Thorsten SiegmundKlinik für Endokrinologie, Diabetologie und Angiologie

Städt. Klinikum München GmbH, Klinikum Bogenhausen

Steroiddiabetes – gibt es Kochrezepte?

FKDB 2012

- immunsuppressiv, antiinflammatorisch gewünscht

aber:

- Probleme einer langdauernden Steroidtherapieoberhalb der Cushing-Schwellendosis:

- Klinische Symptome eines Cushing-Syndroms:- Hyperglykämie- Nebennierenrindeninsuffizienz- Osteoporose- Dyslipidämie- Arterielle Hypertonie

- M. Cushing allgemein:- 2-fach erhöhte Mortalitätsrate (insb. kardiovaskulär)- deutlich erhöhte Morbidität- vergleichbar mit der Prognose eines Colon-CA

Glucocorticoide – Segen und Fluch

Glucocorticoid-induzierter Diabetes -Pathophysiologie

Langsang MC et al. CCJM Vol. 78, 11, 2011

Steigerung der Insulinresistenz Abnahme der Beta-Zell-Funktion

Cortisol – Metabolisches Syndrom

Panagiotis et al., J Clin Endocrinol Metab., 2009, 94(8):2692–2701

Glucocorticoid-induzierter Diabetes ist häufig

Beispiele:

- Rheumatoide Arthritis:9% aller Patienten unter Steroidtherapie entwickelneinen Diabetes innerhalb der ersten 2 Therapie-Jahre

- Nicht-Diabetiker mit Niereninsuffizienz:unter 0,75mg/kg KG (ca. 60 mg Tagesdosis) Predinisolonhaben 42% der Patienten im OGTT BZ-Werte über 200 mg/dl

- Nachgewiesen sind erhöhte Raten an Ketoazidosen (T1D) bzw.vermehrt hyperosmolare Entgleisungen (T2D) bei Diabetikernunter Steroidtherapie

Glucocorticoid-induzierter Diabetes ist häufig

Glucocorticoid-induzierter Diabetes ist häufig

- dosisabhängige Wahrscheinlichkeit für die Notwendigkeit einerantidiabetischen Therapie bei bisherigen Nicht-Diabetikern:

=> OR 1,77 bei Hydrocortison-Äquivalenzdosen von 1-39 mg/Tag=> OR 3,02 bei Hydrocortison-Äquivalenzdosen von 40-79 mg/Tag=> OR 5,82 bei Hydrocortison-Äquivalenzdosen von 80-119 mg/Tag=> OR 10,34 bei Hydrocortison-Äquivalenzdosen von ≥120 mg/Tag

Äquvialenzdosen:20 mg Hydrocortison ≈5 mg Prednison, Prednisolon (Decortin®/Decortin H®) ≈0,75 mg Dexamethason (Fortecortin®)

Cortisol-Eigenproduktion (Cushing-Schwelle): 4,8 – 6,8 mg/qm/Tag:

Bsp.: 89 kg, 188 cm, BMI 25,2 kg/qm, KOF 2,16 qm=> Cushing-Schwelle liegt bei ca. 10-15 mg Hydrocortison 2-4 mg Prednisolon(die Bioverfügbarkeit beträgt ca. 40-80%, sodass die Cushing-Schwellendosis oberhalb 5 mgPrednison anzunhemen ist)

Glucocorticoid-induzierter Diabetes –wie screenen – wie vorgehen?

1. Dauer der Steroidtherapie:Tage, wenige Wochen, Dauertherapie?

2. Leitlinien zur Glukosediagnostik unter Steroidtherapie liegenkaum vor (Dauertherapiepatienten nach Transplantation)

3. Risikopatienten:HbA1c ≥ 5,7%, Übergewicht, familiäre Vorbelastung

Glucocorticoid-induzierter Diabetes –wie screenen – wie vorgehen?

1. Wie praktisch vorgehen:

- Steroidgabe möglichst morgens (reduziert NN-Suppression)

- Pharmakokinetik Steroide: beginnender BZ-Anstieg nach 2-4 h, Maximal-Effekte nach 4-6 Stunden,Wirkdauer 13-16 h

typisches BZ-Profil:- oft normale bis leicht erhöhte Nü-BZ-Werte

(hohe Dosen/Gabe 2xtgl. induzieren zusätzlich erhöhte Nü-BZ Werte)- im Laufe des Vormittags drastisch ansteigende BZ-Werte, die bis

in den frühen Abend erhöht bleiben

Glucocorticoid-induzierter Diabetes –wie screenen – wie vorgehen?

1. Bisherige Nicht-Diabetiker:- idealer Messzeitpunkt für das Screening:

1-2 h nach dem Mittagessen (Ziel: < 180 mg/dl)

Mögliches Vorgehen:

- pp-BZ erhöht bis 200/220 mg/dl: möglich ist hier der Versuch einer Monotherapie:- Metformin, DPP4-Hemmer, Glinide, GLP1-Agonisten- Sulfonylharnstoffe nur bedingt geeignet(cave: langwirksame SU wie Glimepirid können nächtliche Hypoglykämien induzieren)

- pp-BZ erhöht ab >220-260 mg/dl: möglich ist hier der Versuch einer 2-fach-Kombination:- Metformin + DPP4-Hemmer,- Metformin + Glinide,- Metformin + GLP1-Agonisten- Metformin + SU

• Reduziertes intravasales Volumen

• Dehydratation

• Elektrolytverschiebungen

• Gestörte Leukozyten-Funktion

• Immunglobulin-Deaktivierung

• Störung der Complement-Faktoren

• Erhöhte Kollagenaseaktivität reduzierte Wundkollagenbildung

(ab BZ Werten von >180 mg/dl = 11,1 mmol/l)

Indikation zur antihyperglykämischen Therapie

Die Folgen einer Hyperglykämie

Glucocorticoid-induzierter Diabetes –wie screenen – wie vorgehen?

1. Bisherige Nicht-Diabetiker:- idealer Messzeitpunkt für das Screening:

1-2 h nach dem Mittagessen (Ziel: < 180 mg/dl)

- pp-BZ erhöht ab >260 mg/dl:

Hier hilft (nur noch) Insulin:

- Tagesdosis ca. 0,15-0,3 Einheiten/kg KG

- A) 1xMischinsulin zum Frühstück (30/70 oder 50/50)(kein Analog-Misch-Insulin)Bsp.: 80 kg KG => 12-24 Einheiten Startdosis

- B) 3xNormalinsulin zu den Hauptmahlzeiten(kein kurz wirksames Analog-Insulin)Bsp.: 80 kg KG => 12-24 Einheiten 5-5-2 bis 10-10-4 E Startdosis

Glucocorticoid-induzierter Diabetes –wie screenen – wie vorgehen?

1. Bisherige Nicht-Diabetiker:- idealer Messzeitpunkt für das Screening:

1-2 h nach dem Mittagessen (Ziel: < 180 mg/dl)

- Insulindosis-Titration nicht vergessen!

- Bei erhöhten Nü-BZ zusätzlich abends Mischinsulin (fallsbisher 1x morgens Mischinsulin) bzw. ein lang wirksamesBasalinsulin (falls bisher Normalinsulin)

- Werden die Steroide ausgeschlichen muss die Insulindosisreduziert werden

Merke: %-Reduktion Steroide %-Reduktion Insulindosis

Glucocorticoid-induzierter Diabetes –wie screenen – wie vorgehen?

1. Diabetiker:- bisher OAD: ggf. OAD ergänzen, bzw. Beginn mit Insulintherapie (zusätzlich) zu vorhandenen OAD

- Startdosis ähnlich wie bei Nicht-Diabetikern (0,15-0,3 E/kg KG)

2. Diabetiker:- Insulintherapie vorbestehend: erhöhter Insulinbedarf entgleiste Werte: Dosis in 10-20%-Schritten erhöhen(Pharmakokinetik beachten, insbes. die Morgens- bzw. Mittagsdosismuss erhöht werden) der zu erwartende Insulinmehrbedarf beträgt 30%-100%!

Thorsten SiegmundKlinik für Endokrinologie, Diabetologie und Angiologie

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