตบรการ: การเตรยมสวนประกอบของเลอดทท าได:

iii. กระบวนกำร * ระบบตรวจสอบและทบทวนการใชโลหต/ผก ากบดแล:


• ระดบขนต าของการส ารองเลอดและสวนประกอบของเลอด และผลการปฏบต: • ระบบการแจงผลการตดเชอแกผบรจาคโลหต/จ านวนผตดเชอในรอบปทผานมา: • มาตรฐานการตรวจรองรอยการตดเชอ (disease marker): • ระบบคดแยก กกกน ชบงเลอดทไมผานการตรวจและเลอดทตดเชอ: • ระบบหวงโซความเยนของการเกบรกษาและขนสง: • ประเดนทยงไมสามารถด าเนนการตามมาตรฐาน/แนวทางของศนยบรการโลหตแหงชาตได: • การเขารวมระบบประกนคณภาพจากภายนอก: • การรบรองคณภาพทไดรบ: •


•



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563


59. ธนาคารเลอดและงานบรการโลหต



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

II-7.3 พยำธวทยำกำยวภำค & II-7.5 บรกำรตรวจวนจฉยอนๆ i. ผลลพธ ประเดนคณภำพ/ควำมเสยงทส ำคญ: ถกตอง ปลอดภย เหมาะสม ทนความตองการ

ตวชวด เปำหมำย ป… ป… ป… ป… ปจจบน อบตการณการตรวจวเคราะหและรายงานผลตรวจวเคราะหทางพยาธและการตรวจวนจฉยอน คลาดเคลอน (เชน ลาชา/ ผดสงสงตรวจ/ ผดวธการ/ผลคลาดเคลอน) ทงหมด/ระดบ E ขนไป*


ii. บรบท การตรวจวนจฉยทใหบรการ:

iii. กระบวนกำร II-7.3 พยาธวทยากายวภาค (1) การประเมน การเตรยมผปวย การใหขอมลและขอค ายนยอม: • II-7.5 บรการตรวจวนจฉยอนๆ (1) การประเมน การเตรยมผปวย การใหขอมลและขอค ายนยอม: • (2) การแปลผลการตรวจ และรายงานผล*:



•


60. พยาธวทยากายวภาค และบรการตรวจวนจฉยอนๆ



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

II-8 กำรเฝำระวงโรคและภยสขภำพ i. ผลลพธ ประเดนคณภำพ/ควำมเสยงทส ำคญ: ถกตอง ครบถวน ทนเวลา ครอบคลม ประสทธภาพ


ii. บรบท โรคและภยสขภาพส าคญในพนท: โรค โรคและภยสขภาพส าคญทอยในแผนเฝาระวง: โรคตดตอทตองเฝาระวง iii. กระบวนกำร II-8 ก. การบรหารจดการและทรพยากร: (1) (2) นโยบาย แผนกลยทธ แผนปฏบตการ: • (3) (4) บคลากร งบประมาณ เทคโนโลย ทรพยากรอนๆ: • (5) การสรางความรความเขาใจ: • II-8 ข. การเกบและวเคราะหขอมลเฝาระวง: (1)(2) การเฝาระวง บนทก และจดเกบขอมล: • (3)(4) การวเคราะห เปรยบเทยบ แปลความหมาย คนหาการเพมผดปกตหรอการระบาด: • (5)(6) การตดตามเฝาดสถานการณ การคาดการณแนวโนมเพอวางแผนปองกน: • II-8 ค. การตอบสนองตอการระบาดของโรคและภยสขภาพ: (1) แผนตอบสนอง การเตรยมความพรอม: • (2) ทม SRRT: • (3) มาตรการปองกนทจ าเปน: • (4) ชองทางรบรายงาน: • (5) การสอบสวนผปวยเฉพาะราย: • (6) การสบคนและควบคมการระบาด:



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

• II-8 ง. การเผยแพรขอมลขาวสารและเตอนภย: (1) การจดท ารายงานและเผยแพรสถานการณโรคตอสาธารณะ: • (2) การรายงานโรคตามกฎหมาย: •


•


61. การเฝาระวงโรคและภยสขภาพ



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

II-9 กำรท ำงำนกบชมชน i. ผลลพธ ประเดนส ำคญทควรรำยงำน: ความครอบคลม ผลกระทบ


ii. บรบท ชมชนทรบผดชอบ ความตองการ ศกยภาพ กลมเปาหมายส าคญ:

iii. กระบวนกำร II-9.1 การจดบรการสรางเสรมสขภาพส าหรบชมชน (1)(2) การก าหนดชมชน ประเมนความตองการและศกยภาพ วางแผน ออกแบบบรการสรางเสรมสขภาพส าหรบ

ชมชน: • (3) การรวมมอกบภาคทเกยวของ จดบรการสขภาพส าหรบชมชน: • (4) การประเมนและปรบปรง: • II-9.2 การเสรมพลงชมชน (1) ภาพรวมของการท างานรวมกบชมชน การสงเสรมการมสวนรวม การสรางเครอขาย: • (2) การสงเสรมความสามารถของกลมตางๆ เพอแกปญหาทส าคญของชมชน: • (3) การสงเสรมพฤตกรรมและทกษะสขภาพสวนบคคล: • (4) การสงเสรมสงแวดลอมทางกายภาพและทางสงคมทเออตอการมสขภาพด การชแนะและสนบสนนนโยบาย

สาธารณะ: •


•


62. การท างานกบชมชน



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

III-1 กำรเขำถงและเขำรบบรกำร i. ผลลพธ ประเดนส ำคญทควรรำยงำน: การเขาถง ความครอบคลม ประสทธผล ประสทธภาพ ตวชวด เปำหมำย ป… ป… ป… ป… ปจจบน อบตการณการคดแยกทหองฉกเฉนคลาดเคลอน* (under triage หรอ over triage) ทงหมด/ ระดบ E ขนไป*

(…./0)

อบตการณการระบตวผปวยผดพลาดทงหมด/ระดบ E ขนไป*

(…./0)


ii. บรบท กลมผปวยทมปญหาในการเขาถง:

iii. กระบวนกำร ตวอยำงโรค (proxy disease) กำรปฏบตทท ำใหเกดคณภำพของกำรเขำถงและเขำรบบรกำร

(1) การตอบสนองปญหาและความตองการบรการสขภาพของชมชน: (2) การประสานงานกบหนวยงานทสงผปวยมา: • (3) การคดแยก (triage) การดแลผปวยฉกเฉนหรอเรงดวนอยางเหมาะสม*:

• (สรปการด าเนนงานตามแนวทางมาตรฐานส าคญจ าเปน) • •

(4) การดแลเบองตนและสงตอ ส าหรบผปวยทไมสามารถใหการรกษาได: • (5) การรบผปวยเขาในหนวยบรการวกฤตหรอหนวยบรการพเศษ: • (6,7) การใหขอมลและการขอ informed consent: •

(8) การบงชผปวยอยางถกตอง

• (สรปการด าเนนงานตามแนวทางมาตรฐานส าคญจ าเปน)

•



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563


•


63. การเขาถงบรการทจ าเปนและบรการเรงดวน

64. กระบวนการรบผปวย การใหขอมล และ informed consent



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

III-2 กำรประเมนผปวย i. ผลลพธ ประเดนส ำคญทควรรำยงำน: ถกตอง เหมาะสม รวดเรว ปลอดภย ประสทธภาพ

ตวชวด เปำหมำย ป… ป… ป… ป… ปจจบน อบตการณ Misdiagnosis or delay diagnosis จนเกดความรนแรงระดบ E ขนไป*


ii. บรบท กลมผปวยทมโอกาสเกดปญหาในการประเมน:

iii. กระบวนกำร ตวอยำงโรค (proxy disease) กำรปฏบตทท ำใหเกดคณภำพของกำรประเมนผปวยและกำร

วนจฉยโรค

III-2 ก.การประเมนผปวย (1) การประเมนทครอบคลมรอบดาน การเชอมโยงและประสานการประเมน การระบปญหาเรงดวน: • (2) ความสมบรณของการประเมนแรกรบ (ประวต ตรวจรางกาย การรบรความตองการของตน ความชอบสวนบคคล

จตใจ สงคม เศรษฐกจ: • (3) ผประเมน วธการประเมน สงแวดลอม ทรพยากร การใชขอมลวชาการเพอชน าการประเมน (ยกตวอยางโรคทใช

CPG ในการประเมนและประโยชนทเกดขน): • (4)(5) การประเมนในเวลาทเหมาะสม การบนทกในเวชระเบยน การใชประโยชนจากบนทก การประเมนซ า: • (6) การอธบายผลการประเมนใหแกผปวยและครอบครว: • III-2 ข. การสงตรวจเพอการวนจฉยโรค (1)(2) ผปวยไดรบการตรวจเพอการวนจฉยโรคทจ าเปน ในเวลาทเหมาะสม ผลการตรวจมความนาเชอถอ: • (3) การสอสาร การบนทก การสบคน ผลการตรวจ: • (4) การอธบายผลการตรวจเพอการวนจฉยโรคแกผปวย: •



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

III-2 ค. การวนจฉยโรค (1)(2) การวนจฉยโรคทถกตอง การมขอมลเพยงพอสนบสนน การบนทกในเวลาทก าหนด การบนทกการเปลยนแปลง

การวนจฉยโรค: • (3) การทบทวนความเหมาะสมและความสอดคลองของการวนจฉยโรค: • (4) การก าหนดเรองการลดขอผดพลาดในการวนจฉยโรคเปนเปาหมายความปลอดภยผปวย*:



•


65. การประเมนผปวยและการสงตรวจเพอการวนจฉยโรค

66. การวนจฉยโรค



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

III-3 กำรวำงแผน i. ผลลพธ ประเดนส ำคญทควรรำยงำน: ความเหมาะสม ปลอดภย ประสทธผล ประสทธภาพ องครวม ตอเนอง


ii. บรบท ตวอยางโรคทคณภาพการวางแผนดแลมความส าคญ: ตวอยางโรคทคณภาพการวางแผนจ าหนายมความส าคญ:

iii. กระบวนกำร III-3.1 การวางแผนการดแลผปวย

ตวอยำงโรค (proxy disease) กำรปฏบตทท ำใหเกดคณภำพของกำรวำงแผนกำรดแลผปวย

(1) การเชอมโยงและประสานแผนการดแลผปวย: • (2) แผนตอบสนองตอปญหาและความตองการอยางครบถวน: • (3) การใชขอมลวชาการเพอชน าการวางแผนการดแลอยางเหมาะสม (ตวอยางโรคทใช CPG ในการประเมนและ

ประโยชนทเกดขน): • (4) การใหผปวย/ครอบครวมสวนรวมในการวางแผน: • (5) แผนการดแลผปวยระบเปาหมายทตองการบรรล และบรการทจะให: • (6) การสอสาร ประสานงาน เพอน าแผนไปปฏบต เขาใจบทบาทของผเกยวของ: • (7) การทบทวนและปรบแผนตามสภาวะหรออาการของผปวย: • III-3.2 การวางแผนจ าหนาย

ตวอยำงโรค (proxy disease) กำรปฏบตทท ำใหเกดคณภำพของกำรวำงแผนจ ำหนำย



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

(1) การก าหนดแนวทาง ขอบงช และโรคทเปนกลมเปาหมายส าคญส าหรบการวางแผนจ าหนาย (โรคทวางแผนจ าหนายลวงหนา หรอใช CareMap เพอการวางแผนจ าหนาย):

• (2) การพจารณาความจ าเปนในการวางแผนจ าหนายผปวยแตละราย: • (3) การมสวนรวมในการวางแผนจ าหนาย (แพทย พยาบาล วชาชพทเกยวของ ผปวย ครอบครว): • (4) การประเมนปญหาของผปวยทจะเกดขนหลงจ าหนาย เพอประโยชนในการวางแผนจ าหนาย: • (5) การเตรยมผปวยและครอบครวใหมศกยภาพและความมนใจในการดแลตนเองหลงจ าหนาย เชอมโยงกบแผนการ

ดแลระหวางอยใน รพ.: •


•


67. การวางแผนการดแลผปวย 68. การวางแผนจ าหนาย



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

III-4 กำรดแลผปวย i. ผลลพธ ประเดนส ำคญทควรรำยงำน: ถกตอง เหมาะสม ปลอดภย ทนเวลา ประสทธผล ประสทธภาพ คนเปนศนยกลาง ตอเนอง


ii. บรบท : กลมผปวย (ตามบรบทโรงพยาบาล/หนวยงาน) :

iii. กระบวนกำร III-4.1 การดแลทวไป

ตวอยำงโรค (proxy disease) กำรปฏบตทท ำใหเกดคณภำพของกำรดแลทวไป

(1) การมอบความรบผดชอบใหผทมคณสมบตเหมาะสม การดแลตามหลกปฏบตซงเปนทยอมรบ: • (2) การจดสงแวดลอมทเออตอการดแลทมคณภาพ ปลอดภย ค านงถงศกดศร เปนสวนตว สะดวกสบาย ปองกน

อนตราย/สงรบกวน: • (3) การจดการกบภาวะแทรกซอน ภาวะวกฤต หรอภาวะฉกเฉน: • (4) การตอบสนองความตองการของครอบครวในการมสวนรวมดแลผปวย: • (5) การแลกเปลยนขอมลและประสานการดแลผปวยภายในทมเพอความตอเนองในการดแล: • III-4.2 การดแลและบรการทมความเสยงสง

ตวอยำงโรค (proxy disease) กำรปฏบตทท ำใหเกดคณภำพของกำรดแลและบรกำรทมควำมเสยงสง

(1) การวเคราะหและจดท าแนวทางการดแลผปวยและบรการทมความเสยงสง: • (2) การฝกอบรมการดแลผปวยในสถานการณทมความเสยงสง และการน ามาปฏบต: •



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

(3) การท าหตถการทมความเสยง: • (4) การเฝาระวงการเปลยนแปลงอาการผปวย เพอแกไขหรอปรบเปลยนแผนการรกษา: • (5) การตอบสนองและความชวยเหลอเมอผปวยมอาการทรดลงหรอเปลยนแปลงเขาสภาวะวกฤต (rapid response

system): • (6) การตดตาม วเคราะหแนวโนมของเหตการณไมพงประสงค เพอน ามาปรบปรง: •


•


69. การดแลทวไป 70. การดแลและบรการทมความ

เสยงสง



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

III-4.3 ก. กำรระงบควำมรสก i. ผลลพธ ประเดนส ำคญทควรรำยงำน: เหมาะสม ปลอดภย ประสทธผล


ii. บรบท กลมผปวยใชบรการระงบความรสก ทมความเสยงสง:

iii. กระบวนกำร ตวอยำงผปวยทเสยงสง กำรปฏบตทท ำใหเกดคณภำพและควำมปลอดภยของกำรระงบ

ควำมรสก

(1) การประเมนความเสยง การวางแผน การปรกษาผเชยวชาญ เพอการระงบความรสกทปลอดภย : • (2) การเตรยมความพรอมผปวย การใหขอมล และการใหผปวยมสวนรวมตดสนใจ: • (3) การใชกระบวนการระงบความรสกทราบรน ปลอดภย โดยบคลากรทมคณวฒ รวมถงการฝกอบรม/ฟนฟทกษะของ

บคลากรทท าหนาทระงบความรสก : • (4) การเฝาตดตามผปวยระหวางระงบความรสกและพกฟน การแกไขภาวะฉกเฉน การจ าหนายจากบรเวณรอฟน: • (5) การปฏบตตามค าแนะน าของราชวทยาลยวสญญแพทย (เครองมอ วสด ยา): • การดแลการใช deep sedation •


•


71. การระงบความรสก



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

III-4.3 ข. กำรผำตด i. ผลลพธ ประเดนส ำคญทควรรำยงำน: เหมาะสม ปลอดภย ประสทธผล ประสทธภาพ

ขอมล/ตวชวด (ตวอยำง) เปำหมำย ป… ป… ป… ป… ปจจบน อบตการณการผาตดผดคน ผดขาง ผดต าแหนง ผดหตถการ ทงหมด/ระดบความรนแรงระดบ E ขนไป*

(...../0)


ii. บรบท กลมผปวยผาตดทมความเสยงสง:

iii. กระบวนกำร ตวอยำงผปวยทเสยงสง กำรปฏบตทท ำใหเกดคณภำพและควำมปลอดภยของกำรผำตด

(1) การประเมนผปวย การประเมนความเสยง การวางแผนการผาตด การปรกษาผเชยวชาญ: • (2) การอธบายขอมลใหผปวย/ครอบครว และการใหผปวยมสวนรวมตดสนใจ: • (3) การเตรยมความพรอมผปวยกอนผาตด: • (4) การปองกนการผาตดผดคน ผดขาง ผดต าแหนง ผดหตถการ*:

• (สรปการด าเนนงานตามแนวทางมาตรฐานส าคญจ าเปน) • (5) การจดสงแวดลอมและระบบงานของหองผาตดใหมความพรอม มประสทธภาพ ปลอดภย (ด SPA): • (6) บนทกการผาตด การใชประโยชนเพอการสอสารและความตอเนองในการดแล: • (7) การดแลหลงผาตด และการตดตามภาวะแทรกซอนหลงผาตด: • (8) การเฝาระวงการตดเชอแผลผาตด: •


•



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563


72. การผาตด



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

III-4.3 ค. อำหำรและโภชนบ ำบด i. ผลลพธ ประเดนส ำคญทควรรำยงำน: ถกตอง เหมาะสม ประสทธผล ประสทธภาพ ตอเนอง


ii. บรบท กลมผปวยทการดแลทางโภชนการมความส าคญตอการฟนตว:

iii. กระบวนกำร ตวอยำงโรค (proxy disease) กำรปฏบตทท ำใหเกดคณภำพของกำรดแลทำงโภชนำกำร

(1) การจดอาหารทมคณคาทางโภชนาการพนฐาน ระบบบรการอาหาร การปองกนความเสยง: • (2) การคดกรองภาวะโภชนาการ การประเมนอยางละเอยดเมอมขอบงช การวางแผนและการดแลทางโภชนาการ/

โภชนบ าบดในกลมผปวยส าคญ: • (3) การใหความรดานโภชนาการและโภชนบ าบดแกผปวยและครอบครว: • (4) บทเรยนเกยวกบสขาภบาลอาหารในการผลต จดเกบ สงมอบ จดการของภาชนะและเศษอาหาร: •


•


73. อาหารและโภชนบ าบด



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

III-4.3 ง/จ กำรดแลผปวยระยะสดทำย/กำรจดกำรควำมปวด i. ผลลพธ ประเดนส ำคญทควรรำยงำน: เหมาะสม ปลอดภย ประสทธผล


ii. บรบท กลมผปวยระยะสดทายท รพ.ใหการดแล: กลมเปาหมายในการจดการความปวด:

iii. กระบวนกำร III-4.3 ง. การดแลผปวยระยะสดทาย (1) การสรางความตระหนกแกบคลากรในความตองการของผปวยระยะสดทาย: • (2) บทเรยนเกยวกบการประเมน/รบรความตองการของผปวยระยะสดทาย: • (3) การตอบสนองความตองการของผปวยอยางรอบดาน (รางกาย จตสงคม อารมณ จตวญญาณ) และการใหผปวย/

ครอบครวมสวนรวมในการตดสนใจ: • III-4.3 จ. การจดการความปวด (1) การคดกรองและการประเมนความปวด: • (2) การแจงโอกาสทจะเกดความปวด และการใหผปวยมสวนรวมในการเลอกวธจดการความปวด: • (3) การจดการความปวด การเฝาระวงผลขางเคยง และการจดการความปวดในผปวยซงรกษาตวทบาน: •


•


74. การดแลผปวยระยะสดทาย 75. การจดการความปวด



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

III-4.3 ฉ. กำรฟนฟสภำพ i. ผลลพธ ประเดนส ำคญทควรรำยงำน: เหมาะสม ประสทธผล ประสทธภาพ ตอเนอง


ii. บรบท กลมผปวยทการฟนฟสภาพมความส าคญตอการฟนตว:

iii. กระบวนกำร ตวอยำงโรค (proxy disease) กำรปฏบตทท ำใหเกดคณภำพของกำรฟนฟสภำพ

(1) การประเมนและวางแผนฟนฟสภาพ: • (2) การใหบรการฟนฟสภาพในสถานพยาบาล การชวยเหลอผพการและฟนฟสภาพผปวยในชมชน: • (3) การปฏบตตามมาตรฐาน กฎระเบยบ ขอบงคบ: •


•


76. การฟนฟสภาพ



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

III-4.3 ช. กำรดแลผปวยโรคไตเรอรง i. ผลลพธ ประเดนส ำคญทควรรำยงำน: เหมาะสม ปลอดภย ประสทธผล องครวม ตอเนอง


ii. บรบท : (ตามบรบทหนวยงาน)

iii. กระบวนกำร (1) การปฏบตตามแนวทางปฏบตทไดมาตรฐาน: • (2) การปฏบตตามขอแนะน าของคณะอนกรรมการตรวจรบรองมาตรฐานการรกษาโดยการฟอกเลอดดวยเครองไต

เทยม: •


•


77. การดแลผปวยโรคไตเรอรง



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

III-5 กำรใหขอมลและเสรมพลงแกผปวย/ครอบครว i. ผลลพธ ประเดนส ำคญทควรรำยงำน: เหมาะสม ประสทธผล ตอเนอง


ii. บรบท ตวอยางโรคทคณภาพการใหขอมลและเสรมพลงมความส าคญ: ลกษณะประชากร/ผรบบรการทมผลตอการใหขอมลและเสรมพลง:

iii. กระบวนกำร ตวอยำงโรค (proxy disease) กำรปฏบตทท ำใหเกดคณภำพของกำรใหขอมลและเสรมพลง

(1) การประเมน การวางแผนและก าหนดกจกรรมการเรยนร: • (2) การใหขอมลทจ าเปน การสรางการเรยนร เพอการดแลตนเองและพฤตกรรมสขภาพทเหมาะสม: • (3) การใหความชวยเหลอดานอารมณ จตใจ และค าปรกษา: • (4) การรวมกนก าหนดแผนการดแลผปวยโดยทมผใหบรการกบผปวย/ครอบครว: • (5) การจดกจกรรมเสรมพลง/เสรมทกษะใหแกผปวย/ครอบครว ใหมความสามารถในการดแลตนเอง: • (6) การประเมนผลกระบวนการเรยนรและเสรมพลง: •


•


78. การใหขอมลและเสรมพลง



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

III-6 กำรดแลตอเนอง i. ผลลพธ ประเดนส ำคญทควรรำยงำน: เหมาะสม ประสทธผล องครวม ตอเนอง


ii. บรบท ระดบการใหบรการ: ลกษณะหนวยบรการในเครอขาย: ตวอยางโรคทการดแลตอเนองมความส าคญตอประสทธผลในการรกษาและคณภาพชวตของผปวย:

iii. กระบวนกำร ตวอยำงโรค (proxy disease) กำรปฏบตทท ำใหเกดคณภำพของกำรดแลตอเนอง

(1) การระบกลมผปวยส าคญทตองใชข นตอนจ าหนายและการสงตอผปวยเปนกรณพเศษ: • (2) การดแลขณะสงตอ บคลากร การสอสาร: • (3) ยานพาหนะและอปกรณทางการแพทยทใชในการสงตอ: • (4) ระบบนดหมายเพอการรกษาตอเนอง ระบบชวยเหลอและใหค าปรกษาหลงจ าหนาย: • (5) ความรวมมอกบชมชนและองคกรอนๆ เพอความตอเนองในการตดตามดแลผปวย (รวมทงการพฒนาศกยภาพแก

หนวยบรการทใหการดแลตอเนอง) และบรณาการกจกรรมสรางเสรมสขภาพ: • (6) การสอสารขอมลของผปวยแกหนวยบรการทเกยวของเพอการดแลตอเนอง: • (7) การทบทวนการบนทกเวชระเบยนเพอการดแลตอเนอง: • (8) การตดตามผลการดแลตอเนองและน าผลการตดตามมาใชวางแผน/ปรบปรงบรการ: •


•


79. การดแลตอเนอง



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

ตอนท IV ผลกำรด ำเนนกำร

น าเสนอขอมลตวชวดส าคญในตาราง อธบายการเปลยนแปลงของผลลพธ (จากความพยายามในการพฒนาหรอจากสถานการณทเปลยนแปลงไป) โดยอาจใช run chart หรอ control chart ทมค าอธบายประกอบ (annotation) ตามขอมลปฏบตงานใหไดมากทสด

กรณมาตรฐานส าคญจ าเปนตอความปลอดภยตามประกาศทคณะกรรมการก าหนด จะมตวอยางผลการด าเนนงานดานความปลอดภยของผปวย ในขอ 85 -90 และความปลอดภยของบคคลากรในดานก าลงคนขอ 94 ซงโรงพยาบาลสามารถปรบรายละเอยดของการด าเนนงานตามบรบท

IV-1 ผลดำนกำรดแลสขภำพ

(1) ตวชวดส าคญดานการดแลผปวย 80 ผลกำรดแลผปวยโดยรวม (กำรเสยชวต กำรสงตอ กำรกลบมำรกษำหรอกำรนอน รพ.ซ ำ) ทสะทอนคณภำพกำรดแลรกษำ

ตวชวด เปำหมำย ป... ป... ป... ป... ปจจบน

กราฟพรอมค าอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการท าความเขาใจไดดขน)

81 ผลดำนกำรเขำถงบรกำรสขภำพ



82 ผลดำนควำมตอเนองในกำรดแล



83 ผลดำนกระบวนกำรและผลลพธในกำรดแลผปวยโรคส ำคญ (สะทอนมตคณภาพ appropriateness และeffectiveness





FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

84 ผลดำนกำรใชทรพยำกรอยำงมประสทธภำพในกำรดแลผปวย



85 ผลดำนควำมปลอดภยในกำรดแลผปวยผำตด (S)

ตวชวด เปำหมำย ป... ป... ป... ป... ปจจบน ผาตดผดคน ผดขาง ผดต าแหนง ทสงผลกระทบกบผปวยความรนแรงระดบ E ขนไป*

0

*ตวอยางผลดานความปลอดภยตามมาตรฐานส าคญจ าเปน ตอบตามบรบทองคกร


86 ผลดำนควำมปลอดภยในกำรควบคมและปองกนกำรตดเชอ (I)

ตวชวด เปำหมำย ป... ป... ป... ป... ปจจบน อตราการตดเชอในรพ. (health care-associated infections) ตอ 1,000 วนนอน*

อตราการตดเชอ VAP/1,000 Vent. Days* อตราการตดเชอ CAUTI/1,000 Cath. Days* อตราการตดเชอ CLABSI/1,000 Cath. Days*



87 ผลระบบบรหำรจดกำรดำนยำ และดำนควำมปลอดภยในกำรใชยำ/เลอด (M)

ตวชวด เปำหมำย ป... ป... ป... ป... ปจจบน Medication error with harms (level E up)* 0 อตรา Prescribing error : OPD (ตอ 1000



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

ใบสงยา) / IPD (ตอ 1000 /วนนอน)* อตรา Transcribing error: OPD (ตอ 1000 ใบสงยา) / IPD (ตอ 1000 /วนนอน)*

อตรา Pre-dispensing error: : OPD (ตอ 1000 ใบสงยา) / IPD (ตอ 1000 /วนนอน)*

อตรา Dispensing : OPD (ตอ 1000 ใบสงยา) / IPD (ตอ 1000 /วนนอน)*

อตรา Administration: OPD (ตอ 1000 ใบสงยา) / IPD (ตอ 1000 /วนนอน)*

จ านวนการใหเลอด ผดคน ผดหม ผดชนด* 0



88 ผลดำนควำมปลอดภยในกระบวนกำรดแลผปวย (P)

ตวชวด เปำหมำย ป... ป... ป... ป... ปจจบน รอยละการวนจฉยคลาดเคลอน (diagnostic error)*

รอยละของการเกดการระบตวผปวยผดพลาด*



89 ผลดำนควำมปลอดภยในกำรใช line/tube/catheter และตวชวดทเกยวของกบหองปฏบตกำร (L)

ตวชวด เปำหมำย ป... ป... ป... ป... ปจจบน รอยละของการรายงานผล Lab หรอ Patho คลาดเคลอน*





FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

90 ผลดำนควำมปลอดภยในกำรดแลภำวะฉกเฉน (E) ตวชวด เปำหมำย ป... ป... ป... ป... ปจจบน

รอยละของการคดแยก undertriage ท ER* รอยละของการคดแยก overtriage ท ER*



(2) ตวชวดส าคญดานการสรางเสรมสขภาพ 91 ผลดำนกำรสรำงเสรมสขภำพของผรบบรกำร



92 ผลดำนกำรสรำงเสรมสขภำพในชมชน





FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

IV-2 ผลดำนกำรมงเนนผปวยและผรบผลงำนอน (มตคนเปนศนยกลำง) 93 ผลดำนควำมพงพอใจ/ไมพงพอใจ/ควำมผกพน ของผปวย/ผรบผลงำนอน/ผมสวนไดสวนเสย



IV-3 ผลดำนก ำลงคน 94 ผลดำนก ำลงคน (IV-3)

ตวชวด เปำหมำย ป... ป... ป... ป... ปจจบน รอยละของบคลากรทตดเชอจากการท างาน* 0



IV-4 ผลดำนกำรน ำ 95 ผลดำนกำรน ำ (IV-4)



IV-5 ผลดำนประสทธผลของกระบวนกำรท ำงำนส ำคญ 96 ผลดำนประสทธผลของกระบวนกำรท ำงำนส ำคญ เชน IM, BCM, Supply chain,RM, ENV



IV-6 ผลดำนกำรเงน 97 ผลลพธดำนกำรเงน (IV-6)





FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

รำยงำนประเมนตนเองของ CLT/PCT สำมำรถใชแบบฟอรม ตำม Template Quality Report for CLT ทเปน ไฟล PowerPoint แทนรำยละเอยดเอกสำรดงน

รำยงำนกำรประเมนตนเองของ CLT/PCT

พนธกจ/ควำมมงหมำย:

ขอบเขตบรกำร:

ผรบบรกำรส ำคญและควำมตองกำร:

จดเนนของกำรจดบรกำรและกำรพฒนำ:

กลมโรคส ำคญ (Key Clinical Population)

โรค Disease

เกณฑ

มควำมเสยงสงHigh risk

มคำใชจำยสง/นอนโรงพยำบำลนำนHigh cost/

Long LOS

มปรมำณผปวยมำก

High volume

มหลกฐำนใหมหรอเทคโนโลยใหมทน ำมำใชในกำรดแลผปวย New evidence/

technology

กำรดแลมควำมซบซอน

Complex Care

หมายเหต: • เปนการบอกภาพรวมวากลมผปวยทส าคญของ CLT/PCT มอะไรบาง เพอเปนฐานส าหรบพจารณาตอวาจะ

ทบทวน/สรปผลคณภาพการดแลผปวยในกลมใดบาง ในประเดนใดบาง • ระบโรคส าคญใหมากทสด ใหคะแนนน าหนกความส าคญของแตละโรคตามเกณฑตางๆ โดยใหน าหนกคะแนน 1-5 • ความส าคญอาจจะมาจากเกณฑขอใดขอหนงหรอหลายขอรวมกนกได

ตวชวดของกลมโรคส ำคญจ ำแนกตำมมตคณภำพ

โรค Disease

กำรเขำถงและเขำรบ

บรกำร Access

กำรดแลตอเนอง

Continuity

ควำมเหมำะสม

Appropriate

ประสทธผล Effective

ประสทธภำพ Efficient

ควำมปลอดภย

Safe

กำรดแลทยดคนเปนศนยกลำง People-centered

กำรสรำงเสรมสขภำพHealth

Promotion

หมายเหต: • น าโรคทวเคราะหไวในตารางแรกมาระบตวชวดตามมตตางๆ (ไมจ าเปนตองครบทกมต) • ผลลพธของตวชวดทระบจะมรายละเอยดในขอมลรายโรค และน าไปสรปรวมในรายงานประเมนตนเองตอนท IV

ควำมเสยงและมำตรกำรปองกน ควำมเสยง มำตรกำรปองกน โรค/กระบวนกำร



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

Proxy Disease กบคณภำพของขนตอนตำงๆ ในกระบวนกำรดแล

กระบวนการ โรค มาตรการ/นวตกรรม เพอใหเกดคณภาพ

Access & entry

Assessment

Plan of care

Discharge planning

General Care

Care of high risk

Anes & procedure

Nutrition

Rehabilitation

Information & empower

Continuity of care

ผลกำรด ำเนนกำรส ำคญในภำพรวม:

สรปกำรพฒนำ กำรสรำงนวตกรรม และกำรวจยส ำคญ:

แผนกำรพฒนำในอนำคต:



FM-ACD-046-02 Date: 14/01/2563

Clinical Tracer / Clinical Quality Summary: กำรดแลผปวย (โรค/หตถกำร)

สรปโดยใช PowerPoint ใหมองคประกอบตอไปน 1. Purpose: แสดงเปาหมายของการดแลผปวยและอาจแสดง Driver Diagram ทแสดงองคประกอบส าคญใน

การใหบรการทมคณภาพ 2. Process: (ก) แผนภมแสดง flow chart ของการดแลผปวยพรอมทงประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญใน

แตละขนตอน (ข) ตารางแสดงการใช process management โดยระบ process, precess requirement, process design, in-process measure (ถาม)

3. Performance: อาจแสดงผลในรปแบบของ run chart หรอ control chart พรอมค าอธบายประกอบทระบชดเจนถงชวงเวลาทมการเปลยนแปลงผลหรอมการปรบปรง

4. Improvement Summary: สรปการพฒนาคณภาพ การวจย นวตกรรม และผลลพธทเกดขน 5. Plan: ระบแผนการพฒนาในอนาคต

หมำยเหต * กรณ รำยงำนประเมนตนเองของ CLT/PCT ใหใชแบบฟอรม powerpoint ในกำรน ำเสนอ

fm-acd-046-02 รายงานการประเมินตนเอง (sar ... sar 2020...

Documents