Etiologia i patogenia

ulcerogenezei gastrice i duodenale1

*

Boala ulcerpoas prezint o patologie cronic, cu evoluie ciclic caracterizat prin apariia unui defect al mucoasei n urma autodigestiei mucoasei de ctre pepsina proprie n przena clorurii de hidrogen ca consecin a dezechilibrului dintre factorii care agreseaz mucoasa i factorii protectivi, cu funcie de contracarare a agresiunei. (preparatul W.Drr).ulcer2

1.psd

*

Factorii etiologici ai bolii ulceroaseFACTORII ETIOLOGICI

neurogenialimentarimedicamente peroraleDeprinderi nocive(alcool, fumatul)Leziunea mecanica mucoasei gastrice

helicobacterpylori3impact negagiv a alimentelor asupra secretiei gastrice

*

Teoriile ulcerogenezeiULCEROGENEZA

Teoria mecanicTeoria inflamatorieTeoria vascularTeoria pepticTeoria cortico-visceral4

*

Patogenia general a bolii ulceroaseI ETAP II ETAP III ETAP IV ETAP V ETAP

Stresul psihoemoional, n rezultatul cruia n hipotalamus are loc dezvoltarea strii de excitare patologic dominantModificarea reglrii neuroumorale: mrirea tonusului vegetativ, intensificarea secreiei corticotropinei de ctre adenohipofizIncluderea mecanismelor concrete ale ulcerogenezeiAlteraia peretelui stomacal sau a duodenului n rezultatul pregtirii lui in etapa a III i sub aciunea factorilir lezionaliDezvoltarea bolii ulceroase5

*

Corelaia factorilor patogenetici i sanogenetici n mecanismele ulcerogenezei

FACTORII PROTECTIVI: a. stratul neactiv de mucus i bicarbonaib. stratul de celule epiteliale ale stomacului i de enterocite care produc activ mucin i bicarbonaic. patul microcirculator a mucoasei gastroduodenale. REGLAREA NEUROENDOCRIN

FACTORII AGRESIVI:

a. hipersecreia clorhidropeptic b. Helicobacter pylori c. factori condiional agresivi: lipaza i bila, preparte antiinflamatoare nesteroide, steroide, etanolul, nicotina etc

FACTORII GENETICI

6

*

Prima linie de protecie - stratul neactiv de mucus i bicarbonai ce ader la membrana apical a celulelor epiteliale, are o grosime de 0,2-0,5 mm i acoper cca 98% din suprafaa intern a stomacului i duodenului.

Sinteza de mucus este stimulat local de prostaglandinele de tip E, de colecistokinin i secretin i de inervaia colinergic. A doua linie de protecie gastric - secreia continuu a anionilor de 3, asigurnd astfel la acest nivel un pH 7 (comparativ cu pH 2 n lumenul stomacului) i 5 la suprafaa stratului de mucus. Stimularea nervoas a secreiei de bicarbonat se face prin stimul vagal, iar local prin prostaglandina E2 i polipeptidul intestinal vasoactiv (VIP).A treea linie de protecie - este asigurat de ctre patul microcirculator sanguin. Perfuzia sanguin aprovizioneaz celulele epiteliale cu ap, oxigen, substane nutritive i regenerarea sistemelor tampon, fr de care celulele n-ar fi n stare s secrete 3 i mucus.

*

Mecanismele funciei protectoare ale mucoasei gastrice1) concentreaz i reine ionii de 3 la suprafaa celulelor parietale n stratul neactiv, mpiedicnd astfel difuziunea de mai departe a lor n lumenul stomacului;

2) prentmpin contactul celulelor de acoperi cu pepsina i lipaza gastric; tapeteaz particulele proaspete de hran, numai ce nghiite, protejnd astfel nveliul stomacal de aciunea deteriorant a alimentelor aspre;

3) parial neutralizeaz ioni de + cu ajutorul glicoproteinelor ncrcate negativ i a peptidelor mucoasei;

4) incorporeaz bacteriile, nimerite n lumenul stomacului i a duodenului.8

*

Tipurile de secreie i motoric gastric I faz -reflectorieI - fazI fazI - fazI - fazI faz II faz -neurochimicII- fazII - fazII - fazII - fazII - fazNormalTip inhibitorTip exitabilTip inertTip astenicTip haotic 9

*I faz reflectorie - ( , .), - ( ). II faz - neurochimic. , . , , , .Tip inert - ( ) , Tip inhibitor i astenic .Tip exitabil - ( ). Tip haotic / .

EMINENAHIPOTALAMICANTERIOARMEDIANSTRESUL

HIPOFIZAFACTORII -RELEASINGHACTCORTICOSUPRARENALELE17 HIDROXICORTICO-STEROIZIINFLUENE NEUROGENEMRIREA SECREIEI GASTRICE,CONDIII FAVORABILE PENTRU EROZIUNI I ULCERAIIInfluena stresului asupra secreiei gastriceSTOMAC10

16.psd

*

FACTORII STRESANIRolul dereglrilor neuroumorale n patogenia Ulcerului gastricHIPOTALAMUSULHIPOFIZAACTIVAREA SISTEMULUI SIMPATO-ADRENAL SUPRARENALELESTOMACULELABORAREA SECREIEI ADRENALINEI I SPASMUL VASELOR STOMACULUIELIBERAREA GLUCOCORTICOIZILORI INHIBIIA FORMRII MUCUSULUI PROTECTORINTENSIFICAREA SECREIEIGASTRICE CA URMARE A INSUFICIENEI DE MINERALOCORTICOIZI DEREGLRI ALE ECHILIBRULUI HIDROELECTROLITIC,CARE DETERMIN MICORAREA MINERALOCORTICOIZILOR11

17.psd

18.psd

19.psd

*

CAUZELE HIPERSECREIEI DE HCl hiperpepsinogenemia (pepsina 1 este cea mai agresiv i are cea mai mare activitate mucolitic, ea constituie un marker genetic cu transmitere autosomal dominant) creterea numrului de celule parietale (mecanism genetic autosomal dominant)hipersecreiei de gastrinhipertonusul vagal asociat cu debitul bazal foarte crescut de HClsensibilitatea crescut a celulelor parietale (fa de gastrin sau stimuli vagali)hipergastrinemia (de ex., n sindromul Zollinger-Ellison) dereglarea concordanei dintre secreia sucului gastric acid i a coninutului duodenal alcalin.dereglarea compoziiei nveliului mucos al epiteliului stomacal(micorarea coninutului de mucoglicoproteide care contribuie la procesele reparative n mucoas)12

*

Factorii umorali cu impact asupra secreiei gastrice

ACETILCOLINAHISTAMINACOLECISTOKININACuloarea roie STIMULARECuloarea albastr NHIBIIE SAU BLOCAREGASTRINABOMBEZINASOMATOSTATINA+DILATAREA STOMACULUIPOLIPEPTIDULINTESTINALVASOACTIVPOLIPEPTIDUL GASTRO-INHIBITORSOMATOSTATINABOLULALIMENTARNEUROTENSINACuloarea violet SECREIE PERVERS, NE COORDONATENTEROGLUCAGONULSECRETINA+ALIMENTAIE INCORECT,ALCOOLUL, NICOTINA,MEDICAMENTE

13

20.psd

*

CURBURA MARECURBURA MICESOFAGULDUODENUL Calea stomacalCALEA STOMACALLEZIUNESTOMACUL14ULCER

*

Rspndirea infeciei Helicobacter pylori la pacienii cu ulcer gastric si duodenal (n %)ULCER DUODENALILCER STOMACALaa. 1985 1993 a. 2008

H.pylori +

H.pylori 15

3

94

6

1

94627044

6383056

1

0

0

2

3

4

62

38

1

62627044

38383056

1

0

0

2

3

6

70

30

1

70627044

30383056

1

0

0

2

3

7

44

56

1

44627044

56383056

1

0

0

2

3

*

Helicobacter pylori16Bacteria este gram negativ spiralat localizat n stomac sub stratul de mucus n jurul criptelor gastrice i ntre celulele epiteliale.

Lungimea bacteriei este de 2-3 microni, iar diametrul de 0,5 microni.

Are un bogat echipament enzimatic. Enzimele sunt: ureeza, catalaza, proteaza, mucinaza.

*

Aciunea patogen a Helicobacter pylori n afeciunile gastrice (dup M. Blaser)HELICOBACTER PYLORI

COMPUI METABOLICI (UREAZA -> ureea = AMONIAC = pH alcalin , CITOTOXINA VACUOLIZANT (65% din HP) -> formeaz vacuole n mucoas , FOSFOLIPAZA A, PROTEAZA) -> scindeaz mucusul i membrana apical a mucoaseiSECREIA GASTRINEI,HIPERFUNCIA CELULELOR PARIETALEINFLAMAIA (leucotriena B4, Factorul Activator Plachetar, fosfolipaza A2)GASTRITULCER DUODENALULCER STOMACALATROFIA CARCINOM

COMPUI TROFICI+MUCOASA GASTRICMUCUS 17

*

Factorii patogenetici locali ai ulcerogenezeiMUCUSUL GASTRICDEREGLAREA SECREIEI MUCUSULUI PROTECTORINTENSIFICAREA INFLUENELOR COLINERGICE, ELABORAREA HISTAMINEI, INFLUENA GLUCOCORTICOIZILORDEREGLRI LOCALE ALE MICROCIRCULAIEII MICORAREA CAPACITII DE REGENERARE

INTENSIFICAREA ACIDITIII ELABORRII PEPSINEIMRIREA SECREIEI GASTRINEIREFLUXUL DUODENO-GASTRALINTENSIFICAREA MOTORICII GASTRICE

18

39.psd

*

Aciunea mucolitic a acizilor biliari i izolicitinei asupra mucoasei gastrice acizi biliariDioxicolic,Chenodioxicolic,Colic

PERETELE STOMACALACIDOZA TISULAR

ELIBERARE DE HISTAMIN

VASODILATAIE

NECROZA

EDEM AL MUCOASEI

19

reflux duodeno-gastric aciune bacterianasupra lecitinei

isolecitinEfect detergentEfect mucolitic pronunat

*

Micropreparatul ulcerului gastric (preparatul W.Drr)20

40.psd

*

Consecinele ulcerului gastric

CICATRIZAREAPERFORAREA HEMORAGIEMALIGNIZAREAConsecinele ulcerului gastric21

41.psd

42.psd

43.psd

44.psd

*

Maldigestia intestinal reprezint tulburarea digestiei intralumenale i/sau parietale, prezentnd astfel o component a sindromului de malabsorbie.Digestia intralumenal este asigurat de enzimele pancreatice, componenii bilei i factorii specifici intraluminali

Digestia parietal este asigurat de enzimele secretate de enterocite cu aciune la nivelul marginii de perie

*

ACTIVAREA ENZIMELOR N LUMENUL INTESTINULUI SUBIREDuctul pancreaticLumenul intestinalprocarboxipeptidazachimotripsinogentripsinogencarboxipeptidazachimotripsintripsinaEnterokinaza secretat n lumenul intestinal

*

stomacIntestinul subireIntestinul gros19Digestia glucidelorDigestia polizaharidelor(amindonului, glicogenului, dizaharidelor) ncepe n cavitatea bucal sub aciunea amilazei salivare

Continu n stomacAmilaza pancreatic din lumenul intestinului subireDizaharidazele la nivelul mrginii n perie

*

Digestia glucidelorCavitatea bucal, stomacIntestinul subireIntestinul subireAmilaza salivar Amilaza pancreatic Enzime intestinale: dextrinaze,glucozamilaze Enzime intestinale: lactaza,Maltaza,invertaza

*

Congenital (autosomal dominant) I. Imediat dup natereII. Activitatea scade de la 5 ani de via (populaie de culoare), sau la adolesceni (europeni) DobnditInflamatia, rezecia, leziunea enterocitelorMaldigestia dizaharidelor (lactozei)Se deregleaz sinteza de lactazpeste cteva ore dup alptareDIAREEdeshidratareDereglri hidroelectroliticePierdere n greutatepeste cteva ore dup consumul produselor cu lactozacumularea i creterea concentraiei dizaharidelorcreterea osmolaritii intestinaleExtravazarea lichidului intravascular n lumenul intestinal

*

Digestia proteinelor

*

Congenital

(este cosecin a insuficienei enzimelor proteolitice pancreatice) Maldigestia proteinelorDobndit

(pancreatita cronic,Insuficiena secretinei,pancreozeminei, enterite, sindromul Zollinger Ellison,Rezecii entrale) Malabsorbie a proteinelorhipoproteinemiesubdezvoltare fizic anemieEdeme

*

Digestia lipidelor

Digestia lipidelor

*

Insuficiena secreiei i circulaiei acizilor biliari

(tulburarea ciclului enterohepatic); 2. pierderea excesiv din intestin a acizilor biliari, 3. inactivarea fizic i chimic a acizilor biliari (de ex., n condiii acide), 4. transformarea lor n derivai nonabsorbabili, 5. tranzitul intestinal accelerat micoreaz absorbia lor;6. insuficiena pancreatic exocrin (lipsa pancreoziminei i secretinei;7. insuficiena de enterochinaz (imposibilitatea activrii proenzimelor lipolitice)8. litiaz pancreatic,9. tumoarea canalului Wirsung10. tumoarea capului pancreasuluiMaldigestia lipidelorMecanisme

*

1. PROTEINELE - absorbtie activa ca si aminoacizi in jejunul proximal2. GLUCIDELE - sub forma de monozaharide activ (energodependent) pt. glucoza si galactoza i pasiv pt. fructoza 3. XILOZA ( monozaharid pentozic) absorbtie activa la concentratii joase si prin difuziune la concentratii mari4. LIPIDELE ( monoglicride + AGL) se absorb in primii 100 cm ai jejunului si mai putin in ileon5. FIERUL- se absoarbe in duoen si primele anse intestinale (sub forma redusa); transportul enterocitar: feritina; transportul sanguin:siderofilina.6. Vit B 12 absorbtie in ileonul terminal unde exista receptori care recunosc complexul factor intrinsec-factor extrinsec7. ELECTROLITI SI APA- absorbtie activa si pasiva in duoden si ileon, iar Na si K si in colon Principalii compui ne asimilai in dereglarea digestiei

*

diareeea cronica -- pierdere ponderala - diferite grade de denutritie casexie- steatoree - pierderea peste 7 g lipide|24 ore (mase fecale moi, deschise la culoare,

pastoase)- creatoreea - pierderea fecala de azot distensie abdominala,balonare,flatulenta- carente vitaminice:- carenta vit. din grupul B : B1 - nevrita de tip Beri-Beri B2 asociata cu deficitul de niacina si fier glosita, stomatita B6 asociata cu deficitul de fier si folat anemie B12 anemie macrocitara, megaloblastica- daca apare steatoreea, se asociaza si deficitul vitaminelor liposolubile: deficitul de vit. D - osteomalacie deficitul de vit. K sindr. hemoragipar deficitul de vit. A hiperkeratoza foliculara, hemeralopie- anemie feripriva sau macrocitara; frecvent anemia este pluricarentiala.- tulburari hidroelectrolitice (consecutive diareei) hipocalcemie, hipomagneziemie,

( tetanie), Hipo K, hipo Na- hipoproteinemiile severe - edeme carentiale sau colectii lichidiene pleurale sau peritoneale.- malabsorbtiile de durata duc la deficiente hormonale prin carenta de substrat proteic: insuficienta hipofizara, tulburari de crestere (nanism, infantilism), hipogonadism, insuficienta corticosuprarenaliana.

MANIFESTRILE

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*I faz reflectorie - ( , .), - ( ). II faz - neurochimic. , . , , , .Tip inert - ( ) , Tip inhibitor i astenic .Tip exitabil - ( ). Tip haotic / . *

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*