fizioterapia pentru copiii cu sindrom down fizioterapeut

Review of Psychopedagogy/Revista de Psihopedagogie, 1 (2008), pp.21-38 ISSN 1584-4919

21

FIZIOTERAPIA PENTRU COPIII CU SINDROM DOWN

Fizioterapeut pediatru PETER E.M. LAUTESLAGER Fizioterapeut pediatru MARIEKE E. VAN DEN HEUVEL

Fizioterapeut BERT A. BAKKER Ermelo, Olanda

The motor development of young children with Down syndrome is characterised by

specific problems. The limitations which occur in their motor behaviour are presented and interpreted in this article with the theoretical framework ‘Disturbances in the system of postural control’.

The measuring tool ‘Basic Motor Skills of Children with Down Syndrome’ and the treatment framework ‘Physiotherapy for Young Children with Down Syndrome’ have been developed based on this approach. This article describes the test and the physiotherapeutic treatment method and presents a summary of the results of the psychometric research into the motor test and of investigation into the effectiveness of the treatment.

Dezvoltarea motorie Sindromul Down (DS) este o boală congenitală (apare 1 caz la 800-1000 de

naşteri) şi constă în anormalităţi multiple prin prezenţa cromozomului 21 în aproximativ 93% din cazuri. Cea mai importantă limitare în cazul DS este nivelul mental care variază foarte mult de la dizabilitate intelectuală severă la un nivel sub media normală de dezvoltare mentală.

O astfel de problemă este, de obicei, însoţită de o întârziere a dezvoltării motorii şi de o diminuare a deprinderilor motorii. Cu toate acestea, dizabilitatea mentală nu este singurul factor care influenţează limitarea dezvoltării motorii la copiii cu DS. Aceşti copii au performanţe semnificativ mai scăzute în domeniul creşterii şi a deprinderilor motorii fine, în comparaţie cu copiii cu limitări intelectuale (Connolly & Michael, 1986; Nakamura, 1965; Henderson, Morris en Ray, 1981). De


22

la vârsta de 6 luni în sus, scorul motor pe „Scara Copiilor lui Bayley în ceea ce priveşte Dezvoltarea Mentală şi Motorie”, este chiar mai mică decât scorul mental (Carr, 1970).

Tabel 1. Puncte de dezvoltare motorie la copiii cu Sindrom Down şi la copiii normali

(Cunningham, 1982) Activitate motorie Copii cu Sindrom Down Copii normali Media vârstei

pe luni Distribuţia în cadrul lunilor

Media vârstei pe luni

Distribuţia în cadrul lunilor

Un echilibru bun al capului Întoarcerea Statul în fund sprijinit > 1 minut Tragerea pentru a se ridica în picioare Mers cu sprijin Stat fără sprijin Mers fără sprijin Urcatul scărilor cu sprijin Coborâtul scărilor cu sprijin Fuga Săritul peste un obstacol

5 3- 9 8 4-12 9 6-16 15 8-26 16 6-30 18 12-38 19 13-48 30 20-48 36 24-60+ 48 48-60

3 1- 4 5 2-10 7 5- 9 8 7-12 10 7-12 11 9-16 12 9-17 17 12-24 17 13-24

Copiii cu DS reuşesc să puncteze aceste activităţi motorii mai târziu decât

copiii normali (conform tabelului). Există o creştere a distribuţiei vârstei la care copiii reuşesc să stăpânească o anumită deprindere motorie (Cunningham, 1982; Ulrich, Ulrich & Collier, 1992). Nu există norme precise, standardizate pentru ei (Gibson & Fields, 1984). Unii cercetători raportează, de exemplu, o dezvoltare scăzută a creşterii motorii în primii doi ani de viaţă (Cowie, 1970; Gath, 1978; Henderson, 1986; Sharav & Shlomo 1986). Alţii, dimpotrivă, observă o scădere progresivă şi constantă în dezvoltarea motorie (Share, Koch, Web & Graliker, 1964; Berry, Gunn & Andrews, 1984).

Aceste concluzii contradictorii sunt, probabil, datorate folosirii unor instrumente de măsurare diferite pentru copiii normali (Henderson, 1985; Guralnick, 1995; Sharav & Shlomo, 1986; Piper, Gosselin, Gendron & Mazer, 1986). Un exemplu: Dyer, Gunn, Rauh & Berry (1990) au investigat practicabilitatea scării motorii al lui Bayley pentru dezvoltarea copilului în cazul copiilor cu DS. Ei au observat un grad de dezvoltare constantă, dar întârziată. Este de notat totuşi că secvenţa în care aceşti copii dobândesc aceste dezvoltări motorii deviază de la normă. Acele aspecte, care măsoară deprinderile motorii în relaţie cu controlul posturii, sunt dezvoltate mai târziu în comparaţie cu subiecţii normali. Secvenţa achiziţiei deprinderilor motorii, în cazul copiilor cu DS, este diferită faţă de copiii normali (Haley, 1987; Dyer et al., 1990). Engelbert & Lauteslager (2000) conchid că există un profil caracteristic dezvoltării care este în strânsă legătură cu


23

handicapul. Aşadar, orice altă referire la normele de dezvoltare a copiilor normali nu va fi de vreun ajutor în cazul copiilor dezavantajaţi.

Perturbări funcţionale şi caracteristici anatomice Au fost descrise multe aspecte care influenţează comportamentul motor al

copiilor cu DS. În acest context, Block (1991) menţionează problemele frecvente de sănătate, precum disfuncţii congenitale ale inimii sau probleme de vedere. Este de la sine înţeles că limitările cognitive şi sociale ale copiilor joacă un rol cheie. În plus, numeroşi autori descriu defectele funcţiei motorii în cazul posturilor. Un exemplu în acest sens este tonusul postural redus. Acest tonus se măreşte constant în primele zece luni de viaţă, (Cowie, 1970), tendinţa fiind aparent să continue şi după această perioadă (Owens, Dawson & Losin, 1971; Morris, Vaughan & Vaccaro, 1982; Smith, 1988). Cu toate acestea, tonusul muscular nu va deveni niciodată normal.

Hipotonicitatea are un efect negativ la nivelul feedback-ului prio-receptor din senzorii muşchilor şi are un efect advers asupra eficienţei co-contracţiilor şi al controlului posturii (Dyer et al., 1990). Copiii cu DS nu prea sunt în stare să-şi stabilizeze postura adoptată în comparaţie cu copiii normali (Davis & Scott Kelso, 1982). Există o mişcare de la poziţia adoptată, contracţiile muşchilor neoferind suficientă stabilitate.

Balanţa reacţiilor copiilor cu DS progresează aproape identic cu cea a copiilor normali, dar totul se întâmplă mai încet (Shumway-Cook & Woollacott, 1985). Datorită acestui fapt, apar probleme din punct de vedere funcţional în ceea ce priveşte corectarea posturii. În plus, reacţiile posturale se dezvoltă mai încet (Haley, 1986), iar copiii arată o variaţie mai mică a posturilor. Haley (1987) arată că secvenţa în care se dezvoltă reacţiile de postură deviază semnificativ. Reacţii alternative sunt dezvoltate, relativ devreme, ca un substitut pentru pierderea balanţei reacţiilor.

Copiii cu DS au în medie o mobilitate mai mare a încheieturilor (Parker & James, 1985). Livingstone & Hirst (1986) conchid că de multe ori este vorba de una sau mai multe încheieturi hiper-mobile, dar nu este vorba de o laxitate generalizată a încheieturilor. Mobilitatea crescută a încheieturilor poate contribui la pierderea controlului posturii. Acest lucru, adăugat la insuficienţa contracţiilor, va influenţa stabilitatea încheieturilor.

Limitări în cadrul activităţilor motorii Handicapurile la care ne-am referit mai sus influenţează dezvoltarea

motorie a copiilor cu DS. Comportamentul motor specific în perioada dezvoltării deprinderilor motorii de bază a fost descris în numeroase articole (Åkerström & Sanner, 1993; Lauteslager, 1991; 1995; Lydic & Steele, 1979; Rast & Harris, 1985). Limitările care pot fi observate în astfel de comportamente nu se întâmplă la


24

copiii normali, de exemplu în cazul „şederii” şi a „şezutului pe scaun”. O poziţie anormală a piciorului este adesea indicată atunci când se „stă aşezat pe podea” (Lydic & Steele, 1979). Există, de obicei, cazul şoldurilor depărtate şi a genunchilor înţepeniţi. La acestea se mai adaugă şi un spate care este parţial drept (Åkerström & Sanner, 1993). Copiii nu schimbă prea mult poziţia de stat, iar statul în lateral nu prea este văzut. Kugel (1970) raportează un control scăzut al capului şi gâtului atunci când stau. Lauteslager (1991; 1995) descrie o poziţie anume de stat; caracteristice sunt picioarele larg desfăcute sau poziţia cu picioare încrucişate sprijinite de braţe drepte pe picioare sau pe podea. Acţiunea motorie a mâinii, extensia trunchiului şi rotirea trunchiului sunt practic inexistente; transferul greutăţii este suportat de mâini şi de picioare.

În cazul „statului jos pe scaun” se observă o poziţie extrem de simetrică a şoldurilor, iar o exorotaţie este observabilă atunci când copilul se împinge din poziţia înclinat într-o poziţie şezândă (Lydic & Steele, 1979; Åkerström & Sanner, 1993; Lauteslager, 1991; 1995). Există o lipsă caracteristică a statului lateral, a rotirii trunchiului şi a îndreptării trunchiului. Atunci când se împinge trunchiul cu mâinile, copilul îşi îndepărtează coapsele, aducând picioarele în faţă, în felul acesta obţinând poziţia de stat jos. Spatele se mişcă simetric între picioarele larg desfăcute şi nu se mişcă în afara suprafeţei de sprijin.

Cadru teoretic Pe scurt, copiii cu DS au o întârziere a dezvoltării motorii în comparaţie cu

copiii normali (Cunningham, 1982). Dezvoltarea lor motorie este chiar mai lentă decât dezvoltarea mentală a acestora(Carr, 1970); în comparaţie cu alte persoane cu handicap mintal, în cazul lor, există o problemă motorie specifică (Connolly & Michael, 1986). Secvenţa în care deprinderile motorii de bază se dezvoltă, deviază faţă de copiii normali (Dyer et al., 1990); copiii au anumite handicapuri specifice în deprinderile motorii şi în ceea ce priveşte performanţele activităţilor lor motorii.

Lauteslager, Vermeer şi Helders (1994; 1998) au formulat cadrul teoretic „Perturbări în reglarea controlului posturii” pentru copiii cu DS (tabelul nr. 2), cu scopul de a putea interpreta aceste limitări în comportamentul motor şi pentru a putea interveni în mod adecvat. Controlul posturii înseamnă, în acest caz, coordonarea tuturor proceselor care au loc în organism şi care sunt responsabile de menţinerea posturii pe perioada comportamentului motor. Tonusul posturii, contracţiile, reacţiile posturii, precum echilibrul, mobilitatea încheieturilor sunt relevante împreună cu sistemele neuro-anatomic şi fiziologic.

Potrivit lui Lauteslager et al. (1994; 1998), atunci când este descris comportamentul motor al copiilor cu DS, două probleme pot fi observate. Pe de-o parte, există o problemă în asumarea şi menţinerea poziţiilor contra gravitaţiei. Pe de altă parte, există o lipsă a varietăţii mişcărilor în cadrul unei poziţii; elementele


25

motorii de ordin calitativ sunt insuficient dezvoltate, ca, de exemplu, abilităţile motorii ale trunchiului (rotaţia şi întinderea) şi reacţiile de reechilibrare.

În ceea ce priveşte asumarea şi menţinerea unei poziţii, Rast & Harris (1985), Shumway-Cook & Woollacott (1985) şi Haley (1986) au concluzionat că în cazul copiilor cu DS există problema unei reacţii insuficiente la poziţie. Haley (1986) şi Rast & Harris (1985) sugerează că reacţiile adecvate la postură formează un important stimul pentru dezvoltarea patternurilor normale de postură şi mişcare. Dyer şi alţii (1990) confirmă problemele ataşate controlului posturii. Din indicatorii „Scării Bayley de dezvoltare a copilului”, privind controlul posturii, rezultă că toţi copiii cu DS se dezvoltă mai târziu decât copiii normali.

Cowie (1970) este de părere că fiecare copil cu DS este hipotonic. Davis şi alţii (1982) observă insuficienţa contracţiilor. Bobath (1982) se referă la importanţa unei reglementări adecvate a posturii şi la suficienţa contracţiilor pentru dezvoltarea posturii. Atunci când se adaugă şi mobilitatea crescută a încheieturilor (Parker & James, 1985; Livingstone & Hirst, 1986) abilitatea copilului de a-şi stabiliza postura are de suferit.

Tabel 2. Cadru teoretic „Perturbări în reglarea controlului posturii”

Primar Tonus de postură redus

Secundar Insuficienţa contracţiilor Insuficienţa răspunsurilor de reechilibrare Propriocepsis redus Mobilitate crescută a încheieturilor

Consecinţe Probleme în asumarea şi menţinerea poziţiilor în postură şi mişcare Dezvoltare insuficientă a aspectelor calitative a deprinderilor motorii Deprinderi motorii adecvate insuficiente

Partea a doua a cadrului teoretic devine clară atunci când problemele motorii

ale copiilor sunt plasate în contextul dezvoltării (Lydic & Steele, 1979; Haley, 1986; Lauteslager, 1991; 1995). Copiii se adaptează propriilor lor probleme motorii din necesitatea de a se mişca, compensând deficienţele motorii şi dezvoltând un comportament motor adaptat. Din necesitatea de a stabiliza problemele posturii şi mişcării, apar mişcările de compensare, ceea ce determină apariţia unui sistem motor simetric şi o deficienţă în dezvoltarea elementelor calitative ale sistemului motor, precum rotirea trunchiului şi echilibrul. Rezultatul acestui fapt este reducerea eficienţei sistemului motor şi reducerea oportunităţilor pentru dezvoltare.

Stadiile dezvoltării motorii sunt legate de dezvoltarea copilului; problemele manifestate la un anumit stadiu motor au consecinţe pentru stadiul următor. Limitările sunt observate în perioadele dezvoltării motorii ale deprinderilor fundamentale şi ale


26

mişcărilor specializate (Gallahue, 1998) care îşi au originea în perioada timpurie a dezvoltării deprinderilor motorii de bază.

Testarea „Deprinderilor motorii de bază pentru copiii cu Sindrom Down”

Se pare că în primii ani de viaţă există o nevoie crescută de ghidare din partea părinţilor în dezvoltarea motorie a copilului lor (van der Kley, Hoekman, Retel & van der Velden, 1994). Din cadrul teoretic se poate deduce că influenţarea dezvoltării motorii ar trebui să aibă loc, de preferinţă, în perioada dezvoltării deprinderilor motorii de bază, adică în perioada de bebeluş şi de copil mic. Este necesară efectuarea unui test motor cu scopul de a obiectiva consecinţele intervenţiei datorate progresului naturii specifice a dezvoltării (Lauteslager, Vermeer & Helders, 1995; 1996; Lauteslager et al., 1998; Engelbert & Lauteslager, 2000). Testul motor „Deprinderile motorii de bază pentru copiii cu Sindrom Down” a fost dezvoltat pe baza cadrului teoretic la care ne-am referit mai sus (Lauteslager, 2000; 2004).

BMS (basic motor skills – deprinderi motorii de bază) pot fi folosite încă din momentul în care începe mişcarea voluntară de a sta singur în fund, de a se ridica şi de a merge. Testul, ca întreg, îndeplineşte cerinţe pentru copii cu vârste între trei luni şi trei ani. BMS măsoară performanţa copiilor pe baza a 15 secţiuni corespunzătoare de test bazate pe 15 deprinderi motorii (vezi tabelul nr. 3). Deprinderile au fost selectate pe baza desfăşurării explicite a disturbării din controlul posturii şi luate în ansamblu; ele sunt reprezentative pentru problemele motorii. Cele 15 deprinderi au fost aranjate în ordinea dezvoltării.

Tabel 3. Cincisprezece deprinderii motorii de bază 1. Ridicarea picioarelor din poziţia culcat pe

spate 2. Atingerea lor în poziţia culcat pe spate 3. Ridicarea capului în poziţia culcat pe

spate 4. Sprijinirea coatelor în poziţia înclinat 5. Rostogolirea din poziţia înclinat la poziţia

culcat pe spate 6. Rostogolirea din poziţia culcat pe spate la

poziţia înclinat 7. Statul în fund 8. Mersul de-a buşilea pe podea

9. Mersul cu sprijin 10. Stat cu sprijin 11. Statul în picioare cu sprijin 12. Statul fără sprijin 13. Adoptarea poziţiei de şezut 14. Mersul fără sprijin 15. Statul în picioare fără sprijin

Clasificarea pe fiecare nivel Fiecare deprindere motorie relevă o dezvoltare caracteristică, influenţată de

perturbările din controlul posturii. Această dezvoltare este descrisă pentru fiecare deprindere în BMS. Descrierea este împărţită pentru fiecare deprindere în etape clar delimitate şi definite. Fiecare nivel al dezvoltării pentru fiecare deprindere a fost aranjat într-o secvenţă de dezvoltare şi, împreună, formează o scară crescătoare


27

pentru fiecare deprindere. BMS are cincisprezece scale, fiecare scală înregistrează, pentru fiecare deprindere motorie, un nivel în creştere a abilităţii controlului posturii (tabelul nr. 4). Prin compararea comportamentului motor al copilului cu DS cu etapele definite pentru fiecare nivel, este posibilă determinarea nivelului atins.

Tabel 4. Exemplu de indicare a nivelului stadiului Secţiunea Test 7. Controlul posturii atunci stăm jos

Implementare Copilul este pus într-o poziţie de stat jos fără sprijin pe suprafaţa orizontală şi este stimulat să-şi aplece trunchiul prin întinderea braţelor şi să-şi transfere greutatea lateral prin încurajarea de a-şi întinde braţele în lateral. Scala 0. Secţiunea test a fost realizată corect, dar copilul nu demonstrează nici un fel de

comportament motor care apare în oricare din descrierile nivelurilorr de mai jos. 1. Pe timpul stimulării, copilul stă independent cel puţin 5 secunde, sprijinindu-şi poziţia cu

ambele mâini. 2. Pe timpul stimulării, copilul stă independent cel puţin 5 secunde, sprijinindu-şi poziţia cu o

mână. 3. Pe timpul stimulării, copilul stă independent cel puţin 2 secunde fără sprijinul mâinilor şi cu

spatele aplecat. 4. Pe timpul stimulării, copilul stă independent cel puţin 2 secunde fără sprijinul mâinilor şi cu

spatele drept fără lordoză lombară. 5. Pe timpul stimulării, copilul stă independent fără sprijinul mâinilor. O lordoză clară pentru cel

puţin 2 secunde poate fi observată atunci când este îndreptat spatele. 6. Pe timpul stimulării, copilul stă independent fără sprijinul mâinilor. O lordoză clară pentru cel

puţin 2 secunde poate fi observată atunci când este îndreptat spatele şi greutatea se transferă lateral, apărând în mod clar un trunchi flexibil.

La fiecare nivel al secţiunii testului, pasul 1 reprezintă prima manifestare

aparentă a comportamentului motor al deprinderii motorii. Ultimul nivel descris pentru fiecare deprindere reprezintă comportamentul motor cu un nivel funcţional al controlului posturii. Deprinderea motorie de bază poate fi adaptată adecvat pe timpul posturii şi mişcării. Nivelurile intermediare reprezintă dezvoltarea aşa cum se manifestă sub influenţa creşterii controlului posturii. Este posibilă observarea unor linii generale de dezvoltare, în primă instanţă în domeniul creşterii controlului posturii simetrice şi a stabilităţii. Creşterea controlului postural face posibilă mişcarea simetrică. Drept rezultat, este pus în mişcare următorul set de dezvoltare a reacţiilor de postură. Datorită creşterii controlului posturii, apare şi o creştere a abilităţii de a se mişca într-o anume postură. Creşterea în variaţie a mişcării conduce la o creştere în funcţionalitate a comportamentului motor. În acelaşi timp apar şi strategii compensatorii de mişcare.

BMS în practică


28

BMS este un instrument de evaluare şi de măsurare a abilităţii motorii. Atât

cele 15 deprinderi motorii de bază, cât şi nivelurile pentru fiecare deprindere sunt date în ordinea dezvoltării şi au o coerenţă a ordinii. Testarea dezvăluie procesul dezvoltării motorii. Fiecare scor al nivelului individual este o valoare din moment ce aici există o conectare în ierarhie între nivelul anterior şi următorul. Această coerenţă a etapelor de dezvoltare este un indicator pentru evaluarea dezvoltării motorii.

În timpul testelor, comportamentul motor al copilului este comparat cu nivelul descris. Un raport precis poate fi realizat odată cu completarea testului, bazat pe repetarea testului cu accent pe nivelul curent de competenţă a copilului, în ceea ce priveşte dezvoltarea deprinderilor motorii de bază testate (evaluarea). Aceasta este doar descrierea nivelului scorurilor obţinute în secţiunea testului. Pe baza ordinii coerenţei deprinderilor şi pe baza dezvoltării coerenţei între stadiile variate, este posibilă indicarea exactă pe care nivelurile următoare o iau în considerare pentru stimularea în termenii fizioterapiei. La acest lucru se ajunge prin folosirea descriptorilor nivelului în secţiunea nivelului. Prin repetarea testului la un anumit nivel (la fiecare 3 luni), procesul de dezvoltare poate fi evaluat şi se poate interveni pentru a-l ajusta dacă este necesar.

Un test BMS rezultă într-un scor total BMS, scorurile 0, 1, 2, şi 3 fiind posibile pentru fiecare secţiune de test, astfel că un maxim de 45 de puncte poate fi atins pentru cele 15 secţiuni ale testului. Copilul este apoi capabil să meargă fără ajutor, să stea şi să stea în picioare, să aibă control asupra posturii, iar aceste deprinderi pot fi adaptate, în mod liber, în cursul activităţilor zilnice.

Faptul că dezvoltarea funcţională motorie este măsurată împreună cu natura specifică a instrumentelor de măsurare înseamnă că BMS este potrivit pentru testarea copiilor cu handicap mental. Administrarea BMS este flexibilă, iar conducătorul testului are un rol activ, purtând responsabilitatea de a face valid testul, astfel încât copilul să poată reacţiona optim şi să furnizeze o privire din interior asupra eficienţei comportamentului motor. Comportamentul motor este stimulat de jucării. Este important ca atenţia copilului să fie atrasă de stimul, iar interesul trebuie menţinut pe toată durata secţiunii testului.

Încredere, construirea validităţii şi răspuns BMS a fost examinat datorită calităţilor sale psihometrice (Lauteslager,

Pennings, Vermeer & Helders, 1996; Lauteslager, Pennings, Vermeer, Helders & ’t Hart, 1998). În acest scop, testul a fost administrat, sub condiţii standard, de un examinator la 42 de subiecţi cu sindrom Down (cu vârste între 0 şi 4 ani, media fiind de 2 ani şi 7 luni) în conformitate cu procedura indicată în test. O înregistrare video a fost făcută pentru fiecare test. Fiecare înregistrare video a fost evaluată de doi observatori care au lucrat independent. După 3 luni, 10 teste alese la întâmplare au


29

fost evaluate încă o dată. Informaţiile au fost analizate folosind Modelul Parţial de Credit a lui Wright & Linacre (1982) (modelul Rasch).

BMS are un grad mare de încredere, având elemente de evaluare interne şi externe, fiind respectiv 85 în .89 (Cohen's kappa); Cronbachs alpha este .94. Analiza indică că secţiunile testului au observat variabila „nivel al controlului posturii” ne-dimensional. Validitatea BMS a fost testată pe baza ipotezei. Secvenţa propusă este caracterizată de clasificarea secţiunilor testului la nivelul controlului posturii. Secvenţa propusă de etape, în scala pentru secţiunile testului, a fost de asemenea confirmată. În acelaşi timp există o coeziune semnificativă între vârstă şi scorul BMS (r=.81; p<.001).

BMS este de încredere, iar construcţia este validă. Într-o examinare subsecventă a lui Van den Heuvel, apare că răspunsul BMS este mare (Indexul de răspuns al lui Goat = 2.55), iar el este de acord cu GMFM (standardul de aur) (Van den Heuvel, de Jung, Lauteslager & Volman, 2006). Cu ajutorul lui BMS, este posibilă evaluarea nivelului controlului posturii în perioada dezvoltării deprinderilor motorii de bază (0 la 3 ani).

Fizioterapia pentru copiii cu DS Nu există un anume rezultat definitiv care se aşteaptă să fie văzut ca efect al

intervenţiei asupra dezvoltării motorii a copiilor cu DS. Studiile care au fost făcute au goluri în zona măsurării efectului în urma tratamentului (Lauteslager şi alţii, 1995; 1996). Metoda terapeutică de remediu „Fizioterapia pentru copiii cu DS” a fost dezvoltată cu scopul de a furniza tratament pentru copiii cu DS (Lauteslager, 2000, 2004). Metoda acoperă perioada de dezvoltare a deprinderilor motorii de bază. Metoda se bazează pe o construcţie teoretică „Perturbări în reglementarea controlului posturii, în cazul copiilor cu sindrom Down” şi enunţă principalele linii ale limitărilor motorii în activităţi, ţelurile tratamentului, posibilităţile pe care le are terapia reparatorie şi participarea părinţilor.

Metoda de tratament are o mare influenţă asupra potenţialului copiilor cu DS de a se dezvolta, şi demonstrează o perspectivă modernă a grijii şi sprijinului acordat copiilor cu probleme mentale. Metoda „se centrează pe familie”, familia este centrul, sistemul, acordând părinţilor responsabilitatea în susţinerea copiilor lor, permiţând copiilor să crească în propria familie şi în societate.

Din moment ce ne punem problema tratamentului fizioterapeutic a copiilor cu probleme mentale, este important ca să ne asigurăm că terapia se potriveşte cu experienţa copilului. Situaţiile de abordare trebuie să fie clare şi uşor de recunoscut, să fie derivate din viaţa de zi cu zi. O cerere a abordării ar trebui să facă apel la răspunsul motor. Există, prin definiţie, o încercare de a atinge participarea activă a copilului, participarea părinţilor fiind un mod practic de operare.

Situaţiile trebuie, de asemenea, să furnizeze securitate. Terapia de remediu trebuie să fie gândită într-o manieră echilibrată, dar trebuie, de asemenea, să includă


30

acele provocări pentru care copilul să fie pregătit să le înfrunte, să exploreze limitele deprinderilor motorii cu scopul de a mai adăuga nişte elemente suplimentare.

Este de preferat ca situaţiile prezentate să se potrivească cu experienţele copilului, astfel încât deprinderea motorie să fie stimulată în mod evident. Copiii trebuie să fie provocaţi de situaţiile prezentate; ei trebuie să se regăsească şi să le facă plăcere.

Este un fapt dovedit că fiecare copil se dezvoltă diferit. Fizioterapia trebuie să se bazeze pe obiective individuale. Programul de tratament nu este o reţetă, ci furnizează mai degrabă un cadru.

Principiile de bază ale tratamentului Pentru a putea folosi fizioterapia, pentru a trata probleme, este important să

fim conştienţi de problemele motorii ale copilului cu DS. Este, de asemenea, important de plasat problema într-un cadru de dezvoltare şi de recunoscut influenţa dezvoltării motorii ca un întreg. Din acest motiv, o imagine motorie generală este realizată pentru fiecare stadiu al copilului cu DS şi o descriere este dată, pas cu pas, de problemele de control specifice şi de comportamentul compensator folosit de copil. Atenţia este dată consecinţelor posibile care pot apărea în dezvoltarea viitoare.

O problemă motorie specifică este subliniată în acord cu profilul motor specific care a fost subliniat. Este apoi, realizat un rezumat al modului în care tratamentul fizioterapetic trebuie realizat şi modul în care părinţii pot participa la tratament.

În general, copiii cu DS au o preferinţă pentru modelele simetrice ale poziţiei şi mişcării. În acest fel, copilul dezvoltă o lipsă a disocierii mişcării, a reacţiilor de echilibru şi a variaţiei mişcării. Funcţionalitatea sau eficienţa comportamentului motor este ineficientă. Tonusul postural al copiilor cu DS nu creşte în timp, dar are loc dezvoltarea deprinderilor motorii de bază, care este însă la rândul ei sub influenţa unui tonus de postură redus.

În general vorbind, tratamentul fizioterapeutic are drept scop corectarea dezvoltării specifice a deprinderilor motorii de bază pentru a face să funcţioneze comportamentul motor. Creşterea tonusului posturii asigura, în principiu, o mai bună bază pentru a corecta modelele motorii. Dezvoltarea posturii este urmată la fiecare stadiu motor în parte. Lucrul cel mai important este asigurarea unei stabilităţi suficiente pentru stimularea, pe viitor, a unei contracţii suficiente. Iniţial, acest lucru are loc în mod simetric şi dacă este necesar cu ajutor.

La fiecare etapă a stadiului motor, este nevoie de stimularea comportamentului motor al copilului, de preferinţă fără ajutor să se obţină mişcarea de la o poziţie simetrică la un alt tip de poziţie. Stimularea are rolul de a mişca greutatea corpului în lateral şi de a obţine mişcarea trunchiului, reacţii de postură (de echilibrare), disocierea mişcării în plus faţă de variaţia în mişcare şi funcţie. Lucrul cel mai important este recunoaşterea relaţiei dintre deprinderile motorii şi dezvoltare.


31

Exemplu: stimularea motorie în poziţia înclinat În poziţia înclinat, de exemplu, copilul cu DS are, iniţial, dificultăţi în a se

sprijini singur pe coate datorită stabilităţii insuficiente a umerilor. Poziţia înclinat este astfel pasivă şi nefuncţională, copilul neputând să-şi întindă corpul şi să-şi ridice capul. Pentru a uşura sprijinul pe coate, poziţia poate fi susţinută prin rularea unui prosop şi plasarea sa sub pieptul copilului. Copilul va fi acum în stare să se sprijine în mod simetric pe coate, să-şi înalţe capul şi să se uite la jucării. Greutatea este transferată lateral, iar apoi situaţiile stimulatoare de joacă îl vor face să privească în lateral şi să întoarcă capul, crescând astfel presiunea pe un singur umăr.

Odată cu creşterea stabilităţii umărului, prosopul rulat poate fi îndepărtat. Copilul va fi stimulat să-şi suporte greutatea pe coate fără sprijin, întâi simetric şi static şi apoi lucrând la dinamica mişcării de la poziţia simetrică la poziţia sprijinită. Prin întinderea mâinii către o jucărie, se va obţine, în final, sprijinul greutăţii pe un umăr, urmând apoi să fie lucrat controlul posturii umărului şi a corpului într-o situaţie funcţională. Cu cât copilul se întinde mai sus cu mâna ca să apuce jucăria, cu atât mai sus se extinde şi se roteşte şi trunchiul, solicitând astfel un control al posturii mai bun. Apare apoi variaţia ca sprijinit în coate să meargă de-a buşilea pe podea, mai întâi simetric ca o focă, apoi din ce în ce mai mult asimetric, târându-se alternativ.

Importanţa participării părinţilor Dezvoltarea motorie are nevoie de timp, dobândirea şi stăpânirea

deprinderilor motorii are nevoie de exerciţiu şi de repetiţie. Participarea părinţilor este instrumentul adecvat pentru a putea genera efectele, instruirea părinţilor şi participarea lor fiind componente necesare ale metodei. Scopurile tratamentelor fizioterapeutice trebuie integrate în activităţile vieţii de zi cu zi. Calitatea şi funcţionalitatea deprinderilor motorii pot fi influenţate numai dacă părinţii aplică corecturile necesare pe durata contactului cu copilul lor.

Părinţii trebuie să înveţe cum să stimuleze comportamentul motor adecvat pe timpul jocului şi a îngrijirii copilului, aplicarea cu regularitate trebuind să fie încurajată în cadrul schemei de intervenţie. Părinţii trebuie să fie instruiţi asupra problemelor motorii ale copilului lor, trebuie să cunoască scopurile şi metoda de intervenţie, precum şi importanţa participării lor active.

Este important de luat în seamă progresul deprinderilor. Fizioterapeutul pediatru va arăta părinţilor cum se va face stimularea comportamentului motor dorit, părinţii având posibilitatea de a lua parte, alături de pediatru, la sesiune. Integrarea se va obţine prin imitarea jocului şi în situaţii de îngrijire, prin tratament periodic acasă. Părinţii sunt învăţaţi cum să stimuleze deprinderile motorii, în general, în viaţa de zi cu zi. Instrucţia detaliată a părinţilor formează o parte de sine stătătoare a metodei de tratament.


32

Este foarte probabil ca un nivel crescut de participare a părinţilor să conducă la obţinerea unor rezultate mai bune. Este de datoria fizioterapeutului să încurajeze participarea părinţilor, să furnizeze un program echilibrat de consultare cu părinţii. Sprijinul dat de părinţi trebuie să nu fie perceput ca o povară şi să nu invadeze viaţa de familie. Cu cât părinţii percep participarea ca pe o povară, cu atât mai probabil este ca frecvenţa participării să scadă. Fiecare familie este conştientă de ce este bine pentru ea.

Un fizioterapeut pediatru trebuie să fie conştient de ce înseamnă o familie cu un copil cu DS. Tratamentul oferit în afara familiei poate fi văzut ca o soluţie. Este posibil ca terapeutul să determine rutina zilnică a unei familii cu programul de terapie. Părinţii, însă, au responsabilitatea să menţină acest program în familie şi în orice situaţie. Părinţii trebuie să hotărască în ce fel este acordată asistenţa, fizioterapia fiind adaptată nevoilor specifice ale părinţilor.

Examinarea rezultatelor A existat şi o investigare a efectelor metodei fizioterapeutice (programul de

tratament şi BMS) asupra dezvoltării deprinderilor motorii de bază a copiilor cu DS (Lauteslager, Vermeer, Helders,’t Hart & Klugkist, 2000). Lotul iniţial avea 22 de copii acasă; 4 copii retraşi din cauza bolii (vârsta 9 până la 47 săptămâni, media 26, 3 săptămâni). Copiii care au participat au fost selectaţi în funcţie de vârstă, sex şi aşteptări pentru a putea încheia perioada de investigaţie.

Investigaţia a avut un scop cvasi-experimental (serii simple de timp, ABAB,; tabelul 5), literatura de specialitate dezvăluind dezavantaje serioase împotriva folosirii scopurilor experimentale (Lauteslager et al., 1995; 1996). Perioada de cercetare a constat din 4 perioade (P2, 3, 4, 5) a 3 luni (13 săptămâni) şi a început cu o perioadă de bază (P1) a 4 săptămâni. Dezvoltarea naturală a copilului a fost evaluată în P1, aici nu a existat tratament fizioterapeutic, ci doar sfaturi date părinţilor. În perioadele 2 si 4 (P2 şi P4), care au durat 3 luni, toţi copiii au primit tratament fizioterapeutic o dată pe săptămână şi a existat şi pregătirea părinţilor. Perioadele 3 şi 5 (P3 şi P5) au fost perioade de pauză pentru toţi copiii. În acest timp, nu a fost făcut tratament sau instrucţie cu părinţii. A fost investigat dacă tratamentul fizioterapeutic, în ambele perioade de tratament, a avut un efect pozitiv asupra dezvoltării deprinderilor motorii de bază ale copiilor, în comparaţie cu perioada de început sau cu perioadele de odihnă, de pauză.

Dezvoltarea motorie a copiilor participanţi a fost evaluată pentru fiecare perioadă, o măsurare BMS fiind administrată la începutul şi la sfârşitul fiecărei perioade. Copiii au fost testaţi în total de 6 ori (T1 până la T6 inclusiv), dezvoltarea motorie fiind exprimată în dezvoltări BMS pentru fiecare săptămână a fiecărei perioade. Datele BMS au fost, apoi, analizate, folosind SPSS (MANOVA), valorile p


33

mai mici de .5 fiind considerate, din punct de vedere statistic, ca fiind nesemnificative.

Din moment ce literatura de specialitate presupune că există o legătură între dezvoltarea motorie şi capacitatea mentală a copilului, scala mentală de dezvoltare a lui Bayley (BOS 2-30) a fost utilizată de 6 ori. Variabilele posibile externe, precum sănătatea, sprijinul, activităţile zilnice şi participarea părinţilor au fost înregistrate pentru toată perioada investigaţiei.

Tabel 5. Examinarea scopului; momentele de testare (T1 la T6), perioada iniţială (P1), perioadele de tratament (P2 şi P4) şi perioadele de pauză (P3 şi P5)

T1 P1

Perioada iniţială de 4 săptămâni

T2 P2 Prima perioadă de tratament de 13 săptămâni

T3 P3 Prima perioadă de pauză de 13 săptămâni

T4 P4 A doua perioadă de tratament de 13 săptămâni

T5 P5 A doua perioadă de pauză de 13 săpt.

T6

Un copil a fost testat în ceea ce priveşte abilitatea motorie şi mentală în

aplicaţia T1 şi a început în perioada iniţială P1. Această perioadă a fost terminată după 4 săptămâni cu un al doilea test T2 (BMS şi BOS 2+30, scala mentală). Prima perioadă de tratament P2 a început în conformitate cu schema prezentată mai sus. Fiecare perioadă de 13 săptămâni (atât perioadele de tratament, cât şi cele de pauză) au fost terminate prin administrarea unui BMS şi BOS 2-30.

Tratamentul efectuat a fost dus la îndeplinire de fizioterapeuţi pediatri. Fizioterapeuţii care au luat parte la experiment au fost pregătiţi pentru administrarea programului de tratament şi asupra metodei de cercetare. Anterior celor două perioade de tratament de trei luni, ei au avut la dispoziţie rezultatele testului BMS asupra abilităţilor motorii şi obiectivele tratamentului individual. Copiii au fost trataţi o dată pe săptămână pe timpul ambelor perioade de intervenţie. Un tratament a durat de la 30 la 45 de minute. Fizioterapeutul pediatru a trebuit să determine, în fiecare săptămână, subiectul de trat şi instruirea părinţilor pe baza rezultatelor obţinute în urma testului, sfatul de tratament şi programul de tratament.

Participarea părinţilor şi pregătirea lor sunt văzute ca părţi esenţiale ale tratamentului. Fizioterapeutul este responsabil de tratamentul anumitor aspecte. Fiecare deprindere, pentru care părinţii erau responsabili, a fost explicată şi demonstrată pe perioada tratamentului. Pe parcursul sesiunii, părinţii au avut posibilitatea să participe sub supraveghere. O descriere scurtă a deprinderii standard a putut fi luată acasă. Intenţia a fost ca părinţii să poată stimula deprinderea în cursul contactului zilnic (joacă şi îngrijire).


34

Rezultate Efectul tratamentului asupra dezvoltării motorii poate fi privit ca fiind pozitiv

pe ambele perioade de tratament. Dezvoltarea motorie a primei perioade de tratament P2 apare ca semnificativ mai mare în prima perioadă de pauză P3 (F(1:17)=59,65; p=.000), iar dezvoltarea motorie din a doua perioadă de tratament P4 apare ca fiind semnificativ mai ridicată decât în a doua perioadă de pauză P5 (F(1:17)=31.14; p=.000. Ambele perioade de tratament P2 şi P4, au obţinut o dezvoltare motorie care este măsurată conform BMS, şi a fost semnificativ mai mare decât în perioada iniţială P1 (F(1:17)=5.93; p=.026 en F(1:17)=4.70; şi respectiv p=.045). Nu există o legătură semnificativă între nivelurile mentale ale copiilor, variabilele de control înregistrate neavând o influenţă semnificativă asupra rezultatelor.

Figura 1 arată media dezvoltării BMS pe săptămână pentru 18 copii pe perioada P; figura 2 arată media BMS de dezvoltare pentru 18 copii pentru 5 perioade (un total de 56 de săptămâni).

Figura 1 Media BMS de dezvoltare pe săptămână pe perioada P (n=18; P1=perioada iniţială, P2=prima perioadă de tratament, P3=prima perioadă de

pauză, P4=a doua perioadă de tratament, P5=a doua perioadă de pauză)

0,32

0,5

0,15

0,51

0,18

00,10,20,30,40,50,6

BVK

sco

re

P1 P2 P3 P4 P5periode P

gemiddelde BVKontwikkeling per week perperiode P

Figura 2. Media progresului dezvoltării BMS la 18 copii pe timpul a 5 perioade (56

de săptămâni), evaluate la 6 momente de test de la T1 la T6


35

Discuţie Apărând din rezultatele limitate ale abordării orientate ale problemei

(Vermeer & Bakx, 1990), o abordare mai funcţională a devenit observabilă în fizioterapia din Olanda, unde cererile de sprijin şi scopurile tratamentului sunt derivate din limitările funcţionale de zi cu zi. Tratamentul este direcţionat către folosirea deprinderilor, iar succesul tratamentului este măsurat de efectul funcţional (Wimmers & de Vries, 1992). Atenţia este îndreptată către limitările în deprinderi şi dificultăţile trăite de copiii cu probleme în dezvoltare (Engelbert & Lauteslager, 2000); metoda descrisă în acest articol este un exemplu.

Dezvoltarea motorie este semnificativ mai rapidă în prima perioadă a tratamentului P2 decât în prima perioadă a pauzei P3 şi a perioadei iniţiale P1. Dezvoltarea motorie, din a doua parte a tratamentului P4, este semnificativ mai rapidă decât în a doua perioadă de pauză P5 şi perioada iniţială P1. Variabilele periodice au măsurat vitalitatea, stimularea de către părinţi, stimularea în dezvoltare şi activităţi zilnice, dar şi dezvoltarea mentală.

Rezultatele au îndreptăţit ipoteza că introducerea fizioterapiei periodice conduce către un scor BMS mai bun şi realizează o dezvoltare mai rapidă a deprinderilor motorii de bază.

Este important de observat că cele mai multe dintre câştigurile motorii ale celor două perioade de tratament nu se pierd în timpul celor două perioade de pauză. În ciuda faptului că rata de dezvoltare scade substanţial în perioadele de

0

5

10

15

20

T1 T2 T3 T4 T5 T6testmoment T

BVK s

core

verloop


36

pauză, copilul continuă, totuşi, să se dezvolte. Evident, este vorba de un rezultat de dezvoltare structurală şi nu de un efect de învăţare temporar.

Faptul că dezvoltarea deprinderilor motorii de bază poate fi manipulată periodic printr-o intervenţie poate fi explicată prin faptul că deprinderile motorii în cauză pot fi dezvoltate în putere, dar elementele provizorii sunt prezentate la un nivel insuficient pentru a permite să se întâmple acest lucru. Ipoteza în cadrul acestei investigaţii este că elementele provizorii lipsesc în zona controlului posturii. Datorită tratamentului fizioterapeutic al problemei, asemenea condiţii sunt introduse şi pregătite, rezultând o suplimentare a elementelor din zona controlului posturii. Prin introducerea acestor condiţii în zona controlului posturii copilului, îi creşte abilitatea de a folosi comportamentul motor funcţional, ca de exemplu în joacă.

Importanţa rezultatelor obţinute pare să fie dependentă de abordarea metodică a tratamentului. Este posibil să fie dată o descriere detaliată a nivelului de dezvoltare a deprinderilor motorii a unui copil pe baza administrării BMS, pentru a înregistra, exact, problemele specifice în ceea ce priveşte controlul posturii şi pentru a formula, pentru fiecare deprindere, tratamentul fizioterapeutic necesar. Fizioterapeutul pediatru uşurează stimularea problemei specifice şi a comportamentului motor orientat spre scop, în combinaţie cu conceptul de tratament descris şi cu sarcinile părinţilor standard. Evaluarea periodică şi ajustarea tratamentului devine posibilă prin repetarea evaluărilor BMS.

Investigarea continuă poate să indice dacă există o creştere a dezvoltării motorii, dacă tratamentul trebuie întrerupt sau continuat. Poate fi, de asemenea, determinată frecvenţa optimă de tratament. În plus, se mai pune problema dacă condiţiile suplimentare, în zona controlului posturii, mai sunt menţinute fără stimulare. Tratamentul la vârste fragede rezultă într-un potenţial motor care este îmbunătăţit din punct de vedere structural sau doar se atinge mai devreme limita abilităţilor motorii? Este oare recomandat pentru tinerii şi adulţii cu sindrom Down să continue să se antreneze pe elemente suplimentare, orientate spre scop în domeniul controlului posturii, prin participare la sport, de exemplu?

Concluzie Concluzia este că prin tratament fizioterapeutic pentru suplinirea problemei

specifice, precum stabilitatea şi echilibrul, sunt îmbunătăţite, copiii cu DS obţinând o accelerare a dezvoltării deprinderilor motorii de bază. Este de dorit ca o cercetare să urmeze în domeniul dezvoltării profilului unor astfel de copii, asupra efectului fizioterapiei folosită pentru o perioadă de timp mai lungă asupra dezvoltării motorii şi asupra efectelor pe termen lung a unei astfel de intervenţii.

Bibliografie


37

1. Åkerström, M.S. & Sanner, G. (1993), Movement patterns in children with

Down's syndrome: a pilot study. Physiotherapy Theory and Practice, 9. 2. Berry, P., Gunn, V.P. & Andrews, R.J. (1984), Development of Down

syndrome children from birth to five years. In: J.M. Berg (Ed.), Perspectives and progress in mental retardation (pp. 168). Baltimore: University Park Press.

3. Block, M.E. (1991), Motor development in children with Down syndrome: a review of the literature. Adapted Physical Activity Quarterly, 8, 179-209.

4. Bobath, K. (1982), Behandeling van de cerebrale parese op neuro-fysiologische grondslag. [Treatment of the cerebral paresis on a neurophysiological basis] Utrecht/Antwerpen: Scheltema en Holkema.

5. Carr, J. (1970), Mental and motor development in young mongol children. Journal of Mental deficiency Research, 14, 205-220.

6. Connolly, B.H. & Michael, B.T. (1986), Performance of retarded children, with and without Down syndrome, on the Bruininks Oseretsky test of motor proficiency, in Physical Therapy, 66, 344-348.

7. Cowie, V.A. (1970), A study of the early development of mongols. Oxford: Pergamon Press Ltd.

8. Crombag, H.M.B., Putten A.A..J. van der, Lauteslager P.E.M., Nijhuis-van der Sanden M.W.G. (2006), Kinderen met verstandelijke beperkingen en syndromen. [Children with mental disorders and syndromes] In: Empelen, R. van, Nijhuis-van der Sanden, M.W.G., Hartman, J.E.M. (eds). Kinderfysiotherapie. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg.

9. Cunningham, C.C. (1982), Down's syndrome: an introduction for parents. London: Souvenir Press.

10. Davis, W.E. & Scott Kelso, J.A. (1982), Analysis of 'invariant characteristics' in the motor control of Down's syndrome and normal subjects, in: Journal of Motor Behavior, 14, 194-212.

11. Dyer, S., Gunn, P., Rauh, H. & Berry, P. (1990), Motor development in Down syndrome children: an analysis of the motor scale of the Bayley Scales of Infant Development, in: A.Vermeer (Ed.), Motor Development, Adapted Physical Activity and Mental Retardation (pp.7-20). Basel: Karger.

12. Engelbert, R.H.H., Lauteslager P.E.M. (2000), Aandoeningsgebonden motorische ontwikkelingsprofielen. [Motor development profiles connected with disorders], in: Empelen, R. van, Nijhuis-van der Sanden, M.W.G., Hartman, J.E.M. (eds). Kinderfysiotherapie. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg.

13. Gallahue, D.L. & Ozmun, J.C. (1998), Understanding motor development: infants, children,adolescents, adults. Boston: McGraw Hill.


38

14. Gath, A. (1978). Down's syndrome and the family. New York: Academic Press.

15. Gibson, D. & Fields, D.L. (1984), Early infant stimulation programs for children with Down syndrome: a review of effectiveness, in: M.L. Wolraich & D.K. Routh (Eds.), Advances in developmental and behavioral pediatrics (Vol. 5, pp. 331-371). Greenwich: JAI Press.

16. Guralnick, M. (1995), Toekomstige ontwikkelingen in early intervention (vroeghulp) voor kinderen met Down's syndroom. [Future developments in early intervention of children with Down’s syndrome] Down + Up nr. 30, Update nr. 10, 2-10.

17. Haley, S.M. (1986), Postural reactions in infants with Down syndrome, Physical Therapy, 66, 17-22.

18. Haley, S.M. (1987), Sequence of development of postural reactions by infants with Down syndrome, Developmental Medicine and Child Neurology, 29, 674-679.

19. Henderson, S.E. (1985), Motor skill development. In D. Lane & B. Stratford (Eds.), Current approaches to Down's Syndrome (pp. 187-218). London: Holt, Rinehart and Winston.

20. Henderson, S.E. (1986), Some aspects of the development of motor control in Down's syndrome, in: H.T.A. Whiting & M.G. Wade (Eds.), Themes in motor development (pp. 69-92). Champaign: Martinus Nijhoff Publishers.

21. Henderson, S.E., Morris, J. & Ray, S. (1981), Performance of Down syndrome and other retarded children on the Cratty gross-motor test, in: American Journal of Mental Deficiency, 85, 416-424.

22. Heuvel, M.E. van den, Jong, I. de, Lauteslager, P.E.M., Volman, M.J.M. (2006), Test van Basis-motorische Vaardigheden van Kinderen met het syndroom van Down (BVK): een responsiviteitsonderzoek. [Test of basic motor skills of children with Down syndrome (BMS) : an examination of responsiveness] Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 116 (4), 92-97.

23. Kleij, J.E. van der, Hoekman, J., Retel, E. & Velden, M. van der (1994), Uw kindje heeft Down's syndroom. [Your child has the Down’s syndrome] Leiden: Rijksuniversiteit.

24. Kugel, R.B. (1970), Combating retardation in infants with Down's syndrome, Children, 17, 188-192.

25. Lauteslager, P.E.M. (1991), Syndroom van Down; motoriek in ontwikkeling. [The Syndrome of Down; motor development] Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 101, 260-269.

26. Lauteslager, P.E.M. (1995), Motor development in young children with Down syndrome. In A.Vermeer & W.E. Davis (Eds.), Physical and motor development in mental retardation (pp. 75-98). Basel: Karger AG.


39

27. Lauteslager, P.E.M. (2000), Kinderen met het syndroom van Down: motorische ontwikkeling en behandeling. [Children with Down syndrome : motor development and treatment] Amersfoort: ‘s Heeren Loo Zorggroep. (also available in English, Russisan, Georgian and Romanian).

28. Lauteslager, P.E.M., Pennings, A.H., Vermeer, A. & Helders, P.J.M. (1996), Motorische basis-vaardigheden bij kinderen met het syndroom van Down: de ontwikkeling van een meetinstrument. [Basic motor skills of children with Down syndrome ] Bewegen & Hulpverlening, 13, 40-52, 65.

29. Lauteslager, P.E.M., Pennings, A.H., Vermeer, A., Helders, P.J.M. & Hart, H. 't (1998), Test van Basis-motorische Vaardigheden van Kinderen met het syndroom van Down: onderzoek naar betrouwbaarheid en validiteit. [Test of basic motor skills of children with Down syndrome : examination of reliability and validity] Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 108, 155-163.

30. Lauteslager, P.E.M., Vermeer, A. & Helders, P.J.M. (1994), Houdingsregulatie stoornissen bij kinderen met het syndroom van Down; een literatuurstudie. [Disturbances in regulation of postural control in Down’s syndrome children : a study of the literature] Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 104, 160-169.

31. Lauteslager, P.E.M., Vermeer, A. & Helders, P.J.M. (1995), Theoretische fundering van motorische interventie bij kinderen met het syndroom van Down; een literatuurstudie. [Theoretical foundation of motor intervention of children with Down syndrome ; a study of the literature] Nederlands Tijdschrift voor de Zorg aan Verstandelijk Gehandicapten, 21, 108-122.

32. Lauteslager, P.E.M., Vermeer, A. & Helders, P.J.M. (1996), Motorische interventie bij kinderen met het syndroom van Down; een literatuur-studie. [Motor intervention of children with Down syndrome ; a study of the literature] Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 106, 52-61.

33. Lauteslager, P.E.M., Vermeer, A. & Helders, P.J.M. (1998), Disturbances in the motor behaviour of children with Down's syndrome: the need for a theoretical framework. Physiotherapy, 84, 5-13.

34. Lauteslager, P.E.M., Vermeer, A., Helders, P.J.M., 't Hart, H., Klugkist, I.G. (2000), Het effect van fysiotherapie op de ontwikkeling van basis-motorische vaardigheden van kinderen met het syndroom van Down. [The effect of physiotherapy on the development of the basic motor skills of children with Down syndrome ] Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 110, 12-21.

35. Lauteslager, P.E.M. (2004), Children with Down’s syndrome; motor development and intervention. Amersfoort: 's Heeren Loo Zorggroep (Dutch, Russian, Romanian and Georgian versions available)


40

36. Livingstone, B. & Hirst, P. (1986), Orthopaedic disorders in school children with Down's syndrome with special reference to the incidence of joint laxity. Clinical Orthopaedics and Related Research, 207, 74-76.

37. Lydic, J.S. & Steele, C. (1979), Assessment of the quality of sitting and gait patterns in children with Down's syndrome. Physical Therapy, 59, 1489-1494.

38. Morris, A.F., Vaughan, S.E. & Vaccaro, P. (1982), Measurements of neuromuscular tone and strength in Down's syndrome children. Journal of Mental Deficiency Research, 26, 41-46.

39. Nakamura, H. (1965), An inquiry into systematic differences in the abilities of institutionalized adult mongoloids. American Journal of Mental Deficiency, 69, 661-665.

40. Owens, D., Dawson, J. & Losin, S. (1971), Alzheimer's disease in Down's syndrome. American Journal of Mental Deficiency, 75, 606-612.

41. Parker, A.W. & James, B. (1985), Age changes in the flexibility of Down's syndrome children. Journal of Mental Deficiency Research, 29, 207-218.

42. Piper, M.C., Gosselin, C., Gendron, M. & Mazer, B. (1986), Developmental profile of Down's syndrome infants receiving early intervention. Child: Care, Health and Development, 12, 183-194.

43. Rast, M.M. & Harris, S.R. (1985), Motor control in infants with Down syndrome. Developmental Medicine and Child Neurology, 27, 682-685.

44. Sharav, T. & Shlomo, L. (1986), Stimulation of infants with Down syndrome: long-term effects. Mental Retardation, 24, 81-86.

45. Share, J., Koch, R., Web, A. & Graliker, B. (1964), The longitudinal development of infants and young children with Down's syndrome (mongolism). American Journal of Mental Deficiency, 68, 685-692.

46. Shumway-Cook, A. & Woollacott, M.H. (1985), Dynamics of postural control in the child with Down syndrome. Physical Therapy, 65, 1315-1322.

47. Smith, C.F. & Berg, J.M. (1976) Down's syndrome. Edinburgh: Churchill-Livingstone.

48. Ulrich, B.D., Ulrich, D.A. & Collier, D.H. (1992), Alternating stepping patterns: hidden abilities of 11-month-old infants with Down syndrome. Developmental Medicine and Child Neurology, 34, 233-239.

49. Vermeer, A. & Bakx, V. (1990), Evaluating intervention research with cerebral palsied children: a literature review. Journal of Rehabilitation Research, 3, 7-15.

50. Wimmers, R.H. & Vries, C.D.L. de (1992), Functionele fysiotherapie. Het functioneel onderzoeken van de problematische handeling. [Functional physiotherapy. The functional examination of problematic treatment] Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 102, 47-53.


41

fizioterapia pentru copiii cu sindrom down fizioterapeut

Documents