Univerzitet u Novom Sadu

Medicinski fakultet Novi Sad

Katedra za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju

Seminarski rad

Predmet: Fizioterapija u sportu

Tema: Specifičnosti fizikalnog lečenja i funkcionalnog

osposobljavanja nakon povreda meniskusa i ligamenata

kolena

Student: Nataša Igić (160-F/12)

Profesor: prof. dr Snežana Tomašević-Todorović

Novi Sad, jun 2016.

2

SADRŽAJ

1. ANATOMIJA I FIZIOLOGIJA ZGLOBA KOLENA…………………..3

2. POVREDE ZGLOBNE HRSKAVICE………………………………….11

3. POVREDE MENISKUSA………………………………………………..21

4. POVREDE LIGAMENATA…………………………………………......31

5. LITERATURA……………………………………………………………42

3

1. Anatomija i fiziologija zgloba kolena

Koleni zglob je jedan od najčešće povređivanih zglobova u ljudskom organizmu.

Kompleks kolena se sastoji od dva različita zgloba koja se nalaze u okviru jedne zajedničke

zglobne kapsule: art.tibiofemorale - zglob između distalnog femura i proksimalnog okrajkatibiae

art. patellofemorale - zglob između zadnje strane patellae i femura. (1)

Slika br. 1 Sagitalni prikaz zgloba kolena (2)

4

Zglob kolena čine spojevi kostiju: femura, tibije, fibule i patele. Sve kosti učestvuju u

funkciji zgloba, izuzev fibule. (1, 3-6)

Femur (butna kost) je najveća i najduža kost čovekovog tela. Gornji deo butne kosti

završava glavom, koja na gornje-unutrašnjem delu ima zglobnu površinu koji sa acetabulumom

karlice formira zglob kuka. Donji okrajak butne kosti čine dva kondila koji se spajaju sa tibijom

(golenjačom) i patelom ( čašicom). (1, 3-6)

Slika br. 2 Prednja i zadnja strana butne kosti (2)

5

Tibia (golenjača) je smeštena medijalno od fibule (lišnjače) i nalazi se ispod butne kosti.

Njen gornji deo čine unutrašnji i spoljašnji kondili na kojima su zglobne površine koje su u

kontaktu sa odgovarajućim kondilima butne kosti. Donji deo tibije sa talusom formira skočni

zglob. U gornjem i donjem delu sa fibulom formira gornji i donji tibiofibularni zglob (articulatio

tibiofibulare superior et inferior). Telo tibije je interosalnom membranom (membrana interossea

cruris) povezan sa fibulom, formirajući sindesmozu (syndesmosis). (1, 3-6)

Fibula nije vezana ni za femur niti za patelu. Ova kost ne učestvuje direktno u prenosu

težine. (1, 3-6)

Slika br. 3 Prednja i zadnja strana kostiju potkolenice (2)

6

Patela je najveća sezamoidna kost čovekovog tela.Vrh patele je okrenut nadole, dok je

zadnjom stranom spojena sa femurom. S obzirom da su kondili butne kosti poluloptastog oblika

sa konveksnim zglobnim površinama, a zglobna površina tibije nije konkavana, već više

zaravnjena, ovo ne obezbeđuje dobar kontakt zglobnih površina kostiju. (1, 3-6)

Slika br. 4 Prednja i zadnja strana čašice (7)

Upravo statičku i dinamičku stabilnost zgloba kolena obezbeđuju meko-tkivne strukture

zgloba. Tu spadaju ligamenti kolena, meniskusi, kapsula zgloba i mišići kolena. (1, 3-6)

Meniskusi su fibroznohrkavičave tvorevine koji leže na gornjem polu platoa tibije i

pokrivaju njene dve trećine. Oblika su polumeseca i izuzetno su savitljivi. Unutrašnja granica im

je tanka za razliku od spoljašnje koja je zadebljala i kojom su vezani za kapsulu zgloba čime je

produbljuju. Povećavaju kontaktne površine tibije i butne kosti za jednu trećinu i 5 predstavljaju

7

shock absorber (amortizer udarca) tokom aktivnosti zgloba, čime značajno smanjuju stres na

artikularnu hrskavicu.

Takođe, potpomažu distrubuciju sinovijalne tečnosti unutar zgloba, pomažući lubrikaciju i

nutriciju. U svakom slučaju dosadašnja ortopedska literatura je pokazala da imaju izuzetno važnu

ulogu u stabilnosti zgloba, funkciji i dinamičkom prenosu opterećenja.

Zajedno sa hrskavicom zgloba grade besprekornu klizajuću površinu. Spoljni delovi

meniskusa imaju dobar dotok krvi iz fibrozne kapsule i sinovije zgloba, zbog čega je zarastanje

bolje kod ruptura spoljašnjih delova, za razliku od njegovih unutrašnjih delova. U svakom

meniskusu u spoljnjoj četvrtini se nalaze nervni završeci koji daju informaciju o poziciji zgloba.

(1, 3-6)

Slike br. 6 i 7 Prikazi medijalnog i lateralnog meniskusa kolenog zgloba (8)

8

Ligamente kolena čine dve grupe spoljašnji tj. ekstrakapsularni i unutrašnji ili

intrakapsularni.

Spoljašnji ligamenti su: patelarni ligament (ligament patelle); medijalni kolateralni ligament

(medial collateral ligament-MCL); lateralni kolateralni ligament (lateral collateral ligament-

LCL); kosi poplitealni ligament i ligament popliteum arcuatum.

Unutrašnje ili intraartkularne čine: prednji ukršteni ligament (anterior cruciate ligament-ACL);

zadnji ukršteni ligament (posterior cruciata ligament-PCL) i zadnji meniskofemoralni ligament.

Patelarni ligament je završetak tetive m. quadricepsa. Prelazi preko prednje strane kolena i

završava na tuberositasu tibije. Završeci m.vastusa lateralisa i m.vastusa medialisa učestvuju u

formiraju ligamenta patele, formirajući spoljašnji i unutrašnji retinakulum patele. Ovo doprinosi

usklađivanju čašice sa čašičnom površinom femura. (1, 3-6)

Slika br. 9 Ligamenti kolena (2)

Slika br. 8 Ligamenti kolena (2)

9

Slika br. 10 Vaskularizacija zgloba kolena (2)

Glavni pokreti u kolenu su fleksija, ekstenzija i ograničena medijalna i lateralna rotacija.

Najvažniji mišić koji stabilizuje koleno je m. qpsa koji vrši ekstenziju kolena. Ima ulogu u stojanju,

ustajanju iz sedećeg položaja, aktivnostima dnevnog života (ASŽ) i penjanju uz stepenice.

Njegova slabost ograničava ASŽ i odgovorna je za padove kod starijih ljudi. U fleksiji kolena

učestvuju mišići zadnje lože buta (mm. hemstrngsi): m. biceps femoris, m. semitendinosus i m.

semimembranosus i u manjoj meri m. gracilis, m.sartorius, m. gastrocnemius i m. popliteus.

Medijalni rotatori kolena su: m. semitendinosus, m.semimembranosus, m. popliteus, m.gracilis i

m. sartorius. Lateralni rotator kolena je m.biceps femoris. (1, 3-6)

U inervaciji kolena učestvuju ogranci n. obturatoriusa, n.femoralisa, n.tibialisa i

zajedničkog fibularnog nerva. Za senzitivnu inervaciju medijalnog kolena odgovorni su

infrapatelarni ogranci n. saphenusa. Ostale delove kolena inervišu peripatelarni plexus koga čine

ogranci n. femoralisa (n. cutaneus anterior i n. cutaneus lateralis). (1, 3-6)

Vaskularizacija kolena Mnogi krvni sudovi formiraju anastomoze oko kolenog zgloba.

Anastomozu obrazuju gornji, srednji i donji genikularni ogranci femoralne arterije, ogranci

lateralne cirkumfleksne femoralne arterije, cirkumfleksna fibularna arterija, prednja i zadnja

tibijalna rekuretna arterija. Poplitealna arterija je glavna arterija zadnje strane kolena. Venski

sistem čine poplitealne i femoralne vene. (1, 3-6)

10

Burze čine strukture koje su ispunjenje

tečnošću i mogu biti smeštene između kože i

tetive i tetiva i kostiju. Glavna funkcija im je da

smanjuju trenje. Oko kolena je smešteno mnogo

burza koje su podeljene na dve grupe.

Prvu grupu čine burze koje okružuju

čašicu. U drugu grupu spadaju sve ostale burze

koje se nalaze oko kolena. Oko čašice se nalaze:

prepatelarna, infrapatelarna i suprapatelarna

burza. (1, 3-6) Slika br. 11 Burze kolena (9)

Klinički su značajne dve burze: burza anserina i burza gastrocnemius semimebranosusa.

Burza anserina je smeštena na 4-5 cm distalno od anteromedijalne linije zgloba duboko prema pes

anserinusu (zajednička tetiva m. sartoriusa, m. gracilisa, m. semitendinosusa). Duboki deo

anserinus burze je insercija za MCL. Kod preterane fizičke aktivnosti može doći do zapaljenja

burze. U poplitealnoj jami je smeštena burza gastrocnemius-semimembranosus (poplitealna cista

ili Bakerova cista). Smeštena je između medijalnog kondila butne kosti tetive m.

semimembranosusa i medijalne glave m. gastrocnemiusa. Kod reumatoloških bolesnika može da

poveća dimenzije tako da nekada nastupi njena ruptura. (1, 3-6)

Kapsulu zgloba čini spoljašnja fibrozna vlakna i unutrašnja sinovijalna membrana.

Fibrozna vlakna su tanka, izuzev zadebljalih delova koji obrazuju unutrašnje ligamente kolena. U

zadnjem delu ona obuhvata kondile i interkondilarnu fosu. Distalno se pripaja duž ruba gornje

artikularne površine tibije. Sinovijalna membrana je unutrašnji deo kapsule zgloba koja se pripaja

periferno duž artikularne hrskavice pokrivajući femoralni i tibijalni kondil femura, zadnju površinu

patele i poplitealnu površinu femura. (1, 3-6)

11

2. POVREDE ZGLOBNE HRSKAVICE

Povrede zglobne hrskavice kolena predstavljaju sve veći uzrok bola i funkcionalne

onesposobljenosti u ortopediji i sportskoj medicini. Ove patologije predstavlju značajan izazov za

zdravstveni tim, posebno za lekara koji mora da odluči o odgovarajućem planu tretmana. (8)

Avaskularna priroda zglobne hrskavice predisponirana je za pojedinca sa progresivnim

simptomima i degeneracijom, zahvaljujući izuzetno sporom i često nemogućem zarastanju.

Neoperativna rehabilitacija i palijativno zbrinjavanje su često neuspešni i dalje lečenje treba da

ublaži simptome. Ovo predstavlja značajan izazov za pacijente, posebno mlade i one koji su više

aktivni. (8)

Postoperativni programi rehabilitacije u velikoj meri razlikuju se između pacijenata i

individualni su na osnovu specifičnosti lezija (veličina, dubina, lokacija, zadržavanje, kvalitet

tkiva) pacijenata (starost, aktivnosti, ciljevi, kvalitet tkiva, usklađenost donjih ekstremiteta, indeks

telesne mase, opšte zdravstveno stanje ishrana) i hirurgije (tačan postupak, učešće tkiva i

istovremene operacije). (8)

Tako, razvoj odgovarajućeg programa rehabilitacije je izazov i mora biti visoko

individualizovan kako bi osigurao uspešne rezultate. Ovi programi su dizajnirani prema

saznanjima osnovne nauke, anatomije i biomehanike zglobne hrskavice kao i biološkog toka

ozdravljenja nakon operacije. Cilj je da se obnovi puna funkcija svakog pacijenta što je brže

moguće bez preopterećenja zglobne hrskavice. (8)

Postoji nekoliko principa koji se moraju uzeti u obzir prilikom izrade programa

rehabilitacije posle procedura na zglobnim hrskavicama.

Ovi principi uključuju individualizaciju, pogodno okruženje za lečenje, razumevanje

biomehanike kolena, smanjenje bola i izliva, obnavljanje mekog tkiva, obnavljanje mišićne

12

funkcije, vraćanje propriocepcije i nervnomišićne kontrole, kontrolu primene opterećenja i timska

komunikacija. Svaki od ovih principa je opisan ukratko i odnosi se na program rehabilitacije posle

operativnih procedura zglobne hrskavice. (8)

1. Individualizacija

Razviti program na osnovu specifičnosti u vezi sa pacijentom (ADŽ, i ili sportske

aktivnosti, indeks telesne mase), lezija (lokacija, veličina) i operativni postupak

Starost, gojaznost, loša ishrana, osteoartrotične promene

Mlađi pacijenti sa izolovanim povredama i relativno zdravom okruženju zglobne

hrskavice ce brže napredovati od starijih osoba sa degenerativnim promenama.

2. Stvaranje pogodnog okruženja za lečenje

Kontrolisanje oslonca i obim pokreta su od suštinskog značaja za olakšanje lečenja

i sprečavanje degeneracije

Korišćenje bazena u ranim fazama

3. Razumevanje biomehanike kolena

Artikulacija između kondila butne kosti i platoa golenjače konstantna je tokom

obima pokreta u kolenu

Kontaktna površina između časice i trochleae postepeno se povećava kada je koleno

u fleksiji

Stopa oslonca, pasivne vežbe

Vežbe se menjanju na osnovu biomehanike i treba izbegavati preterane

kompresivne

otvorene kinetičke vežbe izvode se od 900 do 400 fleksije

13

Zatvorene kinetičke vežbe se izvode u početku od 00 do 300, a potom progresivno

od 00 do 600.

4. Smanjenje bola i otoka

Obratiti pažnju na progresivno smanjenje voljne kontrakcije četvoroglavog mišiča

sao bolom u kolenu, nadutost

Svako povećenje intraartikularne temperature postiče proteoglitičku enzimsku

reakciju što šteti hrskavici

Smanjenje bola kolena i otok je od ključnog značaja da se minimizira refleksan

inhibicija i vraćanje normalne aktivnosti četvoroglavom mišiću buta

5. Obnavljanje mekog tkiva

Izbegavati artrofibrozu vraćanjem pune pasivne ekstenizije kolena, mobilnost

patele, fleksibilnost mekog tkiva kolena i celog donjeg estremiteta

postići barem 00 ekstenzije u prvih nekoliko dana posle operacije

6. Obnavljanje mišićne funkcije

Korišćenje ekeltrične stimulacije i biofeedback sa vežbama da se fascilitira aktivna

kontrakcija m.quadricepsa

Vežbati mišiće ćitave noge, ne koncentrisati se iključivo na m.quadriceps femoris

Vežbati kuk i skočki zglob

7. Vraćanje propriocepcije i nervnomišićne kontrole

Proprioceptivna i neuromuskularna kontrola oba donja ekstremiteta su uključeni u

obnovi dinamičke stabilizacije kolena

8. Kontrola primene opterećenja

14

Postepeno povećavati količinu otpora koji se primenjuje na povređeno koleno, kako

se pacijent vraća funkcionalnim aktivnostima

Monitoring bola i otoka

Preporuka za ortoze, uloške i učvršćivače za rasterećenje zglobne hrskavice tokom

funkcionalnih aktivnosti

9. Timska komunikacija

Komunikacija između hirurga, fizioterapeuta i pacijenta, pre i posle operacije je od

suštinskog značaja

10. Filozofija rehabilitacije

Svi članovi rehabilitacionog tima treba da prenose istu rehabilitacionu poruku

Sporije je bolje za lečenje i sazrevanje zglobne hrskavice

Medicinski tim je više zainteresovan za dugoročne rezulateate nego za

šestomesečni ishod posle operacije

15

Slike br. 12 i 13 Primeri vežbi u zatvorenom kinetičkom lancu gde pacijent može da prati

opterećenje oslonca (8)

Slika br. 14 Primer vežbe u zatvorenom kinetičkom lancu gde pacijent može da prati opterećenje

oslonca

16

Slike br. 14 i 15 Vežbe na biciklu (8)

Vožnja biciklom na kom je moguće podešavanje ose pedala da bi se promenio obim

pokreta u kolenom zglobu. Biciklizam niskog intenziteta i dugog trajanja stimuliše regeneraciju

hrskavice. (8)

Slika br. 16 Tretman za smanjenje otoka uključuje krioterapiju, evaluaciju i kompresiju (8)

17

Slika br. 17 Bandaža kolenog zgloba (8)

Pacijenti sa horoničnim izlivom mogu imati koristi ukoliko se izvrši kompresija. Bandaža

se primenjuje konstantno u obavljanju svakodnevnih aktivnosti u pokušaju da se minimizira razvoj

daljeg otoka (Slika br. 17). (8)

Slika br. 18 Elektromišićna nervna stimulacija i biofeedback (8)

18

Elektromišićna nervna stimulacija i biofeedback su često inkorporirani sa terapeutskim

vežbama da fascilitiraju aktivne kontrakcije m.quadrieps femoris-a. (8)

Slika br. 19 Elektromišićna nervna stimulacija i biofeedback (8)

19

Slika br. 20 Primeri vežbi za propriocepciju i neuromišićnu stimulaciju kolenog zgloba (8)

20

Pacijenti mogu imati koristi od upotrebe ortoza, uložaka.. Ovi uređaji se koriste da bi se

izbeglo preterano stvaranje sila u području povrede. (8)

Slika br. 21 Ortoza za koleni zglob (8)

Zaključak

Proces rehabilitacije posle operativnih procedura na zglobnoj hrskavici je od vitalnog

značaja za dugoročni uspeh i funkcionani ishod pacijenta. (8)

Lekarski tim treba da razmotri dugoročne rezultate pacijenta i funkcionalnih rezultata na

1, 2 i 5 godina nakon hirurškog zahvata. (8)

Dugoročne kliničke studije su potrebne da se utvrdi efikasnost hirurške tehnike i

postoperativni programi rehabilitacije. (8)

21

3. POVREDE MENISKUSA

Meniskusi su par semilunarnih diskova koji predstavljaju ključnu ulogu u normalnom

funkcionisanju ljudskog kolena. Imaju funkciju u prenosu opterećenja, apsorpciji udaraca,

zajedničkom podmazivanju i propriocepciji. Sa obzirom na važne funkcije, hirurgija meniskusa je

evoluirala od potpune meniskotomije do delimične u modernom dobu, u kome je intervencija

meniskusa moguća do zamene i transplantacije. (10)

Generalno, lečenje je zasnovano na simptomima kod pacijenta, starosti i funkcionalnog

očekivanja. Prateće povrede kao što su povrede prednjeg ukutrštenog ligamenta potrebno je da se

identifikuju i zahtevaju lečenje. Važno je isključiti povezanost sa artritisom, jer degenerativne

povrede mogu doću u kolenu koji ima degeneraciju zglobne hrskavice. To može biti problematično

u razlikovanju izvora simptoma artritisa u kolenu. (10)

Konzervativno lečenje povreda meniskusa

Indikacije za konzervativno lečenje uključuju odsustvo simptoma horizontalnog degenerativnog

cepanja u kolenu sa malim razdvajanjima u kapsularnim oblastima meniskuka (između dubokog

medijalnog kolateralnog ligamneta i medijalnog meniskusa. Stabilne vertikalne uzdužne promene

takođe dobro reaguju na konzervativni tretman. Led, vlažna toplota, kompresija, pakovanje i

nesteroidni inflamatorni lekovi su kamen temeljac neoperativne nege. Najbolji rezultati se postizu

kada se oni dopunjavanju sa fizikalnom terapijom da bi se povećao obim pokretljivosti i mišićna

snaga. Injekcije kortikosteroida u ovim slučajevima ne pomažu, pa čak mogu i pogoršati lečenje.

Pacijent može biti ohrabren da postepeno nastavi aktivnosti ali treba biti oprezan da se izbegnu

nagli pokreti i hiperfleksija kolena sve dok su pristuni simptomi. Komplikacije konzervativnog

lečenja uključuju progresiju bolesti i progresivnu degeneraciju. (10)

22

Hirurško lečenje povreda meniskusa

Apsolutne indikacije za operaciju povreda medniskusa su one koje se javljaju kod mladih

pacijenata. Fragmenti iz povređenog meniskusa mogu zaključati koleno ili onemogućiti potpunu

ekstenziju. Relativne indikacije za hirurgiju uključuju trajne simptome kao što su zaključavanje,

bol i otok, stalni problemi posle 6 do 12 nedelja konzervativnog tretmana. (10)

Cilj hirurške intervencije je maksimalno očuvanje i stabilizacija meniskusa. Procedure na

raspolaganju za vraćanje funskije meniskusa su delimična meniskotomija, meniskotomija i

zamena, transplantacija meniskusa (postavljanje implanta). (10)

Slika br. 22 Postavljanje inplanta, zamena meniskusa (10)

Artroskopsa delimična meniskotomija postala je popularna u ranim 1980. i 1990. godinama, a

danas se uveliko koristi kao metoda izbora u lečenju povreda meniskusa. (8,10)

23

Slika br. 23 Povrede meniskusa kolenog zgloba (8)

Postoperativni program nakon hiruških intervencija na meniskusima

Početni rehabiltacioni cilj: sprečiti prekomerni pritisak kroz ograničenje osonca, jer visok

pritisak i sile mogu poremetiti oporavak meniskusa. (8,10)

Postoperativni program zavisi od vrste, lokacije i veličine povrede meniskusa i da li postoje

prateće povrede ligametarnog aparata. Hirurg ima odgovornost da obavesti fizioterapeuta o svim

detaljima i vrsti operativnog zahvata. Operacije meniskusa se vrše unutrašnjim fiksatorima i

24

koriste se samo nekoliko konaca, zbog toga je neophodna dodatna zaštita kolena kako bi se

omogućio oporavak tokom prvih 6 nedelja postoperativnog tretmana (8,10)

Preoperativno savetovanje pacijenata i edukacija o celoj rehabilitaciji je najvažnija.

Pacijenti dobijaju istrukcije pre operacije u vezi sa postoperativnim protokolom tako da imaju

temeljno razumevanje onoga što ih očekuje nakon operacije. (8,10)

Preuranjen povratak na aktivnosti kao što su trčanje, velika fleksija u kolenu, rotiranje su

veliki rizik za ponavljanje povreda meniskusa i ponovne hirurške zahvate. Ovo je posebno bitno u

prvih 4 do 6 meseci nakon operacije. (8,10)

Važni postoperativni znaci koje prati fizioterapeut su otok, bol, hod, fleksija i ekstenzija u

kolenu, patelarna mobilnost,snaga i kontola donjih ekstremiteta, mobilnost donjih ektremiteta.

Pacijenti pristupaju fizikalnoj terapiji prvog postoperativnog dana na potpazušnim štakama.

Postoperativna bandaža i zavoj se menjaju kako bi se omogućila primena kompresivne bandaže.

Rana kontrola postoperativnog otoka je neophodna za kontrolu bola. Pored kompesije koristi se i

krioterapijam koja se koristi 6-8 puta dnevno u kućnim uslovima, dok se u bolničkim uslovima

koristi mašina koja koristi kompresiju istovremeno sa hladnoćom. Pacijenti se savetuju da drze

nogu podignutu koligo god je to moguće tokom prve nedelje. Prenosivi neuromišični stimulator

može biti koristan za reedukaciju m.quadriceps femorisa i upravljanje bolom. Ovi uređaji se koriste

6 puta dnevno po 15 minuta. (8,10)

Postoperativne komplikacije uključuju prekomernu bol i otok, gubitak refleksa m.quadricepsa,

ograničen obim pokreta u zglobu. Zato je bitno pratiti žalbe pacijenta ukoliko se jave ovi znaci jer

oni zahtevaju hitan tretman. (8,10)

25

Slika br 24. Prenosni neuromišični električni stimulator (8)

Prenosni neuromišični električni stimulator, koristi se kod reedukacije m.quadriceps

femorisa i u kontroli bola u ranoj postoperativnoj fazi

Slika br. 25. Terapija kliničke krioterapija i kompresije (8)

26

Štake sa delimičnim osloncem se preporučuju za prve četiri nedelje u svim slučajevima. U

zavisnosti od težine povrede, pacijenti se vremenom ohrabruju da koriste normalan hod koji

izbegava zaključano koleno i predpostavlja normalnu fleksiju tokom ciklusa hoda. (8)

Pasivna fleksija u kolenom zglobu i paivna i potpomognuta ekstenzija započinju se prvog

postoprativnog dana. Akrivna fleksija je ograničena kako bi se izbeglo naprezanje tetiva mišića

zadnje lože. Vežbe za povećanje obima pokreta se izvode u sedećem položaju, prvo od 0 do 90.

Pregibanje postepeno napreduje do 120 stepeni, od 3 do 4 nedelje i 135 od 5 do 6. nedelje. (8)

Vežbe za koleno se izvode 3 do 4 puta dnevno dok se ne ostvari normalno kretanje.

Hiperekstenzija se izbegava kod pojedinaca koji su imali intervenicje na prednjem rogu meniskusa.

Ako od 0 do 90 nije lako postoći u prvoj postoperativnoj nedelji pacijent može biti pod rizikom za

stvaranje komplikacija. (8)

Vežbe za povećanje obima pokretljivosti su praćne mobilizacijom čašice u gornjem,

donjem, medijalnom i lateralnom pravcu, koji su najvažniji da se postigne pun obim pokreta u

kolenu. Fleksibilnost se počinje prvog postoperativnog dana posle operacije i vrši se tri puta

dnevno. Vrše se statiče vežbe i vežbe istezanja sa zadrškom od 30 stepeni i ponavljem do 5 puta.

(8)

Slika br. 26 Pasivna ekstenzija u kolenom zglobu (8)

27

Slika br. 27 Aktivno potpomognute vežbe u kolenom globu (8)

Slika br. 28 Vežbe za mobilizaciju patele (8)

28

Vežbe balansa i proprioceptivne vežbe se izvode kada pacijenti postignu delimični

oslonac, obično 1. nedelju posle opreracije. Štake se koriste za podršku tokom ovih vežbi sve dok

se ne dozvoli pun oslonac. U početku se izvode vežbe prebacivanja težine sa jedne na drugu nogu,

napred i nazad, hodanje se savetuje da se razvije simetrija između operisane i zdrave noge, kuka i

kolena. (8,10)

Proprioceptivna obuka obuhvata pilometrične vežbe koje su inkorporirane u krajnjem

stadijumu rehabilitacije da se obezbedi funksionalna osnova za povratak u aktivnosti dnevnog

života. Ove vežbe se koriste kod mlađih pacijenata koji su se bavili sportom. (8,10)

Slike br. 29 i 30 Vežbe balansa i proprioceptivne vežbe (8)

29

Programi jačanja snage mišiča počinju prvog postoperativnog dana izometričnim

vežbama m.quadricepsa. Vežbe se izvode u tri do pet setova od 10 ponavljanja. U 3 i 4. nedelji

počinje se vežbama zatvorenog kinetičkog lanca, zatim se nastavlja sa jačanjem m.gastrocnemiusa

i soleusa, dodaju se mini čučnjevi i vežbe sa oslonce na zid u polučučnju. koji se vežbaju u 5 i 6

nedelji postoperativno. Ove aktivnosti treba da budu ograničene od 0 do 60 od fleskije zbog zaštite

zadnjeg roga meniskusa. (8,10)

Slika br. 31 Vežbe jačanja musculature (8)

Slike br. 32 i 33. Vežbe jačanja musculature (8)

30

Kardiovaskularni program može se početi već od 2 do 4 nedelje posteoprativno ako

paijent ima pristup ergometru. Stacionarni biciklizam se počinje u 7 do 8 nedelji postoperativno.

Sedište se podešava na najvišem nivou u zavisnosti od visine pacijenta, a koristi se niski otpor.

Hodanje u vodi može se sprovesti u ovom periodu, voda smanjuje opterećenje na koleno do 50%,

da bi se zaštitio operisani meniskus, plivanje i šetnja su indikovani od 9 do 12 nedelje. Sada

pacijenti mogu već da koriste stepenice za penjanje. Kardiovaskularni program treba da se

sprovodi najmanje 3 puta nedeljno po 20 do 30 minuta. (8,10)

Trčanje se započinje u 20. postoperativnoj nedelji kod paijenata, a odlaže se za 30. nedelju

kod pacijenata koji su imali komplikovane operativne zahvate na meniskusima i najmanje jednu

godinu kod pacijenata sa zamenom meniskusa. (8,10)

31

4. POVREDE LIGAMENATA

Povrede ligamenta su uobičajene među sportistima i mogu postati funkcionalna smetnja

kod povreda kolena. Uprkos napretrku u hirurškim tehnikama i sposnovnosti ugradnje anatomskog

grafta, rekostrukcija nije univerzalno lak postupak. Stope povratne labavosti u prvoj godini

postoperativno se javljaju kod 17% pacijenata. Neuspeh integracije kalema i tetiva sa kosti mogu

biti uzrok povratne slabosti. (8,10)

Značajni pomaci su učinjeni u lečenju povreda ligamenata, ruptura i rekonstruktivnih

metoda od 1980. godine. Tu spadaju odgovarajući izbor kandidata i kriterijuma koje treba postići

pre opracije, kao što je rešavanje smanjenja obima pokretljivosti u kolenom zglobu, mišićne

atrofije, hod sa abnostmalnostima, bol i otok. Odgovarajući izbor grafta, implanta, zatezanost i

fiksacija su najvažniji za postizanje pouzdanog i željenog ishoda. (8,10)

Odgovarajuća rehabilitacija nakon rekostrukcije ligamenta je od ključnog značaja da se

postigne normalna funkcija kolena i sprečavanje komplikacija popust artofibroze. (8,10)

Ciljevi postoperativne rehabilitacije treba da povrate normalno kretanje kolena, mehaniku

hoda, mišićnu snagu donjih ekstremiteta, koordinaciju, propriocepciju i neuromišićni indeks.

Koriste se vežbe i modaliteti koji nisu štetni za zarastanje grafta i obnavljanje homeostaze mekog

tkiva nakon povreda ligamenata. (8,10)

Program vežbi ne bi trebao da proizvede otoke. (8,10)

32

Faktori koji utiču na oporavak (8,10)

- vreme operativnog zahvata

- ponovno normalno kretanje kolena i snaga mišića preoperativno

- izbog grafta, postavljanje, fuksacija, lečenje i redomeliranje

- odgovor pacijeta na operacionu traumu u smislu bola, otoka i inhibicije mišića

- starost pacijenta, motivacija i usklađenost

- stanje zglobne hrskavice

- prisustvo i broj ožiljaka

- prateće operativni zahvati na meniskusima ili zglobnoj hrskavici

- postoperativni razvoj bola i tendinitis

- stabilnost kolena

Protokoli u evaluaciji: progresija zasnovana na kontinuiranoj evaluaciji koristeći principe

anatomija, fiziologije, biomehanike i hirurgije (8,10)

Ciljevi: (8,10)

Povratiti stabilnost kolena

Kontrolisati bol, otok i hemartrozu

ponovo uspostaviti normalan obim pokreta kolena

Oporaviti snagu mišića pokretača

Povratiti normalnu propriocepciju, ravnotežu, koordinaciju i neuromišićnu kontrolu

Postići oprimalan funkcionalni ishod na osnovu ciljeva lekara i pacijenta

33

Rehabilitacioni protokol za oporavak kod povreda ligamenta kolena (8,10):

o Modaliteti: elektromišićna stimulacija, led, kompresija, elevacija, krioterapija za kontrolu

otoka

o Biofeedback za reedukaciju m.quadriceps femorisa

o Zaštita tokom oslonca

o ortoza za koleno, položaj u ekstenziji stepeni

o Obim pokretljivosti u kolenu

o Cilj u prvoj postoperativnoj nedelji 00-900

o Pasivne i aktivne vežbe po 10 minuta, 4-6 puta nedeljno

o Vežbe za povećenje obima pokreta fleksije i ekstenzije, mobilnosti čašice

o Istezanje: grupe mišića zadnje lože natkolenice, hamstring, m.soleus, m. quadriceps

femorisa

o Jačanje prvog postoperativnog dana m.quadriceps femorisa izometričkim vežbama,

stajanje na jednoj nozi, mini čučnjevi

o Vežbanje balansa i propriocepcije

Slika br. 34 Rani postoperativni tretman električne stimulacije m.quadriceps femoris-a (8)

34

Slika br. 35 Krioterapija zgloba kolena aparaturnom tehnikom (8)

Slika br. 36 Biofeedback terapija m.quadriceps femoris-a (8)

Slika br. 37 Zaštitna ortoza za koleni zglob (8)

35

Slike br. 37 Aktivno potpomognuta vežba ekstenzije kolenog zgloba u sedećem položaju (8)

Slike br. 38 Aktivno potpomognuta vežba fleksije kolenog zgloba u ležećem položaju (8)

36

Vežbe istezanja

Slika br. 39 Istezanje mm.hamstrings (8)

Slika br. 40 Istezanje m. soleus et m.gastrocnemius (8)

37

Slika br. 41 Istezanje m. quadriceps femoris-a (8)

38

Slika br. 42 Izvođenje polučučnja (8)

Slika br. 44 Primeri statičkih vežbi (8)

39

Slika br. 45 Prikaz vežbi jačanja muskulature statičkim kotrakcijama (8)

Slika br. 46 Jačanje mišića pokretača zgloba kuka (8)

Slika br. 47 Jačanje mišića zadnje lože natkolenice(8)

40

Slika br 48. Vežbe koordinacije i balansa(8)

Slika br. 49 Vežbe koordinacije i balansa (8)

41

Slika br. 50 Uvežbavanje hoda i koordinacije pokreta (8)

42

LITERATURA

1. Levangie P, Norkin C. Joint Structure and Function: A Comprehensive Analysis. 4th ed.

FA. Davis Company; 2005.

2. Neter H. F. Atlas of Human Anatomy, 4th ed. Saunders (Elsevier) Philadelphia, 2006.

3. Filipović K. Glukozamin sulfat u lečenju osteoartroze kolena [doktorska disertacija].

Univerzitet u Novom Sadu: Medicinski fakultet Novi Sad; 2014.

4. Lee J, Fu F. The meniscus: basic science and clinical applications. Operative Techniques

in Orthopaedics. 2000;10:162–8.

5. Lento P, Akuthota V. Meniscal injuries: a critical review. J Back Musculoskel Rehabil.

2000;15:55–62.

6. Rath E, Richmond JC. The menisci: basic science and advances in treatment.Br J Sports

Med. 2000;34(4):252–7.

7. https://bonebrokeblog.files.wordpress.com/2013/06/patella.gif

8. Noyes F.R. Knee Discorders, Surgery, Rehabilitiation, Clinical Outcomes. 1st ed. Saunders,

(Elsevier) Philadelphia, 2010.

9. http://www.mayoclinic.org/~/media/kcms/gbs/patient%20consumer/images/2013/08/26/0

9/58/ds00954_im00467_mcdc7_knee_bursaethu_jpg.png

10. Manske R. Postsurgical Orthopedic Sports Rehabilitation Knee&Shoulder.

Saunders(Elsevier), Philadelphia, 2006.