Flaccidità = contrazione m.

liscia dei corpi cavernosi

Erezione = rilasciamento m.

liscia dei corpi cavernosi

• REGOLAZIONE DEL TONO VASCOLARE

• MEDIAZIONE DELL’INFIAMMAZIONE

• AGGREGAZIONE PIASTRINICA

• PROLIFERAZIONE CELLULE MUSCOLARI LISCIE

• TROMBOSI

• IMMUNOMODULAZIONE

CENTRALITA’ DELL’ENDOTELIOCENTRALITA’ DELL’ENDOTELIO

NOPGEVIP

CGRP

NAET-1

RhoA-RhoK

DISFUNZIONE ENDOTELIALEDISFUNZIONE ENDOTELIALE

NOPGEVIP

CGRP

NAET-1

RhoA-RhoK

DISFUNZIONE ENDOTELIALE

NOPGEVIP

CGRP

NAET-1

RhoA-RhoK

DISFUNZIONE ENDOTELIALE

REGOLAZIONE CENTRALE E PERIFERICA

CONTROLLO CENTRALE: NEUROTRASMETTITORI E NEUROPEPTIDI

DOPAMINA

Durante l’accoppiamento aumentano i livelli di dopamina nel liquido cerebrospinale. Effetto facilitatorio di agonisti per il Rec. D2

OSSITOCINA

Induce l’erezione nel ratto e i livelli post-eiaculatori sono alti neurotrasmettitore eccitatorio la cui azione dipende dall’ossido nitrico. Neuroni del PVN hanno rec. Dopa- e Oxitocinergici. Si è ipotizzato che i neuroni dopaminergici attivino quelli ossitocinergici nel PVN e che l’ossitocina rilasciata medi l’erezione. Gli oppiodi inibiscono gli effetti ossitoninergici

ACTH-MSH

Induce l’erezione nell’animale. La risposta sessuale dell’ACTH è abolita dalla castrazione ruolo permissivo degli androgeni testicolari

ACIDO GLUTAMICO

SEROTONINA

Gli effetti dipendono dai sottotipi recettoriali: attivazione di 5-HT-1a inibisce l’erezione; attivazione di 5-HT-2c facilita l’erezione.

GABA

I livelli nel ratto aumentavano del 1000% durante l’intervallo post-eiaculatorio.

OPPIOIDI

La somministrazione di agonisti recettoriali inibisce il comportamento di accoppiamento nel ratto, mentre la somministrazione di antagonisti recettoriali lo facilta.

PRL

L’esposizione per lungo tempo ad aumentati livelli di PRL sopprime il comportamento sessuale. Il meccanismo è rappresentato probabilmente da alterazioni della dopamina cerebrale.

NORADRENALINA

La risposta sessuale può essere tonicamente inibita da una via noradrenergica centrale

+ -

MECCANISMI FISIOLOGICI EREZIONE : Tale funzione così delicata ed integrata, richiede il corretto funzionamento dei

suoi singoli elementi, per cui è sufficiente l’alterazione di uno solo di essi (ad es. vascolare o ormonale) perchè l’intera funzione venga meno o sia insufficiente.

COMPONENTI ORGANICHE : La integrità della funzione erettile coinvolge diverse componenti organiche (neurogene centrali e periferiche, vascolari, ormonali), in stretta interazione con fattori psichici.

MECCANISMI PSICOGENI E REFLESSOGENI : essi agiscono sinergicamente nel controllo dell’ erezione, in quanto è provocata dalla stimolazione dei sensori locali degli organi genitali (componente reflessogena) e dagli stimoli centrali generati all’interno del cervello (componente psicogena).

CARATTERE INTEGRATO DELLA FUNZIONE ERETTILE

L’erezione reflessogena è mediata da riflessi spinali in cui sono implicati i sistemi

parasimpatico, simpatico e somatico. La risposta erettile sopraspinale è suscitata da una

varietà di stimoli visivi, auditivi, gustativi, tattili e immaginativi, che raggiungono diverse

aree del cervello (nuclei del talamo, rinencefalo, sistema limbico) e vengono infine

integrati al livello ipotalamico.

Questi meccanismi danno avvio al fenomeno dell’erezione e allo svolgimento dell’atto

copulatorio, che è pienamente consono a dignità umana quando vi sia la piena

partecipazione affettiva e consapevolezza del significato dell’atto in ambito del

matrimonio stesso

RUOLO DEGLI ANDROGENI

STUDI SULL’UOMO

• Livelli di testosterone molto bassi sono associati con riduzione dell’interesse sessuale e a volte con deficit erettile

• NPTRM e le erezioni in risposta a stimoli visivi erotici sono fortemente androgeno dipendenti (bassi livelli di testosterone possono alterare le erezioni notturne)

• Gli androgeni sono necessari, sebbene non sufficienti, per un normale desiderio sessuale

Gli uomini hanno probabilmente più testosterone di quello che occorre per i massimi effetti degli androgeni sulla sessualità, per cui molte variazioni nei livelli di

testosterone potrebbero essere irrilevanti dal punto di vista comportamentale.

● Attivazione/riattivazione della attività sessuale negli uomini ipogonadici che

ricevono terapia sostitutiva (Clooper, 1993; Bals-Prastsch, 1988).

● I livelli di testosterone sono correlati positivamente con la libido. Negli uomini

eugonadici la somministrazione di alti dosi di T aumenta il desiderio sessuale

e l’eccitabilità, ma ciò non si riflette in alcuna modificazione generale della

attività sessuale (Anderson, 1992)

● E’ presente una mutua relazione tra i livelli di testosterone e il comportamento sessuale: uno stimolo sessuale può incrementare i livelli di testosterone (Stoleru,1993).

• Antiipertensivi (beta-bloccanti, ACE-inibitori, diuretici)

• Antipsicotici (triciclici, inibitori MAO, inibtori reuptake serotonina, fenotiazine, butirrofenononi,tioxanteni)

• Antiandrogeni

• Cimetidina

• Clofibrato

• Digossina

• Indometacina

• Droghe (THC, eroina, cocaina, amfetamine)

• Abuso di alcool

• Fumo di sigaretta

CAUSE FARMACOLOGICHE-IATROGENECAUSE FARMACOLOGICHE-IATROGENE

PRODUZIONE TESTOSTERON

E

CLEARANCE

METABOLICA

TESTOSTERONE LIBERO

ALTERAZIONI ENZIMATICHE TESTICOLARI

CALO DIFFERENZIATO DELL'ENZIMA DI CLIVAGGIO DELLA CATENA LATERALE (17-20 LIASI) PIUTTOSTO CHE NELLA 17-IDROSSILAZIONE DA PARTE DEL SISTEMA ENZIMATICO CITOCTROMO-P450

DIPENDENTE

SINTESI TESTICOLARE DI:PROGESTERONE

17-OH-PROGESTERONE

RIDOTTA RISPOSTA ALL'HCGATTENUAZIONE DEL PICCO DI T DEL MATTINO (BREMNER,1983) > MARCATA INIBIZIONE DEL T IN RISPOSTA A STRESS (KHOURY 1988)

TESTOSTERONEFSHLH

PRL

RIDOTTA RISPOSTA GONADOTROPINICA

AL GnRH

RAPPORTO LHBIOATTIVO/

IMMUNOREATTIVO

INSUFFICIENZAGONADICA

SHBG

SENESCENZA E SESSUALITA’ MASCHILE FATTORI ENDOCRINI

Inibitore selettivo della cGMP-fosfodiesterasi tipo 5(PDE5)

- Il meccanismo dell’erezione coinvolge il rilascio di NO nel corpo cavernoso durante la

stimolazione

sessuale. NO attiva la guanilato ciclasi, che fa aumentare il cGMP, producendo

rilasciamento della

muscolatura liscia dei corpi cavernosi e il conseguente afflusso di sangue.

- Il sildenafil non ha effetto diretto di rilasciamento della muscolatura liscia, ma aumenta

l’effetto

del NO inibendo la fosfodiesterasi 5, responsabile della degradazione del cGMP.

- Selettività: 4000 volte più attivo sulla PDE5 vs PDE3, coinvolto nella contrattilità cardiaca,

10

volte più potente vs PDE6, enzima presente nella retina.

- Assorbito per via orale, con biodisponibilità del 40%. Eliminato per via epatica (citocromo

P450.

Ritardo di assorbimento se assunto con pasto ricco di grassi)

- Riduzione della clearance con l’età (concentrazioni 40% più alte che nei volontari di 18-45

anni).

SILDENAFIL: ASPETTI FARMACOLOGICI

Effetti collaterali:

Cefalea (16%), Flushing (10%), Dispepsia (7 %), Congestione nasale (4%), Fotofobia o alterata visione dei colori (3%)

Interazioni farmacologiche:

NITRODERIVATI

Cimetidina

Eritromicina

Ketoconazolo

APOMORFINA

DA-agonista centrale (recettori D2)2-3 mg s.l.Effetto entro 20 minEmivita 3-4 oreEffetti collaterali: nausea, cefalea, vertigini, sudorazione

YOHIMBINA

Antagonsita alfa-1 e alfa-2 adrenergicoAzione centrale e perifericaEfficacia non dimostrata

FARMACO INIZIO EFFETTO DURATA D’AZIONE

Sildenafil* 30-40 min 4 h

Vardenafil 20 min 4 h

Tadalafil 30-40 min 24-36 h

* Assorbimento influenzato dall’assunzione di cibo

UTILITA’ INIBITORI Rho-KINASI

Vasospasmo coronarico

Vasospasmo cerebrale

Aterosclerosi/Restenosi

Danno ischemia/riperfusione

Ipertensione arteriosa

Ipertensione polmonare

Ictus

Asma bronchiale

Glaucoma

Osteoporosi

TENTATIVI DI TERAPIA GENICA

► VEGF

► iNOS

► iNOS-inducers

► eNOS

► PnNOS

► PreproCGRP

► VIP

► Inibitori arginasi

TRATTAMENTO DELLE DISFUNZIONI ERETTILI DI NATURA PSICOGENA

Focalizzazione sensoriale

Uso di libri e videotape

a scopo informativo

Focalizzazione cognitiva

Ipnosi

Desensibilizzazione progressiva

sistematica

Rilassamento muscolare progressivo

Riconoscimento e risoluzione dei conflitti

- PROTESI “FARMACOLOGICHE”

TERAPIE “PROTESICHE”

- VCD (VACUUM CONSTRICTION DEVICE)

TECNICHE PSICOTERAPICHE

- PROTESI “MECCANICHE”- IDRAULICHE

- NON-IDRAULICHE

COMPLICANZE GENERALI - Ipotensione ortostatica (2%) - Cefalea - Incremento enzimi epatici - Reazioni allergiche

COMPLICANZE LOCALI - Priapismo - Ematomi - Cavernositi - Parestesie Iniezioni endouretrali

COMPLICANZE CRONICHE - Fibrosi - Deviazioni peniene

TRATTAMENTO DELLE DISFUNZIONI ERETTILI

PROTESI FARMACOLOGICA

2) PROTESI IDRAULICHE

• MONOCOMPOSTA AMS Hydroflex Flexi Flate

• A DUE COMPONENTI GSF Inflatable Uni-Flate 1000

• A TRE COMPONENTI AMS 700CX Mentor Inflatable

1) PROTESI NON-IDRAULICHE

• SEMIRIGIDE Small-Carrion

• FLESSIBILI Flexi-Rod II • MALLEABILI AMS Malleabile 600 JonasSilicon Silver Mentor Malleabile

• MALLEABILI-ARTICOLATE Duraphase

• ARTICOLATE Omiphase

TRATTAMENTO DELLE DISFUNZIONI ERETTILI

TRATTAMENTO DELLE DISFUNZIONI ERETTILI

EFFETTO DELL’IMPIANTO DI PROTESI MECCANICHE(Fallon e Ghanem, 1990, in Di Pietro e Correale, 1993)

•DESIDERIO SESSUALE 31% incremento libido

18% decremento libido

50% non variazioni

•TUMESCENZA PENIENA 43% incremento

38% riduzione sensibilità

•VOLUME EIACULATO 36% riduzione

•ATTIVITA’ SESSUALE 9% intensificazione

30% riduzione

55% non variazione

RISULTATI POSITIVI:

- PAZIENTE 40-88% nelle varie casistiche

- PARTNER 45-90% nelle varie casistiche