FLEKSİBL URS OLGU TARTIŞMALARI

Moderatör:

Prof. Dr. Ahmet Yaser MÜSLÜMANOĞLU

Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği

Yorumcular:

Dr. Burak TURNA

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji ABDDr. Haluk AKPINAR

T.C. İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji ABD

Gelişim ve tarihçe• 1841 Colladon ışığın belli bir ortam içerisinde yönlendirilebildiğini gösterdi

• 1912 Hugh Hamptom Young ilk üreteroskopiyi yaptı

• 1927-1930 Baird ve Hansell fiberoptik konusunda ilk patentleri aldılar

• 1957 Hirshowitz ilk flexibl endoskopu geliştirdi

• 1964 Marshall ilk kez fleksibl üreteroskop kulandı

• 1971 Goodman ilk kez rijit üreteroskop kullandı

• 1983 Bagley fleksibl uçlu üreteroskop kullandı

• 1988 Ritchey pediatrik hastada pulsed-dye laser üreterolitotripsi uyguladı

• 1989 Semirigit üreteroskop gelistirildi

• 1993 İlk holmium lazer litotripsi uygulandı

RIRS- endikasyonlar

Tanısal:– Hematüri araştırılması

– Sitoloji (+), Radyoloji (-) olgular

– Radyolojik dolum defekti ya da obstrüksiyonun araştırılması

– Üst sistem tümörünün konservatif tedavisinden sonra takip amaçlı

RIRS- endikasyonlar

Tedavi– Taş Hastalığı

• Başarısız SWL (<1.5 cm taşlar) • Radyolusen taşlar (<1.5 cm taşlar) • Böbrek taşlarına eşlik eden üreter taşı (böbrek

taşı <1 cm) • Nefrokalsinozis ile beraber taş• Anatomik obstrüksiyona eşlik eden taş• Supravezikal diversiyona eşlik eden taş• Ektopik- pelvik - atnalı böbrek• Skolyoz, kifoz vb. vücut deformiteleri

RIRS- endikasyonlar

• Tedavi

– Üst sistem tümörleri

• Böbrek yetersizliği riski olanlar– Soliter böbrekli hastalar

– Senkron veya metakron bilateral hastalığı olanlar

– Balkan nefropatisi, analjezik kullanımı,mesleki

• Düşük grade/ evreli/düşük hacimli (<2 cm) tm’ler

– Diğerleri• Kanayan damarların fulgurasyonu

• Retrograd perkütan böbrek girişi

RIRS - ekipman

• Fleksibl üreteroskop– Aktif defleksiyon yapabilmeli

– 7-9Fr dış çap

– 3.6Fr çalışma kanalı

– 270 derece defleksiyon

– İkinci bir planda 70 derece

defleksiyon

Mevcut fiberoptik fleksibl URS ler

Dijital URS(ACMI DUR-D)

• 8,7 Fr kalınlıkta

• Ucunda 6 mm’ lik kamera

• Görüntü 9 kablo aracılığı ile merkez

kontrol paneline aktarılıyor

• Ekstra ışık kaynağı yok

(LED aydınlatma)

• Hafif (550 gr)

• Görüntü %150 büyütülebiliyor

• Manevra kabiliyeti daha kısıtlı (+/- 250)

• İkinci defleksiyon özelliği yok

• 7,5 Fr kalınlıkta

• Görüntü fiberoptik teknoloji ile iletiliyor

• Fiber sayısı arttıkça görüntü kalitesi artıyor

fakat fleksibilite azalıp, kalınlık artıyor

• Ekstra ışık kaynağı gerekli

• 1150 gr

• Görüntü kalitesi daha düşük

• Manevra kabiliyeti (+/- 270)

• İkinci defleksiyon özelliği var

Fiberoptik URS(Storz Flex-X2)

Fleksibl URS’de Çalışma Elemanları

Sensor ™Hidrofil uçlu

Nitinol guidewire

Fleksibl URS’de Çalışma Elemanları

Tricep ™

Fleksibl URS’de Çalışma Elemanları

Nitinol (ZeroTip ™)

- mukozaya en az zarar

- bükülmeye dayanıklı

- tekrar açılabilir (hafıza)

Fleksibl URS’de Çalışma Elemanları

NGage™ Nitinol Stone Extractor

Fleksibl URS’de Çalışma Elemanları

Piranha ™ 3 Fr biopsi forsepsi

Uromax Dilatator®

Fleksibl URS’de Çalışma Elemanları

Tuohy-Borst Adaptörü

Enerji kaynakları

• Literatürde hemen tüm serilerde etkinliği ve güvenliği kanıtlanmış olan Holmiyum: YAG lazer kullanılmaktadır.

– Tercih edilen enerji: 1 J, 10 Hz

– Fleksibl aletler için uygun prob çapları: 150 – 200 – 273, 365 mikron

– 200 mikron çaplı Holmium:YAG lazer probu %7-16 URS hareketini kısıtlar.

Kuo et al,1998

POST-OP DUSG

Maliyet analizi

• Collins et al, 2004

• DUR8, Circon ACMI, Stamford, USA

– 100 olgu (68 taş, 21 TCC, 5 UPJ darlığı, 6 tanısal)

– 2 defa (29. ve 88. olgulardan sonra) tamir ihtiyacı

– Toplam maliyet: £52253• Üreteroskop £15000

• Tamir/Değişim £4200

• Ekipman maliyeti £28853

• Taş hastası başına ekipman maliyeti: £259

• TCC hastası başına ekipman maliyeti: £162

• Maliyetin büyük kısmını kullanılan disposable malzemeler oluşturuyor

• Sağlıklı değerlendirme için diğer tedavi yöntemleri ile karşılaştırma yapan prospektif randomize çalışmalar gerekli

• Eylül 2008 – Aralık 2009

• Haseki Eğit ve Araşt. Hastanesi Üroloji Kliniği

• Toplamda 73 vaka taş hastalığı nedeniyle fleksible URS yapıldı– 41 (%56) dijital URS – 32 (%44) fiberoptik URS

• Ortalama taş boyutu: 89,8 mm2

• 48 (%65,8) vakada taş alt kalikste yerleşikti

• Başarı: Tam taşsızlık + <2 mm parçacık– Tam taşsızlık 28 (%38,3)

– <2 mm parçacık 33 (%45,2)

– Başarısız 12 (%16,4)%83,5 Başarı

• 19 y , Erkek• Sağ yan ağrısı (+)• Özgeçmiş:

– Op ve ESWL Hikayesi yok– Taş düşürme hikayesi yok

• Biokimya : – Kr: 0.71 mg/dl Üre:33 mg/dl Ca: 9 mg/dl– Na:138 K:4,34 Cl: 102

• TİT: – PH=6 mikroskopi: 6-7 rbc, 1-2 wbc

• Üriner USG :– Sağ renal üst pol yerleşimli yaklaşık 1 cm boyutlarında

akustik gölgesi bulunan kalkül

Olgu-1

Olgu-1

TEDAVİ SEÇENEKLERİ

İZLEM

ESWL

RIRS

PNL

AÇIK CERRAHİ

ESWL yapıldı (3 seans) BAŞARISIZ

DEVAM EDELİM Mİ ?

TEDAVİ SEÇENEKLERİ

İZLEM

RIRS

PNL

AÇIK CERRAHİ

• Taş lokalizasyonu ve böbrek pelvikalisiyelanatomisi RIRS sonuçlarımızı etkiler mi?

– Hangi durumlarda etkiler ?

Olgu-1

Olgu-2

• H. V.

• 52 y , Erkek

• Özgeçmişi:

– 2 yıl önce sol ESWL >>> başarı ?

• Soygeçmişi: Özellik yok

• Biokimya :

– Kr: 0.82 üre:35 Ca: 9.1 Na:138 K:4,72 Cl: 99

• TİT:

– PH=6,2 mikroskopi: 8-10 rbc, 2-3 wbc

• Üriner USG :

– Sağ renal üst pol yerleşimli yaklaşık 11 mm boyutlarında solda ise alt polde 12 mm akustik gölgesi bulunan kalkül

Olgu-2

• Hangi tip üreterorenoskopu tercih edersiniz ?

- Dijital mi ? >>> NEDEN ?

- Fiber optik mi ? >>> NEDEN ?

•Böyle bir vakada “Ureter Giriş Kılıfı” kullanalım mı?

–Kullanalım >>> NEDEN ?

–Kullanmayalım >>> NEDEN ?

• Cinsiyet seçeceğimiz üreter giriş kılıfının

özelliklerini etkiler mi?

• Üreter giriş kılıfını hangi seviyeye yerleştirmemiz

lazım?

• Üreter giriş kılıfını yerleştirmeden önce herhangi

bir dilatasyon işlemi yapmak gerekir mi?

Böyle bir taşı kırmak için tercih edeceğiniz enerji kaynağı ve

prob kalınlığı nedir?

•Taşın bulunduğu kaliks prob seçimini etkiler mi?

Taşları dışarı almak için ne gibi enstrümanlar kullanırsınız?

•İnce kalibreli enstrüman kullanmanın avantajları nelerdir?

Bilateral Fleksibl URS sonrası

- Digital ACMI DUR-D 8,7 Fr Flx URS

-200 µ holmium laser

-- Op sırasında balon dilatasyon (+)

- 12 F Acces sheat (+)

- Bilateral SF

- Perop ve post op komplikasyon yok

- Postop dj migrasyonu

nedeniyle dj kateterleri alındı

- Hastanede kalış 1 gün

Olgu-2

Olgu-3

• C. Ö.

• 38 y , Erkek

• Sağ yan ağrısı nedeniyle başvurdu

• Özgeçmişi:

– Sağ URS ( push back ? )

– Sağ eswl >>> 5 seans başarısız

• Soygeçmişi: Kardeşinde ürolitiyazis

• Biokimya :

– Kr: 1.03 üre:39 Ca: 8,9 Na:142 K:4,45 Cl: 110

• TİT:

– PH=6,5 mikroskopi: 2-3 rbc 2-3 epitel

• Üriner USG :

– Sağ renal orta kaliks yerleşimli yaklaşık 14 mm boyutlarında akustik gölgesi bulunan kalkül

DÜSG İVP

BT : 1700 Haunsfield Ünitesi

Olgu-3

Böyle bir olguda böbrekte hidronefroz derecesi

RIRS sonuçlarımızı etkiler mi ?

- Hangi durumlarda etkiler ?

Sisteme girdiğimizde hematüri ile karşılaştık.

Bundan sonraki stratejiniz ne olur ?

Fleksibl URS sonrası DÜSG

Olgu-3

• Operasyondan sonra rutin stent konulması gerekli midir?

– Stent endikasyonları nelerdir ?

• Y. K.

• 22 y , kadın

• Sol yan ağrısı nedeniyle başvurdu

• Özgeçmiş:

– Sol URS

– Sol 7 seans ESWL >>> başarısız

• Biokimya :

– Kr: 0,93 üre:41 Ca: 9,2 Na:140 K:4,6 Cl: 104

• TİT:

– PH=6 mikroskopi: 10-12 rbc 5-6 wbc , bol epitel

• Üriner USG :

– Sol renal grade 2-3 HN ve alt kaliks gurubunda, en büyüğü 16 mm boyutlarında multipl akustik gölgesi bulunan kalküL

Olgu-4

İlk DÜSG

İlk BT

İlk İVP

- Sol UPJ de

- Sol Alt Kalikste

- İsthmusta kalküller,

- Sol grade 3 HN

Olgu-4

TEDAVİ SEÇENEKLERİ

ESWL

URS

RIRS

PNL

AÇIK CERRAHİ

• Atnalı böbrekli hastalarda ESWL tedavisinin başarısı için ne söyleyebilirsiniz?

• Bu hastalarda fleksibl URS uygun bir tedavi seçeneğimidir?

Sol Dj Sonrası

ESWL öncesi

Olgu-4

Hastaya önce sol Dj tatbiki

yapılıyor, ardından 7 seans ESWL

yapılıp Dj kateteri çekiliyor. Ve sonuç:

YAKLAŞIMIMIZ NE OLMALI ?

İZLEM

ESWL

RIRS

PNL

AÇIK CERRAHİ

Olgu-4

• Ancak hasta 1 hafta sonra Acil polikliniğe ateş, bulantı,

kusma ve sol yan ağrısı şikayetiyle başvurdu.

NE DÜŞÜNÜRSÜNÜZ ?

Hastaya RIRS uygulandı halen alt kalikste

1x1 cm + istmusta 1x1 cm taş mevcut.

ÜRİNOM !!!Alt kaliks taşı

İsthmus taşı

BT: 1900 HÜ

?

Olgu-4 , Çekilen abdominal BT

ŞİMDİ NE YAPALIM?

• İZLEM

• DJ KATATER TAKILMASI

• NEFROSTOMİ TÜPÜ TAKILMASI

• ÜRİNOMUN PERKÜTAN DRENAJI

• AÇIK REPERASYON

Hastaya sol Dj kateteri takıldı

ŞİMDİ NE YAPMALIYIZ ?

MEDİKAL TEDAVİ VE İZLEM

ESWL

RIRS

PNL

AÇIK CERRAHİ

Olgu-4

Olgu - 5

• R. M.

• 52 y , Erkek

• Sağ yan ağrısı nedeniyle başvurdu

• Özgeçmişi:

– 1999 sağ nefrolitotomi

– Nefrolitotomiden 3 ay sonra dj stent çekimi

• Soygeçmişi:

– Özellik yok

• Biokimya :

– Kr: 0,83 üre:29 Ca: 9,8 Na:138 K:4,2 Cl: 103

• TİT:

– PH=6,3 mikroskopi: 7-8 wbc , bol epitel

• Üriner USG :

– Sağ renal grade 2-3 HN, sağ UPB bölgesinde akustik gölgesi olan 32 x 9 mm boyutlarında ve sağ böbrek alt polde 27 x 10 mm boyutlarında akustik gölgesi bulunan hiperekojen kalkül ile uyumlu imajlar.

Olgu - 5

TEDAVİ SEÇENEKLERİ

PNL

RİJİT URS + PNL

RIRS

AÇIK CERRAHİ

RIRS SONRASI DÜSG

Bilindiği gibi bu aletler ve işlem oldukça yüksek

maliyetler gerektiriyor. Kullandığımız cihazların ömrünü

uzatmak için ne gibi manuplasyonlar yapabiliriz?

Yeni dijital ureterorenoskoplar uzun ömürlülük

açısından fiberoptik ureterorenoskoplara üstünlük

sağlıyorlar mı?

• Fleksibl üreterorenoskopi ve RIRS için eğitim gerekli mi ?

– Ne gibi eğitimler mevcut ?