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FLUTTERS ATYPIQUES
A PISAPIA
A FERRACCI , M BREMONDY , J FAURE
HOPITAL SAINT JOSEPH
MARSEILLE
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FLUTTERS ATYPIQUES
DEFINITION :
Flutter commun: activité auriculaire rapide entre 220 et 350/mn
avec des ondes F biphasiques à négativité prédominante dans
les dérivations inférieures , précédant la positivité en V1
et l’absence de ligne isoélectrique
Rare où l’onde F est positive dans le plan frontal et en V1
Puech P et coll Arch Mal Cœur 1970 ; 63 : 116-44
Circuit : isthme cavotricuspide
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FLUTTERS ATYPIQUES
DEFINITION :
Flutters qui n ’utilisent pas l ’isthme cavotricuspide
Macro / micro-réentrées à droite ou à gauche
Lésions préexistantes : le plus souvent
- cicatrices chirurgicales : atriotomie
- ablation linéaire
Aspects ECG extrêmement variables
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FLUTTERS ATYPIQUES
FLUTTERS DROITS :
Cicatriciels :
- chirurgie préexistante
- ablation linéaire
Non cicatriciels
FLUTTERS GAUCHES :
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FLUTTERS ATYPIQUES
FLUTTERS CICATRICIELS :
Macroréentrée autour d ’une cicatrice dans le myocarde
auriculaire :
- cicatrice d ’atriotomie : droite ou gauche
- patch pour fermeture de CIA
- lignes d ’ablation ( à G isolement des VP )
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FLUTTERS ATYPIQUES
Silence électrique :
- amplitude < 0,10 mv
- impossibilité de capturer l ’oreillette à une amplitude > 20ma
Conduction lente :
- vitesse < 0,05cm/m
- activité fractionnée > 50ms
Zone de bloc :
double potentiel séparé par un intervalle isoélectrique >50ms
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FLUTTERS ATYPIQUES
ASPECTS ECG :
Ils sont variables et souvent la morphologie des ondes F
est atypique , avec une amplitude plus faible dans le
plan frontal . Bochoeyer et coll Circulation 2003
Ils sont souvent associés à du flutter typique , qui peut
être l’aspect initial
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FLUTTERS ATYPIQUES
Cartographie endocavitaire :
Cartographie de la cicatrice :
- électrogramme de bas voltage : RS ou en flutter
- absence d ’électrogramme ( patch prothétique )
- double potentiel sur une cicatrice linéaire témoins
de l ’activation de part et d ’autre de la cicatrice
Cartographie du circuit : cathéters multiélectrodes
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FLUTTERS ATYPIQUES
Cartographie endocavitaire :
Entraînement caché :
- stimulation à une fréquence supérieure à celle de
la tachycardie
- capture de l ’oreillette sans interruption de la
tachycardie
- absence de modification du cycle à l ’arrêt de la
stimulation
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FLUTTERS ATYPIQUES
Cartographie endocavitaire :
Entraînement caché :
- permet l ’identification d ’un isthme qui sera la
cible de l ’ablation
- permet de démontrer que l ’on est bien sur le
circuit
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FLUTTERS ATYPIQUES
MECANISMES :
Macroréentrée :
3 segments atriaux IPS <20ms + 75% circuit cavité
Microréentrée :
activation centrifuge IPS < 20ms + 75% circuit cavité
Mécanisme focal :
activation centrifuge IPS < 20ms – 75% circuit cavité
cycle variable
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FLUTTERS ATYPIQUES
Cartographie tridimensionnelle :« gold standard »
- permet l ’identification de la cicatrice en 3D
- permet l ’identification du circuit en 3D
- détermine la stratégie de l ’ablation (linéaire)
- ligne entre 2 obstacles anatomiques
- grande précision dans la réalisation des lignes
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FLUTTERS ATYPIQUES
FLUTTERS CICATRICIELS DROITS
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FLUTTERS ATYPIQUES
Macroréentrée liée à une cicatrice d ’atriotomie
droite :
incision variable selon la chirurgie et le chirurgien :
le plus souvent verticale le long de la paroi latérale de
l ’OD parallèle à la ligne intercave mais peut être très
variable , entre la veine cave supérieure et la veine cave
inférieure
macroréentrée autour de la cicatrice ou dans la zone
cicatricielle
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DEL 03/02
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SVC
IVC
SCAR
CS
TA
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IVC
SVC
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RAO INF
IVC
TA
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SVC
IVC
SCAR
CS
TA
SCAR
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FLUTTERS ATYPIQUES
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DEL 03/02
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DEL 03/02
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Rentrée tricuspide
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FLUTTERS ATYPIQUES
Macroréentrée liée à un patch de fermeture de CIA :
mécanisme rare en raison du tissu du patch non conductif
Macroréentrée non liée à une cicatrice , autour de zones
faiblement voltées dans le myocarde auriculaire,
mécanisme assez rare également
Kall JG et Coll Circulation 2000;101:270-9
Macroréentrées autour de lignes d ’ablation dans l ’OD
Circuits plus complexes lors de chirurgie pour cardiopathies
congénitales de type Mustard ou Senning
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Mustard
Post RF
St
MV
SVC
Peri-mitral
RF delivery
RA
F Halimi R Franck
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Mustard
LA
RA
SVCPeri-tric
Activation map
TV
F Halimi R Franck
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Senning
Post RF
LA
TV
RA
Mitral
Pacing site
SVC
IVC
RA
MV
RALA
F Halimi R Franck
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FLUTTERS ATYPIQUES
FLUTTERS CICATRICIELS GAUCHES
Kobsa R et col J Cardiovasc Electrophysiol 2004 ; 15(11):
1246-9
Ouyang F et col Circulation 2005 18;111(2):125-1
Chae S et col J Am Coll Cardiol 2007 30;50(18) : 1781-7
Horlitz M et col Clin Res Cardiol 2007 28
Satomi K et col Heart Rythm 2007
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FLUTTERS ATYPIQUES
L ’isolation des veines pulmonaires dans le traitement
de la Fa rebelle au traitement AA est une méthode
devenue courante
L ’approche actuelle consiste à réaliser des lignes autour
des VP , soit de façon circonférentielle , soit de façon
segmentaire dans le but d ’isoler les foyers arythmogènes
Moins de sténoses des VP , mais possibilité de
macroréentrées G dénommées « Flutter G »
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Posterior view
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Ablation de la crête entre les veines G et l ’auricule
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FLUTTERS ATYPIQUES
FLUTTERS CICATRICIELS POST ABLATION :
Circuits uniques en rapport avec un gap
et autour d’une cicatrice :
- circuit autour des veines G ou D
- circuit vertical : ligne du toit
- circuit autour de l’auricule
- circuit péri-mitral
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FLUTTERS ATYPIQUES
FLUTTERS CICATRICIELS POST ABLATION :
Circuits doubles en huit , septum , fibres septopulmonaires
Circuits multiples : OG , OD
Circuits empruntant des structures anatomiques
en dehors de l’OG :
- sinus coronaire
- ligament de Marshall
- fibres de platonov
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FLUTTERS ATYPIQUES
Caractéristiques ECG :E Gerstenfeld et all CIRCULATION 2004 110:1351-1357
L ’origine de la tachycardie vient de la partie supérieure G de
l ’OG dans la majorité des cas :
- la dépolarisation auriculaire est positive dans les
dérivations inférieures le plus souvent mais peut aussi
être négative
- la dépolarisation auriculaire est toujours positive dans
le précordium
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FLUTTERS ATYPIQUES
VEINES GAUCHES
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FLUTTERS ATYPIQUES
Caractéristiques ECG :
Elles diffèrent en fonction des veines à l ’origine
- origine V.supérieure G :
onde P :
- isoélectrique ou aplatie en D1
- négative en VL
- positive en D2,D3,VF
- amplitude D3>D2
- positive en V1,aspect en M
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Tachycardie atriale G : VPSG
Morphologie onde P :
- isoélectrique en D1
- négative en VL
- positive en D2 D3 VF
- aspect en M en V1
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Tachycardie atriale G :
partie postérieure OG prés
VPSG
Morphologie onde P :
- positive en D2 D3 VF
- positive en D1
- positive en V1
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Tachycardie atriale G :
Macro-réentrée autour des
VPG
Morphologie onde P :
- positive et négative en D2
D3 VF
- positive en D1
- positive en V1
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Ligne ablation autour VSGRF
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FLUTTER FOCAL G
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FLUTTER FOCAL G
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Bor. 01/04 Left Atrial Flutter
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Bor. 01/04 LSPV
I
II
VF
1-2
2-3
3-4
4-5
5-6
6-7
7-8
8-9
9-10
SC1
SC2
Abl
100mm/s 400mm/s
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Bor. 01/04 RF 5-6
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FLUTTERS ATYPIQUES
VEINES DROITES
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FLUTTERS ATYPIQUES
Caractéristiques ECG :
Elles diffèrent en fonction des veines à l ’origine
- origine V.supérieure D :
onde P :
- positive en D1
- aplatie ou biphasique en VL
- positive en D2,D3,VF
- amplitude D2>D3
- positive en V1
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Tachycardie atriale G : VPSD
Morphologie onde P :
- positive en D1
- isoélectrique en VL
- positive en D2 D3 VF
- positive en V1 aspect pointu
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RIGHT SUPERIOR CIRCUIT
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TACHYCARDIES AURICULAIRES
ORGANISEES POST ABLATION
CUR.. Jean claude 56 ans
Plastie mitrale en 2005
Fa paroxystique rebelle , traitement de la Fa per-op par
EPICORE
OG dilatée : 140ml
Récidive en 12/06 sous forme de flutter G , malgré
Amiodarone 400mg /j
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ECG
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PA
SC
VPD
VPG
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SC
VPD
VPG
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SC
VPG
VPD
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SC
VPG
VPD
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FLUTTERS ATYPIQUES
CIRCUIT PERI-MITRAL
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LA
LV
LIPV
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Sinus coronaireSinus coronaire
Isthme GIsthme G
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FLUTTERS ATYPIQUES
CIRCUIT VERTICAL
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![Page 72: Flutters atypiques Pisapia (NXPowerLite)pacingrp.online.fr/DIU/Flutters atypiques A. Pisapia (Marseille).pdf · flutters atypiques a pisapia a ferracci , m bremondy , j faure hopital](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022020121/5b9c7cd509d3f2194e8c5d6f/html5/thumbnails/72.jpg)
FLUTTERS ATYPIQUES
Cartographie et ablation de tachycardies atriales G
post isolement de VP dans la Fa:
A Pisapia et coll. HRS Boston 2006 Abstract
13 patients / 298 (66 F, 53,7a +/- 10,4 ) 4,4%
- origine focale dans 5 patients
- macroréentrée dans 4 patients :
- ablation chez 11 patients : 10 en RS à 11+/-3,2 mois
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FLUTTERS ATYPIQUES
Flutters gauches :
P.Jaïs et coll. Circulation 2000;101:2928-2934
Description de flutters G spontanés , sans cicatrice .
Plusieurs circuits possibles :
- simple boucle autour de l ’anneau mitral
- simple boucle autour du bloc des VP ( G notamment )
- double boucle en 8
- flutter septal autour des VPD et du foramen ovale
Lignes d ’ablation entre des obstacles anatomiques et un point
critique du circuit
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FLUTTERS ATYPIQUES
CIRCUITS MULTIPLES
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TACHYCARDIES AURICULAIRES
ORGANISEES POST ABLATION
ROB.. Alain 57 ans
Ablation de Fa en 09/06 pour Fa paroxystique rebelle
Pas de cardiopathie sous jacente
OG moyennement dilatée : 100ml
Récidive en 01/07 sous forme de flutter G , malgré
Amiodarone 400mg /j
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Tachycardie clinique
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Tachycardie clinique
269 ms
![Page 78: Flutters atypiques Pisapia (NXPowerLite)pacingrp.online.fr/DIU/Flutters atypiques A. Pisapia (Marseille).pdf · flutters atypiques a pisapia a ferracci , m bremondy , j faure hopital](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022020121/5b9c7cd509d3f2194e8c5d6f/html5/thumbnails/78.jpg)
Arrêt mécanique tachycardie
clinique
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2ème Tachycardie
248 ms
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Activation passive de l’OG
PA
![Page 81: Flutters atypiques Pisapia (NXPowerLite)pacingrp.online.fr/DIU/Flutters atypiques A. Pisapia (Marseille).pdf · flutters atypiques a pisapia a ferracci , m bremondy , j faure hopital](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022020121/5b9c7cd509d3f2194e8c5d6f/html5/thumbnails/81.jpg)
LAO
CARTOGRAPHIE DROITE
![Page 82: Flutters atypiques Pisapia (NXPowerLite)pacingrp.online.fr/DIU/Flutters atypiques A. Pisapia (Marseille).pdf · flutters atypiques a pisapia a ferracci , m bremondy , j faure hopital](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022020121/5b9c7cd509d3f2194e8c5d6f/html5/thumbnails/82.jpg)
CARTOGRAPHIE DTE ET G
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Ablation isthme droit
248 ms292 ms
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3ème tachycardie
![Page 85: Flutters atypiques Pisapia (NXPowerLite)pacingrp.online.fr/DIU/Flutters atypiques A. Pisapia (Marseille).pdf · flutters atypiques a pisapia a ferracci , m bremondy , j faure hopital](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022020121/5b9c7cd509d3f2194e8c5d6f/html5/thumbnails/85.jpg)
Cartographie troisième tachycardie
![Page 86: Flutters atypiques Pisapia (NXPowerLite)pacingrp.online.fr/DIU/Flutters atypiques A. Pisapia (Marseille).pdf · flutters atypiques a pisapia a ferracci , m bremondy , j faure hopital](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022020121/5b9c7cd509d3f2194e8c5d6f/html5/thumbnails/86.jpg)
Potentiels fractionnés
4Oms
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RF
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4ème type de tachycardie
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4ème tachycardie
220 ms
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Cartographie 4ème tachycardie
AP
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PA
CIRCUIT AUTOUR VEINES G
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RF
![Page 93: Flutters atypiques Pisapia (NXPowerLite)pacingrp.online.fr/DIU/Flutters atypiques A. Pisapia (Marseille).pdf · flutters atypiques a pisapia a ferracci , m bremondy , j faure hopital](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022020121/5b9c7cd509d3f2194e8c5d6f/html5/thumbnails/93.jpg)
FLUTTERS ATYPIQUES
CIRCUITS EN DEHORS DE L’OG
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REENTREE SINUS
CORONAIRE
CIRCUIT NORMAL
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CONNECTIONS SC ET OG
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RON..12/07
320ms
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OG
SP
SC
OD
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The ligament of Marshall : a structural analysis in human hearts with implications for atrial arrythmias.
Dave t Kim et al , J am coll cardiol vol 36,4 : 1324-27 october 2000.
V pulm sup G
Auricule
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Ligament de
Marshall
Pli vestigial
A.P
Auricule
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Ligament de Marshall
RF
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SIA
PLATONOV
BACHMAN
FSP
ISTHME
AURICULE
MARSHALL
SC
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Faisceau de BACHMANN
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Fosse Ovale
Anneau de Vieussens
Anneau Mitral
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Fibres de Platonov
SC
VCI
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FIB
FIBRES SEPTOPULMONAIRES
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Isthme Isthme VeinoVeino--appendiculaireappendiculaire
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FLUTTERS ATYPIQUES
CONCLUSION
- le diagnostic du caractère atypique commence par
l ’ECG de surface
- nécessité d ’un diagnostic précis du mécanisme
de l ’arythmie par la cartographie endocavitaire et
entraînement caché
- diagnostic précis du circuit , mise en évidence d ’un
isthme , de façon à décider de la stratégie de l ’ablation
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FLUTTERS ATYPIQUES
CONCLUSION
- grand intérêt des systèmes de cartographie 3D
dans la réalisation du diagnostic , notamment dans
les circuits complexes
- permettent de façon précise la stratégie thérapeutique
en particulier les lignes d ’ablation