fiziologie subiecte 2009 - rezolvate

149
Fiziologie subiecte 2009 1.Functia de transport a sistemului cardiovascular Debit cardiac 5 l /min. La 75 de ani=400 milioane l. Parametrii circulatori – presiune si flux sanguin. Distributia sangelui – 84% in circulatia sistemica, 9 in circulatia pulmonara si 7 in inima.Semnificatii functionale – substante nutritive, metaboliti, subst cu rol de semnalizare, transport termic (termoreglare) Debitul cardiac este de 5l/min Strech receptorii controleaza volumul de sange si se afla in zone foarte joase. La nivel coronar, debitul este de 5%. Debitul arterial ramane la o valoare constanta. 2.Functia de secretie – peptidul atrial natriuretic Peptidul atrial natriuretic, NO(EDRF)- factor derivat din endoteliu ce produce vasodilatatie si agregarea plachetara, prostaciclina PGI2, si endotelina vasoconstrictor TEA si ETB2 , vasodilatator ETB1.Factori implicati in EFC – echilibrul fluido coagulant PAN favorizeaza eliminarea sodiului urina Factorii implicati in echilibrul fluidor coagulant EFC – apare un cheag de sange – infarct. Dependent de viteza unor substante la nivelul endoteliului. In piscina se stimuleaza intoarceea veneoasa. 3.Sistemul valvular al inimii Valvele atrio-ventriculare - localizate între atrii şi ventriculi: -valva mitrală (M) - între AS şi VS. -valva tricuspidă (T) - între AD şi VD. Valvele sigmoidiene – localizate între ventriculi şi marile artere: -valva aortică (A) - între VS şi aortă. -valva pulmonară (P) - între VD şi artera pulmonară. Sistemul valvular : Fiecare valvă are trei cuspe, exceptând valva mitrală, care are numai două cuspe Valvele previn regurgitarea sângelui. Asigură curgerea unidirecţională, esenţială pentru funcţionarea inimii ca pompă ⇒ curgerea sângelui numai din vene → atrii → ventriculi → aortă sau artera pulmonară, dar nu şi în sens invers. Valvele cardiace pot prezenta două tipuri de disfuncţii: -insuficienţa: valvele nu se mai închid complet, determinând refluarea (regurgitarea) sângelui; -stenoza: deschiderea valvelor este redusă sau se realizează greu. Inima trebuie să dezvolte o forţă mai mare pentru a împinge sângele prin orificiul stenozat. -valvele pot prezenta una sau ambele tipuri de disfuncţii în acelaşi timp (insuficienţa şi stenoza). 4.Peptidul atrial natriuretic

Upload: ciobotaru-teresa

Post on 09-Aug-2015

113 views

Category:

Documents


8 download

DESCRIPTION

Subiecte

TRANSCRIPT

Fiziologie subiecte 2009 1.Functia de transport a sistemului cardiovascularDebit cardiac 5 l /min. La 75 de ani=400 milioane l. Parametrii circulatori – presiune si flux sanguin.Distributia sangelui – 84% in circulatia sistemica, 9 in circulatia pulmonara si 7 in inima.Semnificatii functionale – substante nutritive, metaboliti, subst cu rol de semnalizare, transport termic (termoreglare)Debitul cardiac este de 5l/minStrech receptorii controleaza volumul de sange si se afla in zone foarte joase. La nivel coronar, debitul este de 5%.Debitul arterial ramane la o valoare constanta.2.Functia de secretie – peptidul atrial natriureticPeptidul atrial natriuretic, NO(EDRF)- factor derivat din endoteliu ce produce vasodilatatie si agregarea plachetara, prostaciclina PGI2, si endotelina vasoconstrictor TEA si ETB2 , vasodilatator ETB1.Factori implicati in EFC – echilibrul fluido coagulantPAN favorizeaza eliminarea sodiului urinaFactorii implicati in echilibrul fluidor coagulant EFC – apare un cheag de sange – infarct. Dependent de viteza unor substante la nivelul endoteliului. In piscina se stimuleaza intoarceea veneoasa.3.Sistemul valvular al inimiiValvele atrio-ventriculare -localizate între atrii şi ventriculi:-valva mitrală (M) - între AS şi VS. -valva tricuspidă (T) - între AD şi VD. Valvele sigmoidiene – localizate între ventriculi şi marile artere:-valva aortică (A) - între VS şi aortă.-valva pulmonară (P) - între VD şi artera pulmonară.Sistemul valvular :Fiecare valvă are trei cuspe, exceptând valva mitrală, care are numai două cuspeValvele previn regurgitarea sângelui. Asigură curgerea unidirecţională, esenţială pentru funcţionarea inimii ca pompă ⇒ curgerea sângelui numai din vene → atrii → ventriculi → aortă sau artera pulmonară, dar nu şi în sens invers.Valvele cardiace pot prezenta două tipuri de disfuncţii:-insuficienţa: valvele nu se mai închid complet, determinând refluarea (regurgitarea) sângelui; -stenoza: deschiderea valvelor este redusă sau se realizează greu. Inima trebuie să dezvolte o forţă mai mare pentru a împinge sângele prin orificiul stenozat.-valvele pot prezenta una sau ambele tipuri de disfuncţii în acelaşi timp (insuficienţa şi stenoza).

4.Peptidul atrial natriureticPeptidul atrial natriuretic (ANP). - fibrele musculare din atrii au granule asemănătoare cu celulele glandelor endocrine care secretă hormonii polipeptidici. - ANP este secretat ca un preprohormon, care se transformă într-un propeptid stocat în granule. Din acest propeptid se eliberează ANP (26 AA) ca formă circulantăîn sânge. - ANP se eliberează în urma stimulării receptorilor atriali de către creşterea volemiei, a Na+plasmatic, în cazul excesului de angiotensină II circulantă şi la creşterea FC. - alimentele cu puţin Na+inhibă eliberarea de ANPRezultatele acţiunii ANP:Rezultat principal: ↓ presiunii venoase centrale şi a presarcinii. La nivel cardiac: reglarea pe termen scurt a hemodinamicii la creşterile bruşte ale volemiei. Creşterea ANP în tahicardiile paroxistice explică natriureza care le însoţeşte. În insuficienţa cardiacă congestivă, ANP creşte compensator pentru a reduce încărcarea inimii, prin creşterea eliminării renale de Na+şi apă

5.EndotelinaSubstanta vasoconstrictoare produsa de endoteliu – factorul constrictor derivat din endoteliueste un puternic vasoconstrictor, cu efect asemănător angiotensinei II şi mai puternic decât al neuropeptidului Y.EDCF este implicat în modificarea TA şi în patogenia HTA, aterosclerozei, cardiopatiei ischemice şi a insuficienţei renale si eliberarea ei creste la frig.Intervine in patogeneza aterosclerozei, cardiopatiei ischemice.

6.Distributia sangelui in sistemul cardiovascular84%-circulatia sistemca, 9% circulatia pulmonara,7%inima, 64% vene.La sfarsitul diastolei degenra in ventriculul drept->100-120+volumul ventricular->1litruDebitul sanguin renal – 20-25% din debitul cardiac, 1200ml/min. Unele fibre ajung la nivelul hipotalamusului – vasopresina, avand un efect de inhibare – mecanism nervos.7.Inervatia miocarduluiInervaţia simpatică a inimii (nervii cardiaci)1. Originea (I neuron): MS – coarnele laterale T1-T5(6) +/- ultimele două C, 2. fibre preganglionare (scurte) →sinapsa cu neuronul II în ganglionii vegetativi simpatici cervicodorsali (în special ganglionul stelat);3. fibrele postganglionare (lungi) ⇒ 3nervi cardiaci (superior, mijlociu, inferior) ⇒ formează plex epicardicextins;4. inervează toate structurile cardiaceAcţiunea SNVS asupra inimii predomină în condiţiile de solicitare fizică şi/sau psihică.8. Blocarea β-receptorilor cu Propranolol ⇒ ↓FC.9. Blocarea selectivă a β1-receptorilor cu Atenolol ⇒ ↓FC.10. Blocarea concomitentă a SNVS şi SNVP duce la dispariţia influenţelor sistemului nervos autonom asupra inimii ⇒ ↑ FC ≅ 100 bătăi/min (FC intrinsecă), datorată activităţii intrinseci a NSInervatia parasimpaticaOriginea (I neuron): în bulb, în nucleul dorsal al vagului (NDV) şi nucleul ambiguu (NcA) ⇒ locul de plecare al nervilor vagi;2. fibre preganglionare =lungi → coboarăîn mediastin →sinapsa neuronul II în din ganglionii vegetativi parasimpatici, localizaţi în peretele inimii;3. fibrele post-ganglionare = scurte;4. inervează inima, în special SEC şi Atriile7. În repaus, asupra inimii predomină acţiunea vagului.8. Manevrele vagale (compresiunea globilor oculari, compresiunea sinusului carotidian, manevra Valsalva -expir cu glota închisă) ⇒↑Stimularea vagală ⇒↓FC- Utilitate: Evaluarea tonusului vagal.Oprirea unei tahicardii paroxistice supra-ventricular8.Efectul stimularii parasimpatice asupra inimii. Efecte:1) “-” Proprietăţi cardiace:• cronotrop - ⇒ ↓ FC (până la stop cardiac cu fenomen de scăpare vagală)• inotrop - ⇒ ↓ F contracţie• tonotrop -• dromotrop -• batmotropSecţionarea nervilor vagi sau blocarea receptorilor

muscarinici cu Atropină (efect parasimpaticolitic9.Efectul stimularii simpatice asupra inimii10.Circulatia coronariana1.Două artere coronare,dinAo:art. coron. Dr →VD + VS Post;art. coron. Stg→VS Ant + Lat.2.Dispoziţie: dinzona subepicardică(artere mari cu ↑α-Rec)→spre zonasubendocardică(artere mici şi arteriole cu ↑β2-Rec).3.Vene principale:sinus coronar(75% sânge)+vena cardiacă ant. (20% sânge) →ADvene thebesiene→cavităţile inimii4.Tipuri de circulaţie:terminală;colateralăPerfuzia diastolica e mai mare decat cea sistolica.Fluxul sanguin coronarian in coronara dreapta e prezent atat in timpul sistolei ventriculare cat si in timpul diastolei.In coronara stanga e foarte redus in timpul sistolei ventriculare in special in zona subendocardica,datorita compresiunii extrinseci si este crescut in timpul diastolei ventricularePresiunea sistolica e de80mmHg si cea diastolica de 20mmHg11.Sistemul excito conducatorEste alcatuit din: - nodul sinusal ce emite stimuli cu frecventa de 60-100 batai/min- caile internodale atriale – reprezinta cai preferentiale prin care se transmite excitatia la nivelul atriilor si nu sunt separate de fibre de colagen de restul miocardului atrial- nodul atrio ventricular are o frecventa de descarcare de 40-60 batai/min si reprezinta singura legatura electrica intre atrii si ventriculi. Toate structurile sistemului excito conducator sunt situate deasupraNAV si sunt inervate vagal- sistemul de conducere ventricular – ramura comuna a fasciculului His porneste de la nivelul NAV, patrunde in septul fibros, continua la nivelul septului intraventricular membranos, divizandu-se in doua ramuri: dreapta si stanga. Ramura dreapta inerveaza ventriculul drept pana la peretele anterior si apexul, iar ramura stanga inerveaza fasciculul stang anterior – peretele anterior al ventriculului stang si muschiul papilar anterior si fasciculul stang posterior inerveaza muschiul papilar posterior si restul peretelui ventriculului stang. Reteaua Purkinje reprezinta ramurile terminale ale fasciculului His13.Potentialul de actiune in miocardDurata potentialului de actiune este de 300ms=0,3s (in fibra striata potentialul de actiune este cel al unui neuron=1ms). Pe durata potentialului de actiune miocardic se integreaza 200-300 potentiale de actiune din fibra scheletica.miocardul nu are contractie tetanica. Dupa 0,7 ms celula scheletica accepta un alt stimul=perioada refractara inclusa in potentialul de actiune. La un stimul ce determina PA canalele ionice sunt implicate si nu raspund la alt stimul. In celula miocardica perioada refractara absoluta repr 75% din durata PA.In fibra striata fenomenul electric este de 100 ori mai mic decat cel mecanic si nu exista faza de platou.15. Perioada refractara in miocard – perioada in care tesutul nu raspunde la un stimul de intensitate normala.Tine cat potentialul de actiune. Perioada refractara se imparte in doua perioade diferite: perioada refractara absoluta – miocardul nu raspunde la niciun stimul, orice intensitate ar avea acesta.Canalele rapide de Na sunt deschise, se inchide poarta de inactivare.Perioada refractara relativa – 50-90mv – este foarte scurta. In aceasta perioada celula poate fi stimulata in anumite conditii (stimul de intensitate mult mai mare decat cea normala, pot aparea potentiale de actiune).Perioada hiperexcitabila tine din momentul atingerii potentialului membranar de repaus pana se atinge echilibrul ionic in celula.Daca actioneaza un stimul mic, celula se poate totusi depolariza.Inima este inexcitabilă o lungă perioadă de timp 300 milisecunde, dacă un stimul acţiunea asupra inimii, cardiomiocitul nu răspunde deloc indiferent de intensitatea stimului = perioadă refractară absolută.La sfârşitul platoului, doar un stimul cu intensitate mare determină un potenţial, dar care nu se poate propaga. Acelaşi stimul

cu intensitate mare către sfârşitul pantei de polarizare şi produce un potenţial de acţiune propagabilCu cat hiperpolarizarea este mai lunga celula nu raspunde la stimuli.Revenirea din hiperpolarizare la perioada refractara se numeste repolarizare posthiperpolarizare si implica canale ionice dependente care devin insensibile la potentialul electric.In celula miocardica perioada refractara absoluta =75% din durata potentialului de actiune, fenomenul mecanic are o durata asemanatoare cu a celui electric.In fibra striata fenomenul eletcric este de 100 de ori mai mic decat del mecanic neexistand faza de platou. Depolarizarea inimii incepe de pe fata stg a septului interventricular16.ExtrasistolaCrestrea calciului determina contractia. SV dureaza mai mult decat contractia unei fibre = 0,3s, diastola ocupa cea mai mare parte dintr-o secunda. Presiunea intraventriculara in diastola este presiunea atmosferica. Contractie prematura – pauza compensatorie – se schimba amplitudinea bataii. Forta de contractie a ventriculului este direct proportionala cu lungimea fibrei musculare de la sfarsitul diastolei. Volumul telediastolic este mai mare dupa extrasistola.17.Canalele ionice ale celulei miocardiceSistemul de transport ionic membranar este format din: canale ionice, pompe ionice si transportori ionici. Canalele ionice – permit transportul conform gradientului de concentratie.Sunt de doua tipuri – controlate(gated) –de voltaj, de mediator si mecanic – si canale fara poarta (non gated)- transport de 1000 de ori mai lent decat in cele cu poarta.Canale ionice de potasiu, de natriu rapide, de natriu si calciu, de natriu si clor. Transportori ionici pot fi natriu si calciu, natriu hidrogen. Pompe ionice de natriu potasiu.Mecanism de actiune: Ca2 – sarcolemale – complex Ca2 – calmodulina - sarcoplasmice – fosfolamban inhiba pompa

Canalele de Na+:în fibrele rapide (contractile): canale rapide de Na+(voltaj-dependente), deschise în faza de depolarizare;în fibrele lente (pacemaker): canale specifice de Na+(non-gated) sau funny channels, activate în timpul DLD.2. Canalele de K+(voltaj dependente şi dependente de Ach):deschise în faza de repolarizare. rol principal: refacerea potenţialului de repaus şi controlul nivelul excitabilităţii celular.Ach le menţine mai mult deschise, inducând starea de hiperpolarizare21.Cuplarea excitatie contractieDepolarizarea ventriculara dureaza 0,06s (mai putin decat timpul de conducere prin NAV pt ca NAV are rol de temporizare a intrarii in actiune a ventriculului, sistola atriala alungeste sarcomerul. Cand potetialul de actiune se propaga prin memnr transv se activeaza canalele de calciu ce duce la influx de calciu in citoplasma.cuplarea dintre tubii T si reticulul sarcoplasmic este de natura mecanica. Calciul ce intra prin canalele din tubii T determina modificari spatiale ale canalelor din reticulul sarcoplasmic, deschizandu-le. Prin actiunea conjugata a canalelor se declanseaza contractia. Schimbatorul natriu calciu exclude calciu din celula in raport cu gradientul de concentratie al natriului care depinde de pompa Na/K. Efect inotrop pozitiv al digitalei – blocarea Na/K si ATP azei .Relaxarea depinde de Ca.Pompa de calciu sarcolemala este controlata de calmodulina.Pompa de calciu din reticulul sarcoplasmic este controlata de fofsolamban,calmodulina.Actiunea inhibitorie a calmodulinei se manifesta cand creste calciul in celula.22.Sistola ventriculara - sistola ventriculara care dureaza 0,30 s si se desfasoara in 2 faze :- o faza de punere in tensiune a fibrelor musculare ventriculare, cand valvele atrioventriculare se inchid si ventriculele sunt pentru o perioada scurta cavitati inchise. In contiunare, presiunea creste depasind-o pe cea din artere si ca urmare, se deschid valvele semilunare si sangele este ejectat in aorta si artera pulmonara. Aceasta faza,care incepe in momentul inchiderii valvelor atrioventriculare si se termina cu deschiderea valvelor semilunare, poarta numele de faza de contractie izovolumetrica. In continuare, urmeaza faza de ejectie, cand sangele este expulzat in artera aorta si cea pulmonara. Faza de ejectie incepe cu deschiderea valvelor semilunare si sfarseste cu inchiderea acestora..

Cantitatea de sange ejectat de fiecare ventricul prin sistola ventriculara este de 70-75 ml in repaus si se numeste volum sistolic.23.Diastola ventriculara Dupa sistola urmeaza diastola ventriculara ce dureaza 0,50 s. In aceasta faza, musculatura ventriculara se relaxeaza, presiunea scade rapid si devine inferioara celei din arterele mari determinand inchiderea valvelor acestora. Astfel sangele nu reflueaza inapoi in ventricule.Intre inceputul diastolei ventriculare si instalarea unei noi sistole atriale cavitatile inimii sunt relaxate (sunt in diastola). Aceasta faza are durata de 0,40 s si se numeste diastola generala24.Functia de pompa a inimiiFunctia de pompa a inimii asigura deplasarea continua, intr-un singur sens a singelui.Activitatea de pompa a inimii se desfasoara ciclic.Descrierea miscarilor inimii ca intreg este dificila daca se incearca aplicarea pentru intregcordul a modelelor folosite pentru fibra miocardica izolata, din mai multe motive:-orientarea fibrelor miocardice este complexa, fibrele nefiind paralele ca la muschiul papilar,ci realizind o adevarata “buclare” in interiorul peretilor inimii;-fibrele musculare cardiace nu se contracta simultan, ci intr-o anumita secventa, dictata desecventa de activare electrica a inimii;-cordul isi modifica forma si grosimea in timpul contractiei;-forta exercitata in diferite parti ale inimii este variabila in functie de curbura peretilorcardiaci. VS are forma unui cilindru cu un capat conoid,realizind aspectul unui elipsoid cu pereti grosi. In timpul contractiei,el trece de la forma elipsoidala la cea sferica prin scurtarea axei virf-baza, datorata coboririi planului valveimitrale spre apex, care urca spre baza inimii si prin alungirea axei transversale, asociata cuingrosarea peretilor ventriculari, ceea ce face ca per global, diametrul intracavitar transversalsa scada. Astfel, VS actioneaza ca o pompa de mare presiune, adaptata expulziei unor cantitatiimportante de singe impotriva unor presiuni mari din aorta.VD are forma unei pungi, care face parte dintr-o sfera, septul IV avind o forma convexa sprecavitatea VD, iar peretele liber fiind asemanator unei calote sferice care infasoara septul.Expulzia singelui din VD se face prin trei mecanisme:-scurtarea axului longitudinal prin contractia fasciculelor musculare si a mm papilari, ce traginelul valvei tricuspidei in jos;-contractia peretelui liber ventricular care este concav si se apropie astfel de septul IV;-contractia fasciculelor miocardice circulare ale VS, care determina cresterea convexitatiiseptului IV, micsorind axul transversal al VD. Astfel, VD reuseste o miscare de “burduf” carepermite expulzia unei cantitati importante de singe fara cresterea mare a presiuniiventriculare. Diferentele de geometrie intre cei 2 ventriculi permit pastrarea unui volumsistolic egal, in conditiile in care ei lucreaza in regimuri presionale foarte diferite.25.diagrama volum presiune a ventriculului stangVS are forma unui cilindru cu un capat conoid,realizind aspectul unui elipsoid cu pereti grosi. In timpul contractiei,el trece de la forma elipsoidala la cea sferica prin scurtarea axei virf-baza, datorata coboririi planului valveimitrale spre apex, care urca spre baza inimii si prin alungirea axei transversale, asociata cuingrosarea peretilor ventriculari, ceea ce face ca per global, diametrul intracavitar transversalsa scada. Astfel, VS actioneaza ca o pompa de mare presiune, adaptata expulziei unor cantitatiimportante de singe impotriva unor presiuni mari din aorta. Astfel, cresterea presiunii intraventriculare duce la cresterea tensiunii;hipertrofiaventriculara (ingrosarea peretilor ventriculari) ca raspuns la o suprasolicitare mecanica (ca instenoza aortica) determina scaderea tensiunii in perete, permitind mentinerea presiunii deperfuzie intr-un mod mai economic; dilatatia ventriculara (cresterea diametrului cavitatiiventriculare) creste tensiunea la perete, determinind cresterea consumului miocardic de o2.26. legea inimiiDupa modul in care lungimea fibrei miocardice este implicata in aceste mecanisme,se discuta despre o autoreglare heterometrica si una homeometrica.

Autoreglarea heterometrica.Legea inimii Franck-Starling. Presarcina(preincarcarea) reprezinta volumul de singe care umple ventriculul la sfirsituldiastolei, adica VTD ventricular. Lungimea fibrelor miocardice variaza in functie deacest volum. Se poate spune ca ventriculul “este informat” la sfirsitul fiecarei diastoleasupra sarcinii volumice pentru sistola ce urmeaza. Starling a aratat in 1914 pepreparatul cord-pulmon de ciine ca inima in situ, dar izolata de orice influentanervoasa extrinseca poate dezvolta o forta de contractie proportionala cu alungireadiastolica a fibrelor sale. El a constatat ca presiunea si volumul ejectiei sistolice sintproportionale cu volumul umplerii diastolice ventriculare, acest comportamentspecific reprezententind “Legea inimii”. Legea inimii reprezinta asadar, un mecanism de autoreglare intrinsecaheterometrica a activitatii cardiace. Acest mecanism reprezinta o importantamodalitate de adaptare, deoarece permite inimii normale sa isi creasca debitul bataieprin cresterea presiunii de umplere ventriculare. La om, virful curbei de performantaventriculara corespunde unei presiuni telediastolice ventriculare de 12mmHg, maimare decit cea normala – 5mmHg in VS si 2,5mmHg in VD. Mecanismul este ilustratde o familie de curbe Starling, care atesta dependenta VS nu doar de presiuneatelediastolica ventriculara, dar si de contractilitate, proprietate intrinseca amiocardului. In momentul cresterii bruste a presiunii in aorta, VS nu are forta necesara pentru undebit bataie egal cu cel precedent, si va ejecta o cantitate mai mica de singe. Astfel,VTS ventricular va creste, datorita scaderii FE; diastola urmatoare va asigura unvolum telediastolic crescut, umplerea diastolica realizindu-se cu un surplus de singe,ramas din ejectia anterioara, iar sistola consecutiva va asigura un volum bataiecrescut, egal cu cel existent inaintea cresterii presiunii aortice. Mecanismul deautoreglare este tot heterometric, datorat alungirii sarcomerului. Cresterea pe lungadurata a postsarcinii are insa efecte negative asupra performantei cardiace. Importanta practica a mecanismului Franck-Starling este corelata cu adaptareadebitului cardiac in bradicardie, cind prin alungirea diastolei, creste umplereaventriculara, determinind cresterea volumului bataie si corelarea debitului cardiacacelor 2 ventriculi, care functioneaza ca un sistem de pompe asezate in serie intr-uncircuit inchis, debitelelor trebuind mentinute riguros egale.27.CarotidogramaCAROTIDOGRAMA sau pulsul carotidian este inregistrarea variatiilor de volumale arterei carotide in timpul ejectiei VS. Tehnica de inregistrare este prinpletismografie fotoelectrica sau prin plasarea de traductori mecanici in dreptula. carotide, la nivelul marginii interne a SCM. Analiza motfologica a C. distinge 2faze: faza sistolica, si cea diastolica. Faza sistolica incepe cu punctul e (E), cecorespunde deschiderii sigmoidelor aortice, la debutul ejectiei VS, care survine la0,06-0,09 sec dupa debutul Z1. Cuprinde unda anacrota, sau de percutie, cu oascensiune rapida pina la un virf notat P. Punctul P este atins in 0,10-0,12 sec, cereprezinta timpul de ascensiune; urmeaza o unda in platou, sau usor descendenta,terminata printr-o rotunjire notata C si o unda rapid descendenta, intrerupta de oincizura notata cu I (I), incizura dicrota. Aceasta se datoreaza inchiderii valvelorsigmoide aortice si survine la 0,02-0,03 sec dupa componenta A a Z2. Portiuneadescendenta a undei, incepind de la punctul P pina la incizura dicrota I este undacatacrota. Uneori, aceasta unda poate avea un al doilea virf, datorita rezistenteivasculare,asa cum se intimpla la virstnici.Faza diastolica cuprinde unda dicrota, de reascensiune, datorata ciocnirii singeluide valvele sigmoide inchise, care are tendinta de reflux spre VS in acest moment.Analiza cronologica a pulsului carotidian permite calcularea urmatoarelor intervale:timpul de semiascensiune reprezinta timpul necesar undei anacrote pentru a ajungela jumatate din amplitudinea maxima. Durata normala este de 0,04-0,06 secunde.

Acest timp se coreleaza bine cu gradientul de presiune transaortic creat de ejectia VS,de aceea el este utilizat pentru evaluarea contractilitatii VS sau a severitatiistenozelor aortice. Morfologia C depinde de viteza de ejectie a VS, de debitulsistolic si de rezistenta circulatorie sistemica28.JugulogramaJUGULOGRAMA este inregistrarea grafica a pulsului venos jugular, fiind oreflectare retrograda a variatiilor de presiune determinate de ciclul cardiac la nivelulAD. Tehnica de inregistrare se bazeaza pe utilizarea de captatoare speciale la niveluljugularei drepte, ea fiind mecanograma cel mai greu de realizat. Analiza morfologicadistinge urmatoarele unde:-“a”, unda pozitiva ce corespundei contractiei atriale; apare la 0,07-0,12 sec dupadebutul undei P;-“c” corespunde debutului sistolei VD si inchiderii tricuspidei;-depresiunea “x” coincide cu ejectia VD si se datoreaza trecerii singelui dinvenele jugulare in AD, care se umple;-unda “v” pozitiva, se datoreaza umplerii AD, cu usoara crestere a presiuniiintraatriale, in portiunea sa ascendenta, si deschiderii tricuspidei (virful undei v)si inceputul golirii AD in VD in portiunea sa descendenta;-depresiunea y se datoreaza umplerii rapide a VD, si “suctiunii” singelui dinatriu de catre VD;-unda h marcheaza sfirsitul umplerii lente (diastazis) al VD. O jugulogramanormala se caracterizeaza prin relatia a>c>v si x>y. Jugulograma este utila pentruaprecierea cordului drept. In fibrilatia atriala dispare unda a si unda x este stearsa,chiar mai mica decit unda y. Unda a este accentuata in cazul unui obstacoltricuspidian (stenoza tricuspidiana, tromboza de AD), al scaderii compliantei VD(hipertensiune pulmonara, stenoza pulmonara) sau in diferite aritmii, in care crestecantitatea de singe din atrii, prin urmare AD nu se goleste bine in VD in timpulsistolei atriale: ritm nodal, tahicardie ventriculara; unda x, datorata golirii jugularelorin AD poate fi accentuata in DSA (defectul septal atrial) si diminuata in insuficientatricuspida si fibrilatia atriala. Unda v este accentuata in insuficienta tricuspida (IT) siDSA; depresiunea y are panta rapida in IT, pericardita constrictiva si insuficienta VDsi panta lenta in stenoza tricuspidiana29.ApexocardiogramaAPEXOCARDIOGRAMA (CARDIOGRAMA VS) este inregistrarea grafica avibratiilor produse de miscarile virfului inimii in timpul CC, corespunzindactivitatii mecanice a VS. Aceste vibratii au o frecventa scazuta si sint responsabilede unele componente ale zgomotelor cardiace. A este echivalentul uneifonocardiograme inregistrate in banda frecventelor foarte joase. Tehnica deinregistrare consta in asezarea unui microfon piezoelectric la nivelul sp V ic lmc, locunde se palpeaza socul apexian. Analiza morfologica permite identificarea unormomente ale CC. Analiza cronologica permite masurarea unor intervale de timpisistolici, cu valoare diagnostica egala cu cele obtinute pe alte mecanograme si maiales a intervalelor diastolice. A este singura mecanograma ce permitedeterminarea cu acuratete a acestora.Unda A corespunde sistolei atriale, coincide cu Z4 si incepe la 0,08-0,12 sec de ladebutul undei P; Amplitudinea ei creste in stenoza mitrala si cind creste presiuneatelediastolica a VS: stenoza aortica, insuficienta VS; ea dispare in FA.Incizura C se datoreaza debutului contractiei izovolumetrice a VS; intervalul CEreprezinta CIV a VS; Unda E este virful sistolic, ce coincide cu deschiderea valveiaortice; unda H (humerus) coincide cu inchiderea valvei aortice; perioada E-H estePEVS; unda O este virful diastolic,ce coincide cu deschiderea mitralei; intervalul H-Oeste perioada de relaxare izovolumetrica; intervalul O- F reprezinta umplerea rapida

ventriculara, iar punctul F marcheaza sfirsitul acesteia; perioada O-C este perioada deumplere ventriculara totala (rapida, lenta –diastazis- si sistola atriala). Unda F esteampla in supraincarcarea diastolica a VS (insuficienta mitrala, insuficienta aortica) siredusa ca amplitudine in stenoza mitrala. Unda F coincide cu Z3.30.Fazele sistolei ventriculareOdata cu inceputul contractiei ventriculare, presiuneaintracavitara incepe sa creasca si determina inchiderea brusca a valvei mitrale (MI).Acestmoment, considerat ca inceputul sistolei ventriculare stingi, se observa atit peechocardiografie cit si pe fonocardiograma, ca prima vibratie ampla a zgomotului I (Z1 sauS1). Odata cu inchiderea mitralei, ventriculul devine o cavitate inchisa. Contractia sa nu poatemodifica volumul sanguin, ci determina modificari ale formei cavitatii, cresterea in continuarefoarte abrupta a presiunii intracavitare si a stressului parietal, adica a tensiunii parietale,definita ca forta exercitata pe unitatea de lungime(dyne/cm) atit la nivelul fibrei miocardiceunice, cit si la nivelul peretului ventricular.Legea Laplace permite calculul tensiunii parietaleventriculare din formula: T = P x r/2h, unde T este tensiunea parietala, P este presiuneaintracavitara ventriculara, r este raza cavitatii ventriculare si h este grosimea pereteluiventricular.Termenii de stress parietal si tensiune parietala nu sint propriuzis sinonimi, deoarece stressuleste forta ce actioneaza pe unitatea de suprafata, masurata in dyne/cm2. Contractia fibrelormiocardice genereaza de fapt stress.Aceasta faza dureaza aproximativ 0,05secunde si reprezinta faza de contractie izovolumetrica(izometrica) sau contractia ventriculara izocora. Desi are o durata scurta, ea are un rolimportant in antrenamentul bataie cu bataie al miocardului. Cind presiunea din VS depasestevaloarea de 80mmHg, (valoarea presiunii singelui in aorta) iar cea din VD depaseste putinvaloarea de 8mmHg (valoarea presiunii singelui in artera pulmonara), valvele semilunare sedeschid si incepe urmatoarea faza, faza de contractie ventriculara izotonica, sau de ejectie.Aceasta faza cuprinde la rindul ei faza de ejectie rapida si faza de ejectie lenta.Faza de ejectie rapida incepe odata cu deschiderea valvelor semilunare aortice sipulmonare.Din acest moment, VS comunica larg cu aorta, formind o cavitate cu 2compartimente, in care presiunile evolueaza concordant. In timpul ejectiei rapide, circa 2/3din cantitatea de singe din ventriculi sint expulzate cu viteza mare in aorta sipulmonara.Ejectia rapida cuprinde scurtul interval de timp dintre deschiderea sigmoidelor siatingerea valorii maxime a presiunii intraventriculare. Aceste valori sint de 120mmHgpentru VS si 25mmHg pentru VD.Diferentele presionale dintre cei doi ventriculi sedatoreaza fortei de contractie diferite ale celor doi ventriculi si compliantei mai mari a artereipulmonare. Desi in conditiile unei frecvente cardiace normale ejectia rapida reprezinta in jurde 1/3 din totalul fazei de ejectie, in acest timp ea determina golirea a 60% din volumulbataie.Ejectia lenta este cuprinsa intre virful presiunii ventriculare si momentul inchiderii valvelorsemilunare. In aceasta faza, presiunile din ventriculi si arterele mari scad, atit datoritaincetinirii contractiei ventriculare, cit si datorita golirii ventriculilor si acumularii singelui invasele mari.Inaintea terminarii ejectiei, datorita golirii ventriculilor si umplerii vaselor mari,gradientul presional dintre acestea se inverseaza, dar singele continua sa curga inspre vaselemari in intervalul denumit protodiastola, considerat interval de inertie.Momentul inchideriivalvelor semilunare este marcat pe curba de presiune din vasele mari de o mica incizura,urmata de o unda usor ascendenta,incizura dicrota. Aceasta se datoreaza tendintei singelui dea se intoarce spre ventriculi in momentul inchiderii valvelor sigmoide si izbirii de valveleinchise, ce determina o discreta ascensiune presionala. Pe parcursul ejectiei, ventriculii segolesc in special prin reducerea diametrului lor transversal, volumul ejectat in vasele marifiind de aproximativ 70ml, denumit volum bataie sau volum sistolic.Cantitatea de singeramasa in ventricul la sfirsitul ejectiei se numeste volum telesistolic, valoarea sa normalafiind de 50-60ml. Raportul dintre volumul sistolic si volumul telediastolic (de la sfirsitul

umplerii ventriculare) se numeste fractie de ejectie. Durata ejectiei rapide este de0,09secunde, iar a celei lente de 0.13secunde.31 Fazele diastolei ventriculareFazele diastolei ventriculare.Sfirsitul protodiastolei fiziologice este marcat de inchidereavalvelor semilunare aortice si pulmonare. Relaxarea izovolumetrica este cuprinsa intremomentul inchiderii valvelor semilunare si cel al deschiderii valvelor atrio-ventriculare.Intimpul acestei faze, ventriculii sint cavitati inchise etans.Relaxarea izovolumetrica se termina atunci cind presiunea din ventriculi scade sub nivelulpresiunii din atrii, care in acest interval de timp creste progresiv, datorita intoarcerii venoase.Acum se deschid valvele atrio-ventriculare si incepe umplerea ventriculara.Aceasta faza are odurata de 0,08sec. Procesul de relaxare este ca si cel contractil, un proces activ, care consuma15% din energia consumata de miocard. Ea necesita recaptarea Ca 2+ fixat de Tn-C de catreRS,eveniment ce permite disocierea actinei de miozina. Relaxarea izovolumetrica are loc intimpul sau imediat dupa inlaturarea Ca activator din locurile de fixare ale Tn-C, prin actiuneapompei de Ca de la nivelul RS. Relaxarea izovolumetrica poate fi afectata atunci cindtransportul Ca in RS intirzie, sau cind afinitatea Tn-C pentru Ca creste. Aceste modificaripatologice pot fi cauzate de alterari structurale ale RS sau de scaderea concentratiei de ATP inmiocard.Faza de umplere ventriculara rapida incepe imediat dupa deschiderea valveloratrioventriculare.Singele patrunde cu viteza in ventriculi, pe baza gradientului presional atrioventricular.Viteza de curgere a singelui la nivelul orificiului mitral este de 0,9m/sec. In timpulacestei faze, se realizeaza aprox.2/3 din umplerea ventriculara, dar ponderea acestei fazevariaza in functie de frecventa cardiaca, de suprafata orificiului mitral si de compliantaventriculara.Prin complianta intelegem raportul dintre variatia de volum dV si variatia depresiune, dP, adica dV/dP. VD este mai compliant comparativ cu VS, datorita peretilor maisubtiri. Durata acestei faze este de 0,11secunde. Relaxarea ventriculara in timpul fazei deumplere rapida este in mica masura activa, rolul cel mai important fiind jucat de recululelastic pasiv al peretelui miocardic. Astfel, are loc o adevarata “suctiune” ventriculara, carefavorizeaza umplerea ventriculara.Pentru cordul drept, suctiunea ventriculara se inregistreazape jugulograma, sub forma undei negative “Y”. Complianta poate scadea in hipertrofiileventriculare (ingrosarea peretilor ventriculari), ceea ce duce la cresterea presiunii diastolice.Faza de umplere ventriculara lenta incepe atunci cind debitul singelui prin valvele atrioventricularescade,datorita scaderii gradientului presional atrio-ventricular prin golirea atriilorsi umplerea ventriculilor cu singe. In timpul umplerii lente, denumita diastazis, are loccresterea lenta a volumului ventricular, in timp ce la nivel atrial presiunile scad lent, atingindaproape un platou. Faza de umplere rapida si diastazisul se realizeaza numai pe bazagradientului presional atrio-ventricular. Ele au contributie majora la umplerea ventriculara,ponderea sistolei atriale fiind mult mai mica. Datorita diferentelor de regimuri presionale si decomplianta ale arterelor mari, nu exista o perfecta concordanta intre fazele ciclului cardiacdrept si sting. Astfel, mitrala se deschide dupa tricuspida si se inchide inaintea ei, iar valvaaortica se deschide dupa valva pulmonara si se inchide inaintea ei.Aceasta faza are o durata de0,19secunde.

32. Zgomotul 1 - Z1 are o frecventa de 30-40Hz si o durata de 0,12-0,15sec; el debuteaza la 0,02-0,04sec dupa unda Q; se asculta cel mai bine in sp 3-4 parasternal sting. El are treisegmente: initial, un segment de frecvente joase, datorat contractiei ventriculare inperioada de mulaj cind structurile ventriculare sint puse sub tensiune si se intindcordajele tendinoase; segmentul mijlociu, principal, datorat inchiderii mitralei, ceamai importanta componenta a acestui segment, urmata de inchiderea tricuspidei; al

treilea segment se datoreaza accelerarii bruste a coloanei de singe la debutul ejectieiventriculare. Segmentul terminal al Z1 se datoreaza vibratiilor mici ale peretilorarterelor mari (componenta vasculara). Z1 este mai amplu la copii si adolescenti, cuperete toracic mai subtire, in sd.hiperkinetic, (tahicardie), in stenoza mitrala, instenoza tricuspida; este scazut in amplitudine la obezi, emfizematosi, revarsatpleuropericardic,IMA. Dedublat in BRD. Scade in intensitate in bradicardie si BAVde gr.I.33.Zgomotul 2 - Z2 are o frecventa de 50-70Hz si o durata de 0,08-0,10sec,avind o tonalitate maiinalta. Debuteaza la sfirsitul undei T. Se asculta cel mai bine in sp.2 parasternal. Ingeneza vibratiilor ce alcatuiesc Z2 intra vibratia de relaxare a ventriculilor, in timpulrelaxarii active, inchiderea valvelor semilunare aortica si pulmonara, precum sivibratiile coloanei de singe ce are tendinta la recul spre ventriculi. Datoritaasincronismului inchiderii valvelor aortica si pulmonara, exista un decalaj al celordoua componente variabil in timpul respiratiei: in inspir, componentele se percepdedublat, fiind separate de un interval de peste 0,04 sec, datorita modificarii umpleriiventriculare in timpul inspirului. Ventriculul drept se umple mai bine in inspir,datorita aspiratiei toracice crescute, datorata vidului pleural, in timp ce VS se umplemai putin, datorita usoarei scaderi a intoarcerii singelui in AS prin VV. Pulmonare.Astfel componenta A a Z2 apare mai devreme, iar componenta P- mai tirziu, ceea ceconstituie dedublarea fiziologica a Z2. In expir, fenomenele se petrec invers sidedublarea dispare. In conditiile in care se alungeste ejectia VD, dedublarea este simai evidenta : BRD, stenoza pulmonara, sau cind se scurteaza ejectia VS: insuficientamitrala. Dedublarea poate fi inversa (paradoxala) cind se alungeste ejectia VS, iarcomponenta A a Z2 survine dupa componenta P: BRS, stenoza aortica, IMA. In acestesituatii, in inspir, prelungirea fiziologica a ejectiei VD face ca componenta P,intirziind, sa se apropie de componenta A, si sa se indeparteze in expir.In cazul unui DSA,in care se egalizeaza debitele VS si VD in timpul expirului siinspirului, apare o dedublare larga, fixa.34 – la fel ca la 3335 – Unda P – expresia ekg a depolarizarii atriale.Este rotunjita pt ca depolarizarea nu e foarte mare in miocardul atrial.Reprezinta unda de depolarizare a atriului drept cobinata cu cea a atriului stang.durata este de 10secunde.36-Unda Q – prima unda negativa a complexului de depolarizare ventriculara QRS ce precede prima unda pozitiva a acestuia.Durata ei este de maxim 0,03 secunde. Unda Q – prima unda negativa neprecedata de una pozitiva.De obicei= proiectia vectorului septal, durata maxima 0,03 secunde si amplitudine maxima ¼ din R-ul urmator.Nu este obligatorie.Larga si/sau adanca semnifica necroza=infarct cronic. Exceptie – unda Q pozitionala din D III. Uneori vectorul principal se indeparteaza de DIII.37 Unda T –proiectia vectorului de repolarizare ventriculara. Unda rotunjita si obligatoriu asimetrica. De aceeasi parte a complexului QRS. Unda mica ce nu depaseste amplitudinea de 3 mm. Inalta, ascutita dar asimetrica – la tineri sub 30 de ani. T vegetativ – tonus vegetativ exagerat –ascutita in foaie de cort = hiperkalemie. Simetrica si sau inversata =ischemie miocardica debutul este dificil de apreciat pentru ca este o unda rotunjita cu panta ascendenta de inclinatie mai redusa.Debutul nu poate fi identificat cu usurinta pentru ca vectorii cresc in amplitudine si se reinitiaza.Rotunjita asimetrica.Panta descendenta este mai abupta.38Complexul QRS –int oate derivatiile maxim 0,08 s(frontale). In derivatiile precordiale 0,10. Creste in hipertrofie ventriculara si in blocuri de ramura .Predomina R cu exceptia V1,V2.Echidifazic in V3.Unda Q – prima unda negativa neprecedata de una pozitiva.De obicei= proiectia vectorului septal, durata maxima 0,03 secunde si amplitudine maxima ¼ din R-ul urmator.Nu este obligatorie.Larga si/sau adanca semnifica necroza=infarct cronic. Exceptie – unda Q pozitionala din D III. Uneori vectorul principal se indeparteaza de DIII.

Unda R – obligatorie in toate derivatiile 0,04 s.dominanta cu exceptia V1,V2.In mod normal=proiectia vectorului principal de depolarizare V1,V2. Este unda pozitiva a complexului precedata sau nu de unda negativa.Unda S – negativa care urmeaza dupa o unda pozitiva. De obicei proiectia vectorului de baza exceptie V1,V2. Are 0,02 si nu este obligatorie. unda q este prima unda negativa a complexului de depolarizare ventriculara QRS ce precede prima unda pozitiva a acestuia. Unda R este prima unda pozitiva a complexului QRS si unda S este unda negativa ce succede prima unda pozitiva a complexului adica unda R.Unda Q are o amplitudine maxima 1/3 din unda R care urmeaza.41Intervalul PQ – durata semnificatie. Se masoara de la inceputul undei P, inceputul complexului ventricular. Dureaza 0,12-0,20 s. Criteriu important pt diagnostic de ritm sinusal. Creste in blocuri A-V si necaracteristic in hiperkalemii. Se scurteaza in sindrom de preexcitatie WPW.42.Diagnostic de ritm sinusal Ritm sinusal=ritm normal .Unda P =depolarizare atriala – sensul normal al depolarizarii apare pe cel putin o derivatie.Intervale PQ normale si constante.Viteza cardiaca intre 60-90 batai/min.Intervale RR constante.Cand undele P nu au relatie cu QRS- bloc A-V.In tahicardie si bradicardie se respecta ritmul sinusal normal.– originea in partea inferioara a AD in apropierea sinusului coronar.Unda P apare inversata cu morfologie normala – vectorul atrial se proiecteaza de jos in sus. Wandering Pacemaker – in atrii functioneaza pe rand mai multe focare astfel incat – morfologie variabila a undelor P si intervale PQ normale, dar variabile.Tahicardie atriala multifocala – cauze – boala pulmonare severe ce afecteaza incarcarea AD si VD – hipoxie. Intra in functie focare ssupraventriculare , undele P au aspecte variabile si in unele zone PQ se poate scurta.Tahicardie atriala paroxistica – un singur focar de depolarizare supraventriculara . in zona sup a NAV . 160-220 batai/min. Morfologie unitara a undei P – inversata in derivatii principale. \Bloc unidirectional cu reintrare: in sectiune transversala stimulul intra in fibra musc, merge cu viteza normala pe bratul sanatos si se opreste pe cel blocat. Cel de pe bratul sanatos nu se anuleaza (ca in caz normal), reintra pe bratul sanatos si descrie o miscare circulara , consecinta = tahiartmie (incepe si se termina brusc).Flutter atrial= tahiaritmie supraventriculara. Bloc unidirectional cu reintrare.EKG – lipsa liniei izoelectrice (vectori multiplii o mascheaza), unde F ca valurile marii, intervale RR variabile (unii stimuli atriali cad pe NAV in perioada refractara si nu se mai transmit).Fibrilatie atriala = tahiaritmie supraventriculara determinata de descarcare rapide de multiple focare atriale mici = apar multi vectori la moment in secventa, nu exista unda P pe traseu, intervale RR variabile.Ritm jonctional – in jonctiunea dintre NAV si Hiss. Impulsul spre atrii intarzie si este inversat, P dupa QRS si inversata.Ritm de pace maker – pace maker artificial apare un spike urmeaza depolarizareventriculara, complexe QRS largite si inversate.43. Calcularea axei electriceAxul electric se determina pentru – atrii P, ventriculi ORS si repolarizare ventriculara T.Axul pentru QRS – Metoda Einthoven: se aleg 2 derivatii bipolare suma algebrica pt q, r, s , se proiecteaza vectorul rezultant perpendicular din varful vectorilor pana la intersectie- axul eletric exprimat ca orientare fata de o orizontal, magnitudine,sens.Hexada – nu se compara bipolara cu unipolara. Cand se face proiectia se tine cont de ½ pozitiva a derivatiei. D I pozitiv la 0 grade, D II la 60, D III la 120, aVF pozitiv la 90, aVL pozitiv la 30, aVR la 150.Aspectele convergent si divergent ies din cadranele normale.46. Depolarizarea atriala

Vectorul septal este negativ, vectorul principal e pozitiv si vectorul de baza negativ nu este obligatoriu.DII – vectorul atrial pozitiv, vectorul septal negativ, vectorul principal poitiv si mare, vectorul de baza negativ si mic.DIII – vectorul atrial amplitudine mica pozitiv, cel septal lipsa/negativ, vectorul principal este mai mic, vectorul de baza este negativ.Repolarizarea atriala de obicei nu apare.48. Depolarizarea ventricularaVector principal de la dreapta la stanga, de sus in jos, dinspre anterior spre posterior.VD se depolarizeaza dupa 0,19 secunde, iar VS dupa 0,22s.Vectorul de baza de jos in sus, de la stanga la dreapta. De la endocard la epicard – complexe predominant pozitive.49. repolarizarea ventricularaDe la epi la endocard – vectori de acelasi sens – reteaua purkinje- perioada refractara foarte lunga, potentialul de actiune dureaza 300ms.50.Proteinele contractile ale miocarduluiMiozina este principalul element al filamentelor groase. Ea are 2componente, denumitemeromiozine: meromiozina usoara si meromiozina grea. Meromiozina usoara (light meromyosine – LMM) este situata in portiunea centrala amiofilamentului.Ea se agrega cu celelalte lanturi de meromiozina, pentru a forma filamentulgros.Meromiozina grea (heavy meromyosine –HMM) formeaza capatul moleculei de miozina,care se detaseaza de filamentul gros, formind punti transversale cu actina. Meromiozina grea este formata din 2 subfragmente: -subfragmentul 2 (S2) formeaza “bratul moleculei” de miozina; structura sa esteasemanatoare meromiozinei usoaresubfragmentul 1 (S1) formeaza “capul” moleculei de miozina, cu forma globulara; laacest nivel sint localizate proprietatile fundamentale ale acesteia: activitatea ATP-azica si capacitatea de a intereactiona cu actina.Ca structura polipeptidica, molecula de miozina contine 2 lanturi grele (GM 200000D) si 4 lanturi usoare (GM 20000D). Cea mai mare parte a moleculei de miozina este formata dincele 2 lanturi grele, spiralate in alfa-helix.Lanturile grele ale miozinei sint de tip alfa si beta; lanturile alfa au viteza ATP-azica maimare. Dupa tipul de combinare a celor doua tipuri de lanturi, exista 3 izoenzime miozinice, diferite ca viteza a activitatii ATP-azice:-izoenzima V1, formata din 2 lanturi alfa; -izoenzima V2, ce contine un lant alfa si unul beta; -izoenzima V3, ce contine 2 lanturi beta. La om exista un amestec aproximativ egal intre cele 3 izoenzime. In cazuri patologice, estesintetizata preferential una sau alta dintre izoenzime. In hipertrofia ventriculara, sesintetizeaza preferntial izoenzima V3, ceea ce permite o contractie mai economica. Acesta este un adevarat mecanism de adaptare moleculara la anumite situatii patologice.Cele 2 regiuni de flexibilitate ale lantului polipeptidic din structura miozinei se gasesc la zonade separare dintre MM grea si usoara. Ele sint esentiale pentru modificarea unghiului dintrecomponentele miozinei, fapt ce detine rol major in scurtarea fibrei miocardice. Actina este principalul component al filamentelor subtiri. Ea are un capat fixat la nivelul membranei Z, in timp ce celalalt aluneca printre filamentele de miozina. Actina exista in 2 forme; Actina (G) globulara, monomer stabil, si actina F (fibrilara), forma polimerica, caracteristica “in vivo”. Actina fibrilara este formata din 2 lanturi de monomeri care se rasucesc in helix. Punctele de inflexiune sint plasate pe distanta a 7 monomeri de actina, la intervale de 35-40 nm51.Proteinele reglatoare ale miocarduluiTropomiozina este o molecula in forma de bastonas, cu grosime de 2-3 nm.E formata din 2lanturi polipeptidice, situate in “jgheabul” filamentului de F actina. Are o structura dublu-helicoidala. Lungimea bastonasului de tropomiozina corespunde unei bucle a helixului de F-actina.Troponina se situeaza la punctele de inflexiune ale filamentelor subtiri de actina. Ea are 3 componente:-troponina C, care leaga cu mare afinitate Ca,imediat ce concentratia acestuia insarcoplasma creste peste 10

-7

mol/L; -troponina T, care leaga troponina de tropomiozina; -troponina I care inhiba activitatea ATP-azica a miozinei, inhibind astfel interactiunea dintre actina si miozina.Rolul complexului troponina/tropomiozina este de a realiza controlul interactiunii actina-miozina, deci al contractiei miocardice. In starea de relaxare, la o concentratie scazuta a Ca intracelular, troponina C nu fixeaza Ca.Ca urmare, tropomiozina ocupa intre filamentele de actina o pozitie de blocare, ce impiedica steric interactiunea actina-miozina.In timpul contractiei, declansata prin cresterea Ca intracelular, prin legarea acestuia detroponina C se produce o schimbare a conformatiei moleculare. Astfel, se deplaseaza tropomiozina din pozitia initiala, noua pozitie facind posibila interactiunea actina-miozina, datorita expunerii locului de fixare a miozinei de pe suprafata G-actineiSe poate spune despre Ca ca in mecanismul contractiei, el intervine prin impiedicareamecanismelor ce nu permit interactiunea actina-miozina: Ca are functie derepresoare pentru contractilitate

52.Mecanismul contractiei miocardiceTroponina si tropomiozina sint responsabile de reglarea contractiei miocardice, infunctie de disponibilul de ca intracelular. Pentru mecanismul propriuzis al scurtarii fibrelor miocardice, este acceptata in continuare teoria puntilor transversale, propusa de Huxley in 1957, care sustine formarea si desfacerearepetitiv-ciclica a unor punti transversale intre filamentele subtiri de actina si cele groase demiozina, realizate prin intermediul subfragmentului S1 al MM grele.Secventa de realizare a acestor fenomene este:-capul S1 al MM care contine fixat ADP si fosfat anorganic poate interactiona cu o actina(globulara, monomer)prin legaturi electrostatice; in repaos, situsul de fixare de pe actina estemascat de tropomiozina. Fixarea Ca la nivelul Troponinei C duce la expunerea acestui situs depe actina globulara, pe care se fixeaza fragmentul S1 al MM, ceea ce duce la schimbarea unghiului dintre “capul” si “gitul” moleculei de miozina. Ca urmare, actina este trasa spremijlocul sarcomerului, ceea ce reprezinta “mecanismul glisant”al contractiei.-formarea legaturii actina-miozina este urmata de eliberarea ADP si a fosfatului anorganic depe capul miozinic. Pentru desfacerea legaturii actina-miozina, este necesara prezenta de ATPfixat pe capul S1 al miozinei. Cind ATP nu este disponibil, (ischemia miocardica), nu se realizeaza desfacerea legaturii si apare contractura ischemica. Cind ATP este disponibil, el se fixeaza pe subfragmentul S1, care se desprinde de actina. Datorita activitatii ATP-azice a subfragmentului S1, ATP este scindat in ADPsi fosfat anorganic.-fenomenul continua atita timp cit concentratia Ca la nivelul sarcomerului ramine ridicata.Complexul troponina-tropomiozina permite realizarea interactiunii actina-miozina. Prin repetarea succesiva a formarii si desfacerii puntilor transversale, filamentele subtiri aluneca ininteriorul celor intunecate, cu scurtarea consecutiva sarcomeruluiForta de contractie depinde de Ca disponibil, iar viteza de contractie depinde de activitatea ATP-azica a subfragmentului S1 al MM grele. Interrelatia este insa mult maicomplexa, cresterea cocentratiei Ca crescind de 5 ori aproximativ activitatea ATP-azica amiozinei53.Distributia calciului la nivelul fibrei miocardiceDistributia Ca la nivelul fibrei miocardice Studiul distributiei Ca se face prin tehnici radioizotopice, de histochimie si de microscopie electronica, care nu pot insa diferentia Ca liber, ionizat, activ biologic, de formele neionizate.In acest scop au fost utilizate tehnici speciale, cum este cea a microelectrozilor Ca-selectivi. Datorita acestot tehnici, s-a demonstrat ca in miocit, Ca se afla in sarcolema, in RS,mitocondrii, sarcoplasma si sarcomer. Au fost analizate si secventele dinamicii Ca in timpulunui ciclu cardiacSarcolema indeplineste o serie de functii legate de dinamica ionului de Ca: mentine diferenta de concentratie a acestuia la celula in repaos intre mediul extra si intracelular de peste 10000 ori; permite schimburile rapide intre cele 2 medii pentru realizarea contractiei sirelaxarii si stocheaza cantitati importante de Ca la nivelul glicocalixului si glicoproteinelordin structura sa. Schimburile sarcolemale de Ca se realizeaza prin intermediul canalelorsarcolemale de Ca, al pompei sarcolemale de Ca si al antiportului Na-CaAceste canale pot fi modulate sub actiunea neuromodulatorilor si altor cationi divalenti, ca Mg. Catecolaminele stimuleaza activitatea acestor canale prin fosforilarea AMPc

dependenta a subunitatii alfa 1 din structura lor. Farmacologic, canalele pot fi modulate prin blocantii canalelor de Ca, care se fixeaza pe un situs receptor situat tot la nivelul subunitatii alfa 1. Exista minimum 3 clase distincte deblocanti ai canalelor de Ca (dihidropiridinele-Nifedipina, fenilalkilaminele-Verapamilul,benzotiodiazepinele-Diltiazemul), fiecare avind receptor specific astfel incit ele nucompetitioneaza pentru legarea de canal, ci se potenteaza reciproc. Este cunoscut si uncompus cu efect agonist al canalelor de Ca, care creste influxul acestuia prin actiune asupra receptorului dihidropiridinicAntiportul Na-Ca este asigurat de o proteina sarcolemala decelabila pe toata suprafata sarcolemala, dar cu densitate maxima la nivelul tubilor T. Este principalul mecanism de expulzare a Ca din miocit. Pentru 3Na introdusi in celula, in sensul gradientului deconcentratie, ea expulzeaza un Ca impotriva acestui gradient. Acest mecanism este indirectcontrolat de ATP-aza Na-K dependenta, care mentine Na intracelular scazut intracelular,necesar pentru intrarea acestuia la schimb cu Ca. Glicozizii digitalici blocheaza ATP-aza Na-K dependenta, ceea ce favorizeaza incarcarea cu Ca a miocitului54.Modularea cuplului electro-contractilReprezinta secventa fenomenelor prin care se realizeaza legatura dintre activarea electrica a celulelor miocardice si contractia lor.Rolul esential revine Ca, ce mediaza interactiunea actina-miozina prin intrmediul sistemuluitroponina-tropomiozinaCatecolaminele actioneaza prin stimularea receptorilor beta 1-adrenergici. Actioneaza intracelular prin cresterea AMPc, datorita stimularii adenilatciclazei. Ca urmare, are locactivarea proteinkinazei A, care va fosforila enzime intracelulare implicate in cuplul electro-contractil:-fosforilarea canalelor L sarcolemale va creste influxul Ca; -fosforilarea dependenta de fosfolamban a pompei de Ca din RS favorizeaza captarea Ca;-fosforilarea pompei sarcolemale de Ca favorizeaza expulzia Ca din celula; -fosforilarea ATP-azei Na-K dependente favorizeaza expulzia Ca din celula, prin activarea antiportului Na-Ca.Stimularea receptorilor alfa 1 adrenergici activeaza fosfolipaza C, cu generareaintracelulara de IP3, ce creste efluxul de Ca din RS prin intermediul receptorului pentruIP3. Mecanismul este important pentru musculatura neteda vasculara, fiind incomplet precizata importanta sa pentru miocit.Ca urmare, catecolaminele favorizeaza contractia (efect inotrop pozitiv) dar si relaxarea (efectlusitrop). Dezavantajul este cresterea consumului de O2. Alti compusi actioneaza fie prin stimularea directa a adenilatciclazei, fie prin inhibarea fosfodiesterazei, enzima implicata in degradarea AMPc. Toti determina, insa,cresterea consumului miocardic de O2Glicozizii digitalici (Ouabaina, Digitala) blocheaza ATP-aza Na-K dependenta, fixindu-se peun receptor specific situat pe subunitatea alfa a acesteia. Se acumuleaza Na intracelular, ceea ce reduce activitatea antiportului Na-Ca. Se modifica echilibrul dintre expulzia Ca din celulasi recaptarea sa in RS in favoarea recaptarii, ceea ce creste disponibilitatea Ca si deci forta decontractie

Semnalul declansator al procesului contractil este declansarea potentialului de actiune.(PA). Schimbarea brusca a potentialului membranar prin patrunderea Na in celula determina deschiderea canalelor lente de Ca pe parcursul platoului potentialului de actiuneInfluxul celular de Ca prin canalele lente nu modifica semnificativ concentratia intracelularaa Ca, ci constituie un semnal (trigger) pentru eliberarea Ca stocat in mari cantitati in RS. Printubii T, PA este condus in interiorul miocitului, in vecinatatea portiunii jonctionale a RS.Cresterea concentratiei de Ca la acest nivel duce la activarea canalelor de Ca ryanodino-senzitive din membrana RS, ceea ce duce la cresterea intracelulara a Ca datorita fenomenului “eliberare de Ca indusa de Ca”. Ca se fixeaza pe troponina C, declansind contractia.Cantitatea de Ca eliberata din RS depinde de cantitatea trigger de Ca ce intra prin canalelelente L sarcolemale. Ca eliberat din RS nu poate activa canalele ryanodino-senzitive adiacente care nu au fost activate de Ca patruns prin canalele L. RS poate elibera spontan mici cantitati de Ca (Ca sparks), care nu declanseaza contractia, pentru ca nici Ca astfel eliberat nu activeaza canalele adiacente ryanodino-senzitive. Atunci cind RS este supraincarcat cu Ca,eliberarea spontana de Ca poate activa canalele adiacente, producind o adevarata unda propagata ce creste semnificativ concentratia Ca in citosol, putind induce contractia. Astfel se pot produce aritmii cardiace55.Estimarea functiei diastolice a ventricululuiEste estimata prin masurarea timpului de relaxare izovolumetrica, de la inchiderea

valvelor sigmoide pina la deschiderea valvelor atrio-ventriculare (echocardiografic saumecanografic- apexocardiograma) si prin evaluarea umplerii ventriculare, pe baza relatieivolum-presiune diastolica in timpul umplerii ventriculare, pe diagrama de lucru a VS. Panta acestei curbe (dP/dV) reprezinta rigiditatea ventriculara, (stiffness ventricular) iar inversulacesteia (dV/dP) este complianta ventriculara. Uzual, rigiditatea ventriculara se determina pe parcursul diastazei56. proprietatile arterelorArterele sunt vase ce transporta sub presiune sangele ce pleaca de la inima. Arteriolele sunt valve de control ce elibereaza sange in capilare. Venulele colecteaza sange din capilare si venele sunt conducte de transport al sangelui spre inima, rezervor major de sange, repr 2/3 din cantitatea de sange.cea mai mare rezistenta este la nivelul arteriolelor.Elasticitatea este capacitatea arterelor de a se destinde si a reveni la forma initiala in functie de variatiile de volum si presiune ale coloanei de sange din interiorul lor. Transforma curgerea sacadata in curgere continua cu debit crescut. In hemoragii la pierderi de 20% se mobilizeaza cantitatea de sange din sist venos.Alte proprietati:distensibilitate, complianta, contractilitate. Contractilitate – prin modificarea calibrului , modificarea rezistentei vasculare, modificarea debitului local in arteriole. Este proprietatea arterelor de a-si schimba calibrul prin contractia musculaturii netede. Este maxima in arteriole. O presiune de perfuzie adecvata tesutului si indepartarea catabolitilor. Sfincterul arteriolar este un robinet de presiune si baraj pt socul sistolic. Dincolo de ele nu exista puls.57. Parametrii circulatiei arteriale-debitul arterial, viteza de circulatie a sangelui, circulatia laminara si turbulenta, rezistenta vasculara, presiunea arteriala, lungimea vasuluiDebitul arterial este determinat de rezistenta vasculara=impedanta la flux in acel vasMetode de masurare – debit metrul ultrasonic Doppler – cristal piezoelectric aplicat la suprafata vasului. In momentul activarii de catre un dispozitiv transmite vibratii sonore coloanei de sange. O part a sunetelor sunt reflectate de eritrocite astfel incat undele sonore se intorc de la sange inapoi la cristal. Undele reflectate sunt mai joase decat cele incidente. Unda reflectata este reprimita si amplificata. Viteza de circulatie a sangelui este dirept proportionala cu depitul si invers proportionala cu sectiunea. Legea lui Bernoulli: cu cat creste viteza de curgere cu atat scade presiunea laterale ce destinde vasul. Intr-un vas cu placa de aterom creste viteza de deplasare, scade presiunea de distensie si permite permanentizarea obstructiei.viteza scade in capilare si creste in venele cave.Curgerea laminara=curgerea in straturi. 4,7 la barbati, 4,3 la femei si 1,86 in plasma. Proprietatile unui lichid de a si schimba treptat forma datoritara frecarii dintre elementele figurate. Importanta in curgerea sangelui: din intermitenta devine continua si in rezistenta. Rezistenta la curgere a sangelui este de 3 ori mai mare ca a apei si este nevoie de o presiune de 3 ori mai mare de impingere. Ex: anemii: viteza de circulatie a sangelui creste pt ca crete si frecventa cardiaca si apare tahicardia – suprasolicitarea inimii.Curgerea turbulenta – cand viteza de circulatie a sangelui creste, la nivelul suprafetei rugoase, stenoze,cuduri, depasind un prag critic se transforma in curgere turbulenta: sangele curge perpendicular pe vas in loc sa curga de-a lungul lui= vartejuri care reduc viteza sanguina – sufluri=manifestare stetacustica. Tipul de curgere poate fi apreciat prin numarul lui Reynolds cu valoare normala sub 100. In efort fizic viteza sangelui creste. Rezistenta vasculara – dificultatea la curgere intampinata de orice fluid astfel curgerea se face cu consum de energie, iar plata se face in unitati de presiune consumate pe parcurs. Cea periferica se calculeaza, nu se poate masura. Se exprima in dyne sec/cm sau unitati de rezistenta periferica (URP).= opozitia la curgere a unui lichid aflat sub gradient de presiune de 1mm Hg. 1urp in hipertensiune pulmonara.Rezistenta arteriolara – la acest nivel rezistenta e maxima.RTP- rezistenta totala periferica=1600-1700 dyneR aortei si art mari= 150 dyneR arteriolara=1000 dyne

R capilara=200 dyneR venoasa=150 dyne. La nivel de vas individual rezistenta art e mai mica decat rezistenta cap. Se produce si o prabusire a vascozitatii=efectul senila/rulment – eritrocitul se muleaza pe capilar si plasma curge.Presiunea arteriala= tensiunea arteriala – determinarea se face la nivel parietal = forta exercitata de masa de sange asupra peretilor art sub influenta contractiilor ritmice ale inimii pentru deplasarea sangelui in arborele arterial inchis. Variatia presiunii arteriale in sistola VS se inscrie grafic prin carotidograma. Presiunea sistolica depinde de volemie, iar cea diastolica de rezistenta. Tipuri de tensiune arteriala: PS maxima, presiunea cu care sangele este propulsat in sist art in sistola 120-140mmHG – val normale, PD minima, pres cu care sangele continua sa se deplaseze in arborele arterial in diastola ventriculara, valoare normala ½ din PS +1. In circulatia pulmonara regimul presional este de 1/5 din PA. Presiunea medie –PM – fondul presional permanent de propulsie si irigare a sangelui de la inima la tesut – 95-100. Presiunea pulsului este influentata de 2 factori – debit sistolic si complianta arborelui vascular. Amortizarea pulsului spre periferie este determinat de rezistenta la deplasarea sangelui in vase. Variatii ale presiunii arteriale: varsta 160-170mmHG creste la batrani. La copil 14 zile=70mmHg, 10 ani=100mmHg. In somn: 80/50 mmHg(fara vise). Presiunea sistolica poate ajunge la 200 mmHg. Efort 160-180/60mmHg (presiunea diastolica e constanta sau scade usor). Emotii stres presiunea arteriala creste. La variatii de temperatura presiunea arteriala scade. In perioada digestiei presiunea art creste pe seama volemiei. Gravitatie – presiunea arteriala creste in artera de sub cord si scade in artera de deasupra cordului. Respirata in inspir creste in expir scade.59.viteza de circulatie,curgerea laminara si turbulentaViteza de circulatie a sangelui este dirept proportionala cu depitul si invers proportionala cu sectiunea. Legea lui Bernoulli: cu cat creste viteza de curgere cu atat scade presiunea laterale ce destinde vasul. Intr-un vas cu placa de aterom creste viteza de deplasare, scade presiunea de distensie si permite permanentizarea obstructiei.viteza scade in capilare si creste in venele cave.Curgerea laminara=curgerea in straturi. 4,7 la barbati, 4,3 la femei si 1,86 in plasma. Proprietatile unui lichid de a si schimba treptat forma datoritara frecarii dintre elementele figurate. Importanta in curgerea sangelui: din intermitenta devine continua si in rezistenta. Rezistenta la curgere a sangelui este de 3 ori mai mare ca a apei si este nevoie de o presiune de 3 ori mai mare de impingere. Ex: anemii: viteza de circulatie a sangelui creste pt ca crete si frecventa cardiaca si apare tahicardia – suprasolicitarea inimii. Sangele curge in ritm constant , in planuri paralele. Fiecare strat de sange se mentine la distanta egala de peretele vascular. Viteza in centrul vasului este mai mare decat in straturile marginale: intre centrul si peretele vasului exista multe straturi de molecule care aluneca intre ele iar moleculale aflate in contact cu peretele se misca greu datorita derentei la perete.Curgerea turbulenta – cand viteza de circulatie a sangelui creste, la nivelul suprafetei rugoase, stenoze,cuduri, depasind un prag critic se transforma in curgere turbulenta: sangele curge perpendicular pe vas in loc sa curga de-a lungul lui= vartejuri care reduc viteza sanguina – sufluri=manifestare stetacustica. Tipul de curgere poate fi apreciat prin numarul lui Reynolds cu valoare normala sub 100. In efort fizic viteza sangelui creste. Cand fluxul de sange ocoleste un obstacol in interiorul vasului, cand isi schimba directia brusc sau ocoleste o suprafata rugoasa. Curgere transversala a sangelui in interiorul si de-a lungul vasului se formeaza vartejuri – curenti turbionari si produ o rezistenta mare la curgere. In segmentul proximal al aortei nr lui reynolds creste in faza rapida de ejectie = turbulente (si in segmentul proximal art pulmonare) in vasele mici nr lui Reynolds scade si nu apar niciodata turbulente.60.rezistenta vascularaun numar mai mare de vase sanguine paralele usureaza fluxul sg deoarece fiecare vas paralel asigura o conductanta suplimentara fluxului sangelui- rezistenta totala este mult mai mica decat rezistenta unui singur vas. Creste forta care propulseaza sangele si scade rezistenta vasculara.Rezistenta vasculara – dificultatea la curgere intampinata de orice fluid astfel curgerea se face cu consum de energie, iar plata se face in unitati de presiune consumate pe parcurs. Cea periferica se calculeaza, nu se poate masura. Se exprima in dyne sec/cm sau unitati de rezistenta periferica

(URP).= opozitia la curgere a unui lichid aflat sub gradient de presiune de 1mm Hg. 1urp in hipertensiune pulmonara.Rezistenta arteriolara – la acest nivel rezistenta e maxima.RTP- rezistenta totala periferica=1600-1700 dyneR aortei si art mari= 150 dyneR arteriolara=1000 dyneR capilara=200 dyneR venoasa=150 dyne. La nivel de vas individual rezistenta art e mai mica decat rezistenta cap. Se produce si o prabusire a vascozitatii=efectul senila/rulment – eritrocitul se muleaza pe capilar si plasma curge.61.presiunea arteriala:definitie,parametrii,variatii,metode de determinarePresiunea arteriala= tensiunea arteriala – determinarea se face la nivel parietal = forta exercitata de masa de sange asupra peretilor art sub influenta contractiilor ritmice ale inimii pentru deplasarea sangelui in arborele arterial inchis. Variatia presiunii arteriale in sistola VS se inscrie grafic prin carotidograma. Presiunea sistolica depinde de volemie, iar cea diastolica de rezistenta. Tipuri de tensiune arteriala: PS maxima, presiunea cu care sangele este propulsat in sist art in sistola 120-140mmHG – val normale, PD minima, pres cu care sangele continua sa se deplaseze in arborele arterial in diastola ventriculara, valoare normala ½ din PS +1. In circulatia pulmonara regimul presional este de 1/5 din PA. Presiunea medie –PM – fondul presional permanent de propulsie si irigare a sangelui de la inima la tesut – 95-100. Presiunea pulsului este influentata de 2 factori – debit sistolic si complianta arborelui vascular. Amortizarea pulsului spre periferie este determinat de rezistenta la deplasarea sangelui in vase. Variatii ale presiunii arteriale: varsta 160-170mmHG creste la batrani. La copil 14 zile=70mmHg, 10 ani=100mmHg. In somn: 80/50 mmHg(fara vise). Presiunea sistolica poate ajunge la 200 mmHg. Efort 160-180/60mmHg (presiunea diastolica e constanta sau scade usor). Emotii stres presiunea arteriala creste. La variatii de temperatura presiunea arteriala scade. In perioada digestiei presiunea art creste pe seama volemiei. Gravitatie – presiunea arteriala creste in artera de sub cord si scade in artera de deasupra cordului. Respirata in inspir creste in expir scade.Metode de determinare a PA – directe =intravasculara – introducerea unui cateter in art si conectarea la un sistem de masurare si indirecte – palpatorie, auscultatorie,oscilometrica.63.spatiul interstitialPe distanta scurte dintre capilare si celule difuziunea prin gel permite transportul rapid al moleculelor mici, electrolitilor, subst nutritive, reziduurilor celulare, oxigenului si dioxidului de carbon. Format din fascicule de colagen si gel tisular ce formeaza o retea fina in care se fixeaza ultrafiltratul plasmatic. Difuziunea prin gel – miscare cinetica –molecula cu molecula. Pe langa lichidul din gel exista suvoaie si mici vezicule de lichid liber prezenta 1% in tesutul normal. In edeme acestea se expansioneaza si reprezinta ½ din lichidul interstitial. Presiunea lichidului interstitial este pozitiva in organele capsulara. 1)metoda implantarii de capsule perforate =- 6mmHg. Presiunea negativa interstitiala contribuie la legarea si consolidarea tesuturilor. In cavitati naturale din organism unde exista lichid liber valorile sunt negative : spatiul intrapleural:-8mmHg, sp epidural:-4 si -6 mmHg.Masurarea presiunii lichidului interstitial liber cu tampon de bumbac -> -3->-1mmHg. Presiunea lichidului interstitial este cu cativa mmHg mai negativa decat presiunea care inconjoara fiecare tesutCompozitia lichidului interstitial – proteine 3-5 g/dl, lipide 1-2g/dl (dupa pranz). Culoare galbuie si lactescenta dupa pranz64.Schimbul capilar – fortele starling si difuziunea

65. presiunea capilara – valori metode de determinare1.canulare directa a capilarelor = metoda micropipetarii: 30-40mmHg la capat arterial; 17mmHg la capat nervos

2.metoda izogravimetrica, det de Gayton = 17mmHg = presiunea cap medie functionala = 0,3. Cand presiunea creste cu peste 20 mmHg apare o filtrare de 68 ori mai mare= edeme – sistemul limfatic nu face fata.66.efecte clinice si fiziologice ale schimbului capilar-tesutEdemele – compromiterea vidului interstitial. Creste presiunea hidrostatica – staza venoasa, in hipoalbuminemie(af hepatice scade sinteza si af renale cresc eliminarile), blocaj limfatic, creste permeabilitatea capilara – inflamatii, arsuri.Aplicatii fiziologice:

1. Nefron – filtrare in tot capilarul – pct izosfigmic deplasat la infinit2. Alveolele:reabsorbtie de-a lungul capilarelor, pct izosfigmic deplasat la zero=alveole uscate.

Creste permeabilitatea capilara sub influenta subst vasodilatatoare – celulele endoteliale lasa spatii libere intre plasma si membrana bazala.

67.circulatia limfatica – structura, rol, parametriiRol de drenaj, transport si aparare.Drenaj – datorita marii permeabilitati preia proteine si lipide ce le trece in sange.Transport- constituentii lichidului interstitial si subst nutritive resorbite in mucoasa gastro intestinala mai ales lipideleAparare – distruge corpii straini.Capilarele limfatice lipsesc in SNC si oase. Au diametrul de 10-50um, marginile celulelor endoteliale raman flotante, suprapunandu-se peste o parte din celula invecinata = valve. Celulale endoteliale fixate de tesutul conjunctiv prin filamentele de ancorare cu proprietati contractile.Rata fluxului limfatic – in repaus=120 ml/h (2ml/min)=1/10 din filtrarea la nivel capilar . Rata este determinata de 2 factori:

- Presiunea lichidului interstitial si gradul de activitate a pompei limfatice.Presiunea lichidului interstitial are flux limfatic scazut. Pompa limfatica = umplerea unui segment dintre 2 valve va determina contractia acestuia, lichidul va fi pompat in segmentul urmator. Pompa este influentata de contractia musculara si de miscarea partilor organismului, de pulsatiile arterelor si de comprimarea tesutului prin obiecte situate extern. Pompa limfatica este activa in efort. In repaus are redispozitie la staza si edeme.68 prezentati rolul de rezervor al venelorVenele au rol de transport al sangelui neoxigenat de la periferie la inima. Este depozit si rezervor de sange, aproximativ 750ml sange venos – 2800-3500ml). Organe cu rol de rezervor: splina=100ml sange, ficat=cateva sute de ml, venele abdominale mari=300ml sange, plexuri nervoase subcutanate=300-850ml sange.Cordul si plamanii – prin stimulare simpatica isi pot micsora volumul. Cordul contribuie cu 50-100 ml si venele pulmonare cu 100-300 ml sange. Rezervor major de sange=teritoriu splahnic – activ prin stimulare simpatica si pasiv prin elasticitatea venelor.In efort splina este rezervor de sange. Ca si plexurile venoase subcutanate , avand rol si in termoreglare.69. parametrii circulatiei venoaseDC=Dart=DcapilarRezistenta vv mica= 10 dyne sec cm5Presiunea vv periferica: la capat vv ak cao=10mmHg, restul de P imprimat de VS; variaza cu pozitia, in mers nu creste mai mult de 25mmHg, iar in vene mari= 3-4 mmHg, AD= 0mmHg.DC este corelat cu functia de rezervor de sange al venelor si de intoarcerea venoasa (presarcina si postsarcina). Intoarcerea venoasa este influentata de suma fluxurilo sangv locale. Vasele se dilata creste intoarcerea venoasa si DC-> testul primeste mai mult sange. Presiunea de umplere sistemica= presiunea inregistrata in orice parte a circulatiei cand inainteaza orice flux circulator. Cu cat presiunea de umplere este mai mare si ste venos este mai plin. Factori care cresc presiunea de umplere sistemica

- Creste vol sanguin cu 15-30%, dubleaza p de umplere, creste contractia musculara si presiunea pana la 25mmHg. Factori care scad presiunea de umplere

70. presiunea venoasa, tipuri si valoriPV se masoara in AD si nu variaza cu efort si pozitie, daqr variaza cu fazele ciclului cardiac, ajunge pana la 7mmHg.cand nu exista intoarcere venoasa, presiunea venoasa este 7mmHg. Cu cat presiunea de umplere este mai maer si sit venos este mai plin. Presiunea venoasa se masoara in AD (0 la intersectia tricuspidei), nu variaza cu efort si pozitie, dar variaza cu fazele cicluluin cardiac. Ajunge pana la 7 mm Hg, -3-5 mmHg. Rezultatul echilibrat dintre intoarcerea venoasa si functia de pompa. Parametru folosit in insuficienta cardiaca stanga – hipertrofia VS, cresterea presiuniii de umplere in ADMasurarea presiunii venoasa1. Metoda directa – sangeranda – manometre cu H2O2. Metoda indirecta – manometrul recklinghausen; are la baza principiul compresiei cu

valoare cunoscuta a uneia din venele superficiale cu manson de cauciuc. Presiunea periferica variaza intre 7-15. In insuficienta cardiaca 40-60 cm H2O.

71 Factorii intoarcerii venoaseDiferenta de presiune dintre capetele tubului: VS-AD prin mecanismul de impingere din urma a sangelui. Aspiratia cardiaca – pompa realizata de VD in sistola, beneficiara fiind vena cava inferioara. Aspiratia toracica – inspir/expir. In inspir presiunea intratoracica subatmosferica favorizeaza intoarcerea venoasa. Presa pozitiva abdominala – sangele trece din regiunea membrelor inferioare catre inima, presiunea venoasa extraabdominala depaseste presiunea abdominala. Gravitatia – venele de deasupra cordului sunt cu valoare negativa dedesubtul cordului. Pompa musculara – contractiile izotonice ale musculaturii scheletice favorizeaza circulatia venoasa – val presiunii venoase = 20mmHg; in ortostatism prelungit PV la extremitati ajunge la 90mmHg in 30 secunde.72. fluxul sanguin muscular Reglare prin controlul local al rezistentei vasculare

- De repaus 3-4ml/min/100g- In efort creste de peste 25 ori = 50-80ml/min/100 g- Capilarele musculare sunt deschise in procent de 20-25%, in efort fizic creste fluxul sanguin

datorita mecanismelor locale de reglare (reglarea microcirculatorie) si mecanisme nervoase.Adaptarea circulatiei se face prin

- Stimularea SNC- Cresterea presiunii arteriale- Crestrea debitului cardiac

Stimulare snc – semnale de la creier spre centrul vasomotor pt descarcare simpatica si simultan semnale parasimpatice spre inima, diminua: inima determina cresterea frecventei cardiace si efort inotrop, vasoconstrictia arteriolara periferica si vasodilatatia musculara, vasoconstrictie vv determina crestrea intoarcerii spre atriul drept.Crestrea presiunii arteriale cu 20-80mmHg – vasoconstrictie arteriolara, cresterea activitatii de pompa, venoconstrictie importantaCrestrea debitului cardiac – prin efort fizic se realizeaza predominenta simparitca cu crestrea debitului cardiac

73. factori determinanti ai debitului coronarianCirculatia coronariana=2500 cap/mm3. Fluxul sanguin de repaus = 225ml/min – 80ml/100g = 4-5%. Debitul cardiac in efort creste de 4-7 ori, ajungand la 1000-1250ml/min.Vasele subepicardice=largi, distensibile, vase de conductanta. Vasele perforante si arteriolele – vase de rezistenta. Circulatia coronara terminala si colaterala.Factori care determina debit coronarian

- Presiunea de perfuzie a coronarelor- Compresia sistolica- Consumul de 02 miocardic- Subst vasoactive si tonusul neurogen

- Miocardul extrage pana la 70% din 02 din sage – ceea ce duce la cresterea fluxului coronarian.Presiunea de perfuzie = depinde de presiunea sistolica si presiunea diastolica. In controlul izovolumetric presiunea ventriculului stang este mai mare decat presiunea din aorta. Debitul coronarei drepte este egal in sistola si diasistola – creste constant cu diasistola datorita presiunii intraparietale mai mici decat in aorta.Circulatia sg in coronare se face datorita duratei diastolei. Compresia sistolica – in stenoza aortica compresiune severa. Rezistenta pe care aorta o confera trebuie invinsa de o presiune mult mai mare catre turteste vasle intramurale. Cresterea necesarului de oxigen pentru contractie – insuficienta coronariana

74 debitul sanguin cerebralDebitul sanguin cerebral mediu = 55-60ml/100g/min= 750-800ml/min. Consumul de oxigen pentru creierul total este 20%=40-50ml/minSursa de energie – glucoza (4,9mg/100g/min), in cantitati scad ac hidroxibutiric si acetoacetic. Dintre aminoacizi se sintetizeaza ac glutamic si aspartic. Controlul umoral creste concentratia de dioxid de carbon si hidrogen. Reglarea extracerebrala intervina cand tensiunea arteriala scade cu 50% din normal ceea ce duce la raspunsuri neuro reflexe compensatorii, in efort – vasospasm cerebral cu rol protector.

75.Factori inotropi pozitiviFunctia inotropa (contractilitatea)> defineste proprietatea miocardului de a se contracta ca urmare a stimularii electrice; contractia optima se face la o lungime optima a fibrelor de 2,2µfactori inotropi (+): adrenalina, ß agonistii adrenergici, sistemul nervos vegetativ simpatic, tonicardiacele (digitalice, bipiridine, metilxantine - teofilina, aminofilina), Ca76.Factori inotropi negativifactori inotropi (-): acetilcolina, ß blocantele adrenergice, sistemul nervos vegetativ parasimpatic, blocantele canalelor de Ca (DHP, benzotiazepine, fenilalchilamine), hiperK, ischemia locala (prin cresterea concentratiei de protoni).

78.Mecanism miogen de reglare a microcirculatieiProcesul de autoreglare a circulaţiei este prezent în majoritatea organelor (creier, inimă şi rinichi):la creier fluxul sanguin este menţinut constant chiar dacă TA se modifică (între 60-180 mmHg) ⇒menţine echilibrul conţinut-conţinătorla rinichi fluxul sanguin este menţinut constant chiar dacă se modifică TA (între 100-180 mmHg) ⇒menţine filtrarea glomerulară constantă (FG=120 15 ml/min).79.Mecanisme metabolice de reglare a microcirculatieiHiperemia activă constă în vasodilataţie cu creşterea fluxului sanguin local în ţesuturile active.mecanismul de producere:

- intensificarea activitatii tisulare si a eliberarii de metaboliti, vasodilatatie locala.Hiperemia reactivă apare la reluarea fluxului sanguin într-o zonă în care fluxul de sânge a fost oprit pentru secunde/minute (ex: aplicarea unui garou pe braţ).caracteristici:

- fluxul sanguin: creşte direct proporţional cu durata ocluziei şi revine lent la valorile iniţiale;cauza o reprezintă acţiunea vasodilatatorie afactorilor metabolici locali Hipoxia acţionează direct şi prin metaboliţii vasodilatatori (adenozina, acidul lacticAdenozinaEste sintetizată în celulele tisulare, din AMP în lipsa O2 şi difuzează spre vase, unde acţionează pe receptori specifici-purinergici (localizaţi pe fibrele musculare netede din peretele vascularScăderea adenozinei se realizează printr-un mecanism de feed-back, care readuce vasul la dimensiunile iniţiale82 – efectul sistemului nervos simpati asupra reglarii fluxului sanguin

Cand fluxul sanguin scade la nivelul centrului vasomotor din trunchiul cerebral inferior – ischemie cerebrala. Neuronii de la acest nivel raspund direct devenind excitati iar presiunea arteriala sistemica creste la maximul la care pompa cardiaca face fata – intoxicarea centrului vasomotor cu dioxid de carbon (+ac lactic si alti metaboliti). Cresterea presiunii arteriale ca raspuns la ischemia cerebrala=raspunsul snc la ischemie.Importanta snc ischemic:-reflexul=activ la PA sub 6-mmHg si eficient la PA de 15-20 mm Hg.Reflexul Cushing= tip de raspuns al SNC ischemic ca urmare a cresterii presiunii arteriale in cutia craniana . cand presiunea LCR creste la valoarea PA, comprima arterele cerebrale si opreste fluxul sg cerebral producand ischemie = se reinitiaza raspuns al SNC la ischemie care determina cresterea presiunii arteriale. Cand presiunea arteriala e mai mare decat presiunea LCR sangele incepe sa curga prin arterele cerebrale inlaturand ischemia.83.Receptori implicati in reglarea cardiovascularaRolul centrilor nervoşi superiori în reglarea CV1. Centrii din formaţiunea reticulată ponto-mezencefalică induc efect +/- asupra centrilor bulbo-pontini.2. Hipotalamusul controlează centrii bulbo-pontini în timpul efortului fizic, emoţiilor, variaţiilor termice, al actelor comportamentale (alimentaţie, apărare, activitate sexuală). Hipotalamusul anterior are neuroni parasimpatici ⇒stimulare Zona depresoare CV ⇒ ↓FC + vasodilataţie.Hipotalamusul posterior are neuroni simpatici ⇒stimulare Zona presoare CV ⇒ ↑FC + vasoconstricţie3. Sistemul limbic intervine în controlul centrilor bulbo-pontini împreună cu hipotalamusul în stările emoţionale. Diferitele zone pot stimula zona depresoare sau presoare.4. Talamusul controlează centrii bulbo-pontini influenţând FC.5. Cerebelul stimulează activitatea SNVS, ducând la creşterea FC, în condiţiile adaptării circulaţiei la modificările posturale.6. Cortexul, în special ariile din jumătatea anterioară au rol în controlul activităţii cardio-vasculareCentrii bulbo pontini cu rol in reglarea cardiovasculara:Zona presoare, localizată în porţiunea dorso-laterală, este zona cardioacceleratoare şi vasomotorie:- controlează activitatea neuronilor simpatici medulari şi medulosuprarenala;- stimularea zonei presoare determină un reflex presor:↑FC şi ↑Forţei de contracţie cardiace ⇒ ↑ DC;↑ tonusului vascular (vasoconstricţie) ⇒ ↑ rezistenţei periferice totale (RPT)Zona depresoare - localizată în porţiunea ventro-mediană, este zona cardioinhibitoare:cuprinde nucleul dorsal al vagului (NDV) şi nucleul ambiguu, locul de emergenţă a nervilor vagi;Stimularea zonei depresoare determină inhibarea zonei presoare şi stimularea vagală, ducând la un reflex depresor

84.Mecanismul stimularii baroreceptorilorRolul baroreceptorilor din sinusul carotidian şi crosa Aortei stimularea lor: dată de distensia pereţilor arteriali ca urmare a creşterii tensiunii arteriale;rezultat: reflex depresor, cu ↓FC şi vasodilataţie, ducând la ↓tensiunii arteriale:calea aferentă este reprezentată de nervul IX (glosofaringian) şi X (vag);centrii cardio-vasculari sunt localizaţi în zona bulbo-pontină;calea eferentă: stimularea vagală spre inimă şiscăderea tonusului simpatic pe vase86.Substante vasoconstrictoareCatecolaminele secretate de medulosuprarenală:

- adrenalina (A) şi noradrenalina (NA) - în mod normal se eliberează în cantităţi scăzute, cu un efect limitat. la stres, eliberarea de catecolamine este masivă ⇒efect semnificativ, cu modificarea fluxului sanguin în funcţie de tipul şi de numărul de receptori adrenergici

Noradrenalina acţionează pe receptorii -adrenergici vasculari ⇒VC(vasoconstrictie)Adrenalina acţionează pe receptorii producand vasodilataţie în teritoriul coronarian, muşchii scheletici şi cerebral.Ambele catecolamine activează centrii cardiovasculari din bulb şi punteDopamina -este precursor al NA;acţionează pe receptorii -adrenergici vasculari şi produce vasoconstricţie, fără modificarea RPT;pe receptorii miocardici ⇒efect inotrop şi cronotrop pozitivNeuropeptidul Y (NPY) se descarcă concomitent cu NA şi are un efect vasoconstrictor puternic şi prelungit.Catecolaminele au o durată de acţiune scăzută pentru că sunt inactivate rapid enzimatic (de MAO –monoaminooxidazeVasopresina sau hormonul antidiuretic (ADH)produs de hipotalamus şi depozitat în hipofiza posterioară;are efect VC doar la doze mai mari decât cele obişnuite;rolul său principal este de reglare a eliminării de apă la nivel renal, pentru menţinerea osmolarităţii şi a volemieiHormonii tiroidieni - secretaţi de tiroidă -potenţează efectul catecolaminelor;frigul ↑ eliberarea T3, T4 ⇒ VC;la hipertiroidieni, prin exagerarea efectelor catecolaminelor, apar extrasistole, tahicardie până la fibrilaţie atrială şi creşte TAMineralocorticoizii: Aldosteronul este secretat de corticosuprarenală nu are efect direct asupra tonusului vascular;

- are efect indirect de ↑ a sensibilităţii vaselor la stimuli vasoconstrictori prin ↑ reabsorbţiei de Na+şi apă

Factorii endoteliali vasoconstrictori:- Tromboxanul A2provine din lipidele membranare. Are rol vasoconstrictor şi agregant

plachetar. - Endotelina sau factorul constrictor derivat din endoteliu (EDCF) are rol vasoconstrictor

puternic, asemănător cu angiotensina II şi mult mai puternic decât NPY. Eliberarea EDCF creşte la frig. Intervine în patogeneza aterosclerozei, HTA, cardiopatiei ischemice

87.Substante vasodilatatoareCreşterea producţiei de acid lactic, H+şi CO2din ţesuturile active (cu metabolism crescut şi cu pO2scăzută) induce vasodilataţie locală (dar de scurtă durată).Creşterea concentraţiei de K+, a fosfatului anorganic şi a osmolarităţii pot induce vasodilataţie locală, dar de scurtă durată.Prostaglandinele induc vasodilataţie localăToţi aceşti metaboliţi au rol în hiperemia activă dar nici unul nu o poate produce singur ci numai în asociere cu alţi factori. Prostaglandinele - din metabolizarea acidului arahidonic din membrana celulelor - inclusiv a celulelor endoteliale. Acţionează doar local (sunt rapid inactivate în circulaţie) ⇒VD şi inhibă agregarea plachetarăNici o substanţă vasodilatatoare nu s-a găsit în cantitate suficient de mare pentru a produce singură creşterea fluxului sanguin în funcţie de necesităţile metabolice.Acest proces este rezultatul acţiunii sinergice a mai multor substanţe vasodilatatoareÎn condiţii patologice, obstrucţia lumenului vascular (ateroscleroza) scade capacitatea vasodilatatorieîn condiţiile unui necesar metabolic crescut (ex. înefort), chiar dacă creşte sinteza de metaboliţi locali, nu se mai poate obţine o vasodilataţie corespunzătoare şi consecutiv fluxul sanguin local scade.Rezultatul acestei reduceri a fluxului sanguin este dezechilibrul între cererea şi oferta de O2şi suferinţa tisularăla nivelul inimii apare angina pectorală;

la membrele inferioare apare claudicaţia intermitentă –durerea în gambe în timpul mersuluiSubstanţele biologic active - secretate în ţesut, acţionează local, producând VD locală şi ↑permeabilităţii vasculare, cu formarea edemului local:a) Histamina (HIST)b) Serotoninac) KinineleHistamina (HIST)- stocată în hipotalamus, eozinofile, bazofile şi mastocite.- produsă prin decarboxilarea histidinei. - eliberare sub influenţa unor stimuli imuni sau neimuni ⇒degranularea mastocitelor cu eliberarea de HIST-eliberarea masivă de histamină (în alergii) ⇒ şoc histaminic cu prăbuşirea TA.- în reflex de axon: se eliberează şi substanţe tip HISTSerotonina- ↑ în mastocite, trombocite, cel. cromafine gastro-intestinale.- provine din metabolismul triptofanului.- efecte: - VD musculară şi cutanată (extremitatea cefalică),- VC pe arteriolele şi venulele splanhniceKininele: bradikinina şi lisilbradikinina- rezultă din kininogen sub acţiunea kalicreinei. Activarea prekalicreinei plasmatice inactive în kalicreină este realizată de factorului XII (Hageman). - sistemul kininelor este inactivat de două kinaze, dintre care una este chiar enzima de conversieenzima de conversie inhibă sistemul kininelor (VD) şi stimulează sistemul renină-angiotensină (VC) ⇒conectarea între sistemele vasoconstrictor şi vasodilatator local.- principalele efecte ale kininelor :- VD arteriolară (puternică dar de scurtă durată), - creşterea permeabilităţii capilare,- formarea edemului, - rol proinflamator, - reglarea fluxului sanguin în- piele,- glande salivare,- glande sudoripare, - glande gastro-intestinale Peptidul atrial natriuretic (ANP). - fibrele musculare din atrii au granule asemănătoare cu celulele glandelor endocrine care secretă hormonii polipeptidici. - ANP este secretat ca un preprohormon, care se transformă într-un propeptid stocat în granule. Din acest propeptid se eliberează ANP (26 AA) ca formă circulantă în sânge. - ANP se eliberează în urma stimulării receptorilor atriali de către creşterea volemiei, a Na+plasmatic, în cazul excesului de angiotensină II circulantă şi la creşterea FC. - alimentele cu puţin Na+inhibă eliberarea de ANP

RESPIRATOR88.volume si capacitati pulmonare – definitie, valoriVolumele pulmonare statice. Aceste volume cuprind aerul care poate fi introdus sau scos din plămâni în cursul unei respiraţii. Ele sunt foarte variabile chiar la normali în funcţie de vârstă, sex sau gabaritul individului.

Volumul curent (VC) este volumul de aer ce poate fi introdus şi scos din plămâni în cursul respiraţiei de repaus şi are o valoare de aprox 500 ml.Volumul inspirator de rezervă (VIR) este volumul de aer ce poate fi introdus în plămâni la sfărşitul unei inspiraţii normale. Are o valoare de 3500-3800 ml reprezentând cam 60% din capacitatea vitală.Volumul expirator de rezervă (VER) este volumul maxim ce poate fi eliminat la sfârşitul unei expiraţii normale. Are o valoare de 1000-1200 ml sau 25% din capacitatea vitală.Capacitatea vitală (CV) reprezintă suma VC, VIR şi VER deci cam 4500-4800 ml. Poatefi măsurată sub forma volumului de aer eliminat printr-o expiraţie forţată ce urmează unei inspiraţii forţate. Reprezintă cam 75% din capacitatea pulmonară totală (CPT).Volumul rezidual (VR) este volumul de aer care rămâne în plămâni după o expiraţie forţată.Acest volum care nu poate fi eliminat este în jur de 1500 ml sau 25% din CPT.Capacitatea reziduală funcţională (CRF) este suma VER şi VR şi reprezintă volumul de aer ce se găseşte în plămâni la sfârşitul unei respiraţii normale (2200-2500 ml sau 50% din CPT).Capacitatea pulmonară totală (CPT) reprezintă volumul total de aer conţinut în plămâni fiind egal cu suma CV şi VR (5-6000 ml)Scăderea CV sub 80% din valoarea “ideală” este considerată patologică dar ea poate ficompensată prin creşterea frecvenţei respiratorii care menţine ventilaţia maximă cu condiţia unei bune permeabilităţi bronşice. Scăderile net patologice care nu pot fi compensate presu-pun o scădere a CV sub 50-60%.Alterarea volumelor pulmonare trebuie corelată cu alte date privind funcţia pulmonară (debite ventilatorii, complianţa pulmonară, rezistenţa la flux, capacitatea de difuziune,concentraţia sanguină a gazelor respiratoriiRespiraţia normală se numeşte eupnee, cea accelerată polipnee, iar cea încetinităbradip-nee. Creşterea amplitudinii respiraţiei se numeşte hiperpnee iar oprirea respiraţiei apnee89.capacitatea reziduala functionalaCresterea ei insoteste de cele mai multe ori pe cea a volumului rezidual, mecanismul de producere fiind acelasi.scaderea capacitatii reziduale functionale si a volumului rezidual pot fi intalnite in fribroze pulmonare difuze si in bolile cardiace cu staza pulmonara.capacitatea reziduala functionala (C.R.F.), reprezinta cantitatea de aer care ramane in plaman in cursul respiratiei normale, constand din V.E.R.(volumul expirator de rezerva1500ml) + V.R.ea este cam 50% din capacitatea pulmonara totala.90.VEMSVolumul expirator maxim pe secundă (VEMS) reprezintă volumul maxim expirat în prima secundă a unei expiraţii forţate ce urmează unei inspiraţii forţate. Se determină spirografic şi poate fi corelat cu curba flux-volum (FIG 2.14).Exprimarea VEMS se poate face în valoare absolută (ml), aceasta trebuind să fie peste 80% din valoarea ideală sau se poate raporta la CV sub forma indicelui de permeabilitate bronşică VEMSx100/CV care trebuie să fie mai mare de 70.VEMS oglindeşte mai ales rezistenţa la flux în căile aeriene periferice de mic calibru care poate fi modificată prin procese inflamatorii sau alergice, dar şi scăderea forţei contractile a muşchilor respiratori. Scăderea VEMS se însoţeşte frecvent de tulburări de distribuţie a aerului ventilat şi creşterea VR şi a CRF.Volumul inspirator maxim pe secundă(VIMS)estevolumuldeaerinspiratînprimasecundă a unei inspiraţii maxime rapide care urmează unei expiraţii maxime. Valoarea sa depăşeşte cu puţin valoarea VEMS raportul VEMS/VIMS fiind de 0.8. VIMS scade mult în stenozele fixe ale căilor aeriene produse de obicei prin leziuni cicatriciale91.fortele de recul elastic toraco pulmonareCutia toracică – foiţa parietală a pleurei• Plămânii foiţa viscerală a pleurei• Plămânii – foiţa viscerală a pleurei• Volumul de repaos elastic al cutiei toracice

• Volumul de repaos elastic al plămânilor– Consecinţe – formarea de presiune subatmosfericăîntre foiţele pleurale – vid pleural• Inegalitatea vidului pleural– Pe plămân vertical– clinostatism92.vidul pleural – formare, valori

nu este vid real ci presiune subatmosfericaGeneza vidului pleural – forte de recul elastic ale cutiei toracice si ale plamanilorInegalitatea vidului pe plamanul vertical – consecinta inegalitatii vidului – ventilatie regionala neuniforma

93.inegalitatea regionala a ventilatiei94.inegalitatea locala a ventilatiei95.complianta pulmonara staticaValoarea normală a complianţei este de 0.2 L/cm apă.Complianţa statică se determină la volume fixe în absenţa fluxului de aer, în timp ce complianţa dinamică se determină în cursul unui ciclu respirator obişnuit.Raportarea complianţei la capacitatea vitală (ea scade odată cu volumul plămânilor) reprezintă complianţa specifică.Complianţapulmonarăcreşteînemfizemulpulmonarîncarerecululelasticscadedatorită distrugerii pereţilor alveolari. Ea scade în afecţiunile care duc la fibrozarea ţesutului pulmo-nar.Complianţa toraco-pulmonară este de doar jumătate (0.1 L/cm apă) din valoarea celei pulmonare din cauza rigidităţii mai mari a cutiei toraciceComplianţa pulmonară exprimă elasticitatea acestuia şi poate fi apreciată prin volumul de aer care poate fi introdus în plămâni pentru o diferenţă de presiune de 1 cm apă. In condiţii normale are o valoare de 0.2 L/cm apă.Complianţa toraco-pulmonară are o valoare mai mică de numai 0.1 L/cm apă din cauza uneielasticităţi mai reduse a toracelui comparativ cu plămânul.96.histeresisModul în care se poate urmări relaţia volum-presiune (curba histeresis) pe plămânul izolat. Se măsoară variaţiile de volum ale plămânului ca urmare a modificării presiunii în vasul în care se află acesta.In cazul în care plămânul este umplut cu o soluţie salină (deci fără interfaţa aer-lichid) sunt operante numaiforţele elastice ale ţesutului fără efectul tensiunii superficiale, presiunea necesară distensiei plămânului fiindcam de 3 ori mai mică. Dacă îndepărtăm surfactantul volumul pulmonar va fi mai mic la aceeaşi presiune97.complianta pulmonara dinamica

98.tensiunea superficiala alveolara

99.surfactantulMoleculele surfactantului au un capăt hidrofil spre faza lichidă şi unul hidrofob spre faza gazoasă. Atunci când alveolele se destind în inspiraţie moleculele se îndepărtează şi ten-siunea superficială creşte împiedicând supradistensia. Fenomenele au loc invers în expiraţie când aglomerarea moleculelor de surfactant împiedică colabarea alveolelor datorită scăderii tensiunii superficiale.Surfactantul se formează în pneumocitele granulare celule alveolare specializate din care se eliberează sub influenţa distensiei alveolare şi a stimulării β adrenergice.Sinteza sa este favorizată de glucocorticoizi, estrogeni, ACTH, hormonii tiroidieni, prostaglan-

dine, cAMP.Surfactantul are mai multe roluri:-împiedică supradistensia sau colabarea alveolară şi reduce efortul respirator-ajută la recrutarea de noi alveole şi la ventilaţia colaterală mărind porii-este parţial reponsabil de histereza buclei volum-presiune-previne extravazarea lichidiană în alveole-ajută la curăţirea alveolelor.Scăderea cantităţii de surfactant duce la grave tulburări respiratorii ce caracterizează sindromul de detresă respiratorie, mai frecvent la prematuri. Creşterea efortului respirator, reducerea ventilaţiei alveolare, cu hipoxemie şi acumularea de CO2 se însoţesc de tulburăriciculatorii care pot provocamoartea. Administrareadesurfactantsaupunerea în repaus a plămânilor până la refacerea surfactan-tului prin oxige-narea extracorporeală de membrană (ECMO) poate ajuta în astfel de cazuriSurfactantul pulmonar endogen :Surfactantul pulmonar endogen determina tensiunea superficiala pe suprafata alveolelor in timpul respiratiei si stabilizeaza alveola impotriva colapsului in timpul presiunii transpulmonare de repaus. Deficienta surfactantului pulmonar cauzeaza Sindromul de Detresa Respiratorie (SDR) la copii prematuri100.spatiul mortCompozitia aerului alveolar trebuie sa aiba insa o valoare aproape constanta, aceasta realizandu-se prin inspiratie, care face sa patrunda aer atmosferic bogat in O2, aer care se distribuie si se amesteca cu aerul alveolar. Nu tot aerul inspirator ajunge la alveole, o parte (circa 30%) ramanand in caile aeriene superioare. Acesta este spatiul mort anatomic.cuprinde volumul de aer aflat în căile aeriene şi plămâni care nu participă la schimburilerespiratorii. El reprezintă cam 1/3 din volumul inspiratorcuprinde totalitatea aerului care deşi este inspirat nu participă la schimburile respiratorii. De cele mai multe ori sub această denumire este considerat spaţiul mort anatomicreprezentat de aerul din căile aeriene (150 ml) cu pereţi care nu permit schimburile de gaze.In aceste condiţii din cantitatea de aer inspirat numai 2/3 ajunge în alveole constituind fracţiunea alveolară. Eficienţa ventilatorie se exprimă prin raportul dintre ventilaţia alveolară şi cea globală şi este apreciată cam la 70%.Există însă şi un spaţiu mort fiziologic ce cuprinde volumul de aer care deşi pătrunde în alveole nu participă la un schimb gazos eficient din cauza raportului ventilaţie/perfuzie neadecvatprinalterareaoricăreiadincomponenteleacestuia101.etapele ventilatieiVentilatia – proces ritmic automat controlat de centrii din tr cerebral care pe timp scurt devine proces voluntar si care sufera si reglaj umoral sub influenta presiunii arteriale de 02, co2 si ph.Sindromul blestemul ondinei – pierderea controlului voluntar al respiratiei – leziuni la nivelul centrilor nerv primari respiratorii.Centrii se afla in bulb si punte . in bulb senzori – sist limbic, control cortical si in punte cei efectori – mm respiratori102.rezistenta la flux – distributie,valoriRezistenţa la flux. Trecerea aerului prin căile aeriene întâmpină o rezistenţă de frecare datorită interacţiunii moleculelor de gaz şi datorită frecării aerului de pereţii conductelor.Rezistenţa la flux reprezintă cea mai mare parte a rezistenţei vâscoase şi depinde în condiţii de repaus de volumul pulmonar, dispoziţia căilor aeriene, fazele respiraţiei, regimul de curgere al aerului (laminar sau turbulent) şi calibrul bronşic.Calibrul căilor aeriene (mai ales al celor lipsite de cartilagii) poate fi influenţat chiar la in-dividul normal de fazele respiraţiei. In timpul inspiraţiei presiunea negativă din spaţiul pleural duce la distensia căilor aeriene. In timpul expiraţiei presiunea transmurală depinde de modul în care are loc aceasta. Intr-o expiraţie normală ce are loc pasiv căile aeriene rămân destinse, dar în timpul unei expiraţii forţate care creşte presiunea interpleurală până la valori pozitive calibrul acestora se micşorează din cauza fenomenului de compresie dinamică (FIG 2.8).

Compresia dinamică limitează fluxul expirator mai ales în cazul existenţei afecţiunilor pulmonare obstructive care se însoţesc şi de leziuni ale parenchimului pulmonar.Valoarea rezistenţei totale la flux este de 1.6 cm apă/L/s din care 0.7 cm apă/L/s pentru căile aeriene superioare şi 0.9 cm apă/L/s pentru căile aeriene inferioare.- căi respiratorii superioare – 80%căi respiratorii superioare 80%– curgere turbulentă• - căi respiratorii inferioare – 20%– curgere laminarăControlul neuro-umoral al bronhomotricităţiiFactori fizici care influenţează rezistenţa la flux –presiune transmuralăpresiune transmurală• Compresia dinamică a căilor aeriene – punctul depresiune egală– Respiraţie de repaos– Capacitate vitală forţatăConstanta de timp a plămânilor - τ = C x R103.controlul bronhomotricitatii nervos si umoral al branhomotricitatii104.punctul de presiune egala105.compresia dinamica a cailor aeriene106.valori ale presiunii in circulatia pulmonaraIn inspiraţie muşchii respiratori înving rezistenţele pulmonare şi măresc volumul toraco-pulmonar.Expiraţiaderepausarelocpasivprinrevenireatoraceluiladimensiunilededinainte de inspiraţie însă pentru o expiraţie forţată este nevoie de intervenţia muşchilor expiratori.Fluxul de aer prin căile aeriene este determinat de jocul presiunilor exercitate în diferitele teritorii toraco-pulmonaresubinfluenţamişcărilorrespiratorii.Presiunea intrapulmonarăeste presiunea existentă în căile aeriene şi alveolele pulmonare şiesteegalăînrepauscupresiuneaatmosferică.Ininspiraţieaceastăpresiunescadela–3mmHg iar în expiraţie atinge +3 mmHg. Aceste valori se modifică mult în respiraţia forţată sau când efortul respirator se face cu glota închisăPresiunea interpleurală sau intratoracică se poate măsura în spaţiul dintre foiţele pleurale şi are o valoare subatmosferică de până la –5 mmHg în condiţii de respiraţie normalăPresiunea interpleurală nu trebuie confundată cu presiunea lichidului interpleural care este în jur de –10 sau –15 mmHg datorită tendinţei capilarelor pleurale de a absorbi lichidul din spaţiul interpleural datorită presiunii hidrostatice reduse din capilare (7 mmHg).Diferenţa dintre presiunea intrapulmonară şi cea interpleurală constituie gradientul de presiune transpulmonar care variază continuu în cursul ciclului respirator favorizând fluxul aerului şi având influenţă asupra întoarcerii venoasepresiunile intravasculare pulmonare. Presiunea absolută este dată de sistola ventriculului drept în condiţiile rezistenţei scăzute a vaselor pulmonare.In artera pulmonară presiunea sistolică este de 20-25 mmHg iar cea diastolică de 6-12 mmHg cu o presiune medie de 15 mmHg. In capilarele pulmonare presiunea este de doar 6-9 mmHg, cu mult mai mică decât cea din capilarele circulaţiei sistemice. Dacă un cateter este împinsprinarterapulmonarăpânălaniveluluneiramurimiciperiferice,presiuneaînregistrată este folosită pentru evaluarea presiunii capilare (capillary wedge pressure).La nivelul venelor pulmonare presiunea scade treptat pentru a ajunge în atriul stâng la 3-4 mmHg

107.fenomenele de distensie si recrutare in circulatia pulmonaraCirculatia functionala prezinta doua proprietati: prezinta 2 proprietati: distensie (dilatarea vaselor prin cresterea razei de sectiune ca urmare a cresterii întoarcerii venoase sau ca urmare a cresterii presiunii în AS) si recrutare (creste numarul de

capilare functionale ca urmare a cresterii presiunii sau debitului sangvin, ex. în efortul fizic). vasele extraparechimatoase se afla sub influenta variatiilor presionale pleurale: în inspir, când presiunea intrapleurala scade, presiunea transmurala (între artera pulmonara si pleura) actioneaza ca presiune de distensie si creste fluxul sangvin pulmonar108.caracteristici generale in circulatia pulmonaraCirculatia functionala (mica circulatie, circulatia pulmonara)> se face în regim de joasa presiune, cu o viteza foarte mare si pe o suprafata capilara imensa; (cresterea brusca a presiunii în artera pulmonara poate duce la extravazare în interstitiu si apoi în alveole, cu aparitia edemului pulmonar acut) > reprezinta întreg debitul VD> rol: de filtru (se retin si se lizeaza trombusii veniti din circulatia venoasa sistemica, se inactiveaza noradrenalina), endrocrin (sediul sintezei enzimei de conversie a angiotensinei I) > vasele micii circulatii sunt foarte compliante, receptionând acelasi volum sangvin (debitul VD = debitul VS) ca si circulatia arteriala sistemica> reprezinta un sediu al sângelui de depozit (0,5-2 l)> distributia rezistentei este aproximativ 50% la nivelul capilarelor, 10-15% în vene si 35-40% în artere.> prezinta 2 proprietati: distensie (dilatarea vaselor prin cresterea razei de sectiune ca urmare a cresterii întoarcerii venoase sau ca urmare a cresterii presiunii în AS) si recrutare (creste numarul de capilare functionale ca urmare a cresterii presiunii sau debitului sangvin, ex. în efortul fizic).> presiunea de perfuzie a lobilor pulmonari variaza în raport cu localizarea fata de cord: o presiunea medie în artera pulmonara este de 15 cm col H2O o baza plamânilor (situata la 15 cm sub nivelul cordului) va fi irigata cu presiunea dezvoltata de VD + presiunea data de înaltimea unei coloane hidrostatice de 15 cm = 15 + 15 = 30 cm col H2O o apexul plamânilor (situat la 8 cm deasupra nivelului cordului) va fi irigat cu 15-8 = 7 cm col H2O.> vasele extraparechimatoase se afla sub influenta variatiilor presionale pleurale: în inspir, când presiunea intrapleurala scade, presiunea transmurala (între artera pulmonara si pleura) actioneaza ca presiune de distensie si creste fluxul sangvin pulmonar. În expir, fluxul sangvin este limitat de presiunea pleurala pozitiva.> vasele intraparenchimatoase = capilare pulmonare, se afla si ele sub influenta fazelor respiratiei (în inspir presiunea alveolara pozitiva devine presiune de compresie asupra capilarelor pulmonare si limiteaza fluxul sangvin capilar, în expir fluxul este eliberat)> Zonele J.B. West pulmonare descriu relatia dintre presiunea alveolara, presiunea în capatul arterial si în capatul venular al capilarului pulmonar. o zona West (1), presiunea alveolara > presiunea în capatul arterial: fluxul este nul o zona West (2), presiunea în capatul arterial > presiunea alveolara > presiunea în capatul venular: fluxul este intermitent în raport cu fazele respiratiei si fazele ciclului cardiac - în inspir sau diastola presiunea la capatul arterial este prea mica si fluxul este limitat, în expir sau sistola presiunea la capatul arterial depaseste presiunea alveolara si fluxul este eliberat. o zona West (3), presiunea în capatul arterial > presiunea în capatul venular > presiunea alveolara: flux continuu. o Zona West (2) se regaseste la apexul plamânilor, în rest avem zona West (3). Zone West (3) nu se regasesc în mod normal. > Reglarea circulatiei pulmonare:o pasiva, prin fenomene de distensie si recrutare capilarao activa > nervos: prin interventia SNVS sau > umoral: substante vasoconstrictoare (TXA2, AG II, endotelina, LT, PGE, serotonina, histamina), vasodilatatoare (PC, NO, Ach) > hipoxia este stimulul principal care determina vasoconstrictie (în afectiunile pulmonare cronice care determina insuficienta respiratorie hipoxica apare hipertensiune pulmonara prin vasoconstrictie

persistenta) - acest reflex arterioloconstrictor este important deoarece în cazul unei obstructii bronsice cu hipoventilatie, raport V/Q scazut si hipoxie, vasoconstrictia locala limiteaza contaminarea cu sânge insuficient oxigenat. > schimburile capilar - intestitiu sunt profiltrare conform presiunilor Starling: presiune hidrostatica capilara = 7 mmHg (profiltranta), presiune hidrostatica interstitiala = - 8 mmHg (profiltranta), presiune coloid osmotica interstitiala = 14 mmHg (profiltranta), presiune coloid osmotica capilara = 28 mmHg (antifiltranta); presiunea neta = 29 mmHg profiltrare - 28 mmHg antifiltrare = +1 mmHg profiltrare109.contaminarea venoasa fiziologicaCirculatia în plamân este dubla: una functionala - data de mica circulatie (VD - artera pulmonara - capilare - venele pulmonare - AS) si una nutritiva - data de arterele bronsice, apartinând marii circulatii (circulatiei sistemice). Între aceste 2 circulatii exista anastomoze functionale între venele bronsice si capatul venular al capilarelor pulmonare; datorita gradientului presional se realizeaza un sunt dreapta-stânga, având ca rezultat contaminarea venoasa fiziologica a sângelui arterializat. În cazul osbtructiei/absentei circulatiei pulmonare (atrezie de artera pulmonara sau stenoza pulmonara), circulatia bronsica este capabila prin angiogeneza sa stabileasca comunicatii cu capatul arterial al capilarelor pulmonare astfel încât sa fie pastrat schimbul gazos sangvin (circulatia bronsica poate creste pâna la 20% din debitul cardiac110.distributia fluxului de sange in circulatia pulmonara111.vasele pulmonare extraparenhimatoasevasele extraparechimatoase se afla sub influenta variatiilor presionale pleurale: în inspir, când presiunea intrapleurala scade, presiunea transmurala (între artera pulmonara si pleura) actioneaza ca presiune de distensie si creste fluxul sangvin pulmonar. În expir, fluxul sangvin este limitat de presiunea pleurala pozitiva112.circulatia pulmonara intraparenhimatoasaCirculaţia pulmonară sau mica circulaţie se desfăşoară într-un regim de presiune scăzută dar cu un debit egal cu debitul cardiac (5 L/min).Presiunea arterială medie din artera pulmonară este de 15 mmHg iar cea din capilarele pulmonareeste de 7 mmHg.Rezistenţa vasculară pulmonară este mai mică faţă de cea din circulaţia sistemică fiind în jur de 100 dyne/s.cmFluxul sanguin pulmonar este ceva mai mare pentru plămânul drept (55 %) comparatriv cu cel stâng. Distribuţia sa nu este egală fluxul fiind mai mic la vârfuri şi mai mare la baze.Volumul sanguin pulmonarreprezintă cam 240 ml/m2 sau 9 % din volumul sanguin total.Raportul dintre ventilaţie şi perfuzie (V/P) are o valoare medie de 0.8 fiind mai mare la vârfuri (3.3) şi mai mic la baze (0.63) din cauză că ventilaţia creşte doar de 3 ori de la vârfuri spre baze comparativ cu perfuzia care creşte de 10 ori.Reglarea circulaţiei pulmonare este dependentă de acţiunile neuro-umorale, dar şi de factori pasivi.Vasoconstricţia pulmonară este produsă de excitarea simpatică ca şi de numeroase substanţe (catecolamine, angiotensina II, histamina, hipoxie şi hipercapnie alveolară). Vasodilataţia pulmonară este produsă de parasimpatic şi sub acţiunea acetilcolinei, bradikininei, prostaciclinei sau a NOCirculaţia pulmonară se desfăşoară în condiţii unice într-un organ care conţine aer şi a cărui formă se schimbă mereu sub acţiunea jocului gradientului de presiune transpulmonară care influenţează condiţiile hemodinamice.Circulaţia pulmonară constituie mica circulaţie în care presiunile sunt mai scăzute decât cele din circulaţia sistemică deşi debitul este egal cu debitul cardiac.Circulaţia pulmonară începe în ventriculul drept continuând cu artera pulmonară care se divide în 2 ramuri pentru cei 2 plămâni. Pereţii arteriali sunt mai subţiri şi au un strat muscular mai slab reprezentat. Cele 2 ramuri ale arterei pulmonare se ramifică treptat urmând traseul căilor aeriene până la nivelul precapilarelor care ajunse la nivelul bronhiolelor terminale şi al canalelor alveolare se ramifică într-o reţea de capilare foarte bogatăTimpul de circulaţie în circulaţia pulmonară este în repaus de 4-5 s din care aprox0.7sîn

teritoriul capilar. In cursul efortului acest timp poate scădea până la 0.3 s.113.reglarea pasiva in circulatia pulmonara114.reglarea nervoasa si umorala a circulatiei pulmonare115.efectele hipoxiei asupra circulatiei pulmonare116.circulatia bronsicaCirculaţia bronşică aparţine marii circulaţii şi se desfăşoară într-un regim de presiunehidrostatică crescută, dar cu un debit redus (1-2% din debitul cardiac

117.raportul ventilatie/perfuzieInterrelaţia dintre ventilaţia şi perfuzia pulmonară. Dacă se consideră că într-un minut se ventilează la nivel alveolar cam 4 L de aer (restul rămânând în spaţiul mort) iar debitul cardiac este de 5 L/min atunci raportul dintre ventilaţie şi perfuzie(V/P) are o valoare medie de 0.8 în condiţii ideale în care toate alveolele sunt egal ventilate şi perfuzate.In realitate există mari variaţii ale distribuţiei aerului ventilat şi ale perfuziei ceea ce face ca raportul V/P să varieze între 3.3 la vârfuri şi 0.63 la baze. Acest lucru generează un gradient vertical al presiunilor parţiale ale O2şi CO2în aerul alveolarCu toate că pO2în alveole scade cu 40 mmHg de la vârf la bază, saturaţia sângelui ce părăseşte plămânii nu scade cu mai mult de 4% datorită formei curbei de disociere a O2Hb.La individul normal inegalitatea raportului V/P are influenţă minimă asupra schimburilor respiratorii prin intervenţia a 2 mecanisme compensatorii:-reducerea perfuziei unui teritoriu bine ventilat duce la scăderea CO2din alveolele şi căile aeriene adiacente ceea ce produce constricţia musculaturii netede dela acest nivel diminuând ventilaţia-hipoventilaţia unui teritoriu bine perfuzat scade O2şi ca urmare se produce vasoconstricţie care scade perfuzia.118.zonele West pulmonareZonele West pulmonare descriu relatia dintre presiunea alveolara A, presiunea din capatul arterei capilare a si presiunea din capatul venos cap v.In zona West 1, presiunea alveolara comprima circulatia si fluxul este 0. Este zona de electie pentru instalarea TBC.In zona West 2 fluxul este intermitent, depinde de fazele ciclului cardiac si respiratie.Zona West 3 – vasul este complet desting si fluxul este continuu.In zona West 4 – presiunea din capatul venos este mai mare decat presiunea alveolara. Zona West 4 apare cand presiunea in atriul stang creste: stenoza mitrala, insuficienta ventriculara stanga brusc instalata ceea ce duce la infarct. Principalul mecanism de instalare a edemului pulmonar.119.coeficient de solubilitate,coeficient de difuziune120.compozitia aerului alveolarCompozitia aerului alveolar trebuie sa aiba insa o valoare aproape constanta, aceasta realizandu-se prin inspiratie, care face sa patrunda aer atmosferic bogat in O2, aer care se distribuie si se amesteca cu aerul alveolar. Acesta este spatiul mort anatomic. Pe de alta parte, nu toate alveolele sunt ventilate uniform, aproape 20% fiind hipoventilate (portiunile centrale si paravertebrale) - spatiul mort fiziologic. Spatiul mort incalzeste si satureaza cu vapori de apa aerul atmosferic si asigura o compozitie constanta aerului alveolar.in situatii patologice, cum sunt reducerea calibrului bronsic (astm, bronsita, compresiuni etc.) sau colabareaparenchimului (atelectazie, pleurezii etc), distributia aerului in plamani este neuniforma, ea determina cresterea zonelor de alveole hiperventilate121.factorii care influenteaza difuziunea alveolo-capilaraDifuziunea alveolo-capilară reprezintă trecerea gazelor din aer în sânge şi invers prin traversarea membranei alveolo-capilare.Difuziunea depinde în primul rând de diferenţa de presiune parţială a gazelor, ca şi de proprietăţile lor fizico-chimice sau grosimea şi suprafaţa membranei alveolo-capilare.

Pentru O2presiunea în aerul alveolar este de 100 mmHg, iar în sângele venos 40 mmHg.Pentru CO2presiunea în alveole este de 40 mmHg iar în sângele venos 46 mmHg.Capacitatea de difuziune a plămânilor constă în abilitatea unui gaz de a trece prin membrana alveolo-capilară în unitatea de timp pentru o anumită diferenţă de presiune parţială.Capacitatea de difuziune pentru O 2este de 15-20 ml/min/mmHg în repaus şi de 40-80 ml în cursul efortuluiLa nivelul membranei alveolo-capilare are loc schimbul de gaze prin difuziune, fenomen care depinde de mai mulţi factori:-diferenţa de presiune parţială a gazelor-proprietăţile lor fizico-chimice-grosimea şi suprafaţa membranei de schimbDifuziunea gazelor se face în virtutea gradientului de presiune parţială a oxigenului şi aCO2 de o parte şi de alta a membranei alveolo-capilare. Sângele sosit prin artera pulmonară esteîncărcat cu CO2 având o presiune parţială de 47 mm Hg. În aerul alveolar, CO2

are o presiuneparţială de numai 40 mm Hg. Conform legilor fizice, CO2 va difuza de la presiunea mai mare dincapilare la presiunea mai mică din aerul alveolar.În aerul alveolar O2 se găseşte sub o presiune parţială de 100 mm Hg iar în sângele capilarare 40 mm Hg şi va difuza deci din aerul alveolar în sângele capilar. Difuziunea gazelor la nivelpulmonar este favorizată şi de suprafaţa mare de schimb (cca. 80 m2) a celor aproximativ 300milioane de alveole pulmonare. Tot un factor favorizant îl reprezintă şi distanţa de difuziune foartemică, membrana alveolo-capilară având o grosime de 0,5-1μ. Coeficientul de difuziune a CO2 estede 30 de ori mai mare ca cel al O2, ceea ce explică vitezele de difuziune practic egale pentru celedouă gaze, deşi gradientele de presiune sunt diferite (60 mm Hg pentru O2 şi numai 7 mm Hgpentru CO2).Diferenţa de presiune parţială. Faţă de aerul atmosferic care conţine oxigen, bioxid de carbon şi azot într-o anumită proporţie, aerul alveolar şi sângele care vine sau părăseştecapilarele conţin mai puţin oxigen şi mai mult bioxid de carbon, în timp ce azotul nu suferă modificări importante (Tabel I).Aerulalveolarareocompoziţiediferitădeceaaaeruluiatmosfericdatorităschimburilorde gaze. Ea nu rămâne fixă datorită variaţiilor respiratorii, a existenţei spaţiului mort şi a inegalităţiiventilaţiei alveolare. Moleculele de gaz traversează membrana alveolo-capilară prin difuziune simplă de la locurile unde presiunea lor parţială este mai mare spre locurile unde aceasta Difuziunea este favorizată de circulaţia intensă, reacţiile chimice rapide ale gazelor în sânge favorizate de unele enzime specifice şi ajustarea continuă a ventilaţiei şi perfuziei la necesităţile metabolice122.factorii care diferentiaza difuziunea gazelorProprietăţile fizico-chimice ale gazelor.Moleculelegazelorseaflăîncontinuămişcareceea ceasigurădezvoltareauneianumitepresiuniînfuncţiedenumăruldemolecule,volumulpecare îl ocupă şi temperatură fără ca presiunea parţială a unui gaz să afecteze presiunea altuia.Influenţa temperaturii asupra volumului gazelor este importantă pentru măsurarea volumelor pulmonare ţinând cont de faptul că temperatura corporală de 37gradeC este de obicei

superioarătemperaturiiatmosfericereducândvolumulgazelorcarepărăsescplămânii.Inplus aerul expirat este saturat cu vapori de apă la o presiune parţială de 47 mmHg.Volumele de aer măsurate trebuie deci corectate în funcţie de temperatură, presiunea atmosferică şi presiunea vaporilor de apăCantitatea de gaz din plasmă sau alte lichide ale corpului depinde de presiunea gazului şi solubilitatea acestuia.Solubilitatea gazelor este mai scăzută în plasmă din cauza prezenţei substanţelor solide dizolvate şi a eritrocitelor.123.unitatea respiratorie124.membrana de difuziuneGrosimea şi suprafaţa membranei alveolo-capilare. Deşi grosimea medie a membranei alveolo-capilare este în jur de doar 1 µm,spaţiul pe care gazele trebuie să-l străbată din alveolă până în eritrocite sau invers este mult mai complex aici intervenind şi o serie de alte procese chimice.Reducerea suprafeţei de schimb sau alterarea membranei alveolo-capilare în cursul unor afecţiuni pulmonare îngreunează într-un mod semnificativ difuziuneaReducerea suprafeţei de schimb sau alterarea membranei alveolo-capilare în cursul unor afecţiuni pulmonare îngreunează într-un mod semnificativ difuziunea125.formula Fick aplicata la difuziunea gazelor126.capacitatea de difuziune a plamanilorCapacitatea de difuziune a plămânilorconstă în abilitatea unui gaz de a trece dintr-o parteîn alta a membranei alveolo-capilare în unitatea de timp la o anumită diferenţă de presiune parţială.Capacitatea de difuziune a plămânilor pentru O2este în repaus de 15-20 ml/min/mmHg dar ea poate creşte la 40-80 ml/min/mmHg în condiţii de efort sau hipoxie prin intensificarea respiraţiei şi a circulaţiei.Diferenţele alveolo-arteriale ale gazelor. Între aerul alveolar şi sângele arterial există şi în mod fiziologic unele diferenţe privind concentraţia gazelor respiratorii. Elenusuntimportante pentru CO2şi N2dar pentru O2gradientul poate varia chiar în repaus între 5 mmHg la 20 de ani şi 20 mmHg la 75 ani, valori care cresc în efortul intens.Acest gradient se datoreşte variaţiei raportului V/P în diferitele teritorii pulmonare ca şi contaminării venoase a sângelui arterial care atinge cam 2% din debitul cardiac

127.transportul gazelor la nivelul plamanilorTransportul oxigenului din singele capilar catre intracelulare de utilizare are loc printr-un proces de difuziune.Difuziunea gazelor prin endoteliul capilar si prin membranele celulare depinde de aceiasi factori care conditioneaza difuza-rea gazelor la nivelul plaminului. Pentru a se uni cu oxigenul, reactie in urma careia se formeaza apa, ionii de hidrogen proveniti din degradarea diferitelor substraturi sunt in prealabil activati, proces care se realizeaza in cursul unui sir de reactii de ozidoreducere ce se desfasoara in mitocondrii, cunoscute sub denumirea de lant respirator.In absenta oxigenului reactiile de oxidoreducere ale lantului respirator nu mai au loc si in consecinta, este anulata si producerea de energie, ceea ce face ca procesele vitale sa nnu mai poata continuaDioxidul de carbon,care trece din tesuturi in sange,provine din reactiile de degradare a substraturilor (reactii de carbonizare) ,el reprezentand alaturi de apa unul din produsii finali ai reactiilor metabolice din organism.128.raportul ventilatie/perfuzie –efecte asupra pp a gazelor respiratorii129.centrii nervosi cu rol in reglarea ventilatiei localizati in trunchiul cerebralTrunchiul cerebral – parte dorsala bulb – grup respirator dorsal care primeste aferente de la nv IX si X. Eferente pe cai bulbospinale la motoneuronii nn frenici C3-C5 ale maduvei. Centrul apneustic =

partea caudala pontina cu rol minor. Grup respirator dorsal – nucleul preBotzinger intre nucle tractului solitar si nucl reticulat bulbar, cu functie senzitiva,motorie, integrare. Neuroni cu activitate ritmica in panta cu rol de pace maker; activitatea este determinata de canale de potasiu de tip A. In expiratie cand nu descarca, semnale din gr ventral intrarzie oprirea activitatii la acest nivel astfel incat inspir=2s, expir=3s.Conexiuni cu alti centri nervosi:-hipotalamus – termoreglare:frig prin impulsuri de la termireceptori. La cald creste ventilatia.-sist libic – stimul psiho emotional:spaima foarte mare opreste inspiratia, emotiile puternice cresc ventilatia.-scoarta-eferentele catre motoneuronii frenici pleaca prin fibre corticospinale; in control voluntar se poate produce apnee voluntara. Durata apneei variaza cu sensibilitatea chemoreceptorilor. Apnee prelungita la copii.-centrul deglutitiei din tr cerebal, masticatiei, vomei – integreaza functia digestiva si respiratorieArc reflex – receptorii: amplasati in ap toraco pulmonar propriu zis si in afara.ap toraco pulmonar format din receptori pulmonari si cai respiratorii.130.centrii nervosi superiori cu rol in reglarea ventilatieiCentrii nervoşi superiorisituaţi în hipotalamus, sistemul limbic şi scoarţa cerebrală realizează adaptar-ea comportamentală şi voluntară a respiraţiei intervenind în termoreglare, stările afectiv-emoţionale sau în activităţile voluntare.Numeroase reflexe influenţează activitatea respiratorie : reflexele Hering-Breuer şi paradoxal Head iniţiate de distensia sau colabarea plămânilor, reflexele proprioceptive şi chemoreceptoareActivitatea centrilor respiratori bulbo-pontini este modulată prin influenţa numeroa-selor impulsuri provenite din alte teritorii ale sistemului nervos central realizând adaptarea comportamentală şi voluntară a respiraţiei în diferite condiţii fiziologice.Hipotalamusulintervine în modificările respiratorii legate de termoreglare la unele specii animale, în cursul febrei sau al unor modificări hemodinamice. Animalele cu blană lipsite de glande sudoripare (câine) prezintă o hiperventilaţie intensă pentru a evita supraîncălzirea. Vehicularea unor volume crescute de aer prin căile aeriene superioare produce o importantă pierderedecăldurăprinevaporare.Hipocapniaesteevitatădeoarecerespiraţiaestesuperficială interesând doar spaţiul mort.Hipertermia în cursul febrei, al eforturilor intense sau expunerea la temperatură ridicată induce hiperventilaţie prin acţiunea directă a temperaturii, accelerarea proceselor metabolice şi producerea de metaboliţi acizi.Hipotermia are efecte inverse deprimând respiraţia

131.grupul respirator dorsalGrupul dorsal conţine neuroni cu rol inspirator situat în zona nucleului tractului solitar carecontrolează activitatea diafragmului prin intermediul nervilor frenici având rolul principal în generarea ritmului respiratorGrupul respirator dorsal este situat în zona nucleului tractului solitar şi conţine mai ales neuroni inspiratori care controlează activitatea diafragmului prin intermediul nervilor frenici. Eitrimit numeroase fibre spre neuronii grupului respirator ventral de la care pleacă însă mult mai puţine fibre spre grupul dorsal, ridicând semne de întrebare cu privire la viabilitatea mecan-ismului inervaţiei reciproce în generarea ritmicităţiispontaneinspiraţie - expiraţie.Se descriu 2 tipuri de neuroni cu rol inspirator: 1 αcaresuntinhibaţideinflaţiaplămânului şi 1 β care sunt excitaţi de inflaţie. Grupul respirator dorsal conţine şi o mică populaţie de neu-roni expiratori amestecaţi printre cei inspiratori ca şi celule P care sunt interneuroni implicaţi în integrarea aferenţelor de la receptorii pulmonari de întindere.Nucleul tractului solitar este sediul proiecţiei fibrelor aferente ale glosofaringianului (IX) şi vagului (X) care transmit informaţii de la chemo şi baroreceptorii carotidieni şi aortici leg-

ate atât de pO2, pCO2şi pH din sângele arterial cât şi de nivelul presiunii arteriale. In plus sunt transmise şi informaţii de la diferiţi receptori pulmonari, mai ales cei de distensie.Se consideră că grupul respirator dorsal deţine rolul principal în generarea ritmului respira-tor ca şi în integrarea diferitelor aferenţe care îi pot influenţa activitatea pe cale reflexă.Trunchiul cerebral – parte dorsala bulb – grup respirator dorsal care primeste aferente de la nv IX si X. Eferente pe cai bulbospinale la motoneuronii nn frenici C3-C5 ale maduvei. Centrul apneustic = partea caudala pontina cu rol minor. Grup respirator dorsal – nucleul preBotzinger intre nucle tractului solitar si nucl reticulat bulbar, cu functie senzitiva,motorie, integrare. Neuroni cu activitate ritmica in panta cu rol de pace maker; activitatea este determinata de canale de potasiu de tip A. In expiratie cand nu descarca, semnale din gr ventral intrarzie oprirea activitatii la acest nivel astfel incat inspir=2s, expir=3s.132.grupul respirator ventralGrupul ventral este situat în zona nucleilor retrofacial, ambiguu şi retroambiguu şi conţin atât neuroni inspiratori cât şi expiratoriNeuronii din nucleul ambiguu sunt mai ales motoneuroni vagali care inervează muşchii faringelui, laringelui şi ai limbii fiind implicaţi atât în inspiraţie cât şi în expiraţie.In nucleul retroambiguuneuronii inspiratori sunt situaţi mai mult în zona rostrală, în timp ce neuronii expiratori sunt situaţi caudal. Unii dintre neuronii inspiratori trimit impulsuri spre muşchii intercostali externi şi chiar spre diafragm, în timp ce restul sunt conectaţi numai cu alţi neuroni de la nivelul bulbului.Neuronii expiratori trimit impulsuri spre muşchii intercostali interni şi abdominali.Nucleul retrofacial conţine în special neuroni expiratori grupaţi în complexul Botzingercare inhibă neuronii inspiratori din grupul dorsal ca şi unii dintre motoneuronii frenici. Mulţi dintre neuronii expiratori nu sunt activi în eupnee când expiraţia are loc pasiv.In mod clasic centrii respiratori pontini ar fi reprezentaţi de centrul pneumotaxic şi centrul apneusticGrup respirator ventral – pe toata lungimea bulbului.Are 3 regiuni:

1. regiunea rostrala – nc ambiguu – neuroni expiratori conectati cu gr dorsal, modulang frecventa acestora de descarcare.

2. Zona mediana intermediara – neuroni insp;iratori si cu eferente transmise la IX si X cu rol in generarea ritmului respirator

3. Partea caudala-nucleul retroambiguu,intercostali inter,abd- – neuroni expiratori cu rol de a controla mm expiratori accesori

133.centrul pneumotaxicConectat cu grupul respirator dorsal. Activarea sa inhiba gr respirator dorsal, oprind inspirul si permite expirul. Stimularea sa determina cresterea frecventei ventilatiei pe seama expirului.Distrugerea legaturii intre centrii- respiratie apneustica caracterizata prin frecventa scazuta, amplitudine crescuta, inspir intrerupt din cand in cand de suspin expirator. Controleaza durata inspirutlui (stimul puternic – inspir 0,5s, slab , inspir -5s).Daca se intrerup si aderentele vagale catre grupul dorsal- apneuzisul=oprirea in inspir a respiratiei (leziune la nivel C5). Centrul apneustic este important la caini.Conexiuni cu alti centri nervosi:-hipotalamus – termoreglare:frig prin impulsuri de la termireceptori. La cald creste ventilatia.-sist libic – stimul psiho emotional:spaima foarte mare opreste inspiratia, emotiile puternice cresc ventilatia.-scoarta-eferentele catre motoneuronii frenici pleaca prin fibre corticospinale; in control voluntar se poate produce apnee voluntara. Durata apneei variaza cu sensibilitatea chemoreceptorilor. Apnee prelungita la copii.-centrul deglutitiei din tr cerebal, masticatiei, vomei – integreaza functia digestiva si respiratorieArc reflex – receptorii: amplasati in ap toraco pulmonar propriu zis si in afara.ap toraco pulmonar format din receptori pulmonari si cai respiratorii.

134.chemoreceptorii centraliChemoreceptorii centrali sunt răspândiţi la diferite nivele ale sistemului nervos central dar mai ales în zona ventro-laterală a bulbului. Celulele chemoreceptoare sunt influenţate de cantitatea H+din lichidul cefalorahidian şi cel interstiţial, ele nefiind în contact direct cu sângelearterial de care sunt separate de bariera hemato-encefalică prin care doar CO2difuzează cu uşurinţă. Chemoreceptorii centrali nu sunt influenţaţi de hipoxie.Compoziţialichiduluicefalo-rahidianestediferitădeceaaplasmei,cantitateadeproteine este cu mult mai mică, pCO2este ceva mai mare iar pH este mai acid (7.32), singurul sistem tamponsemnificativfiindbicarbonatul.Datorităacestuifapthipercapniavaducelamodificări mai mari ale H+în lichidul cefalorahidian comparativ cu plasma.Chemoreceptoriicentralisuntimplicaţiînmenţinerearespiraţieiîncondiţiiderepauscaşi în răspunsul de lungă durată la inhalarea de CO2, spre deosebire de chemoreceptorii periferici care intervin în răspunsurile rapide la COIn portiunea ventrala a bulbului. Protejati contra variatiei bruste din mediul intern prin bariera hemato encefalica. F putin permeabila la H si HCO3, dar foarte permeabile pentri CO2. Co2 in LCR in prezenta AC se hidrateaza. Chemoreceptorii centrali care vor stimula gr respirator dorsal se afla in zona ext ventrlaterala bulbara, rafeu bulbar,locul coeruleus, nucleu tract solitar.In acidoza respiratorie ventilatia creste. Modificari senibil la CO2: sesibilitatea lor scade la varstnici, sportivi de performanta, persoane cu boli pulmonare cronice si in somn. Consecinte: apnee in somn sau modul de a administra oxigen la persoane cu boli pulmonare cronice severe: hipercapnie cronica, narcoza CO2.Hipercapnia stimuleaza chemoreceptorii centrali la o presiunea mai mare de 70mmHg in alveole si sange arterial. Hipoxie in SNC – deprimarea chemoreceptorilor.135.chemoreceptorii perifericiChemoreceptorii perifericisuntsituaţiîncorpusculii(glomus)dinzonelesino-carotidiană şi aortică şi intervin şi în reglarea circulaţiei. Informaţiile de la aceştia sunt transmise pe calea nervilor vag şi glosofaringian la neuronii respiratori bulbari influenţând respiraţia.Corpusculiiauoirigaţiefoarteintensă(2000ml/100gţesut)fiindfoartesensibililascăderea pO2, creşterea pCO2, scăderea pH, reducerea presiunii arteriale, hipertermie sau creşterea activităţii simpatice şi vasoconstricţia ce o însoţeşte.Mecanismulprincarereducerea pO2arterial influenţează activitatea chemoreceptorilor este legat de inhibarea permeabilităţii pentru K+a membranei celulelor chemosenzitive urmată de depolarizarea acestora.In condiţii de eupnee cu normoxie şi normocapnie chemoreceptorii periferici contribuie cu 20% la controlul ventilaţiei, în timp ce hiperpneea hipoxemică depinde în cea mai mare măsură de controlul perifericla nivelul glomusului carotic si crosei aortei. La nivelul glomusului – greutatea de 2 mg, vascularizatie bogata: 2000 ml/100g – consum mare de oxigen=9ml/min este suficient oxigen dizolvat fizic in plasma, de 40 ori mai mare ca in creier.Exista 2 tipuri de celule glomice:- de tip I – sensibile propriu zise = structura cel enterocromafine din MDS, secreta catecolamine,dopamina, receptori pentru dopamina-de tip II=celule de sustinere. – inerv simpatica si parasimpata aferent la nivelul vaselor din zona.Factorii care stimuleaza zona: hipozia, hipercapnia si crestereaH= acidoza. In hipoxie scade oxigenul inactic si creste calciul in citosol si se elibereaza dopamina care stimuleaza ventilatia.Chemoreceptorii expusi la oxigen la o presiunea de 500mmHg pana la 60 – amplitudinea descarcarii este mica. Chemoreceptorii periferici se adapteaza greu la hipoxemie si hipoxie: in boli respiratorii cronice hiipoxemia creste ventilatia – daca se mentine prea mult timp la oxigen crescut dispare singurul stimul pentru ventilatie-.Chemoreceptorii raspund la hipercapnie: raspuns mult mai mic decat al celor centrali dar nu prezinta relatie. Creste ventilata in acidoza diabetica si scade alcaloza metabolica. Cresteri ale temperaturii locale in efort fizic stimuleaza chemoreceptorii periferici ce sunt sensibili la variatii ale

presiunii partiale de oxigen.. in anemii cand scade HB in intoxicatii cu CO raspunsul este nul. Ramane aceeasi presiune partiala a oxigenului. Hipoxia hipoxica de altitudine se activeaza.136.rolul pCO2 in controlul ventilatieiRolul CO2 este esenţial şi de aceea a şi fost denumit hormon respirator. El acţioneazădirect asupra centrilor; creşterea presiunii parţiale a CO2 (hipercapnee) declanşează hiperventilaţia.Scăderea pCO2 determină rărirea respiraţiei şi chiar oprirea ei (apnee). Creşterea pCO2 poatestimula respiraţia şi prin intermediul chemoceptorilor alveolari şi ai zonelor reflexogene.Reglarea umorală a respiraţiei constă în modularea activităţii centrilor respiratori prinacţiunea gazelor respiratorii CO2 şi O2 şi variaţiile de pH ale sângelui şi mai ales ale lichiduluicefalorahidian. Aceste substanţe influenţează centrii respiratori acţionând atât direct asupraneuronilor respectivi cât şi indirect, prin intermediul chemoceptorilor din zonele reflexogene aleaparatului cardiovascular.137.rolul pO2 in controlul ventilatieiReglarea umorală a respiraţiei constă în modularea activităţii centrilor respiratori prinacţiunea gazelor respiratorii CO2 şi O2 şi variaţiile de pH ale sângelui şi mai ales ale lichiduluicefalorahidian. Aceste substanţe influenţează centrii respiratori acţionând atât direct asupraneuronilor respectivi cât şi indirect, prin intermediul chemoceptorilor din zonele reflexogene aleaparatului cardiovascular.Rolul O2 . Scăderea pO2 din sângele arterial excită chemoreceptorii zonelor reflexogeneproducând hiperventilaţie. Acţiunea scăderii pO2 direct asupra centrilor respiratori are efecte maislabe.138.rolul ph ului in controlul ventilatiei139.receptorii pulmonari-rol in controlul ventilatiei140.receptorii extrapulmonari – rol in controlul ventilatiei141modificarea sensibilitatii la CO2 a centrilor respiratori142tipuri de ventilatie143.adaptarea ventilatiei in efort fizicAdaptarea la efort fizic poate fi ventilatorie, circulatorie sau tisulara. Debitul de oxigen creste de la 250 ml in repaus pana la 6000 ml/min. Creste de 4 ori nivelul de rapaus. Creste frecventa cardiaca si mobiliarea sangelui din depozit. In efort – 35ml/min – aport de oxigen spre tesut.Limitarea efortului este facuta de capacitatea tesutului de a se adapta la efort: viteza si nr de cap suplimentare deschise, distanta mai mica de )2 de deplasare, capacit mitocondriilor de a utiliza O2.Dpdv respirator ventilaia se adapteaza in functie de efort – moderat,mediu, f intens – anaerob.Inainte de debutul efortului creste ventilatia pe seama amplitudinii apoi are loc cresterea treptata, lenta pana la varf; la oprirea efortului ventilatia scade brusc.La exercitiu mediu – tamponare izocapnica a Co2 – ventilatie suficienta pentru a reduce Co2. Efort anaerob – acumulare de acid lactic – se produce acidoza – oboseala musculara datorita bombardarii motoneuronilor cu impuls de la mm si tendoane, scade glicogenul.

Acumularea de acid lactic determina inflamatie locala a muschiului si febra musculara.Particularitati ale respiratiei:- tusea – mec reflex de aparare:expir fortat cu glota inchisa, presiune intrapleurala crescuta pana la 100mmHg; glota se deschide brusc – aerul expulzat cu viteza=100km/h-antreneaza particule straine.-stranut-expier fortat cu glota deschisa-sughitul-miscarea spasmotica: in inspir – inchidere brusca a glotei; oprit prin apnee cateva secunde – acidoza , cedarea contr musc.-cascat-misc insp ampla cu semnificatie necunoscuta – alveolele colabeaza in inspir, scade oxigenarea cerebrala, creste nevoia de oxigen.-respiratia periodica-de tip cheyen stokes: uneori in somn, spontan la persoane fara boli respiratorii; det de variatii ale sensib chemoreceptorilor centrali la CO2; misc ventilatorii cu amplitudine crescuta, apoi scade si duce la apnee. Apare la persoane cu insuficienta cardiaca, uremie, afectiuni cerebrale. Creste timpul de circulatie si extractia de oxigen, acumulare de co2.Efortul fizic presupune creşterea aportului de O2pentru a face faţă necesităţilor metabolice crescute însoţită de producerea şi eliminarea unei cantităţi sporite de CO2, fenomene realizate prin modificări respiratorii adecvate.Consumul de O2în repaus (MVO2) este în jur de 250 ml/min, dar poate creşte în efortul intens la 3-4 L/min (45-50 ml/kg corp). Valorile sunt ceva mai mici la femei şi scad cu vârsta.In cursul efortului, în funcţie de intensitatea acestuia, consumul de Oatinge un nivel de echilibru (steady state) care se menţine constant. Atingerea acestui nivel nu se face brusc ci treptat, iar la terminarea efortului consumul revine la normal tot treptat (FIG 2.25).Deficitul de O2realizat la început va fi recuperat sub forma datoriei de O2după terminarea efortului,datorie care este mai mare decât deficitul atât datorită nereveniriii mediate a respiraţiei, circulaţiei şi temperaturii cât şi reoxidării lactatului produs de activitatea musculară.Un subiect neantrenat poate acumula o datorie deO2de până la 10 L, în timp ce la antrenaţiea atinge 17-18 L.In condiţiile respiraţiei de aer atmosferic cu un conţinut normal de O2(21%) consumul acestuia creşte paralel cu intensitatea efortului până la atingerea unei limite care constituie capacitatea aerobică maximă. Ea limitează capacitatea maximală de efort a unui individ care depinde nu numai de sistemul ventilator ci şi de cel cardio-vascularAdaptarea ventilaţiei la efortsefaceprinhiperventilaţiecareatinge120-150L/minsauchiar mai mult la cei antrenaţi. Hiperventilaţia se realizează prin creşterea frecvenţei şi amplitudinii respiraţiilor între ele stabilindu-se o interrelaţie optimă în funcţie de intensitatea efortului. La începutcreştemaimultvolumulcurent,darpemăsurăceapareacidozametabolicăpredomină creşterea frecvenţei.Lucrul mecanic ventilator creşte pe măsura intensificării efortului.Hiperpneea şi amploarea ei presupune intervenţia mai multor factori care luaţi fiecare în parte nu au efectul sumării lor, existând importante variaţii individuale.Adaptareaventilaţieiarelocprinmecanismechemoneurologicecomplexeîncăincomplet cunoscute.Mecanismele neurogene sunt legate de:-influenţele periferice de la nivelul articulaţiilor şi muşchilor aflaţi în activitate ca şi de la chemoreceptori-influenţele centrale prin creşterea temperaturii şi a pCO144.ventilatia in conditii de hipobarismRespiraţia în hipobarism. Hipobarismul se caracterizează prin scăderea pO pe măsură ce altitudinea creşte supunând organismul unei hipoxii mai mult sau mai puţin accentuată Efectele sale depind de nivelul altitudinii, rapiditatea cu care suntem expuşi şi gradul de efort.Evoluţia semnelor clinice deşi este variabilă în funcţie de individ se face în mai multe etape:

-faza indiferentă (până la 3000 m) fără modificări importante în afara unei adaptări pre-lungite la întuneric.-faza de hipoxie com-pensată(3000-4500 m) se caracterizează prin intensi-ficareaventilaţiei,creşterea frecvenţei cardiace, deficienţă uşoară în realizarea unor acte psihomotorii complexe, scăderea memoriei şi a capacităţii maximale de efort.-faza de hipoxie manifestă (4500-6000 m) provoacă degradarea proceselor mentale şi a controlului neuro-muscular, pierderea capacităţii de judecată critică, letargie, indiferenţă sau excitaţie euforică, halucinaţii. Ventilaţa şi frecvenţa cardiacă cresc în continuare.-faza de hipoxie critică (6000-8000 m) determină o deteriorare rapidă a judecăţii şi înţelegerii, pierderea controlului neuro-muscular şi a conştienţei, oprirea respiraţiei, a circulaţieişi moartea.Semnele hipoxiei severe însoţite de tulburări nervoase devin aparente la om când pO

scade sub 30 mmHg la nivel alveolar. Acest nivel este însă mult mai mare dacă hipoxia se combină cu hiperventilaţie şi hipocapnie deoarece circulaţia cerebrală este foarte sensibilă la variaţiile pCODeconectarea bruscă a alimentării cu Ola altitudini mari duce rapid la comă (3 min la 9000 m şi mai puţin de 1 min la peste 12000 m).La înălţimi mari tulburările nu pot fi prevenite nici prin administrarea de O100% dacă presiunea acestuia nu este suficientă pentru a creşte presiunea sa parţială la nivel alveolar. Aceasta datorită faptului că presiunea vaporilor de apă fiind independentă de altitudine la temperatura corpului, volumul ocupat de aceşti vapori creşte pe măsura scăderii presiunii atmosferice.La 15000 m suma pCOşi a vaporilor de apă egalizează pe cea atmosferică şi plămânii nu vor mai conţine O iar la 19000 m presiunea atmosferică este egalată de cea a vaporilor de apă (47 mmHg) care vor ocupa astfel întreg plămânulHipobarismul acut provoacă modificări la nivelul ventilaţiei pulmonare, a funcţiei respiratorii a sângelui şi a aparatului cardio-vascular.Ventilaţia pulmonară creşte ca urmare a stimulării hipoxice a chemoreceptorilor periferici. Chemoreceptorii centrali nu reacţionează la hipoxie,activitatea lor fiind chiar deprimată din cauza hipocapniei şi alcalozei la nivelul lichidului cefalo-rahidianAclimatizarea se realizează prin:-creşterea ventilaţiei alveolare ca urmare a impulsurilor chemoreceptoare prin scăderea pO

-ajustareaechilibruluiacido-bazicalsângeluişilichidelororganismuluiprincontracararea alcalozei respiratorii produsă prin hiperventilaţie ca urmare a scăderii bazelor-creşterea capacităţii de transport a O

de către sânge prin poliglobulie şi prin scăderea afinităţii pentru Oa hemoglobinei ca urmare a creşterii 2-3 DFG cauzată de alcaloză şi favoriza-rea cedării Ola ţesuturi-creşterea debitului cardiac şi redistribuţia sângelui în primele faze ale expunerii-creşterea numărului de capilare musculare şi a nivelului enzimelor oxidative celulareCa urmare a acestor mecanisme locuitorii marilor nălţimi pot efectua eforturi mai mari, consumă mai puţin Opentru aceste eforturi, respiră mai mult aer pentru a obţine O necesar şi au modificări mai mici ale frecvenţei cardiace şi presiunii arteriale.Aclimatizarea este un proces reversibil de îndată ce condiţiile mediului se schimbă.Lipsa aclimatizării datorită incapacităţii chemoreceptorilorde a influenţa respiraţia duce la apariţia “bolii cronice a înălţimilor”caracterizată prin cefalee,oboseală,dureri ale extremităţilor, tulburări vizuale şi de conştienţă145.ventilatia in conditii de hiperbarismRespiraţia în hiperbarism. Scufundarea subacvatică (scafandrii, chesonieri,

scufundători autonomi) influenţează în mod semnificativ respiraţia datorită faptului că la fiecare 10 m presiunea creşte cu 1 atm.Scufundarea în apnee şi revenirea la suprafaţă în scurt timp este posibilă fără nici un echipament,încondiţiiexperimentalerealizându-sescufundărilaadâncimidepeste200m.In urmaantrenamentuluiscufundătoriiprezintăcreştereaCPT,diminuareaVR,toleranţăcrescută la CO2şi la hipoxie.Chiar scufundarea corpului în apă până la gât are efecte asupra respiraţiei şi circulaţiei deşi presiunea exercitată asupra toracelui nu depăşeşte presiunea atmosferică cu mai mult de 20 cm apă. Are loc o scădere a CRF pe seama VER din cauza creşterii volumului sanguin pulmonar odată ce întoarcerea venoasă este mărită de presiunea exercitată din afară asupra venelorşiavenoconstricţieisimpaticedacătemperaturaapeiestemaiscăzută.Lucrulmecanic respirator creşte.Imersia capului sau numai a feţei poate produce o bradicardie accentuată însoţită de creşterea presiunii arteriale sistemice. Acest reflex de “scufundare” este vizibil mai ales când apa este rece sau la animalele şi păsările acvatice.Pentru a putea respira în cursul scufundărilor de mare adâncime şi lungă durată presiunea aerului respirat trebuie să fie egală cu cea hidrostatică. Volumul gazelor la nivelul plămânilor scade odată cu creşterea presiunii ceea ce reduce în mod corespunzător CPT.Astfel scufundareala20m unde presiunea atinge 3 atm reduce volumul plămânilorla1/3 din volumul de la suprafaţă.Respiraţia subacvatică este posibilă doar cu ajutorul unor echipamente speciale care asigură o presiune a aerului respirat corespunzătoare adâncimii de scufundareIn scufundările de mare adâncime hipercapnia la care se asociază acţiunea narcotică a azotului dizolvat în sânge într-o cantitate mai mare conform presiunii sale parţiale duce la aşa numita “beţie a adâncurilor”.Efectele creşterii concentraţiei CO2 depind de nivelul acestuia, timpul de expunere şi caracteristicile individuale. Persoanele care tolerează mai bine hipercapnia au o respiraţie mai lentă iar VC, VIR şi CV sunt mai mari.Hipercapnia acută produce începând de la concentraţii de 1.5 % hiperventilaţie, tahicar-die, hiperglicemie datorită creşterii tonusului simpatic. In cazul expunerilor cronice alterarea funcţiilor fiziologice se manifestă la concentraţii de peste 3 %.Disbarismul. In timpul scufundărilor, din cauza creşterii presiunii parţiale a gazelor, azotul care este un gaz inert se dizolvă în sânge şi ţesuturi în cantităţi mai mari. Ascensiunea bruscă duce la eliberarea azotului sub formă de bule a căror dimensiune creşte pe măsura ascensiunii ducând la importante tulburări caracterizate prin dureri articulare, tahipnee, tuse, furnicături cutanate, tulburări de vedere, cefalee, dureri abdominale.Uneori predomină tulburările neurologice (paralizii, convulsii, comă), alteori cele cardio-vasculare produse datorită hemoconcentraţiei şi a creşterii presiunii arteriale.Situaţii similare, dar mai puţin grave, se pot întâlni la aviatori în cazurile ascensiunii foarte rapide sau a decomprimării bruşte a cabinelor presurizateEfectele toxice asupra sistemului nervos sunt observate la presiuni mai mari de 2 atm şi se manifestă prin tremurături, convulsii şi pierderea conştienţei. Ele se însoţesc de tulburări de vedere şi ale funcţiei renale. Acestea apar cu atât mai repede cu cât presiunea şi durata expunerii sunt mai mari, mai ales în condiţii de efort.Administrarea de COînrăutăţeşte situaţia atât prin acţiunea sa directă cât şi prin efectele acidozei.Embolia gazoasă care nu trebuie confundată cu disbarismul poate apare în cazul în care unscufundătorcarerespirăaerlaopresiuneridicatăieserapidlasuprafaţăfărăamairespira.In aceste condiţii volumul aerului din plămâni creşte brusc şi poate cauza ruperea vaselor pulmo-nare cu pătrunderea aerului în sistemul circulator şi apariţia emboliei gazoase. Fenomenul nu apare în cazul celor care respiră aerul de la suprafaţă se scufundă şi apoi revin la suprafaţă.

146.tipuri de hipoxieHipoxia hipoxica= scadere a presiunii partiale de oxigen: in conditii de altitudine sau cand este afectata difuziunea alveolo capilara sau sunt dr-stg cu cianoza.Hipoxia anemica- scade nr de transportori pt oxigen: in anemnii cand numarul de hematii si hb scad, dar si in intoxicatii cu co2.Hipoxia stagnanta: afecteaza tesutul la nivelul caruia se manifesta expunere la frig, insuficienta cardiaca.Hipoxia histotoxica- in intoxicatii cu cianuriH.Hipoxica – la expunere brusca de altitudini crecute la 3000m presiunea alveolara a 02=60mmHg-pctul critic la care chemoreceptorii periferici sunt stimulati. 3700=primele simptome de hipoxie: iritabilitate,insomnie,inapetenta. 5500- simptome nervoase – ebrietate,confuzie,ameteli,greata,varsaturi,incapacitate de orientare temporo spatiala.instalarea edemului cerebral si pulmonar cu coma si deces. 19000m,=pres atmosferica=47mmHg-presiunea vap de H2O din organism.Adaptarea la altitudine:-acuta – cresterea ventilatiei: hipoxia –hiperventilatia determina eliminarea crescuta de co2=alcaloza care deplaseaza la stanga curba Hb-cronica, dupa 8 zile:eritropoietina determina cresterea numarului de eritrocite, nr de mitocondrii tisulare si capacitatii de extractie a oxigenului. Localnicii au poliglobulie, sunt cianotici, torace in butoi. Riscurile expunerii bruste la altitudine: edem cerebral: rie-raspuns motor cerebral la hipoxie=vasodilatatatie-edem pulmonar: hipoxia determinahipertensiune pulmonara cu vasoconstrictie.Persoanele cu diureza crescuta se adapteaza cel mai bine- se elibereaza adh, creste volemia, presiunea arteriale – edem cerebral si pulmonar. Tratament cu acetazolamida care inhiba secretia de potasiu si stimuleaza secretia natriului.cortizolul scade permeabilitatea capilara. Inhibitori de canale de calciu: nifedipina.147.hipoxia anemica- anemii: in repaus efectele respiratorii nu sunt severe decat la anemii majore: p50crescut, Hb cedeaza mult O2-intoxicatia cu CO: Hb scade valoarea lui p50; hb cedeaza greul la 02; este letala cand 70% din hb este blocata.Terapia cu oxigen 100% - maxim 4-5 zile la persoane cu boli cardio congenitale, boli pulmonare cronice. Poate determina iritatia cailor respiratorii, scaderea activitatii cililor din cai resp superficiale, tuse spastica, leziuni ale tractelor resp; la nou nascuti prematori – viroza chistica pulmonara si fibroplazie retroletala=degenerarea vaselor retiniene datorita angiotensinei la expunerea la 02 in exces.148.toxicitatea oxigenuluiDeşi oxigenul molecular este indispensabil pentru viata, in acelasi timp el are un efect negativ, cunoscut ca toxicitatea oxigenului, determinata de formarea unor specii reactiveToxicitatea oxigenului se manifestă la nivelul sistemului nervos central. Presiuni parţiale ale oxigenului cuprinse între 0,21 bar (sc. abs.) şi 0,42 bar (sc. abs.) se consideră a fi normale (normooxic). Hiperoxic este un amestec de gaz (aer comprimat sau amestec respirator sintetic) la care presiunea parţială a oxigenului din este mai mare de 0,42 bar (sc. abs.).Hiperoxia poate fi cronică sau acută. Hiperoxia apare datorită oxigenului conţinut de aerul comprimat respirat la o presiune parţială ridicată având un efect toxic asupra organismului.Hiperoxia cronică (efectul Lorrain Smith) apare atunci când presiunea parţială a oxigenului din amestecul respirator este cuprinsă între 0,42 bar (sc. abs.) şi 1,7 bar (sc. abs.). Hiperoxia cronică este bine tolerată de către scafandri în cursul unor scufundări de scurtă durată.Hiperoxia acută (efectul Paul Bert) sau criza hiperoxică apare atunci când presiunea parţială a oxigenului din amestecul respirator este mai mare de 1,7 bar (sc. abs.). Hiperoxia acută trebuie evitată deoarece poate avea consecinţe grave

Toate organismele sunt expuse la boli si sunt puternic adaptate la conditiile nefavorabile. In acest context, plantele, animalele si organismele mici sunt inrudite intre ele. Atat bolile cat si adaptarile la mediul inconjurator sunt legate frecvent de alterarea metabolismului chimic al oxigenului caracterizat prin tranzitia de la heterolitic (2 electroni atrasi sau cedati) pana la cresterea proceselor homolitice (1 electron tranzitat). Reactiile homolitice produc radicali care pot reactiona in mod agresiv deteriorand compartimente celulare, tesuturi si organisme. De aceea, aceste reactii generand specii reactive ale oxigenului sunt contrabalansate, in general, de cresterea interna a proceselor oxidative sau de ajutorul medicamentos extern149.comportamentul hb fata de oxigen150.P50 O2

151.curba de asociere – disociere a HbCurba de disociere a oxihemoglobinei. Fixarea O2de hemoglobină se face la nivelul plămânilor, iar desfacerea sa la nivel tisular în condiţiile variaţiei presiunii parţiale a O2ca şi a altor factori. Aceste procese au loc prin modificări ale configuraţiei moleculei de hemoglobină şi constituie aşa numita respiraţie moleculară.Reprezentarea grafică a interrelaţiei dintre saturaţia hemoglobinei şi pO2arată ca o curbă în formă de S ce caracterizează enzimele reglatoareForma aceasta explică de ce prima moleculă de O2 se fixează şi se cedează mai greu.Saturaţia hemoglobinei, chiar la pO2 de 100 mmHg, nu este 100% ci doar 95-98% din cauza contaminării sângelui arterial cu sânge venos prin legăturile dintre circulaţia pulmonară şi cea bronşică ca şi prin vărsarea sângelui prin unele vene coronare în ventriculul stâng.Oseriedefactoriinfluenţeazăcurbadedisociereaoxihemoglobineipecareodeplasează la stânga, ceea ce reprezintă o capacitate de fixare crescută a O2,sau spre dreapta însemnând o capacitate de cedare crescută 152.rolul ph ului asupra relatiei Hb-O2Rolul hemoglobinei în menţinerea pH. Hemoglobina ca orice proteină are un caracter amfoter ceea ce face ca în mediul alcalin al sângelui (pH 7.4) să se încarce negativ şi să se comporte ca un acid slab legând baze. Cum încărcarea electrică depinde de pH punctului izo-electric, oxihemoglobina este un acid mai puternic (pH izoelectric la 6.6) decât hemoglobina redusă (pH 6.8).Inacestecondiţiitrecereaunuimoldeoxihemoglobinălahemoglobinăredusăvafiînsoţită de legarea a 0.6-0.7 mEq H+ceea ce ajută la menţinerea echilibrului acido-bazic.Fenomenele au loc invers la nivelul plămânilor iar H+eliberat va reacţiona cu HCO3-dând naştere la HCO 3 H care disociază la CO2şi apă Cantitatea mare de hemoglobină din sânge face ca rolul său de tamponare să fie foarte important.153.rolul CO2 asupra relatiei Hb-O2Rolul CO2şi al H+în modificările respiratorii este foarte important, lucru dovedit decreşterea aproape liniară a ventilaţiei în funcţie de concentraţia H+. Nivelul acesteia depinde de producerea metaboliţilor acizi şi în primul rând a CO2 care este cel mai puternic excitant al neuronilor respiratori. Hipoxia potenţează răspunsul ventilator la CO2.Presiunea parţială a CO2în sângele arterial şi lichidul cefalo-rahidian constituie principala determinantă a volumului curent şi a frecvenţei respiratorii. Doar hiperventilaţia voluntară şi hiperpneea din cursul efortului pot depăşi efectul hipercapniei asupra respiraţiei.Efectele cele mai marcate ale CO2se obţin la concentraţii de5-10% în aerul respirat însoţite de variaţii ale pCO2 arterial între 40-70 mmHg. Depăşirea acestor concentraţii nu are efecte vizibil mai marcate, dar creşterile peste 70-80 mmHg au efecte inhibitoare asupra respiraţiei

însoţindu-se de dispnee, cefalee intensă datorită vasodilataţiei cerebrale, stare de nelinişte, ameţeli sau leşin. Pierderea conştienţei, rigiditatea musculară şi tremorul apar la concentraţii de CO2ce depăşesc 15%. Peste 20-30% se produc convulsii generalizateDeprimarea răspunsului la CO2până la apnee poate apare în somn, după consumul de substanţe opioide, barbiturice sau anestezice putând cauza moartea. Afecţiunile pulmonare cronice obstructive deprimă răspunsul ventilator la hipercapnie atât datorită dezechilibrului acido-bazic cât şi din cauză că lucrul mecanic ventilator crescut nu permite realizarea unei hiperventilaţii corespunzătoare efortului154.rolul 2,3 BPG asupra relatiei Hb-O2scade afinitatea pentru O2 a Hb Þ cedarea O2 la ţesuturi. - mecanism: se fixeaza echimolecular pe lanţurile b ale HbA (a2b2) Þ modificări conformaţionale cu eliberarea O2 de pe HbO2. - deplasează curba de disociere a HbO2 la dreapta, mărind eliberarea O2 la nivel tisular155.fenomenul Bohr156.fenomenul hamburger la tesuturiCo2- difuzeaza din tesuturi in plasma – gradient de presiune 45-46 mmHg, in tesut la 40 mmHg in sange arterial- O2 difuzeaza din sange in tesuturi – conform gradientului presional 95-97 la40mmHg-7% din co2 este dizolvat in plasmaCo difuzeaza in hematie unde se combina cu h20Hco3 difuzeaza in plasma la schimb cu cl care difuzeaza in hematie si impreuna cu na formeaza un sistem tampon. Iar 70% din co2 este transportat sub forma de sist tampon – NaHCo3.Restul de 23% din co2, se transporta ca si carbamin hemoglobina157.forme de transport a CO2 in sangeDioxidul de carbon format la nivelul tesuturilor este transportat in diferite moduri; - dizolvat in plasma, ca si in cazul oxigenului, o parte din dioxidul de carbon, care difuzeaza dinspre tesuturi prin lichidul interstitial, in singe este transportat dizolvat in plasma.- legat de anumite grupuri ale anumitor proteine o cantitate de aproximativ de dioxidd de carbon la 100ml.singe se leaga la nivel unor grupari ale proteinelor plasmatice, inclusiv la nivelul hemoglobinei, fiind transportat sub aceasta forma.- sub forma de bicarbonat; sub aceasta forma se transporta restul de dioxid de carbon din singe.Dioxidul de carbon difuzat de la nivelul tesuturilor in plasma, patrunde in interiorul eritrocitelor unde sub influienta unor enzime anhidraza carbonica, se hidrateaza dind nastere acidului carbonic. Acidul carbonic disociaza rapid iar anionul bicarbonic rezultat difuzeaza din nou, in cea mai mare parte in plasma unde leaga ionul Na pozitiv cu care formeaza bicarbonatul de sodiu.Transportul CO2se face atât în plasmă cât şi în hematii. Conţinutul în CO2 al sângelui arterial este de 48-50 volume % iar al celui venos de 52-58 volume%.CO2are o solubilitate mai mare decât O2 astfel încât în plasma din sângele arterial unde pCO2este de 40 mmHg să avem dizolvată o cantitate de 2.9 ml/100 ml sânge (7-8%).Restul de CO2se găseşte atât în plasmă cât şi în hematii sub 3 forme :-o mică parte sub formă de HCO3H-cea mai mare parte (80%) sub formă de bicarbonaţi (HCO3Na şi HCO3K)-sub formă carbaminică legat de proteinele plasmatice sau mai ales de hemoglobină (5-10%Deşi forma carbaminică nu este în cantitate prea mare ea este foarte mobilă ceea ce face ca în jur de 1/4 din schimburile de CO2să se realizeze prin intermediul acestei formeConsumul de O2depindedenecesităţileenergeticealeţesuturilorînfuncţiedeactivitatea depusă. Cantitatea de CO2formată şi eliminată variază în funcţie de modificările metabolice, respiratorii şi circulatorii1. Forma dizolvată fizic a CO2 (5%)

= partea difuzibilă - determină sensul şi mărimea difuziunii, fixarea sub formă de carbamat/bicarbonat 2. Forma combinată cu proteinele plasmatice şi hemoglobina (4,5%). CO2 fixat de grupările aminice ale:

- proteinelor plasmatice Þ carbamaţi - Hb Þ carbHb 3. CO2 transportat sub formă de bicarbonat (90%)

- KHCO3 intraeritrocitar si NaHCO3 în plasmă. În plasmă: o cantitate¯ CO2 se hidratează spontan ÞH2CO3 ® HCO3- + H+ Controlul formării şi eliberării CO2 de pe Hb ® gradul de oxigenare al Hb (efect Haldane): O2 tinde să elibereze CO2.

- la ţesuturi: elib. O2 de pe Hb favorizează fixarea CO2 - la plămâni: O2 determină eliberarea CO2 din HbCO2

158.presiunile partiale ale gazelor in tesuturi,plamani si sange159.forme de transport a O2 in sangeOxigenul este transportat in sange sub doua forme :- dizolvat in plasma; desi in cantitatea mica,oxigenul transportat subb aceasta forma are un rol functional deosebit, reprezentindforma intermediara obligatorie in transferul de oxigen intre aerul alveolar si hemoglobina din eritrocit sau intre hemoglobina eritrocitara si celulele catre care oxigenul este eliberat. - legat de hemoglobina; reprezinta forma principala de transport a oxigenului, sub aceasta forma sunt transportati aproximativ 20 ml. oxigen in fiecare ml. de plasma, fiecare gram de hemoglobina legind 1,34 ml. oxigen. La fiecare atom de Fe din structura moleculei de hemoglobina se leaga labil cite o molecula de oxigen. Capacitatea hemoglobinei de a lega oxigenul este conditionata nu numai de presiunea partiala a oxigenului dizolvat ci si de concentratia ionilor de hidrogen din plasma si de temperatura.Cresterea temperaturii si a concentratiei ionilor de hidrogen scade capacitatea hemoglobinei de a lega oxigenul care este cedat tesuturilorTransportul O2se realizează în cea mai mare parte de către hemoglobină. Aceasta poate lega 1.34 ml O2pe fiecare gram ceea ce corespunde la o valoare în jur de 20 ml/100 ml sânge.O mică parte a O2(cam 0.3 ml %) se dizolvă în plasmă conform legilor fizicale. Această formă este importantă pentru că prin ea au loc toate schimburile de la nivelul hematiilor spre ţesuturi sau de la plămâni spre hematii. Viteza de reacţie dintre O2şi hemoglobină exprimată prin atingerea saturaţiei de 50% este foarte mare permiţând caschimburilesăsefacăîncondiţii optime chiar la o viteză crescută de curgere a sângeluiConsumul de O2depinde de necesităţile energetice ale ţesuturilor în funcţie de activitatea depusă. Cantitatea de CO2formată şi eliminată variază în funcţie de modificările metabolice, respiratorii şi circulatoriiSANGE160.HematocritulHematocritul reprezinta volumul de globule rosii raportat la volumul de sange, exprimat in procente. Determinarea Ht se face pe singe venos recoltat pe anticoagulant in tuburi capilarecu pereti grosi, prin centrifugare, la 3000turatii/min. Hematiile, cu densitatea de 1090sedimenteaza la baza tubului, iar plasma deasupra coloanei celulare. La limita de separaredintre ele se detaseaza un strat albicios de limfo-monocite si trombocite, a caror densitateeste intre cea a hematiilor si cea a plasmei. Pentru determinarea corecta a Ht, estenecesara aplicarea unor factori de corectie ce tin de anticoaglantele folosite si de plasmasechestrata in urma centrifugarii intre elementele figurate din singele venos folosit. Ht. venos de 45% este putin mai mare fata de cel arterial, 42%, datorita transferurilor hidroelectrolitice

de la nivelul segmentului capilar: hematia din singele venos contine mai mult clor si mai multa apa datorita fenomenului demembrana Hamburger.Valoarea Ht variaza si in functie de organul in care este determinat: la nivel splenic, Ht este de 70%, la nivelul capilarelor sinusoidale care “filtreaza” eritrocitele. Lanivelul capilarelor si venulelor, Ht este mai mic, datorita curgerii axiale a singelui, iar lanivel tisular, este mai mic fata de Ht arterial si venos. Ht scade in anemii,cu volemie normala sau scazuta, in hiperhidratari (hidremii) situatie in care volumulglobular este normal, dar Ht scade datorita hemodilutiei. In cazul hemoragiilor acute, inaintea declansarii mecanismelor compensatorii pentru corectarea hipovolemiei prin intravazarea lichidului interstitial, Ht este normal, dar volumul globular este scazut.161.Variatii fiziologice ale volemieiDigestia determina o usoara si lenta crestere a volemiei, datorita absorbtiei lichidelor inintestin.In timpul efortului fizic intens, volemia scade cu citeva sute de mL in primele 10-15min., datorita extravazarii de lichid in spatiul interstitial, datorita cresterii nr. de capilarefunctionale. La subiectii antrenati, acest proces e mai putin intens. Volemia este directproportionala cu activitatea fizica: la sportivii bine antrenati, raportul volum sanguin/Gcorp este de 100 mL/kgc.Postura: dupa 30 min de ortostatism, volumul sanguin este cu 15% mai mic fata declinostatism, datorita extravazarii lichidului din plasma la nivelul capilarelor membrelorinferioare, ca urmare a cresterii presiunii hidrostatice la acest nivel.Repaosul la pat pe termen scurt determina cresterea volemiei cu 5%. Prelungit, (2-3saptamini) acesta determina scaderea volumului plasmatic la adult cu pina la 500 mL.Sarcina determina cresteri mari ale volemiei, in medie cu 20-30%, uneori cu 100%.Cresterea volemiei incepe din saptamina 10 si continua progresiv pina in saptamina 30-34, raminind nemodificata pina la nastere. Revenirea la normal se face lent, dupa 2-8 saptde la nastere. Aceasta crestere se datoreaza cresterii atit a volumului plasmatic (VP), cit sia volumului globular (VG). VP creste datorita retentiei hidrosaline din timpul sarcinii, caurmare a secretiei crescute de aldosteron si ADH, si datorita cresterii sintezei de proteineplasmatice. Cresterea VG in sarcina variaza direct proportional cu aportul de Fe exogen.Cauza cresterii de VG este descarcarea de eritropoietina, stimulata de prolactina si deHormonul lactogen placentar (somato-mamotropina corionica umana, denumita siprolactina placentara – hLP). Factori exogeni. Climatul cald induce usoara crestere a volemiei, iar cel rece o usoara scadere, datorita transferului de lichid in tesuturi (ficat, muschi). La mare altitudine, presiunea atmosferica scazuta si hipoxia prelungita determina cresterea volemiei.162.Hipovolemiile normocitemice,oligocitemice si policitemiceScaderea volumului sanguin total reprezintahipovolemiile sau oligohemiile. Acestea apar in: pierderi externe de singe (traumatisme, interventii chirurgicale) sau interne (ruptura de organ: ficat, splina). Scaderea volumuluiglobular caracterizeaza anemiile. Scaderea VP se datoreaza pierderii de plasma silichidelor hidroelectrolitice in arsuri, varsaturi, diarei profuze, fistule digestive, ocluziiintestinale inalte, diureze excesive, diabet zaharat (poliurie), insuficienta CR, transpiratiiprofuze, edeme generalizate, acumularea de mari cantitati de lichid in pleura sauperitoneu. Hipovolemiile sint insotite sau nu de modificarea HT. In hemoragiile acute, la inceput,hipovolemia este normocitemica, apoi, pe masura intravazarii de lich. interstitial, Htincepe sa scada si hipovolemia devine oligocitemica. In cazul pierderilor de plasma si/saulichide electrolitice, datorita hemoconcentratiei, hipovolemia este policitemica. Daca sepierd lichide hipotone (transpiratii, varsaturi, diureze apoase), plasma devine hipertona,hematiile se ratatineaza, scade VG si Ht scade, indicind astfel pierderi mai mari ca in

realitate. In cazul pierderilor de lichide mai putin hipotone, (bila, suc pancreatic) prinvarsaturi sau fistule digestive, sau in cazul evacuarilor repetate de transsudate pleuralesau peritoneale, plasma devine usor hipotona, hematiile cresc in volum, creste VG siastfel Ht indica pierderi mai mici ca in realitate. In hemoragiile acute datorate leziuniorvenoase ce nu depasesc 10% din vol.sangh. total, presiunea arteriala (PA) practic nu semodifica, iar in cazul leziunilor arteriale ce duc la pierderi de sub 10% din vol.sangh, PAse modifica, dar pe termen scurt si in mica masura, datorita declansarii prompte amecanismelor compensatorii: mobilizarea singelui din depozite, intravazarea lich.interst.in capilare, oligurie pina la anurie, cu declansarea sistemului R-A-aldosteron, scadereasecretiilor exocrine, ajustarea patului vascular la vol.sangh. scazut prin vasoconstrictieselectiva si redistributia singelui spre organe vitale; se sunteaza sectorul arteriolo-venular,deci scade patul vascular.Daca hemoragia se soldeaza cu pierderea de peste 30% din Vol sangh, se instaleazasocul. Acesta se instaleaza in hipovolemii absolute, datorate pierderilor lichidiene siin hipovolemii functionale: decompensarea acuta a VS in cazul IMA, tamponadeipericardice, rupturii de valve cardiace, in toate aceste cazuri aparind EPA (edemulpulmonar acut).163.Hipervolemiile normocitemice,oligocitemice si policitemiceHipervolemiile sau pletorele sanghine se pot instala datorita cresterii VP in cazulhipervolemiilor oligocitemice, cind VG este N sau usor scazut asa cum se intimpla inretentiile hidrosaline: la pacientii cu insuficienta renala, la cei cu ciroza si la cei cuinsuficienta cardiaca.Hipervolemia policitemica se caracterizeaza prin cresterea VG, fara modificarea VP:poliglobuliile secundare (altitudine), boli respiratorii cronice sau poliglobuliileprimare: Policitemia Vera.Hipervolemia normocitemica se datoreaza cresterii atita VP cit si a VG, cu Ht N:hipertiroidie, transfuzie de singe integral. Hipervolemiile acute se datoreaza perfuzieimasive de diferite solutii: singe, plasma, masa eritrocitara, solutii cristaloide.Repartitia volumului sanghin este inegala, cea mai mare parte, 85% gasindu-se insistemul de joasa presiune, adica in rezervorul de capacitate, reprezentat de cord, venelemari, capilarele din marea circulatie, mica circulatie, iar restul de 15% sint repartizate inaorta si artere, ce reprezinta rezervorul de presiune.In conditii fiziologice si in repaos, jumatate din VS total se afla efectiv in circulatie, caVS circulant, iar restul circula de10-12 ori mai lent, sau stagneaza in sectoare alesistemului venos, ca VS de rezerva. In ficat exista 0,5-1L de singe, in splina 0,3-0,5L, si de asemenea, la nivelul plexurilor subpapilare. La aceste nivele, se pot acumula cantitatirelativ mari de S, fara modificarea presiunii intravasculare164.repartitia volumului sanguin165.controlul volemieiControlul volemiei. Mecanismele de baza ale controlului volemiei sint aceleasi carecontroleaza PA. In cazul cresterii volemiei, creste debitul cardiac, creste PA, crestepresiunea in a.renala, creste filtratul glomerular, creste diureza si astfel se corecteazavolemia.Natriureza si diureza variaza direct proportional cu valoarea PA. Pt valori mici alevolemiei, mecanismul invers, de retentie hidrosalina are la baza sistemul R-AAldosteron.Intervin rapid (secunde, minute) reflexul baro-receptor arterial si cel deintindere a receptorilor din zonele de joasa presiune (“stretch receptors”), denumit “reflexde volum”, astfel: cresterea volemiei duce la cresterea PA in sistemul aortic si la crestereapresiunii in A.pulmonara si alte zone intratoracice de joasa presiune; astfel sint excitatibaroreceptorii sino-carotidieni si aortici si receptorii de intindere din zonele dejoasa

presiune, ca urmare este inhibat SNsimpatic, si are loc vasodilatatia la nivelul arteriolelorrenale, astfel crescind diureza.Hipervolemia stimuleaza si eliberarea de atriopeptina, ca urmare va creste natriureza sidiureza de 3 pina la 10 ori, mecanismul nefiind, insa, de lunga durata. Concomitent,atriopeptina inhiba eliberarea de aldosteron.In cazul hipovolemiei, aldosteronul favorizeaza reabsorbtia de Na si apa in segmenteledistale ale tubilor renali, ca urmare volemia creste cu 10-20% in primele doua zile dupacresterea eliberarii de aldosteron. Pe masura ce creste PA, datorita cresterii volemiei, seinstaleaza fenomenul “aldosteron escape” care consta in cresterea diurezei si natriurezeiin ciuda aldosteronului eliberat in cant mai mare. Volemia revine in citeva zile la valoricu 5-10% mai mari ca normal, dupa fenomenul “aldosteron escape”.In mentinerea volemiei intevin si eliberarea de ADH si mecanismul setei, ca simecanismul ”apetitului pentru sare”, ce intervine in hipovolemia din B.Addison, neuroniidin structurile ce regleaza apetitul pt.sare fiind situati in aria anteroventrala a V3. Lezareaacestora (traumatica, ischemica, experimentala) induce disparitia apetitului pentru sare.Mentinerea normala a volemiei se datoreaza si schimburilor lichidiene de la nivelulcapatului arterial al capilarului, interstitiului si capatului venos al capilarului, guvernatede un joc presional denumit “Fortele Starling”. Presiunea hidrostatica la capatul arterialeste de 32mmHg, cea coloid-osmotica de 28 mmHg, presiunea coloid-osmotica dininterstitiu este de 5 mmHg, iar cea hidrostatica a lichidului interstitial este negativa,datorita suctiunii limfatice. Structurile solide din interstitiu dezvolta o presiune de senscontrar celei din lichid, iar turgorul cutanat (elasticitatea pielii) exercita o presiune de 2mmHg. Suma algebrica a fortelor de la capatul arterial al capilarului este egala cu opresiune efectiva de filtrare de citiva mmHg, al carei efect este extravazarea de lichid dincapilar in interstitiu: 0,3% din plasma capilara. La capatul venos, predomina forta deintravazare, datorita scaderii presiunii hidrostatice la 15mmHg; reintra in capilar 9/10 dintotalul lichidului extravazat, iar 1/10 ia calea limfei.166.vascozitatea sangeluiViscozitatea (V) singelui este un element al rezistentei intravasculare la curgereasingelui, pt.ca singele are in conditii fiziologice un regim de curgere neturbulent.Ecuatia Hagen- Poiseuille, Q (fluxul) = delta P x R4 8//ת ŋL. Viscozitatea depinde defactori plasmatici (globuline alfa 1, alfa 2, beta si gama), fibrinogen. In afibrinogenemii,V scade foarte mult, iar in hiperfibrinogenemii, creste f.mult. Viscozitatea variaza directproportional cu Ht. In hiperviscozitate, scade mult viteza de circulatie a S inmicrocirculatia hepatica, cerebrala, hepatosplenica si exista tendinta la agregareintraarteriolara a hematiilor, ceea ce duce la ischemie si staza in acele teritorii, urmate desemne neurologice de focar ce sugereaza un accident vascular cerebral ischemic si semnede retinopatie. Hiperviscozitatea sanguina are consecinte foarte grave: infarcte faratromboza, gangrena localizata fara ocluzie arteriala. HiperV prin cresterea Ht esteintilnita in Policitemia Vera. HiperV este provocata si de cresterea agregarii eritrocitarein diferite situatii, precum sint: arsuri, intoxicatii, embolii grasoase, transfuzii masive desinge; hiperV prin scaderea temperaturii ambiante este intilnita in hipotermii spontanesau provocate; HiperV prin scaderea deformabilitatii eritrocitare se intilneste in diferitehemoglobinopatii si alterari ale metabolismului eritrocitar. Hipoviscozitatea se intilnestein anemii, hemodilutii, hipoproteinemii, hipertermii.167.functiile sangeluiFunctiile singelui. Functia respiratorie, datorita transportului gazelor respiratorii,Functia nutritiva, datorata transportului de subst.energogenetice,plastice de la nivelultubului digestiv la nivel tisular, si de la organele de depozit la alte tesuturi.Functia excretoare datorata transportului catabolitilor la organele de eliminare (plamin,

rinichi, piele, intestin, ficat, gl.sudoripare).Functia de control al ech.hidroelectrolitic, datorata schimburilor dintre plasma,lich.interstitial si celule, care asigura izoionia (echilibrul ionic), izotonia (mentinereaPOsm a plasmei) si izohidria (ment.ech.acido-bazic). Pt.realizarea acestei functii, singeleasigura transportul a numerosi hormoni implicati.Functia de termoreglare asigurata prin transportul de caldura de la organe cumetabolism intens (F) la suprafata corpului, astfel realizindu-se termoliza. O importantaaparte in aceasta functie o detine caldura specifica mare a S, datorita apei ce reprezinta90% din compozitia singelui.Functia de hemostaza, realizata prin trombocite si o serie de factori plasmaticiindispensabili hemostazei si fibrinolizei,Functia de aparare impotriva diversilor agenti patogeni si cea de eliminare aelementelor celulare imbatrinite, realizata prin cooperarea unor mecanisme complexeimune, specifice si nespecifice, ce implica elemente figurate ale singelui, elementetisulare si proteine diverse, cu origine plasmatice sau tisulara.Functia de coordonare si reglare, alaturi de SNC, asigurata de transportul hormonilor,mediatorilor chimici, substante biologic active, toate implicate in mentinereahomeostaziei.170.hematopoeza embriofetalaHematopoeza (H) este definita drept proliferarea cel.progenitoare (precursoare), alcaror numar e mentinut ct. de celulele stem si diferentierea lor in toate componentelecelulare ale singelui. Sediul H depinde de virsta individului si de starea fiziologica saupatologica a acestuia. I.Etapa embriofetala, alcatuita din 3 subetape: 1.Etapa mezoblastica, in careeritropoieza este extraembrionara si intravasculara; astfel, in insulele sanghinemezodermale ale sacului vitelin, se observa in sapt.3-12 de sarcina hemangioblasti,cel.mezenchimale sosite prin migrare din “linia primitiva” a blastomeruluiprimitiv.Incepind cu a 22-zi, insule sanghine asemanatoare, dar mai putin numeroase seobserva si in tes.mezoblastic al embrionului. Insulele extraembrionare si intraembrionarevor fuziona, alcatuind un sistem vascular unic. In aceasta etapa, se sintetizeaza Hb GowerI,cu 2 lanturi zeta si 2 lanturi epsilon, care se va transforma rapid in Hb Portland, cuformula lanturilor globinice zeta 2 gamma 2 si apoi Hb Gower II,cu 2 lanturi alfa si doualanturi epsilon. La fat se sint. Hb F, cu 2 lanturi alfa si 2 lanturi gamma.2.Etapa hepatosplenica se caracterizeaza prin migrarea celulelor pluripotente laacest nivel, unde exista conditii superioare pt.hematopoeza. Ea ocupa intervalul cuprinsintre sapt.6-luna 5, spre sfirsitul caruia hematopoeza scade la acest nivel,dar se mentine ingrad redus pina la 2 sapt.dupa nastere. La nivel splenic, hematopoeza se prelungeste pinain luna 8 de sarcina.3.Etapa medulara incepe sa fie activa din luna 5 a VIU, iar incepind cu luna 7, devineprincipalul sediu al H.171.eritropoeza la adultLa adult, sediul H se limiteaza la niveluloaselor scheletului axial -vertebre,coaste, stern, bazin, oase craniene, epifize proximalefemur si humerus. Maduva rosie este activa, functionala, iar cea galbena apare prininlocuirea celulelor specializate cu adipocite. La 20 de ani, inlocuirea este completa,realizindu-se centripet, dintre extremitati spre trunchi. Adipocitele medulare difera multde cele din tes.adipos pr.zis: ele sint cel.adventiceale, reticulare si macrofagetransformate prin incarcarea cu grasime, si detin si alte roluri, in afara celui de sustinere.Populatia celulara a maduvei hematogene este alcatuita din: celule stempluripotente, care sint cele mai timpurii. Sint desemnate prin prescurtarea CFU-S

(colony forming units-spleen); aceste celule formeaza colonii pure si mixte decel.precursoare la nivel splenic, la soareci iradiati. Morfologic, aceste celule sint asemanatoare limfocitelor mici,dar sint incomplete din punct de vedere imunologic. Laom exista CFU-blast, celule pluripotente, asemanataoare celulelor CFU-S. Din acestecelule primordiale, se dezvolta 2 linii celulare:1.Celule stem multipotente limfoide, din care deriva limfocitele T si B si2.Cel stem multipotente mieloide, din care deriva precursorii pentru seria elementelorrosii (hematii), granulocite, monocite si megakariocite.MH se caracterizeaza prin particularitati de microclimat; stroma celulara a MH continecel.endoteliale, fibroblasti, si cel.adventiceale, macrofage centrale, denumite “nursecells”, cel.doica ce asigura Fe necesar sintezei Hb de catre eritroblastisi, cel.adipoasespecifice; matricea extracelulara contine glicoproteine ce act.ca situsuri de recunoasteresi de adeziune pt.cel.stem hematopoetice, precum: fibronectina, laminina,colagenul,proteoglicanii.172.particularitatile metabolismului eritrocitarMetabolismul eritrocitar. Eritrocitele sint saci cu Hb, a caror principala functieeste transportul gazelor respiratorii, ce are o mare componenta pasiva: difuziunea gazelor.Eritrocitele sint lipsite de nucleu, mitocondrii si RE, metabolismul lor fiind foarte scazut:ele participa cu doar 0,1% le metabolismul energetic general (2cal/24ore). Singurasinteza realizata este a glutationului.Hematiile necesita energie pentru: mentinerea formei, a deformabilitatiieritrocitare, asigurarea concentratiilor fiziologice de o parte si alta amb.eritrocitare, a electrolitilor (Na, K), mentinerea Fe in stare feroasa, mentinereagruparilor sulfhidrice SH in stare activa, redusa, stare necesara pentru fixarea sieliberarea de O2 si CO2. Toate aceste necesitati sint asigurate exclusiv prinmetabolizarea glucozei. 100mL de masa eritrocitara consuma 0,3-0,4mg glucoza/ora. Alterarea procesuluide energogeneza eritrocitara duce la modificarea formei eritrocitului: sferocit, echinocit,stomatocit, sau la modificari ale functiilor acestuia: oxidarea Hb. In toate aceste situatii,apare fenomenul de hemoliza patologica, intravasculara, adica anemia hemolitica decauza corpusculara.173.tipuri de hemoglobina normalaHemoglobina. Fiecare eritrocit contine 27-34pgHb. (HEM). La o volemie de 5L desinge, si o concentratie de 15gHb%, exista 800g Hb. GM este de 64500. Iesita dinhematie, Hb este filtrata la nivel renal sau rapid catabolizata de celulele SRE. Este ohemoproteina tetramerica, alcatuita 90% din globina si 10% din gruparea prostetica,hemul, o metaloporfirina ce contine Fe++. La adult, HbA contine 2 lanturi alfa cu 141aasi doua lanturi beta cu 146aa, legate prin legaturi labile, punti de H sau legaturi Van derWaals. Cele 4 lanturi realizeaza o structura globulara compacta, ce are in vecinatateasuprafetei externe 4 cavitati, pungile hemului. Exista zone de contact intre lanturilesubunitatilor vecine, alfa1-beta2 si alfa2-beta1. In axul moleculei exista o cavitatecentrala cu 2 mici fosete, ce separa lanturile alfa si beta, fosete in care se fixeaza 2,3DPG.174.senescenta eritrocitaraSenescenta eritrocitara. Zilnic, 360 miliarde de hematii sint indepartate din circulatie.siinlocuite cu elemente tinere. Durata de viata a hematiilor este de 115-120zile. Pe masurace imbatrinesc, hematiile sufera o serie de modificari: au tendinta la sfericitate, scadecontinutul lor in K+, Ca++, esteri fosforici, apa, lipide totale, colesterol, ATP, 2,3-DPG,grupari SH, scade utilizarea glucozei, scade activitatea enzimatica, scade deformabilitateaeritrocitara, creste fragilitatea mecanica si osmotica, creste continutul de metHb, caurmare a reducerii activitatii metHbreductazei si diaforazelor, creste continutul de

HbA2,cu afinitate crescuta pt.O2, creste viscozitatea interna eritrocitara, creste continutulde Na+, scade fosforilarea spectrinei, scade progresiv continutul de acid sialic, adevarat“cenzor” al duratei de viata a hematiilor.Toate glicoforinele din mb.eritrocitara suferadesialinizare. Hematiile imbatrinite expun pe suprafata mb. factorul de senescentaeritrocitara, un glicopeptid prezent doar pe mb.hematiilorimbatrinite, ce nu continacid sialic. Acesta este recunoscut de macrofagele splenice. Hematiile imbatrinite maiexpun pe versantul extern al mb. fosfatidilserina, ce reprezinta inca un semnal derecunoastere de catre macrofage a hematiilor imbatrinite. Captarea hematiilorimbatrinite de catre macrofage se face printr-un sistem beta-galacto lectinic,propriu acestora.175.metabolismul fieruluiMetabolismul Fe. Necesarul zilnic este de 20-25mg. Hb contine cea mai mare parte deFe din organism, 70%, adica 2g. Restul este stocat ca feritina sau hemosiderina, o micaparte este continut in mioglobina si o parte este legat de transportorul plasmatic,transferina, alcatuind compartimentul labil. Aproape tot Fe este reciclat din catabolizareahematiilor imbatrinite. Doar 5% din necesarul de Fe pt.hematopoeza provine din tractulgastrointestinal, absorbtia zilnica fiind de 1mg/zi. Pierderile zilnice de Fe sint realizateprin fecale, urina, transpitatie, fanere (descuamare tegumentara).Absorbtia de Fe maximala are loc in duoden si jejunul proximal. pH-ul gastricreduceFe+++alimentar la Fe++. Concentratia Fe in citosolul celulelor mucoaseiintestinale reprezinta “bariera” pentru trecerea Fe in plasma, efectul avind o latenta deciteva ore. De la nivelul celulelor din tractul digestiv, Fe este preluat de transferina, oproteina cu 2 situsuri delegare a Fe, cara se masoara drept TIBC (Total Iron BindingCapacity). Odata eliberata de Fe, transferina estetransportata inapoi in plasma de catre macrofage. Transferina este si o proteina detransport citosolic Stocarea Fe se face in macrofage, ca feritina, un amestec hidrosolubilde Fe++, OH- si O2, invelit de o proteina, apoferitina.176.hemoliza fiziologicaHemoliza fiziologica (eritroliza) are ca principal splina, care impreuna cu ficatul, MH,gg.limfatici, monocitele circulante si macrofagele tisulare alcatuiesc SRE. Sediuleritrofagocitozei este pulpa rosie splenica. Etapele acesteia sint: aderenta hematiei lasuprafata macrofagului, inglobarea si digestia prin formare de fagolizozmi, ce continhidrolaze lizozomale. Acestea distrug in citeva minute eritrocitul inglobat. Hematiilenormale sint fagocitate fara fi fragmentate in preralabil, iar cele patologice sint initialfragmentate, apoi fagocitate. Din catabolizarea Hb rezulta globina, hidrolizata in aa cevor intra in fondul comun metabolic de aa, proces responsabil de mari pierde energetice,ce reprezinta o importanta parte din MB, si hemul, care este convertit in bilirubina, printruncomplex proces enzimatic. Eritroliza fiziologica duce la eliberarea in plasma a uneimici cantitati de Hb, care este legata de o alfa2-glicoproteina de origine hepatica,denumita haptoglobina. Complexul Hb-haptoglobina este captat si metabolizat la nivelulcelulelor din SRE, mai ales la nivel hepatic.177.reglarea eritropoiezeiReglarea eritropoezei. Se realizeaza predominent prin mecanisme de tip feed-backasupra celulelor nediferentiate, semnalele declansatoare provenind de la nivel tisular,datorita variatiei aportului de oxigen. Acest tip de feed-back are drept element declansator produsii de degradare ai Hb, aparuti in conditiile unei hemolize intense,efectul fiind de stimulare a eritropoezei.Reglarea umorala a eritropoezei este realizata de eritropoetina si de factorii de cresterenecesari regenerarii cel.stem MULTI-CSF: IL3, o glicoproteina cu GM20-30Kdaltoni,importanta pentru toate liniile celulare, ce actioneaza asupra cel.pluripotente timpurii,

pentru autointretinere (hematopoeza de tip homoplastic) si pentru diferentiereacel.pluripotente, in celule diferentiate“comise”(hematopoeza heteroplastica). IL3 esteesentiala la nivelul MH pentru asigurarea celulelor responsive la eritropoetina. Il3 estesintetizata de LT, celule stem si are drept celule tinta celulele multi-CSF.178.eritropoietinaEritropoetina (E) este produsa 90% in corticala renala si 10% in ficat, eliberarea sa inplasma fiind in principal raspunsul la hipoxie al celulelor epiteliale glomerulare renale.Precursorii timpurii ai eritrocitelor nu au receptori pt E, ci pt.IL3. Proeritroblastii (CFUE-colony-forming-units-erytroid) sint primele celule din seria rosie cu receptori pt.E. Prinfeed-back negativ, cind scade presiunea partiala O2 in corticala renala, creste producereasi eliberarea de E in circulatie.Producerea de E este stimulata de h.androgeni, alcaloza, catecolamine prin mec.betaadrenergic.E initiaza sinteza de Hb la nivel medular, scurteaza timpul de tranzit medularal eritroblastilor in curs de maturare si stimuleaza eliberarea de reticulocite in singeleperiferic. Anemii prin nivel scazut de E exista in: IRcronica, hipotiroidie (dat.scaderiiconsumului de O2), hipopituitarism (prin scaderea de gonadotropi), hipoparatiroidism(dat.calcificarilor renale corticale). Reglarea nervoasa a eritropoezei este realizata prin cale reflexa, prin stimulareachemoreceptorilor sinocarotidieni, eferentele bulbare adrenergice determinind prinintermediul n.spanhnici la nivelul MH cresterea eliberarii de reticulocite si hematii adultein singele periferic.179.poliglobuliilePoliglobuliile. Policitemia vera se caracterizeaza prin cresterea nr.de hematii,trombocite si neutrofile, ea putind evolua spre leucemie granulocitara cronica acuta sideces in cea de a treia etapa de evolutie a bolii. Semnele clinice si paraclinice majore sintsplenomegalia, afectarea severa a microcirculatiei (cerebrale,hepatosplenice), crestereaHt si a nivelului de ac.uric in plasma.Poliglobuliile secundare apar in cazul: fumatorilor (prin cresterea compensatorie anivelului de E), Hbpatiilor si hipoxemiilor cr.,precum sint bolile respiratorii cr., Sd.deapnee in somn+obezitate (Sd. Pickweek), boli congenitale cardiace cianogene cu sunt drstg.Alte situatii sint cele in care exista exces de E: carcinom renal, rinichi polichistic,hidronefroza, rejetul de grefa renala (mecanism inca neelucidat), tumori extrarenalesecretante de E situate la nivel hepatic (sindrom paraneoplazic), feocromocitom, tumoricerebeloase, leiomiom uterin de mari dimensiuni (benign),care prin compresie mecanicaasupra a.renale, duce la exces de E. In Sd.Cushing si in cazul aportului exogen deandrogeni, creste eliberarea de E.180.antigenele sistemului AOBAntigenele sistemului AOB. In Europa, ordinea descrescatoare a prezentei ag.A si B.pesuprafata hematiilor face ca grupa de singe cea mai frecvent intilnita sa fie A, urmata degrupele O si B, pentru ca cel mai mic procent de indivizi sa apartina grupei AB.Ag.sistemului AOB se afla pe suprafata tuturor celulelor din organism, precum si indiferitele lichide biologice. Ele apar din luna 8 a vietii IU si devin complet mature la 6-12luni dupa nastere. Biochimic, aceste ag.sint glicoproteine cu GM 300000-1milion,alcatuite dintr-un schelet peptidic pe care sint fixate covalent numeroase lanturioligozaharidice. Caracterele ag-ice ramin nemodificate daca ag-ele sint tratate cu enzimeproteolitice (papaina). Daca sint tratate cu enzime glicolitice de origine bacteriana sauparazitara (protozoare), dispare specificitatea ag-ica initiala ceea ce demonstreaza caraspunzatoare pentru aceasta sint radicalii glucidici. Din sistemul AOB fac parteantigenele A, B si H. Ele deriva dintr-un precursor comun, cu structura lipopreoteica, ce

are atasat un lant de 4 monozaharide, ultimul fiind galactoza. Astfel, in cadrul sistemului AOB exista 6genotipuri (AA, BB.AB, AO,BO,OO). Indivizii apartinind grupei O sint lipsiti deantigenele A si B, dar au pe hematii ag.H. Fenotipic, exista doar 4 variante, deoareceAA=AO si BB=BO. Locusul genetic ABO contine si alte doua gene, A1 si A2.181.aglutinele sistemului AOBAglutininele sistemului AOB sint anticorpii naturali si anticorpii imuni anti A si antiB, denumiti aglutininele alfa si beta. Cei naturali (aglutinine) apar in plasma inabsenta aglutinogenului (ag) eritrocitar, titrul la nastere fiind 0. Sinteza lor incepe saapara intre lunile 2-8 dupa nastere, titrul creste lent pina la virsta de 8-10 ani, raminindapoi nemodificat pina la senescenta, cind scade lent. Aceste aglutinine sintgammaglobuline sintetizate de celule imunocompetente si apartin claselor IgM si IgG.Anticorpii imuni apar in plasma dupa transfuzii de singe incompatibil. Ei au putereaglutinanta mai mare si in prezenta complementului au actiune hemolitica, fiind denumitihemolizine.182.antigenele sistemului RhAntigenele sistemului Rh sint independente de sistemul AOB.Ele sint prezente pehematii incepind cu luna I de viata IU, genele ce codifica sinteza lor fiind pecromozomul1. Cel mai important ag.al acestui sistem este ag.D sau Rh, prezent pehematiile a 85% dintre indivizi, denumiti Rh pozitivi, restul de 15%, la care ag.D esteabsent fiind Rh negativi. I n afara acestuia, mai exista inca peste 30 de ag.apartinindacestui sistem, dar fara importanta practica. Ag.din acest sistem sint de naturalipoproteica. Absenta tuturor ag.din acest sistem de pe suprafata hematiilor este denumita“fenomen Rh nul” si este asemanator fenotipului Bombay, in sensul restringeriiposibilitatilor de donare/primire de singe strict la membrii acestui fenotip. Acesti indiviziau o forma particulara de anemie hemolitica, datorita scaderii duratei de viata ahematiilor, datorita modificarii proprietatilor membranei eritrocitare, ca efect al absenteituturor ag.din acest sistem.183.anticorpi sistemului RhAnticorpii sistemului Rh sint numai de tip imun, ei rezultind in urma izoimunizarii dupatransfuzii, sarcini incompatibile sau in urma autoimunizarii, la cei cu deficit imun.Celmai important ac.este ac.antiD, ce apartine IgG si traverseaza bariera fetoplacentara,producind anemia hemolitica a nou-nascutului sau eritroblastoza fetala,in cazulfemeilor Rh neg,aflate la a doua sarcina cu fat Rh poz. In acest caz, al doilea contact alhematiilor fatului cu singele matern permite cresterea rapida a titrului de ac.antiD, incadrul raspunsului imun de tip secundar, anticorpi ce produc hemoliza la fat. Pt a preveniacest risc, se recurge la administrarea de anticorpi antiD, preparati din plasma indivizilorRh neg, imunizati la ag.D. O doza= 1mL ce contine 300μg, suficienta pt.a contracaraefectul imunizant a 30mL de singe integral. Se administreaza pt. a preveni imunizareafemeilor Rh neg.expuse eritrocitelor Rh poz.prin: hemoragii materno-fetale (avort,metroragii in timpul sarcinii, sarcina ectopica, traumatism abdominal in timpulsarcinii,amniocenteza); in cazul primei sarcina cu fat Rh poz, se adm.postpartum. La o adoua sarcina, se adm.antepartum, la 28 sapt.de sarcina. Anticorpii sistemului Rh sint numai de tip imun, ei rezultind in urma izoimunizarii dupatransfuzii, sarcini incompatibile sau in urma autoimunizarii, la cei cu deficit imun.Celmai important ac.este ac.antiD, ce apartine IgG si traverseaza bariera fetoplacentara,producind anemia hemolitica a nou-nascutului sau eritroblastoza fetala,in cazulfemeilor Rh neg,aflate la a doua sarcina cu fat Rh poz. In acest caz, al doilea contact alhematiilor fatului cu singele matern permite cresterea rapida a titrului de ac.antiD, incadrul raspunsului imun de tip secundar, anticorpi ce produc hemoliza la fat. Pt a preveni

acest risc, se recurge la administrarea de anticorpi antiD, preparati din plasma indivizilorRh neg, imunizati la ag.D. O doza= 1mL ce contine 300μg, suficienta pt.a contracaraefectul imunizant a 30mL de singe integral. Se administreaza pt. a preveni imunizareafemeilor Rh neg.expuse eritrocitelor Rh poz.prin: hemoragii materno-fetale (avort,metroragii in timpul sarcinii, sarcina ectopica, traumatism abdominal in timpulsarcinii,amniocenteza); in cazul primei sarcina cu fat Rh poz, se adm.postpartum. La o adoua sarcina, se adm.antepartum, la 28 sapt.de sarcina.184.eritroblasfaza fetalaAnticorpii de tipul IgG materni trec prin placenta si se leaga de hematiile fetale, pe care le distrug, ceea ce determina anemia fetala, hiperbilirubinemia – cresterea cantitatii de bilirubina in sangele fetal, bilirubina fiind produsul de metabolism al hemoglobinei – precum si cresterea celulelor eritrocitare tinere compensatoare.185.rolul functional al plachetelor sanguine1. Intervin în menţinerea integrităţii endototeliului vascular,2. Funcţie de transport3. Funcţie de apărare4. Rol în inflamaţie5. Rol în hemostază - funcţie esenţială, se realizază prin existenţafactorilor plachetari (F)F1 = accelerina (identic cu FV plasmatic)• F2 = cu rol de accelerator al acţiunii trombinei• F3 = fosfolipide din membrana P, echivalentFIII(lecitină)• F4 = antiheparina• F5 = serotonina• F6 = fibrinogenul plachetar, amplifică agregarea P• F7 = trombostenina cu rol în retracţiacheagului,proteină contractilă din familia actinelorF8 = antifibrolizina plachetară cu rol de antiplasmină• F9 = factorul stabilizator al al fibrinei, consolideazăcheagul de fibrină.186.receptori trombocitari187.timpul vascularÎncepe odată cu lezarea vasului. Prima reacţie constă în vasoconstricţia peretelui acestuia, produsă atât reflex cât şi sub acţiunea serotoninei. Urmează aderarea trombocitelcr la nivelul plăgii, aglutinarea şi metamorfoza vâscoasă a acestora, cu formarea unui trombus alb trombocitar care astupă temporar vasul şi duce la oprirea sângerarii în 2-4 minute. Acest timp se prelungeşte în afecţiuni vasculare sau trombocitare188.timpul plachetarTimpul plachetarTrombocitul, ,,piticul morfologic, gigantul fiziologic”, nu aderă laendoteliu N, intervine în hemostaza primară• aderare - adeziune• activare• agregare• aglutinareADERAREA, se realizează prin R specifici de pe P - cls. integrine, cerecunosc liganzi de pe alte celule, fb. de colagen denudateMai mulţi receptori de membrană se leagă de factorii extracelulari carăspuns la ruptura vasului de sânge, rezultând aderarea şi agregareaplachetelor. ADP-ul şi receptori membranari sunt ilustraţi pentru a arăta relaţia dintrestimularea ADP şi calea ac. Arahidonic cu eliberare de TxA2 carestimulează agregarea mai departe.

Generarea trombinei şi legătura suprafeţei trombocitului cu factorii cascadeicoagulării este de asemenea figurate. ACTIVAREA – se datorează interacţiunii ligant receptor, poate fii- intrinsecă (startul)- autoactivarea189.factori plasmatici ai coagulariiFACTORII PLASMATICIIF I este fibrinogenul, glicoproteină de natură globulinică ce se formează în ficatF II, protrombina se formează în ficat şi este precursorul trombinei. Este o glicoproteică. de natură globulinică.F III tromboplastina tisulară sau trombokinaza este un complex fosfo-lipido-proteic ce se găseşte în toate ţesuturile în special în creier şi plămâni.F IV este reprezentat de Ca2+el intervenind aproape în toate fazele coagulării.F V proaccelerina sau globulina acceleratoare se formează în ficat, este o glicoproteină. Ea se găseşte numai în plasma proaspătă dispărând prin coagulare.F VII proconvertina sau cotromboplastina se formează în ficat şi este o glicoproteină de natură globulinică.F VIIIeste factorul antihemofilic A.ElconstituieuncomplexformatdinFVIIIc(componenta coagulantă) şi factorul von Willebrand (F vW) o glicoproteină sintetizată în celulele endote-liale şi megacariocite fiind prezentă în trombocite. Lipsa F VIIIc produce o boală transmisă ereditar denumită hemofilia A ce se caracterizează prin hemoragii prelungite la cele mai mici traumatisme.F IX, factorul antihemofilic B sau componentul tromboplastinic al plasmei se formează în ficat şi este o glicoproteină de natură globulinică. Lipsa lui produce hemofilia B boală cu simptome asemănătoare hemofiliei A.F X sau Stuart-Prower se formează în ficat fiind de natură globulinică. Este un factor im-portant în formarea complexului convertor al protrombinei (protrombinaza) care intervine în transformarea protrombinei în trombină.F XI antecedentul tromboplastinic al plasmei sau factorul antihemofilic Ceste o globulină care este legată de kininogenul cu greutate moleculară mare care are rol în activarea F XI.F XII factorul de contact sau Hageman este de natură globulinică şi se activează prin con-tactul cu suprafeţe străine în prezenţa kalicreinei iniţiind mecanismul intrinsec al coagulării dar şi activarea sistemului fibrinolitic. Participă alături de alţi factori la activarea kalicreinei care va duce la formarea kininelor din kininogeni.F XIII sau factorul stabilizator al fibrinei sau Laki-Lorandesteoglobulinăsintetizatăînficat ce intervine în transformarea fibrinei solubile în forma stabilă insolubilă. Acţionează şi asupra colagenului şi fibronectinei190.calea intrinseca a coagulariiMecanismul intrinseceste declanşat prin expunerea plasmei la suprafeţe străine încărcatenegativ. Aceasta va duce la activarea F XII prin intervenţia kalicreinei. F XIIa în prezenţa kinino-genuluicugreutatemolecularămareactioneazăasupraFXIpecareîlactivează.FXIaactivează la rându-i F IX. FIXa împreună cu F VIII şi cu factorul 3 plachetar în prezenţa Ca formează complexul activator intrinsec al F X

Calea extrinsecă şi intrinsecă ce duce la formarea trombusului sanguin.Rolul FXa şi a trombinei în procesul coagulăriiCALEA INTRINSECĂ1. Formarea PAC2. Formarea Pi I al căii intrinseci3. Activarea FX, confluienţa majoră şi formarea PROTROMBINAZEI191.calea extrinseca a coagulariiMecanismul extrinsec este iniţiat de tromboplastina tisulară (F III) provenită din ţesuturile distruse ca urmare a leziunilor. Aceasta împreună cu FVIIa prin intervenţia F XIIa, IXa şi Xa în prezenţa Caformează un complex activator extrinsec al F X

CALEA EXTRINSECĂ1. Activarea FVII2. Formarea Pi I al căii extrinseci3. Confluienţa majorăActivarea iniţială a Fc IX de către complexul TF-VIIa compenseazădeficienţele în factori mai precoce ca FXII şi FXIÎnhibiţia ulterioară a TF-VIIa de către TFPI(calea inhibitorie a fc tisular)determină ca activarea susţinută a FX de FIXa şi FVIIIa să fie critice pentruhemostaza normală, plachete şi fosfolipid192.rolul fc EPI in cascada coagularii193.formarea trombineiF Xa împreună cu F V şi cu fosfolipidele eliberate de trombocite şi ţesuturi în prezenţa Ca2+

formează un complex cu acţiune tromboplastinică sau protrombinazică ce va inducetransformarea protrombinei în trombină.Trombina generată pe cale extrinsecă, deşi în cantităţi mici, are rol în iniţierea coagulării. Ea acţionează şi asupra trombocitelor favorizând agregarea şi activarea acestora.Formarea trombinei pe cale intrinsecă, ajutată de factorii plachetari, menţine procesul coagulării prin transformarea unor mari cantităţi de fibrinogen în fibrină.Trombina care este o enzimă proteolitică asemănătoare tripsinei acţionează asupra fibrinogenului ajutând la polimerizarea acestuia în fibre insolubile, proces favorizat de FXIIIa în prezenţa Ca2+

.Formarea trombinei este un moment deosebit de important în procesul coagulării nu numai datorită acţiunii directe asupra fibrinogenului, ci şi datorită activării factorilor V, VIII,XI şi XIII

PROTROMBINA protrombinaza ›TROMBINĂindiferent de origine• Procesul are loc la suprafaţa plachetelor în prezenţa CaCând este legată de trombomodulină, suferă o modificare conformaţională care-i creşte abilitatea de aactiva proteina C.În prezenţa proteinei S libere, proteina C activată inhibă coagularea acţionând asupra FVa şi VIIa.Fără modificare conformaţională trombina poate acţiona asupra fibrinogenului – dop de fibrină.194.formarea fibrineiFormarea filamentelor de fibrină organizate într-o reţea în care sunt prinse şi eritrocitele ajuta la transformarea cheagului alb format din trombocite în cheag roşu, mult mai rezistent, care acţionează ca un adevărat dop hemostatic.Structurarea cheagului prin micşorarea spaţiului dintre filamente şi concentrarea gelu-lui vor duce în aprox 1 oră la diminuarea sa în volum cam cu 15% constituind fenomenul de sinereză. Urmează retracţia cheagului prin care acesta îşi reduce volumul la doar 1/6 din cel iniţial prin expulzia serului devenind mult mai densFibrinoliza are rol şi în reparaţia tisulară, matricea rezultată în urma procesului ajutând la formarea ţesutului conjunctiv, proliferarea fibroblaştilor şi dezvoltarea vaselor sanguine.Activatorii plasminogenului sunt prezenţi în ţesuturi, sânge sau urină.Activatorul tisular este sintetizat de celulele endoteliale vasculare de unde este eliberat subinfluenţa unor stimuli (anoxie, stază, acidoză, catecolamine, vasopresină, trombina)Activatorul urinar este activat sub acţiunea plasminei sau a kalicreinei.Există şi activatori exogeni cum este streptokinaza produsă de streptococul hemolitic folosită în practica medicală pentru lizarea trombilor vasculari.Inhibitorii fibrinolizei sunt reprezentaţi de substanţele cu acţiune inhibitoare asupra

Are loc în 3 etape:proteolitică, polimerizareşi stabilizare• 1.Sub acţiunea proteolitică a trombinei, fibrinogenul este scindată înfibrinopeptide Aşi B şi monomeri de fibrină• 2. Polimerizarea spontană a monomerilor de fibrină :1-2s• 3.Transformarea fibrinei solubile,dezintegrabilă în fibrină insolubilăsub acţiune fc : FXIII, F3, Ca şi trombină195.timpul trombodinamic

După coagulare are loc, sub acţiunea trombosteninei plachetare, un proces de retracţie a cheagului. Din cheag este expulzat un lichid gălbui numit ser. Serul este plasma fără fibrinogen şi protrombina ce s-au consumat în procesul de coagulare. Retracţia cheagului durează 2—24 ore. După retracţie, cheagul suferă treptat un proces de topire numi fibrinoliză. Aceasta se datoreşte unei enzime proteolitice, plasmina (fibri-nolizina), activată şi ea în timpul coagulării. Fibrinoliză are drept efect îndepărtarea cheagului şi desobstruarea vasului prin care se poate relua circulaţia. În felul acesta au fost Îndepărtate toate consecinţele lezării vasului Tulburările hemostazei pot apărea în oricare din cei trei timpi. Aceste tulburări se numesc sindroame hemoragipare. Activarea fibrinolizei se produce simultan cu activarea coagulării, prin factori comuni. Astfel, factorii XII şi XI activaţi, stimulează şi activatorii fibrinolizei Procesul de coagulare evoluează mai rapid, iar cel de fibrinoliză mai lentDouă procese : 1) sinereză şi 2)retracţia cheagului, în ambeleprocese se eliberează ser196.controlul coagularii-enumerati factorii, rol• Fluxul sang, contribuie prin ef sale mecanice la fragm. fibrinei careulterior este distrusă.• Sbst. inhibitorii naturale :– EPI (TFPI), inhibitorul căii mediate tisular şi a PiI extrinsec– antitrombinele plasmatice, sunt mai multe dar cunoscute suntAT : I, II, III şi IV197.antitrombinele – rol,enumerareAntitrombina III – legarea ei de heparină îi măreşte capacitateade a se lega şi de a inactiva serinproteazeleAT III• are efect de protecţie a heparinei (F4pl)• rol antitromboplastinic : (-) FIXa,VIIIa, Xa• fcţ ca antifibrinolizinăActivarea antitrombinei IIIHeparina se fixează de lizina din molecula de AT III şi induce modificăriiconformaţionale ale moleculei de AT IIIRestul argininic din molecula de AT III devine mult mai accesibil pentruzona serinică a trombinei.Prin intervenţia heparinei, reacţia AT III cu trombina se accelerează de 1000ori.198.sistemul anticoagulant al proteinei C• Include :• 2 proteine plasmatice : C şi S, se sintetiz.în ficat, dep. devit. K• şi o proteină din membrana cel endot vasc -trombomodulină• nu se consumă în coagulareActivarea proteinei C la suprafaţa endoteliului vascular.Trombomodulina formează cu trombina un complex care în prezenţa Cascindează proteina C.Proteina C este fixată la rândul său prin porţiunea sa gamacarboxilglutamică(CGL) şi a Ca de o structură a membranei endoteliale

199.explorarea coagularii globale si a etapelorExistă 2 căi de activare independente, sistemul de contact şi sistemulmediat de factorul tisular sau extrinsic.Acestea se întâlnesc în momentul activării FX şi duc la generarea detrombină care transformă fibrinogenul în fibrinăAceste reacţii sunt reglate de antitrombină, care formează complexe cu toate

proteazele serice ale coagulării cu excepţia FVII şi de sistemul proteina C-Scare inactivează factorii V şi VIIIEXPLORAREA COAGULĂRIISISTEMUL INTRINSEC - se determină în ansamblu prin determinareaTC sau T de recalcifiere a plasmei (TH), PTT(t. cefalină), APTT,SISTEMUL EXTRINSEC - se utilizează TQAprecierea transf FI - fibrină : prin T de trombinăExpl fazei de precoagul. - T de consum al protromb.La hemofilici acet timp se modifică întrucât formarea protrombineieste defectuasă , în ser rămân cant mari de FI, în schimb TS estenormalTULBURĂRI DE COAGULARE• Hipocoagulabilitate : hemofilia A şi B, dobândite : deficit de vit K,disfuncţi hepatice, autoAc• Hipercoagulabilitate : tromboze asociat cu embolie200. fibrinoliza – definitie, rolFIBRINOLIZA• Pc independent de hemostază, deşi acţiunea sa se desfăşoară în stânsăcorelaţie• Fibrinoliza ——› desfacerea enzimatică a fibrinei în fragmente ce numai sunt capabile să menţină o reţea• Enzima implicată este plasmina• Procesul începe din centrul cheagului, iar la periferie sunt inhibitorifibrinolizei• Din acest proces rezultă repermeabilizarea vasului sg• Rol - menţine permeabilitatea vaselor, tubilor renali- curăţă focarele postinflamatorii- controlează concentraţia plasmatică a factorilor coagulării :distruge fibrina, FV, FVIII, protrombina când este în cantitate crescută.În cantităţi mici reglează concentaţia lor ca şi fracţiunii alecomplmentului, ACTH201.activatorul tisular al plasminogenului tPAActivatorul tisular al plasminogenului (tPA) este eliberat din celuleleendoteliale, intră în cheagul de fibrină şi activează plasminogenul laplasminăOrice cantitate de plasmină liberă este complexată de inhibitorul alfa 2 alplasminei.Fibrina este degradată la fragmente cu masă moleculară mică, produşi dedegradare ai fibrinei (FDPs)202.reglarea fibrinolizeiDupă degradarea fibrinei, plasmina rămasă în circulaţie se combinărapid cu inhibitorii naturali :• 1. Inhibitorii activatorului plasminogenului– PAI, inhibă tPA, UK.– inhibitori sintetici : EAC, AMCHA• 2. Inhibitorii plasminei– α2 antiplasmina,– α2 macroglobulina– α2 antitripsina, α1 antitripsina, F 8 (antifibrinolizina)203.imunitatea:definitie,clasificare1. condiţie în care organismul, în contact cu un agent patogen (microbian sau de altă natură) nu contractează în mod specific starea patologică (boala) indusă de agentul patogen respectiv;

2.totalitatea mecanismelor de aparare impotriva microorganismelor invazive (bacterii, virusuri,paraziti) si a structurilor non-selfIMUNITATEA INNASCUTA NESPECIFICA: structuri si mecanisme cu rol protector (tegumente, mucoase, enzime din secretii exocrine – lizozimul, bactericidina), pH-ul secretiei gastrice, temperatura corpului ce ofera conditii precare de dezvoltare unor microorganisme, presiunea mare a O2 in alveolele pulmonare ce inhiba dezvoltarea germenilor anaerobi, nivelul cortizolemiei ce influenteaza raspunsul inflamator si rezistenta la infectiiIMUNITATEA INNASCUTA SPECIFICA: rezistenta prezenta la nastere unui organism fata de anumiti agenti microbieni care il particularizeaza de alte organisme din aceeasi populatie sau specie, sensibile la actiunea acelor agenti microbieni.Atunci cînd rezistenţa caracterizează toţi membrii unei specii, aceasta nu este o condiţie de imunitate, ci o lipsa de susceptibilitate a speciei, sau lipsă de agresivitate a agentului microbianIMUNITATEA DOBINDITA: condiţia organismului care prezintă o stare de rezistenţă specifică faţă de un anumit agent patogen microbian. Această rezistenţă se poate instala ACTIV, ca IMUNITATE NATURALA, în urma contactului cu diferite microorganisme, sau ARTIFICIALA, în cazul administrării de antigene sub forma VACCINURILOR. IMUNITATEA NATURALA DOBINDITA IN MOD PASIV: este consecutivă pasajului anticorpilor materni la făt.IMUNITATEA DOBINDITA ARTIFICIAL: se poate instala în mod pasiv, în urma administrării de seruri imune sau anticorpi preformaţi.

2.totalitatea mecanismelor de aparare impotriva microorganismelor invazive (bacterii, virusuri,paraziti) si a structurilor non-self204.antigenul-definitie,clasifiare,caracteristiciANTIGENUL: este orice molecula de origine endogenă sau exogenă, recunoscuta de un organism ca non-self, impotriva careia se declanseaza RASPUNS IMUN specific umoral (productie de anticorpi) sau celular (clone de celule specifice efectorii). Definirea unei molecule de antigen implica si capacitatea sa de a interactiona specific cu efectorii raspunsului imun: anticorpi sau celule efectorii.Moleculele cel mai bine recunoscute ca Ag sint proteinele cu masa moleculara relativ mare (Mr > 10000D), dar pot functiona ca Ag si polipeptide de mici dimensiuni si chiar molecule de sinteza cu Mr< 1000D. Pot fi Ag si moleculele polizaharidice, lipidice, acizi nucleici sau moleculele organice de sinteza. Cind in mod accidental sint recunoscute ca Ag si moleculele normale ale propriului organism, se instaleaza autoimunitateaAntigenul: caracter imunogen; imunogenitatea este complementară unei alte calităţi a antigenului, specificitatea: capacitatea antigenului de a reacţiona specific numai cu receptorii antigenici solubili (anticorpi) sau cu receptorii membranari, apăruţi ca urmare a stimulării antigenice. Imunogenele: antigene caracterizate de imunogenitate şi specificitate. Ele sînt timodependente şi timoindependente.ANTIGENELE COMPLETE TIMODEPENDENTE declanşează fie răspuns imun de tip celular, (RIC), fie răspuns imun de tip umoral (RIU); apariţia răspunsului imun este condiţionată de implicarea LIMFOCITELOR T HELPER (LTH) într-un proces complex de cooperare intercelulară. Majoritatea antigenelor aparţin acestei categorii, fiind de natură proteicăDeterminanţii antigenici imunoreglatori: sînt implicaţi în controlul intensităţii răspunsului imun declanşat; sînt recunoscuţi de limfocitele T helper care amplifica răspunsul imun declanşat (determinanţi antigenici H), sau de limfocitele T supresoare (determinanţi antigenici S), care limitează sau chiar sistează raspunsul imun declanşat. Antigenele sînt caracterizate de imunogenitate, specificitate şi de

imunomodulare, proprietate prin care antigenul este implicat in decizia asupra tipului de raspuns imun indus şi a intensităţii acestuia

205.organizarea sistemului imunSistemul imun cuprinde două compartimente:

1.compartimentul central: alcătuit din măduva hematogenă (unde se produc şi maturează limfocitele B şi se produc limfocitele T) şi din timus, sediul maturării limfocitelor T şi

2.compartimentul periferic: reprezentat de ţesutul limfoid capsulat şi necapsulat. Splina şi ganglionii limfatici alcătuiesc ţesutul limfoid capsulat şi reprezintă sediul derulării celei mai mari părţi a răspunsului imun. Ariile timodependente ale organelor limfoide secundare capsulate, populate de limfocite T, sint: paracortexul ganglionar si stratul limfoid periarteriolar intern al splinei. Ariile bursodependente, populate de limfocite B, ale acestor structuri sint: cortexul ganglionar si stratul periarteriolar extern al splinei. Celulele B sint dispuse in aglomerari denumite foliculi. Ţesutul limfoid necapsulat este localizat la nivelul epiteliului digestiv, bronşic şi la nivel cutanat206.celulele prezentatoare de antigen207.limfocitele T: clasificare,activareLIMFOCITELE T reprezintă o clasă celulară foarte heterogenă,în cadrul căreia se descriu patru subclase de limfocite T: helper, citotoxice, supresoare şi contrasupresoare. Această clasificare nu corespunde integral realităţii, ea bazîndu-se pe diferenţierea fenotipică a subclaselor limfocitare. Spre exemplu, nu toate limfocitele T CD4 sînt helper, unele fiind citotoxice sau chiar supresoare, aşa cum nici toate celulele CD8 nu sînt exclusiv citotoxice sau supresoare, unele avînd comportament de tip helper, dovedit prin factorii solubili secretaţi.Limfocitele T: reprezintă 60-80% din totalul limfocitelor periferice şi au o durată de viaţă mare (ani, zeci de ani), ele fiind intens recirculate. Pe suprafaţa lor se disting trei categorii de receptori: 1.receptori pentru recunoaşterea antigenică, şi anume: TCR (T cell receptor); complexul CD3 (CD = clasă de diferenţiere) cu rol în recunoaşterea antigenului sau epitopului prezentat de CPA; CD4 sau CD8 care sînt co-receptoti implicaţi în recunoaşterea moleculelor prezentatoare de antigen MHC;2.receptori cu rol accesor în activarea limfocitelor T: CD28, CD45, CD25;3.receptori cu rol în adeziunea intercelulară: CD2, CD11/CD18Limfocitele T recunosc antigenul după structura primară a determinantului antigenic, spre deosebire de limfocitele B şi imunoglobuline, care recunosc antigenele după structura lor spaţială. Ele recunosc numai antigenele expuse asociat de moleculele MHC pe suprafaţa CPAActivarea limfocitelor T: este realizată numai de antigenele T dependente, în cadrul unui proces ce necesită în mod obligatoriu participarea CPA. Cooperarea dintre CPA şi limfocit este de tip bidirecţional, ambele celule activîndu-se reciproc. Activarea limfocitului T de către CPA este anterogradă, ea derulîndu-se în sensul prezentării antigenului. Activarea limfocitului este realizată prin intermediul unor semnale activatoare transmise spre citoplasmă. Drept urmare, au loc activarea metabolica, expansiunea clonala precum si producerea de IL (LTH) sau de mediatori implicate in distrugerea imunogenilor (LTC).208.limfocitele B: distributie,rol in raspuns imunLIMFOCITELE B reprezintă 15-20% din totalul limfocitelor periferice. Ele sînt puţin recirculate şi au durată scurtă de viaţă. Majoritatea sînt distribuite în cortexul ganglionilor limfatici şi în pulpa albă a

splinei, unde alcătuiesc foliculii limfoizi. Pe suprafaţa membranei limfocitelor B există aceleaşi categorii de receptori, ca şi în cazul limfocitelor T: receptori pentru recunoaşterea antigenului BCR (B cell receptor), receptori cu rol accesor în activarea metabolică a limfocitelor B, (CD45 şi CD25) şi receptori de adeziune intercelulară. Limfocitele B recunosc antigenele solubile după structura spaţială a determinanţilor antigenici; nu necesită prezenţa şi implicarea CPA în declanşarea răspunsului imun; după stimularea antigenică, limfocitele B parcurg etapele ciclului celular în mod asemanător cu limfocitele T, devenind limfoblaşti B, a căror principală caracteristică este prezenţa unui mare număr de molecule MHCII pe suprafaţa membranei celulare, fapt ce le conferă posibilitatea de a funcţiona ca CPA;celulele rezultate în urma diviziunilor celulare devin limfocite B efective, adică plasmocite, cu directă implicare în derularea şi finalizarea răspunsului imun prin sinteza de imunoglobuline; o mică parte dintre ele trec în rezervă ca limfocite B cu memorie, în anumite sectoare din organele limfoide secundareLIMFOCITELE B pot juca rolul de CPA, datorită prezenţei pe membrana lor a receptorilor de captare a antigenelor (CR, FcγR si BCR) şi a moleculelor MHCII, prin care pot prezenta celulelor T diversele antigene. Caracteristică limfocitelor B este capacitatea lor de a capta antigenele solubile şi nu pe cele de tip corpuscular.209.Raspuns imun umoralRASPUNSUL IMUN UMORAL (RIU)este declanşat de antigenele T-dependente;necesită cooperarea a trei categorii celulare: CPA, limfocitele T helper şi T supresoare, (cu rol imunoregulator) şi limfocitele B efectorii. parcurge două etape, prima cu efect activator, derulată dinspre CPA spre limfocitele B, care activate devin plasmocite producătoare de anticorpi şi a doua etapă cu efect inhibitor sau de control, care limitează răspunsul imun eficient la minimul necesar;cea de a doua etapă este realizată prin intermediul unor subclase de imunoglobuline şi prin activarea limfocitelor T supresoare care limitează participarea limfocitelor B şi T la RIU; Menţinerea unui echilibru stabil între cele două etape ale RIU reprezintă cheia homeostaziei RIU.Secvenţial, derularea RIU parcurge următorul model: antigenul declanşator este preluat de CPA (macrofage sau celule dendritice); transportat în ariile timodependente ale organelor limfoide, este prezentat limfocitelor T helper (TH), care se activează şi devin limfoblaşti TH; aceştia migrează în alte domenii ale organelor limfoide, unde urmează să întîlnească limfocitele B cu care cooperează; simultan antigenul este transportat pe cale limfatică în zonele bursodependente ale organelor limfoide, unde este recunoscut de limfocitele B antigen specifice, care vor fi activate, tranformîndu-se în limfoblaşti B ce migrează treptat, venind în contact cu limfoblaştii TH, cu care cooperează (direct, datorită numeroaselor molecule MHCII de pe suprafaţa limfoblaştilor B sau indirect, prin intermediul IL2 şi IL4, eliberate de limfoblastul TH activate); in urma acestei cooperări, limfoblastul B este complet activat, el devenind plasmocit producător de anticorpi specifici eliberaţi în circulaţieRASPUNSUL IMUN: implică în mod absolut necesar stimularea şi proliferarea limfocitelor antigen-specifice şi sinteza unor molecule de recunoaştere a antigenului, reprezentate de anticorpi şi/sau receptori membranari. O substanţă este antigenică dacă ea declanşează un răspuns imun şi reacţionează specific cu anticorpii sau receptorii membranari apăruţi în timpul răspunsului imunRăspunsul imun se derulează în trei secvenţe: 1.Selecţia clonală este etapa în care sînt selectate de către antigen doar acele limfocite capabile să recunoasca antigenul, denumite limfocite antigen-specifice. O clonă limfocitară este o populaţie de limfocite capabilă să recunoasca un singur tip de antigen, datorită prezenţei pe suprafaţa membranei celulare a unui singur tip de receptor pentru antigen.

2.Activarea clonală: activarea metabolismului intermediar al limfocitelor selectate3.Expansiunea clonală: proliferarea celulelor selectate şi activate metabolic; consecinţă: creşterea numărului limfocitelor din clona stimulată de antigen210.imunoglobulinele-clasificare,caracteristicisînt glicoproteine identificate în plasmă, lichidele interstiţiale şi secreţiile organismului, care au proprietăţi de anticorpi, ele combinîndu-se specific cu antigenele inductoare de răspuns imun;structural, imunoglobulinele (Ig) sînt alcătuite din două perechi de lanţuri, unele cu greutate moleculară mare Ambele tipuri de lanţuri au secvenţe variabile, notate cu VH şi VL şi părţi constante, notate cu CH şi CL. Secvenţele variabile VH şi VL formează împreuna situsul de recunoaştere a antigenului, cu care acesta stabileşte legături, denumit paratop. O moleculă de Ig conţine două situsuri de legare a antigenului identice, capabile să recunoască o unică structură antigenică, prin urmare anticorpii sînt structuri monospecifice. Secvenţele constante ale Ig sînt responsabile de celelalte funcţii ale acestora: activarea complementului pe calea clasică; ataşarea la suprafaţa unor celule;traversarea barierei feto-placentareMolecula de Ig are o variabilitate izotipică, allotipica şi idiotipică. variabilitatea izotipică diferentiaza membrii apartinind unor specii diferite;cea allotipică se datorează diferenţelor genetice intraspecie; variabilitatea idiotipică se datorează prezenţei anumitor secvenţe de aminoacizi din regiunea variabilă a moleculei de Ig, ce determină capacitatea de legare a antigenului. Variabilitatea idiotipică se corelează cu cea a situsului de legare a antigenului.Zona variabila din structura Ig, (denumita si idiotip) implicata in legarea antigenului (Fab) poate functiona concomitent si drept determinant antigenic. Acesti determinanti antigenici imunoglobulinici, aparuti in cantitate mare in timpul RIU determina la rindul lor aparitia de Ig anti-idiotip. Acest proces se deruleaza in 3-5 valuri succesive, astfel realizindu-se o retea idiotip-antiidiotip, implicata in stimularea sau inhibarea RIUImunoglobulinele se împart în 5 clase (izotipuri), în funcţie de particularităţile secvenţelor constante ale lanţurilor grele (CH), care sînt de tip γ, μ,α,δ, şi ε.IgG se regăsesc în concentraţiile cele mai mari, ele reprezentînd 75% din totalul Ig circulante.Există mai multe subclase de IgG, în funcţie de numărul de punţi disulfurice dintre lanţurile H: IgG1, IgG2, IgG3 şi IgG4. Funcţional, molecula de IgG conţine două zone distincte: porţiunea Fab, care este situsul combinativ al moleculei de IgG şi este implicată strict în recunoaşterea antigenică şi porţiunea Fc, denumit fragment constant sau cristalizabil, responsabil de acţiunile biologice ale moleculei. IgG1 reprezintă subclasa dominantă a IgG. Au rol important în activarea complementului pe calea clasică, în realizarea imunităţii pasive a nou-născutului. IgG2 este un slab activator al complementuluiIgG3 este cel mai puternic activator al complementului pe calea clasică, iar IgG4 nu este activator de complement. IgG sînt implicaţi în geneza RIU secundar, ce apare începînd cu al doilea contact cu antigenul declanşatorIgM au o durată de viaţă mai scurtă, de 10 zile. Ele sînt alcătuite din cinci structuri asemanătoare celei aparţinînd moleculei de IgG, fiind, deci, un pentamer. Ele sînt implicate în RIU primar, declanşat la primul contact cu antigenul şi sînt cele mai active imunoglobuline în activarea complementului pe calea clasică. Au acţiune aglutinantă asupra bacteriilor şi virusurilor.

IgE:prezentă în ser în cantităţi foarte mici;implicată în declanşarea reacţiilor de hipersensibilitate imediată

IgA se găseşte în ser sub formă de monomeri, sau este secretată la nivelul mucoaselor sau în lapte sub formă de dimeri. Au fost identificate două subtipuri de IgA, ce diferă prin structura lanţurilor α (α1 şi α2).

IgD este prezentă în ser cantită in cantităţi foarte mici. Ea apare frecvent asociată cu IgM, îndeplinind funcţia de receptor pentru antigen211.sistemul complementSistemul complement: este un complex de proteine serice cu activitate enzimatică, citolitică şi reglatoare care prin activare produc chemotaxie, opsonizare şi citoliză a agenţilor patogeni. Complementul este alcătuit din 25-30 de enzime ce sînt activate în cascadă, rolurile jucate de acest sistem în cadrul RIU fiind cel de a finaliza acţiunea anticorpilor asupra antigenelor şi cel de a realiza recunoaşterea nespecifică a structurilor nonself, aceste roluri putînd fi îndeplinite fie separat, fie complementar.Ỉn mediile lichidiene, fiecare factor al complementului se găseşte sub formă inactivăUn factor al complementului odată activat, va avea drept substrat un alt factor în formă inactivă, pe care îl va activa, Conversia enzimatică a fiecărui factor inactiv în forma sa activă este un proces de proteoliză limitată, în urma căruia rezultă două fragmente: un fragment mic, notat cu “a” şi unul mare, notat cu “b”, acesta din urmă putînd funcţiona în cadrul cascadei de activare a complementului ca enzimă, sau cofactor (fixator pe membrana celulară a unui alt factor). Factorii complementului sînt notaţi de la C1 la C9.Activarea complementului se face pe mai multe căi. Iniţial au fost descrise calea clasică şi cea alternă de activare, care sînt distincte dar au o secvenţă finală comună. Evenimentul central al cascadei complementului este constituit de conversia factorului inactiv C3 în forma activă C3b, sub acţiunea C3-convertazelor. Calea clasică de activare este declanşată episodic de prezenţa complexelor imune ataşate membranelor celulare şi reprezintă o achiziţie filogenetică de dată mai recentăA treia cale de activare a complementului (MBL pathway – mannose binding lectin pathway) a fost recent descoperită. MBL este o proteină plasmatică din familia collectinelor, ce funcţionează ca o lectină, fiind singura aptă să activeze complementul. Agenţii patogeni capabili de a se lega de MBL sînt Salmonella, Neisseria, Candida albicans. Reacţiile complementului se derulează numai pe suprafaţa membranelor ţintă şi nu pe cele self, aceastea fiind protejate anticomplement prin trei categorii de receptori 212.RICRăspunsul imun celular (RIC) este implicat în trei condiţii patologice majore: eliminarea celulelor infectate cu microorganisme cu habitat sau dezvoltare intracelulară (micobacterii, virusuri, legionella, brucela), supravegherea şi apărarea antitumorală şi rejetul grefelor de ţesuturi sau organe. Prin urmare, RIC joacă un rol esenţial în recunoaşterea şi îndepărtarea prin distrugere a două categorii celulare: celulele proprii sau self devenite antigenice (prin infectare sau degenerare malignă) şi celulele străine, nonself, provenite prin transplant de ţesuturi sau organe. Pentru realizarea acestor funcţii, este necesară participarea a trei tipuri de limfocite efectoare: limfocitele T citotoxice (LTC), celulele natural killer (NK) şi celulele killer (K). Aceste tipuri celulare recunosc celulele ţintă prin mecanisme diferite, dar le distrug prin mecanism asemănător, de citotoxicitate extracelularăLimfocitele T citotoxice exprimă pe suprafaţa lor cele trei categorii de receptori: cei de recunoaştere antigenică, TCR, care stabilesc conexiuni atît cu antigenul expus, cît şi cu molecula prezentatoare a acestuia, MHCI sau MHCII; din această categorie fac parte receptorii CD3 şi CD8. A doua categorie de receptori e reprezentată de cei cu rol accesor în activarea LTC, (CD25, CD28 şi CD45). Cea de a treia categorie e reprezentată de receptorii de adeziune intercelulară, reprezentată de CD2. Ỉn funcţie de anumite particularităţi fenotipice şi funcţionale, LTC se împart în două categorii: LTC CD8+,care reprezintă peste 90% din totalul acestora şi au rol distructiv şi LTC CD4+, care reprezintă sub 10% din totalul LTC şi îndeplinesc rol preponderent imunoreglator, intervenind în maturaţia limfocitelor THp care devin LTH1.La baza derulării RIC stă participarea celulelor T cu memorie, deşi nu toate limfocitele ce se regăsesc în sîngele periferic aparţin acestei categorii. Astfel, există limfocite T naive, inocente, fără nici un contact anterior cu antigenul pentru care au fost programate genetic şi limfocite T cu memorie, ce au

avut contacte repetate cu antigenul pentru care au fost programate. Cele două categorii de limfocite T se diferenţiază fenotipic, parcurg căi diferite şi au distribuţii (homing-uri) diferite la nivelul organelor limfoide secundarePrima etapă a RIC este cea de inducţie, iniţiată în focarul antigenic, dar derulată mai ales intraganglionar. La finele acestei etape, are loc apariţia celulelor T cu memorie şi creşterea expresiei receptorilor de adeziune intercelulară la nivelul celulelor din acest focar. Această primă etapă este iniţiată de pătrunderea intratisulară a antigenului, care este captat imunologic nespecific de CPA, în special de macrofagele rezidente la acest nivel. O parte dintre macrofagele implicate în acest proces rămîn la nivel intratisular, participînd la declanşarea unui proces inflamator. O altă parte dintre macrofage migrează pe calea limfaticelor aferente şi transportă intraganglionar antigenul captat la nivel tisular.Cea de a doua etapă a RIC se derulează intratisular şi implică aderarea limfocitelor T cu memorie la endoteliul vascular, traversarea prin diapedeză a capilarului şi cooperarea la nivelul focarului antigenic cu macrofagele rămase intratisular. Rezultatul final al acestei etape este distrugerea completă şi îndepărtarea antigenului declanşator.Celulele implicate în aceată etapă sînt: macrofagele, limfocitele TH1, limfocitele TC CD8+ şi limfocitele TC CD4+.

RENAL

213.structura functionala a nefronuluiNefronul reprezinta unitatea morfo-functionala a rinichiului. Parenchimul renal este compus din numerosi nefroni, fiecare din acestia posedand o irigatie sanguina proprie. Urina se formeaza ca urmare a activitatii acestor nefroni, iar functia renala, in totalitate, poate fi considerata ca o suma a functiei exercitate de cele aproximativ 2 milioane de nefroni.Nefronul este compus din corpusculul renal (glomerulul Malpighi) ce este implicat in formarea urinei si este situat in zona corticala si dintr-un conduct – tubul urinifer, ce intervine in concentrarea finala a urinei si serveste drept conduct excretor, fiind situat atat in corticala cat si in medulara. Aceste doua componente provin la embrion din primordii separate, conectandu-se apoi in mod secundar.Glomerulul, la randul sau este alcatuit din capsula Bowmann (extremitatea sferica inchisa a tubului) si dintr-un ghem de capilare.Glomerulul este subimpartit in 3-5 lobuli, formati dintr-un numar de anse capilare tributare aceleiasi arteriole aferente si separate printr-un tesut intercapilar, denumit tesut mesangial. Suprafata totala a endoteliului capilarelor este de aproximativ 1,5 m2. Este interesant de subliniat faptul ca foita interna a capsulei Bowman urmareste ansele capilare de care adera intimPortiunea tubulara a nefronului incepe la nivelul glomerulului si sufera mai multe cuduri in aceasta regiune, mergand in general spre exterior, in cortex. Tubul se indreapta apoi si coboara in linie dreapta spre substanta medulara. Portiunea sinuoasa si prima parte a portiunii descendente constituie tubul proximal, cu o lungime de 14 mm (12-14 mm). Peretele saueste format dintr-un epi-teliu unistratificat, cu celule in forma de piramida trunchiata, avand un nucleu voluminos asezat in pozitie bazala. Caracteristic acestor celule este prezenta marginii „in perie" la nivelul polului luminalIn partea terminala a portiunii descendente, tubul devine extrem de subtire. Aceasta portiune poarta numele de segmentul subtire al ansei Henle. Dupa o cudura, realizand aspectul in „ac de paru, tubul urca indarat spre glomerulul sau, in corticala, realizand ansa Henle, cu o lungime de 20-22 mm. De-a lungul segmentului ascendent tubul se ingroasa din nou, continuandu-se cu o portiune canaliculara care prezinta cateva sinuozitati, pe o lungime de 5 mm, denumita tub distal, si care se varsa in sistemul canalelor colectoare (20 mm). Aceste canale merg in linie dreapta prin substanta medulara, colecteaza continutul rezultat in urma activitatii mai multor nefroni si se deschid apoi la nivelul papilelor renale. Peretele tubului contort distal este format, de asemenea, din epiteliu monostratificat, ale carui celule cilindrice prezinta miorovili, fara margine „in perie".

214.aparatul juxtaglomerular – anatomie si rolAlcatuit din celule juxtaglomerulare si macula densa. Este situat in zona hilului fiecarui glomerul.Celulele musculare din tunica medie a arteriolei aferente la contactul cu macula densa sunt globuloase, afibrilare si contin granule de renina cu rol de baroreceptori ce creste productia de renina cand nu sunt destinse.La contactul portiune groasa ansa henle-tub contort distal celulele sunt mai inalte, aparatul golgi spre arteriole si au rol in controlul functiei nefronului, dau semnale de feed back pentru arteriolele aferenta si eferenta.215.circulatia renala – rol,metode de determinare,valori normaleReprezinta 25% din debitul cardiac de repaus=1,25l sange/min. Distributie neuniforma – 90% in corticala si 10 in medulara ( 9%in medulara externa si 1 in medulara interna).Fluxul scazut al medularei interna nu spala activitatea osmotica de la acest nivel, ci mentine anomalia osmotica.Debitul sanguin renal se determina prin metode directe – debimetrie pe vase sau indirecte – principiul Fick – se calculeaza cantitatea de substanta trasoare preluata de rinichi in unitatea de timp si impartind-o la diferenta arterio venoasa. Se foloseste acid paraaminohipuric sau diodrast, dozandu-se concentratia lor plasmatica si urinara. Coeficientul acestor substante de extractie este foarte mare la concentratii sanguine reduse -> 0,90 pt PAH si 0,85 pt diodrast.Fluxul plasmatic renal este clearance-ul renal. Clearencul = concentratia urinara a subst X volumul de urina intr un minut / concentratia plasmatica a substanteiDebitul renal = 630ml/minFluxul renal plasmatic=700ml/minFluxul sanguin renal=1273ml/minUtilizarea gazelor radioactive a permis calculul fluxului sanguin in corticala, 5ml/g de tesut/min in medulara externa - >7mlg/tes/min si in med interna sub 0,2.Timpul de trecere al eritrocitului este de 2,5s in corticala si 27,7 s in medulara.216.consumul de oxigen in rinichiSangele venos renal are o cantitate de oxigen mai mare decat in alte tesuturi. Diferenta arterio venoasa= 1,4-1,7 ml% este constanta in variatii ale fluxului sanguin.

← consum mediu de oxigen= 400 u mol/min/100g = 4-8% din consumul total de oxigen al organismului

← la debiti sanguin renal= 6-7ml/min/100g, consum zilnic 18-21ml/o2/min pentru cei doi rinichi

← la nivelul corticalei consumul este mai mare datorita transportului activ al sodiului.← consumul rinichiului de oxigen este crescut datorita metabolismului tisular.←

217.autoreglarea circulatiei renalela presiuni de perfuzie de 80-200mmHg – constanta a debitului renal datorita mecanismelor miogene si maculei densa.Se observa in corticala autoreglarea circulatiei renale. In medulara variaza cu presiunea arteriale. Se perturba in efort fizic prin cresterea sodiului, se produce vasoconstrictie pe arteriola aferenta, scade debitul sanguin, iar substantele piretogene cresc.218.structura membranei filtrante glomerulare si celulele mezangiale- celule endoteliale, epit capsulei Bowmann-celulele endoteliale au mii de pori mici= fenestre-pe suprafata celulelor se afla un strat de glicoproteine polianionice ce formeaza glicocalixul.Membrana bazala are 3 straturi:- central, dens= lamina densa, este marginit de zonele subendoteliale si subepiteliale – lamina rara interna si externa. Alcatuit din fibre de colagen si proteine plasmatice incarcate negativ ce sunt respinse si formeaza spatii largi prin care lichidul filtreaza mai usor.

-epiteliul capsulei Bowmann – la suprafata glomerulara are prelungiri care delimiteaza fante – pori la stratul extern al membranei bazale- intre pediculi pe suprafata membranei bazale se gaseste diafragma de fanta care are rol de atasare si mentinere a pediculilor. Se gasesc de asemenea retele de canale intercelulare prin care filtratul ajunge in spatiul Bowmann. La acest nivel exista glicoproteine cu aci sialic.Celulele mezengiale = intre capatul axial, sunt inconjurate de subst dund si membrana axiala. Retea extinsa de microfilamente alcatuita din alfa actinina si miozina= mezangiu. Microfilamentele au rol de a inhiba distensia peretelui cap secundara si de a creste presiunea intracapilara la 50mmHg.Celulele mezengiale fagociteaza complexe imune si au microfilamente contractile ce produc citokine.219.prezentati factorii de care depinde filtrarea glomerularaMembrana filtranta glomerulara. Caracteristicile anatomice si circulatia glomerulara lasa sa se intrevada rolul important al factorilor hemodinamici in realizarea ultrafiltrarii unei mari cantitati de plasma prin peretele capilarului glomerular. Avand proprietati asemanatoare membranelor poroase artificiale (colodiu, celofan, portelan etc.), peretele capilarului glomerular se comporta ca o membrana traversata de nenumarati pori

- Permeabilitatea membranei filtrante- Suprafata de filtrare- Gradientul de presiune hidrostatica si coloid osmotica de o parte si de alta a membranei

glomerulareCap glom – permeabilitate f mare si selectivitate mare in privinta marimii moleculei.Insulina are aceeasi permeabilitate ca h20. Proteine cu u =30 000 dal – au permeailitate de 0,5. Cele cu u mai mare de 30.000 au permeabilitate 0,05.Foarte permeabi pt subst dizolvate in plasma si impermeabile pt proteine plasmatice – albumina trece in catitati reduse datorita incarcarii negative si respingerii electrostatice de catre proteinele plasmatice.Hb este mai putin incarcata negativ si transferata in urina primara in proportie de 5% din concentratia plasmatica.Compozitia filtratului glomerular este ac cu a lichidului ce filtreaza la capatul arterial al capilarului (plasma ce nu are proteine in cantitati crescute). Cand se pierd sialoproteinele apare albuminurie fara modificarea dimensiunii porilor – glomerulo nefrita si nefroza lipoidica.Suprafata de filtrare – depinde de numarul nefronilor 1,2-1,5m2 pentru cei doi rinichi.

- Variatii prin contractia celulelor mezangiale si alterarea podocitelor care pot acoperi portiuni din membrana bazala, ce determina scaderea suprafetei de filtrare

- Angiotensina II,ADH determina contractia celulelor mezangiale si scad suprafata filtranta, dar pot fi relaxate de PAN

- In scleroza renala, nefrectomie partiala – suprafata se reduce datorita distrugerii unor nefroniPresiunea efectiva de filtare – presiunea hidrostatica intraglomerulara=60-70% din presiunea arteriala sistemica=60mmHg-presiunea din capsula Bowmann=18mmHg-presiunea Co=28mmHg la intrarea in capilar si creste la 36 mmHg la iesirea din capilar – pe masura ce h2o intravascular ultrafiltreaza, presiunea Co medie=32 mmHg.-presiunea co in capsula Bowmann este 0.Ionii nu sunt in concentratii identice, urina primara are cu 5% mai multi anioni si cu 5% mai putini cationi – echilibrul Donnan.

220.presiunea de filtrare glomerularaFiltrarea glomerulară este rezultatul jocului dintre forţele favorabile filtrării şi ale celor

opozante. Singura forţă favorabilă filtrării este presiunea hidrostatică a sângelui din capilareleglomerurale (70 mmHg), fiind cea mai mare presiune hidrostatică din întreg teritoriul capilar alorganismului, datorită emergenţei aproape perpendiculare, din aortă, arterele renale, cât şiramificării după un traiect scurt a acestora la care se adaugă calibrul mai redus al arteriolei eferente decât al arteriolei aferente. Forţele opozante filtrării sunt presiunea coloid-osmotică a proteinelorplasmei (25 mmHg) şi presiunea capsulară (15 mmHg). Presiunea efectivă de filtrare va fi tocmaidiferenţa dintre presiunea hidrostatică şi suma presiunilor opozante.presiunea efectiva de filtrare=30mmHg221.prezentati rezultatul ultrafiltrariiProteinele retinute= polianioni. Anionii sunt respinsi si se retin cationii = echilibrul Donnan222.debitul filtrarii glomerulare125ml/min la barbati si 110ml/min la femei. Este cantitatea de filtrat care se formeaza in fiecare minut in toti nefronii.Debitul urinii primare depinde direct de mărimea presiunii efective de filtrare, iar aceastadepinde de mărimea presiunii sângelui la nivelul capilarelor glomerurale. Când presiuneahidrostatică din capilare scade sub 40 mmHg, formarea urinii încetează şi se instalează anuria.Când presiunea hidrostatică din capilare creşte, are loc o creştere al debitului urinii primare. Dar,fiecare nefron posedă mecanisme de autoreglare a presiunii hidrostatice capilare, menţinând-o,constant în jur de 70 mmHg, chiar dacă tensiunea în arterele renale variază de la 80 la 200 mmHg.Această relativă autonomie a presiunii de filtrare se realizează prin constricţia sau dilataţiaarteriolelor aferente şi eferente; astfel, constricţia arteriolelor aferente şi dilatatrea celor eferentescade presiunea efectivă de filtrare, iar constricţia arteriolelor eferente şi dilataţia celor aferentecreşte presiunea efectivă de filtrare.Se masoara indirect prin clearance ul la inulina.Coeficientul de filtrare= cati ml de ultrafiltrat se produc/min la presiunea efectiva de filtrare 1mmHg=12,5ml/minCaract permeabilitatii filtrului renal depinde de suprafata de filtrare si este influentat de celulele mezangiale.Rata filtratului glomerular este 125ml/minFractia de filtrare este procentul din fluxul plasmatic renal ce devine filtrat glomerular.Factorii care influenteaza filtratul glomerular sunt reprezentati de :-debitul sanguin renal – creste fluxul renal, creste debitul filtrarii glomerulare si invers. -variatiile de calibru a celor 2 arteriole aferenta si eferenta\-arteriola aferenta – vasoconstricte , scade debitul rnal si filtratul glomerular – se produce anurie, vasodilatatie-arteriola eferenta – vosoconstrcitia determina cresterea presiunii glomerulara ceea ce determina cresterea factorului glomerular ce are afect bifazic si tranzitor.Tensiunea arteriala sistemica – 80-200mm Hg, debitul variaza putin.

223.autoreglarea filtrarii glomerulare- mecanism miogen: cresterea brusca a presiunii arteriale determina cresterea fluxului renal,apoi apare contractia musculaturii netede din arteriola aferenta doatorita intinderii si determina scaderea debitului arteriolei eferente.-feed back tubulo glomerular (rol al lichidului TD): mec de feed back vasodilatator al art aferente si determina un debit scazut al fluxului tubular datorita reabsorbtiei crescuta de sodiu si clor. La nivelul ansei henle ascendente – concentratia scazuta a acestora determina la nivelul maculei densa un semnal dilatator al arteriolei invecinate si creste debitul filtrarii glomerulare.Mec de feed back vasocons al art eferente duce la concentratii scazute de sodiu si clor din macula si determina eliberarea de renina. Angiotensina 2 este un vasoconstrictor art eferente si determina cresterea presiunii intraglomerulare cu sporirea filtratului.Urina poate trece de la nivelul capsulei Bowmann in sistemul tubular – TCP: urina primara=izotona cu plasma 180l/24hAh descendenta: la capat urina hipertonaAh groasa si TCD: urina hipotonaTC: urina hipotona/hipertona infunctie de starea de hidratare.Cantitatea de filtrat glomerular se diminueaza mult: 1200-1500ml/24h. Tubul renal are rol de reabsorbtie(economisire a subt care au fost antrenate in filtratul glomerular) si de secretie= grup de subst endogene care trebuie eliminate mai rapid decat poate face filtratul glomerular.224.fenomenul diurezei presionale si efectul stimularii simpatice asupra fluxului sanguin renalEfectele stimularii simpatice – asupra fluxului sanguin renal – fenomen de scapare. Mecanismele intrinseci de autoreglare sunt mult mai eficiente. Dupa o stimulare simpatica brusca, puternica apare anuria. Daca stimularea persista cateva ore, presiunea creste suficient pentru a contracara efectele vasoconstrictoare simpatice. Diureaza presionala: din studiul mecanism de reabsorbtie tubulara – reabsorbia nu creste cand creste presiunea, de aceea oricare ar fi cresterea filtratului glomerular determina automat si cresterea debitului urinar. Acest efect pronuntat al presiunii art asupra debitului urinar determina diureza presionala.225.reabsorbtia lichidului in capilarele peritubulare si modificarile osmoralitatii urinii de a lungul tubului uriniferVehicularea urinii depinde de gradientul de presiune hidrostatica dintre capsula Bowmann (10mmHg) si bazine (0). La nivelul TCD=7mmHgEpiteliul tubular reabsoarbe 99% din H2O din filtrat di cantitatea crescuta de electroliti.Presiunea capilarelor peritubulare este de 13mmHg, presiunea interst renala=6mmHg ce duce la un gradient de presiune pozitiv care se opune reabsorbtieiAcest gradient este contracarat de presiunea co a plasmei=32mmHg si Pco din interstitiu=15mmHg. Presiunea de reabsorbtie va fi 17mmHg. Presiunea neta de reabsorbtie este 10mmHg ce permit reabsorbtia unor cantitati crescute de lichid din tub in interstitiu.226.reabsorbtia renala a sodiului600g se filtreaza in 24 de ore. Se reabsoarbe activ pe toata lungimea nefronului cu exceptia ram descendente ansa henle.In tubul contort proximal: transportul activ primar in extremitatea bazala, prin pompa 2Na/2K- gradient puternic negativ= -70mVCei doi factori determina difuziunea Na din lichidul tubular in celula:-Gradientul de concentratie – lichid tubular=140mEq/l intracelular si atractia ionilo de catre gradient electric de -70mV.Transportul activ secundar-co transport: nu foloseste energie furnizata direct din ATP. Misc Na activ transport secundar.-simport Na/glucoza, Na/aminoacizi, Na/K, - glucoza, aminoacizii strabat membrana bazolaterala prin difuzie facilitata-antiport Na/H – o parte a Na trece in sange la schmb cu H si K

In tubul contort proximal se reaboarbe aproximativ 65% din Na, reabsorbtie obligatoei, hormonoindependenta.Ansa Henle-portiunea groasa – se reabsoarbe pasiv 25%, urmand absorbtia activa de cl, exista o pompa activa de clor.In TCD si TC se reabsorbe 8-10% din Na filtrat prin mecanism activ primar ->ATP-aza Na/k, Na/H controlat de aldosteron.In alcaloza Na/KIn acidoza Na/HIn alcaloze asociate cu hipopotasemie se elimina H ->acidurie paradoxala – retinerea K este mai pretioasa decat retinerea H.227.reglarea reabsorbtiei de natriuFactori de care depinde:-Filtratul glomerular: vasoconstrictia art renala determina scaderea disproportionala a natriurezei fata de scaderea filtratului glomerular-gradul de expansiune a volumului LEC – exista un echilibru tubuloglomerular la nivelul ratei filtratului glomerular, dar si un mecanism – echilibrul glomerular- tubular = capacitatea rinichiului de a creste rata reabsorbtiei datorita cresterii incarcarii tubulare -. Previne supraincarcarea TCD cand creste rata filtratului glomerular.-cand filtratul glomerular este direct proportional cu solicitarea tubulara balanta glomerulara tubulara este controlata de Pco si hidrostatismul din capilarul peritubular. Creste presiunea hidrostatica, ceea ce duce la scaderea reabsorbtiei de na. Cand scade presiunea hidrostatica, creste reabsorbtia de na.Aldosteronul creste reabsorbtia de na in tubul contort distal.In hiperaldosteronism cronic se instaleaza retentia sodata si expansiunea volemica si apoi se revine la nivelul initial al excretiei de Na= fenomen de scapare datorita scaderii reabsorbtiei de Na in TCD.Reabsorbtia activa de Na are loc in toate segmentele nefronului distal.Prostaglandinele determina natriureza; modificarea reabsorbtiei distalaHormonii tiroidieni stimuleaza reabsorbtia de na si h20 din tcp prin cresterea permeabilitatii pt k.ADH in exces creste reabsorbtia de h20 in TCD si TC si duce la scaderea Na extracelular.228.reabsorbtia aminoacizilor si proteinelorAminoacizii sunt reabsorbiti activ in TCP. Na este necesar. Reapsorbtia este aproape completa, urina are 1-2% aminoacizi.TCP asigura pe toata lungimea reabsorbtia aminoacizilor.Pentru aminoacizii neutrii – 3 sisteme de transport: pentru aminoacizii neutrii Cistinoza=boala de metabolism; defect al reabsorbtiei aminoacizilor care se pierd prin urina, se elimina Arg,Lis, ornitina->calculi de cistina care se depun la nivel renal, in cristalin si inhiba reabsorbtia glucozei si fosfatilor.Exista o competitie intre aminoacizii esentiale si cei neesentiali.Reabsorbtia proteinelor=30 g proteine trec prin filtrul renal in 24 ore. Reabsorbtia se face prin pinocitoza la nivelul TCP: se ataseaza pe membrana celulara ce se invagineaza si formeaza vezicula in interiorul careia are loc descompunerea proteinelor in aminoacizi care sunt absorbiti.Proteinuria fiziologica=150mg/zi. Creste in efort si sarcina. 40% sunt albumine serice, 15% imunoglobuline si 40% proteine renale.229.reabsorbtia ureei25-30g uree/24h care se filtreaza si se reabsorb variabil prin tubii renali.-40% se reabsorb pasiv prin difuziune in tubulcontort proximal si apoi in tubul contort ajungand la concentrarea urinii.-membrana tisulara este foarte permeabila pentru uree, de aceea pe masura ce h20 se reabsoarbe in tubi, concentratia ureei creste, gradientul de concentratie in tubul urinifer este un lichid peritubular cu difuziune a ureei in capilar.Cantitatea de uree reabsorbita depinde de diureza.

In antidiureza cand se reabsoarbe 99% din filtratul glomerular, 60-70% din ureea filtrara retrodifuzeaza in sange; in diureza intensa cu debit urinar de 2ml/min retrodifuzeaza 40%Tubul contort ultima parte necesita prezenta ADH, la acest nivel ureea se concentreaza si trece in interstitiu in vecinatatea ansei henle.Ansa henle groasa, tubul contort distal si tubii contorti corticali sunt impermeabili pentru uree.Sub actiunea ADH, H2O din segmente incipiente ale tubului contort trece in interstitiu ureea cu concentratie de 4,5 mosm/l in urina primara se concentreaza pana la 400-450mosm/lTubii contorti medulari in prezenta ADH sunt permeabili pentru uree si se produce difuziunea in interstitiu datorita gradientului de concentratie.Se acumuleaza uree in zona papilara unde se blocheaza datorita mecanismului de contracurent din vasa recta; din interstitiu difuzeaza prin peretii ansei henle subtiri ascendente si ajunge din nou in urina unde este recirculata pentru a creste osmolaritatea la acest nivel.Procesul de difuziune este stimulat de molecule specifice notate UT. Clearence ul ureei este de 75ml/min la debit urinar=2ml/min. Daca debitul urinar creste, retrodifuzia este limitata pana la 75% din rata filtrarii glomerulare.230.reabsorbtia glucozeiSistemul de transport activ cu capacitatea limitata. Nu se elimina prinurina, intreaba cantitate este reabsorbita in TCP. La polul apical glucoza intra in celula prin simport cu Na. Lapolul bazal trece in mediul intern prin difuziunea facilitata. Procesul este limitat de capacitatea de reabsorbtie a tubilor exprimata prin transport maxim de glucoza ce depinde de concentratia plasmatica, debitul filtrarii glomerulare, capacitatea de reabsorbtie tubulara. Conc concentratia glucozei creste peste un nivel critic= prag renal determinat de gradul de saturare al carausului glucoza apare in urina. Cand glicemia= 80-100mg%, si filtrarea glomerulara=125ml/min in filtrare trec 100-125 mg glucoza/minut.Transportul maxim transtubular pentru glocoza este la barbati375mg/min si la femei 300.Pragul renal=concentratia plasmatica la care glucoza incepe sa se elimine renal. Concentratia prag glucoza=240->300mg%. Pragul renal=200mg%. Pragul renal variaza invers proportional cu debitul filtrarii glomerulare.In diabet zaharat la varstnici cu glicemie crescuta pragul renal creste, glicozuria nu apare pentru ca filtratul glomerular este scazut datorita angiosclerozei (glucoza se reabsoarbe total).Reabsorbtia= izoosmitica si e urmata de controlul volemic al ultra filtratului.231.reabsorbtia cloruluiAnion principal care acompaniaza Na. In TCP reabsorbtia activa secundara – simport Na/K/2Cl si reabsorbtie pasiva – urmeaza Na (datorita incarcarii sale electrice)Ansa Henle – segmentul subtire – difuziune pasiva a Cl spre interstitiu pentru echilibrarea osmotica cu interstititiu hiperton - portiunea groasa – transport activ secundar; la nivelul membranelor apicale se afla un caraus care transporta din lume in celula epiteliala 2Cl/Na/KNa este transportat activ in interstitiu, K difuzeaza pasiv in lumen – mentine difuziunea de potential – potential care stimuleaza cresterea cationilorCl difuzeaza pasiv in intserstitiu .Mecanismul co-transport al clorului impreuna cu Na la nivelul membranelor luminare232.reabsorbtia apeiProcesul in care substantele trec prin membrana luminala a celulei tubulare. Cea mai mare parte are loc la nivelul tubului proximal=80%(obligatorie), hormonoindependenta. 19% in tubul contort distal si este facultativa.Se produce prin mecanisme active ce neceista ATP; cotra gradientului de concentratie prin membrana bazala, dar si mecanisme pasive: in aceasi directia cu miscarea apei – solvent drag ; se face in sensul gradientului electrochimic.In tubul proximal – se produce reabsorbtia de na, cl, hco3, k, h20,glucoza, aminoacizi si se secreta h+, acizi organici si gaze.

Din 180l – urina primara se elimina 1-1,5lH2O se reabsoarbe pe toata lungimea tubului cu exceptia segmentului de dilutie.Tubul contort proximal – pasiv prin osmoza urmand Na,Cl=65% - reabsorbtie obligatorieIn ansa henle descdendenta=15%In TCD si TC=19%- facultativ sub influenta ADHRinichiul poate concentra urina pana la 1400mosm/l in 24h se excreta aproximativ 600mosm de micromolecule:uree,acid uric,fosfati.Cantitatea minima de apa pt excretia lor in concentratie maxima este 500 ml urina/zi=urina obligatorie, chiar si in absenta aportului hidric.TCP=urina izotonaIn ansa henle ascendenta – mecanismul de concetrare a urinei – impermeabila pt apaIn ansa henle segment gros – adaptat pentru transport activ de na si cl din lumen tub in interstitiu. Impermeabilitate pt h20, uree care raman in tub.TCD – extensie a segm gros al ansei henle. Impermabilitate pt h20; dilutia lichidului tubular.ADG- h2o din TC trece in interstitiu: urina se concentreaza, presiunea osmolarica se egalizeaza cu cea a lichidului interstitial.In antidiureza maxima se reabs 99,7% din h20 filtrara, iar concentratia urinii finale este intre 1200-1400mosm/l.Cand ADH lipseste, cel TC = impermeabilitate pt h2o.Lichidul hipoton din seg gros ansa henle din care celulele TCD si TC continua sa sustraga Na, ajunge la concentratia finala de 30-40mosm/l; reabsorbtia intensa a solvitilor in segm distale ale nefronului cu pastrarea h2o in tubi reprezinta mecanismul renal de excretie a urinii diluate.233.mecanismul de dilutie al urinii234.mecanismul de concentrare al urinii235.diureza apoasa si osmoticaDiureza apoasa – ingerarea in scurt timp a unor cantitati crescute de lichide hipotone (1-2l) determina o scadere a reabsorbtiei h2o dupa 15 minute; efect maxim=45min cand fluxul urinar=12-15ml/min cu presiunea osmotica scazuta ce determina diureza apoasa.Lichidele absorbite determina scaderea presiunii osmotice cu 10mosm/l in plasma ce determina inhibarea secretiei de ADH. Cantitatea crescuta de lichid hipoton determina tumefierea si aparitia simptomelor de intoxicatie cu h2o:convulsii,coma.Diureza osmotica – substantele micromoleculare care nu sunt reabsorbite in TCP pe masura ce volumul urinii primare nu se micsoreaza, se concentreaza si prin presiunea osmotica pe care o exercita retin h2o in tub.Retentie h2o in TCP scade gradientul de concentratie al Na din lumenul tubular si celula tubular, se inhiba reabsorbtia.Ansa henle – volum crescut de lichid izotonicTC- prezenta unei cantitati crescute de substante ce nu au fost reabsorbite determina scaderea reabsorbtiei de apa si duce la eliminarea unei cantitati crescute de urina=diurezaReabsorbtia in TCP este scazuta fata de diureza apoasa cand reabsorbtia este normala in TCP.236.explorarea rinichiului – fct de concentrarePentru a cuantifica pierderea/castigul de apa prin excretia urinii concentratiei/diluate- clearance-ul apei libere reprezinta diferenta dintre volumul urinar si clearanceul osmolar.Clearance-ul osmolar=5ml/minCand urina =izoosm cu plasma cl-ul osmotic este egal cu volumul urinar si rinichiul nu concentreaza si nu dilueaza.Cand cl-ul apei este pozitiv, urina este hipotona. Cand e negativ, urina e hipertona. Cand e 0, urina izotona cu plasma.237.rolul rinichiului in controlul osmolaritatii90% din osmolaritatea LEC se datoreaza Na, iar glucoza si ureea reprezinta 3%.a)sistemul osmoreceptor-hormon antidiuretic – mecanism de feedback. Conserva h2o si eimina Na si alte substante osmotic active, corecteaza osmolaritatea LEC

-se determina eliberarea de ADH -creste osmolaritatea cu 1%.b)mecanismul setei = senzatia de sete apare la cresteri ale presiunii osmotice peste 280mosm/lcontrolul setei – aria preoptica, sunt stimulate de orice factori ce determina deshidratarea intracelulara: cresterea Na in LEC, pierderi de K.Mecanismul setei este stimulat de angiotensina ii, deshidratarea mucoasei orofaringiene.La cresterea concentratiei Na cu 2meq/l este amorsat mecanismul de ingestie a apei: acea persoana a atins un nivel de sete pentru a activa efortul motor necesar pentru a bea=pragul setei.Consumul de lichide pana la starea de satietate, corespunzator normalitatii osmolaritatii LEC – necesita15-45 min pt echilibrul osmotic.c) apetitul pentru sare – mentine concentratia extracelulara sodata normal si volumul LEC. Mecanismul este asemanator cel al setei: setea apare imediat, iar apetitul pentru sare dupa cateva ore.Factorii care dau acest mecanism sunt concentratia scazuta de na in LEC si insuficienta circulatorie: hipotensiune si hipovolemia.Se manifesta in boala Adisson.Centrii implicati: regiunea AvaV3 din creier:regiunea antero ventrala a ventriculului III, centrul setei (neuroni de la acest nivel sunt osmoreceptori ce trimit impulsuri nucleilor supraoptici pentru a controla ADH).238.rolul rinichiului in controlul izovolemieiVolemia controleaza tensiunea arteriala care actioneaza asupra rinichilor. Cresterea volemiei determina undebit cardiac crescut si tensiune arteriala crescuta, dar si cresterea diurezei.Scaderea volemiei determina scaderea debitului cardiac si a tensiunii arteriale ceea ce duce la retinerea de lichide la nivel renal, ce readuc la normal volemia.Reflexul de volum: cresterea tensiunii arteriale determina tensionarea baroreceptorilor arteriali si a alotor receptori de intindere din zonele de joasa presiune, determina inhibare reflexa a sistemului nervos, vasodilatatie.239.rolul rinichiului in reglarea tensiunii arterialereglarea tens art rapide: prin baroreceptori,mec ischemic SNC, chemoreceptoripe termen mediu – minute ore: mec vasocons al sist RAA. Stress-relaxarea vaselor transferul bidirectional de lichid prin peretele capilar in si dinspre arborele circ pt reajustarea volumului sanguin.-reglarea pe termen lung: - mecanismul R-lichide extracel – cand volumul LEC creste, presiunea art creste si determina diureza si natriureza presionala. Cand PA=50mmhg diureza e 0. Cand e 100, diureza e normala, cand e 200 creste de 6-8 ori fata de normal.Daca presiunea arteriala creste la 150 debitul renal de apa si sare creste fata de aport astfel incat presiunea arteriale va scadea pana ajunge la punctul de echilibru. Daca presiunea arteriala scade mult sub punctul de echilibru, aportul de apa si sare creste eliminarile. Aceasta revenire a presinii arteriale intotdeauna la punctul de echilibru= principiul eficientei nelimitate in controlul presiunii arteriale de catre mec R-lichid extracelular.Este imposibil de modificat pe termen lung nivelul presiunii medii catre o noua valoare fara a modifica unul/ambii factori ai presiunii arteriale: fie aport hidrosalin, fie gradul translatiei eliminarii renale de-a lungul axei de presiune ce determina o noua valoare unde cele 2 drepte s-au intersectat.240.secretia kK+ filtrati in urina primara sunt reabsorbiti activ in TCP, reabsorbtia continua si in ansa henle.In tcd si in tc secretia K+; cantitatea secretata egaleaza cantitatea ingerata=45-100mEq/ziAportul alimentar=50-100 mEq/l se face in 2 etape:1.captarea K+ din lichidul peritubular dat Na/K ATP-azei din membrana bazolaterala.2.difuziunea k idn celula in lichidul tubular: cu cat Na creste in TCD cu atat creste secretia de K (Kaliureza dupa administrarea de diuretice).

Potentialul in lumenul tubular=-50mv se datoreaza migrarii de Na intracelular cu modificarea potentialului de actiune.Controlul secretiei de K+- aldosteron-aport hidric-scaderea excretiei de KADH dependent induse de modificarile osmolaritatii mediului intern determina tulburari ale echilibrului acido bazic, acodoza metabolica sau resp acuta determina scaderea brusca a secretiei de K. Prin trecerea din cel tub in Lec scade kaliureza. Alcaloza metabolica sau resp acuta determina creterea brusca a kaliurezei.241.mecanismul umoral de control al activitatii renale

242.mecanismul intrinsec de autoreglare in mentinerea constanta a debitului sanguin renal243.reflexul intrinsec de autoreglare in mentinerea constanta a debitului sanguin renal

ECHILIBRUL ACIDO BAZIC

244.sisteme tampon extracelulareHco3 – format din H2Co3 si Na2Co3, sistemul fosfatilor fosfat monosodic/fosfat disodic si sistemul proteinatilo: proteina acida si proteiat de natriu, sistemul hemoglobitilor=80% din sist tampon extraccelular nonbicarbonati. Exista 2 sisteme tampn Hb: Hb redusa (punti saline formate din H)/hemoglobinat de K si oxi Hb/Oxi Hb de K. O persoana cu anemie severa are capacitatea < de aparare antiacida.245.sisteme tampon intracelulareCea - contin ca baza conjugata o sare de K. Sistemul proteinatilor si sistemul fosfatilor. Sist tampon intervin instantaneu in reactie dar se consuma rapid. Criterii de eficienta ale sist tampon: toate sist tampon se consuma proportional in reactie= principiul izohidriei.1.cantitatea – sist fosfatilor- 2mEq/l - sist proteinatilor 2,5-3g/dl2.valoarea pk ului: cu cat k este mai apropiat de ph mediu intern sistemul tampon e mai eficient. Fosfatii au pk 6,8, proteinatii au pk variabil 6,5-10,12.3.capacitatea de eliminare/toxicitatea prod rezultat in urma tamponarii.Sistemul bicarbonatilorCoeficientul de solubilitate este 1,2 mEq/l in sange arterial. Ph ul are valori normale 7,37. Co2 – componenta respiratorie pt ca valoarea lui depinde de gradul de ventilatie.246.rolul tesuturilor in controlul EABMijloacebiologice de control: piele,os,muschi,tract gastro intestinal cu gl anexe: ficat,pancreas exocrin,eritrocit,plamani – sist respirator, rinichi – excretie de H, aciditate titrabila, sintetizare si reabsorbtie de HCO3 sau secretie de hco3 in alcaloza, amoniogeneza.Pielea – secretie sudorala – elimina HMuschii – controleaza echilibrul acido bazic prin transmielinizare si prin legarea de proteine musculare, dar activitatea musculara scade in agresivitate acida violenta.Osul- matrice protectoare – saruri si hidroxiapatita: Na2 co3, ca co3 si k2co3; capacitate crescuta de a prelua H; daca agresiunea e acida= cronica- se produce demielinizare osoasa prin dislocarea ca din matrice. Excesul de ca care ajunge extracelular se depune in locuri de excretie: canale, gl salivare, rinichi – litiaza renala.Stomac – secreta jcl – in cel cantit crescuta de hco3 care trece in mediul intern – in digestia gastrica normala – ph mediu int se alcalinizeaza usor. In agresiuni acide creste capacitatea stomacului de a face secretie acida. In hipersecretie gastrica/pierderi masive de suc gastric in ulcere duodenale,varsaturi din stenoza pilorica- pierderea de acid stimuleaza secretia celulelor oxintice si duce la alcaloza metabolica si la scaderea fractiei de calciu ionizat – spasmofilie.Pancreas exocrin – secr hidrominearala cu ph alcalin – in cel se acumuleaza H care trec in mediul int – in digestia intestinala initiala – acidifierea mediului int

- hipersecretie si pierdere de lichid intest prin diareeFicatul detoxifica organismul- se prelucreaza ac lactic,metanoletanol salicilati. In insuficienta hepatica scade capacitatea de aparare anti acida: in diabet scade admisisa de glucoza la nivel hepatic , scade capacitatea de metabolizare .Eritrocitul – sintetizeaza hco3 care ajunge in plasma. Fixeaza co2- comp acida pe lanturile alfa si beta. Preia H – puntile saline astfel incat tamponeaza H 247.rolul TGI in controlul EAB248.rolul eritrocitului in controlul EABEritrocitul – sintetizeaza hco3 care ajunge in plasma. Fixeaza co2- comp acida pe lanturile alfa si beta. Preia H – puntile saline astfel incat tamponeaza H 249.rolul plamanilor in controlul eabHiperventilatie scazuta de co2 – alcaloza dar intervin chemoreceptorii centrali – scade ventilatia; hiperventilatia apre in: expunere la temperaturi crescute, altitudine mare, efort fizic, intoxicatia centrului resp cu aspirina (la copiii mici), verbalizare multa, crize de isterie, calciu ionizat mic- ce duce la risc de spasmofilie si tetanie.Hipoventilatia se face in cazul persoanelor cu boli pulmonare cronice si tulburari masive de difuziune: intoxicatie cu barbiturice, anestezice; se poate face voluntar; se acumuleaza co2= acidoza respiratorie, dar chemoreceptorii raspund prompt prin cresterea ventilatiei.Modificarea ph ului datorita modificarii primare a ventilatiei nu este de durata. Tulburarile metabolice modifica ventilatia prin chemoreceptori periferici: in acidoza metabolica sunt stimulati ceea ce duce la hiperventilatie si acidoza diabetica.In alcaloza metabolica; sunt inhibati chemoreceptorii periferici – hipoventilatia corecteaza ph ul, dar se acumuleaza co2 si chemoreceptorii centrali sunt stimulati.250.rolul rinichiului in controlul eabRinichiul este principalul care controleaza eab. Reactia sistem tampon si respiratorie – compensare (apropierea ph ului la valori normale).Rinichiul intervine mai lent, dupa cateva zile, dar functioneaza pe toata durata dezechilibrului. Corectia se face prin ph, care va avea valori normale. Ph ul urinar variaza 4,4-8. Secretia de H sint de HCO, amoniogeneza.Filtratul glomerular contine aceleasi elemente ca plasma: na, k , cl, ca, hco3, h in aceasi proportie cu plasma – urina primara are ph 7,4. Cantitatea de hco3 depinde de rfg.251.mecanisme renale de eliminare a protonilor252.secretia si reabsorbtia renala de HCO3TCP: anhidraza carbonica in cel tubulara si membrana apicala nefrocit: in cel tubulara – reactie de hidratare a co2. H+ se secreta la acest nivel secundar – activ prin transportorul de na/h si in masura mai mica prin pompa de H+; motorul schimbatorului= ATP aza Na/K din polul bazal al celulei, gradient de concentratie Na intre celula tubulara si lichid tubular.HCO3 trece din nefrocit in mediu intern prin antiport cu cl si simport cu na. H secretati si HCO filtrat - >H2Co3 in lichidul tubular. Trece in cel tubulara si reintretine procesul Co2 provine din propriul metabolism si plasma ceea ce duce la cooperarea plaman-rinichi: acidoza respiratorie. Co2 suplimentar la rinichi pt ca sintetizeaza hco3. Se reabsoarbe hco3 format in celula tubulara renala.In TCD si TC: celulele principale secreta H si intercatale(mai rare) reabsorb HCO3Urina -> excretie prin pompe de H si H/K care introduce K in celula si scoate H. In lichid tubular reactie slaba intre H si HCO3.Celula intercalata – schimbator apical HCO3/cl : secreta HCO3 si reintroduce cl – cand ph ul creste peste 7,42.253.aciditatea titrabilaCantitatea de H legati de diverse substante (MH4+) care se elibereaza in cazul titrarii; principiul sistemului= sist fosfatilor.254.amoniogenezaCea mai importanta cale de aparare renala.

In TCP: la nivelul nefrocitului se metabolizeaza glutamina. In celula tubulara nh4 este secretat in lichidul tubular(nefroit proximal) unde ramane sub aceasta forma.De-a lungul restului nefronului – tubi impermeabili pt nh4 astfel incat nu difuzeaza in interstitiu; singura zona permeabila = ram gros ascendent ansa henle (nh4 trece in medulara,disociaza in nh3+H – r de disociere in echilibru. Nh3 difuzeaza in TC, iar H+ sunt secretati cu ajutorul pompelor in nefrocit.In TC H+ NH3->NH4=zona impermeabila pt hn4. Cu cat se extrage mai mult nh3 in medulara cu atat disociaza nh4 mai mult si favorizeaza eliminarea.Ph=4,5: rinichiul exreta h+ fara acidifiere suplimentara- se pot excreta 800-900mEq sarcini acide.255.anion gapElectoneutralitate: nr anioni=nr cationiExtracelular – principal cation= na, mg, ca,kAnioni- cl – principal , hco3, so,po,proteinati.Anion gap = diferenta intre na si suma cl si hco3.Anion gap = 10 meq/lValori normale: 12=/- 4 mEq/ldaca se adauga hcl anion gap nu se modifica.Acidoza acuta – sunt afectate cel tcd si ale tc – la acelasi nivel, scade activitatea atp azei na/k. In membrana apicala scade permeabilitatea pt k. Scade excretia de k ceea ce duce la hiperkalemie.256.parametri de apreciere ai eabph mediu int= 7,35-7,42Pco2=40mmHgHco2 standard = cantitatea de hco3 plasmatic la temp 37 grade, pCo2=40mmHG si presiune atmosferica 760mmHg- nu tine seama de variatiile renale ale co2 plasmatic. Bicarbonat standard 24-25meq/lRezerva alcalina 24 meq/lBaze totale tampon=50-55=suma tuturor sist tamponCompensarea – la modificarea primara a unuia din comp raportului cealalta se modifica in acelasi sens. Valoarea raportului revine la normal si compensarea nu este perfecta. Ph ul compensat usor diferit de cel normal. Acidoza metabolica – supraproductie de protoni: insuficienta hepatica, renala, inanitie prelungita, diaree prelungita. Poate fi compensata prin hiperventilatie. Acidoza respiratorie creste co2: hipoventilatie – obstructie bronsica, edem, emfizem pulmonar, perfuzie inadecvata plaman.compensarea este renala prin reabsorbtia de hco3. Alcaloza metabolica – varsaturi gastrice in spasm piloric, hiperaldosteronism. Compensarea se face prin hipoventilatie.Alcaloza respiratorie: scade co2 – hiperventilatia: efort,hipertermie,crize de isterie, intoxicarea centrului respirator cu salicilati. Compensarea se face renal prin cresterea excretiei de hco3.257.mecanisme de control in acidoza metabolicaCauze: tulburari gastro intestinale , intoxicatii, metabolice.Tipuri: lactacidemie, cetoacidoza – cauza exogena si renala.Cauze: insuficienta circulatorie: perfuzia org centrale – ficat,rinichi, scade oxigenarea, scade transportul ac lactic de la muschi la ficat.in soc cardiogen circulator, insuficienta cardiaca congestiva, infarct masiv, soc circulator din septicemie.-hipoxemie acuta severa- anemie, intoxicatie cu co-insuficienta hepatica – uneori si in deshidratare cu depletie. Scade perfuzia organelor.Cetoacidoza – diabetica in deshidratare: acumulare de corpi cetonici – sunt metabolizate TAG, de inanitie cronica, alcoolica – inanitie(nu se hraneste) si varsaturi, scade vol LEC=factor de stress si creste secretia de cortizol si catecolamine ceea ce duce la mobilizarea lipidelor din depozit.De cauza exogena :

a) metanol: in cursul metabolizarii

b) salicilati – nu au caracter acid, dar in cantitate crescuta determina doua tipuri de reactii – hiperventilatie cu alcaloza respiratorie si metabolizare hepatica(acid oxalic). Cele doua duc la dezechilibru mixt divergent cu ph nemodificat.

De cauza renala: insuficienta renala acuta/cronica:disfunctie glomerulara si tubulara. Acidoza tubulara renala = incapacitatea cel tubulare de a excreta protoni.258.mecanisme de control in acidoza respiratoriePot fi non pulmonare si pulmonareNon pulmonare: functie deficitara a centrului respirator – intoxicatii cu anestezice. Alterarea transmisiei nervoase: miastenia gravis, poliomielita de n frenic, boli musculare: miopatii distrofice.Pulmonare: boala pulmonara acuta – hipoxemie cu stimularea chemoreceptorilor periferici. Bronhopneumopaia cronica obstructiva severa. Boli cronice obstructive – astm bronsic: oxigenare insuficienta co2 in exces.259.mecanisme de control in alcaloza metabolica- depletie volemica – hipovolemia-hipokalemie primara-hiperaldosteronismHipovolemia – activarea sist r – a – a - angiotensina II si aldosteron activeaza atp aza na/k din membrana latero bazala. -activarea adrenergica – vasoconstrictoareHipokalemia primara: creste rebsorbtia de k in TCP in mediul intern. Se reabsoarbe si hco3 pt echilibrul electric – ph ul intracelular scade dar creste reabsorbtia de hco3 din lichidul tubular. -excretie de nh4 cresteSituatii particulare: varsaturi gastrice, administrare de diuretice de ansa ce cresc excretia de na si h20, posthipercapnic, se produce ventilatie artificiala.260.mecanisme de control in alcaloza respiratorieCauze pulmonare – pneumonie medie – embolie, edem pulmonar – fibrozaCauze extrapulmonare – septicemia – hiperventilatie, boli hepatice (metab progesteronului). Creste concentratia plasmatica de progesteron – apare hiperventilatia.In sarcina – de la sf primului trimestru – prin cresterea progesteronului se instaleaza hiperventilatia.Hemodializa – insuficienta renala – initial ac metabolica compensata respirator prin hiperventilatie; prin hemodializa se indeparteaza produsii acizi, dar co2 scade pana la acomodare.- leziuni cerebrale, hiperventilatie psihogena, altitudine.261.sistemul tampon al hemoglobinatilorSistemul tampon al hemoglobinei. Hemoglobina isi poate exercita actiunea tampon in special, datorita faptului ca cuprinde – in partea sa proteica – multe resturi de histidina. Acesta este un aminoacid cu nucleu imidazolic care, avand capacitatea sa accepte si sa cedeze H+ la un atom de azot din heterociclul sau, poate functiona ca baza sau ca acid.Hemoglobina intra in constitutia a doua sisteme tampon: (a)hemoglobina acida – hemoglo-binat de potasiu si (b)oxihemoglobina – oxihemoglobinat de potasiu. Atat sistemul care cuprinde hemoglobina cat si cel care cuprinde hemoglobina oxidata (oxihemoglobina) reprezinta cele mai importante sisteme tampon cu componente proteice din sange.Daca mecanismele respiratorii nu pot compensa perturbarile echilibrului acido-bazic, functia de excretie renala reprezinta urmatorul mecanism de control al pH-ului mediului intern. Rinichiul intervine in acest proces atat prin reabsorbtia si sinteza bicarbonatului cat si prin secretia H+, sub forma acizilor nevolatili – pentru fiecare mol de H+ eliminat prin urina se reabsoarbe sau se sintetizeaza un mol de HCO3-. Functia rinichiului in controlul echilibrului acido-bazic este mai lenta si depinde in special de valoarea pH-ului sanguin. Deci, rinichiul, in functie de valoarea pH-ului sanguin, elimina fie excesul de acizi, fie excesul de baze

SISTEMUL NERVOS

262.componentele functionale ale sistemului de transport ionic membranar263.clasificarea functionala a canalelor ioniceCanalele ionice sunt proteine moleculare celulare care formeaza pori de-a lungul membranei celulare. Canalele prezintă bariere de permeabilitate şi de selectivitate, unele din ele operate chimic sau electric.Aceste structuri proteice regleaza fluxul electronic al diferitilor ioni: sodiu (Na+), potasiu (K+), calciu (Ca++) sau clor (Cl-), prin deschiderea si inchiderea porilor. Fiecare canal ionic este selectiv, permitand de obicei unui singur tip de ioni sa-l traverseze. Canalele ionice sunt prezente in membrana tuturor celulelor. Ele joaca un rol central in fiziologia celululor excitabile cum sunt neuronii.Canalele sunt facilitatori ai difuziei, neinfluentand sensul de trecere a ionilor,dictat doar de diferenta de potential electrochimic al ionului respectiv(suma a diferentelor de concentratie si camp electric).Un canal nu poate transporta ioni impotriva acestui gradient,rol detinut de pompele ionice.Sunt cunoscute cca 50 de tipuri de canale ionice care general se pot clasifica in doua categorii:canale pasive,caz in care controlul circulatiei ionilor se realizeaza doar prin dimensiunea porilor in raport cu ale ionilor(ex de dimensiuni caracteristice pt ionii care circula prin membrana 2,5A°→K+siCl- ;3,5A°→Na+; 4,5A°→Ca 2+ ) si canale active, la care controlul se realizeaza prin modificari ale formei si dimensiunii canalelor, provocate de cele mai multe ori prin procedee electrice si chimice( canale controlate in tensiune prin valoarea diferentei de potential dintre fetele membranei si canale controlate chimic prin mediatori chimici de tipul acetilcolinei si acidului gama-aminobutiric.)264.canale ionice controlate de voltaj265.canale ionice controlate de mediator266.canale ionice controlate mecanic267.canale ionice fara poarta268.canale ionice de sodiu-distributie,rol functionalC. ionic voltaj-dependent ce permite difuziunea simpla a sodiului In celula si, In consecinta, depolarizarea membranei si declan-sarea potentialului de actiune. Structural este alcatuit dintr-un singur lant polipeptidic (250-270 kDa) dispus In patru domenii transmembranare omologe. Fiecare domeniu este alcatuit din sase lanturi peptidice transmembranare cu structura de tip a-helix, delimitand peretii canalului. Al patrulea lant a-helix a) fiecarui domeniu contine sase reziduuri de arginina jucand rolul unui senzor voltaic, care determina deschiderea canalului. Den-sitatea c. de s., chiar In membranele excitabile, este de maxi�mum 100/nm2, fiind de circa 10' ori mai mica decat cea a canalelor de potasiu. Printr-un singur c, deschis tree circa 107 ioni de sodiu pe secunda. *Antagonistii c. de s. sunt o serie de anestezice locale (lidocaina), "antiaritmice de clasa I A (chinidina), anticonvulsivante (carbamazepin) si diuretice (amilo-rid). V. si canal ionic, canal de caldu si canal de potasiu269.canale ionice de calciuFamilia canalelor de potasiu operate electric este extrem de diversa. Au rol in codificarea intensitatii stimulilor, in frecventa si adaptarea neuronala.C. ionic care controleaza cea mai mare parte din fluxurile trans-membranare de calciu, cu implicatii deosebite In declansarea si modularea unei game largi de activitati celulare. Proteina c. este formata din dnci subunitati polipeptidice si glicoproteice: alfa, (175 kDa), alfa, (143 kDa),'beta (54 kDa), gama (54 kDa) si delta (27 kDa). Subunitatea alfa, ar contine c. si situsurile de fosforilare modulatoare intracelulare. Se cunosc doua clase mari de c.: receptor-dependente si voltaj-dependente. S-au de-scris numeroase tipuri si subtipuri cu caracteristici si localizari diferite. Unul dintre cele mai importante este c. de eliberare de calciu, din membranele "reticulului endo-plasmic si "reticu-lului sarcoplasmic (In celulele musculare), care, cand este acti-vat, elibereaza cationul In citosol. Tipurile principale de c. voltaj-dependente sunt T (T = transient, rapid), N (N = neu-ronal) si Indeosebi L (L = long lasting, lent) asupra caruia actioneaza *inhibitorii de calciu. V. canal ionic, canal de pota-siu si canal de sodiu270.canale ionice de potasiu

C. ionic care permite iesirea potasiului din celula. Au fost descrise numeroase tipuri de c. de p., a caror deschidere depinde pentru unele de voltaj, iar pentru altele, receptor-de-pendente, de liganzi ca ionii de caldu, acetilcolina si ATP. C. dependente de ATP sunt inhibate de *sulfamide antidia-betice. *Antagonistii sau inhibitorii de c. voltaj-dependente sunt � *antiaritmice de dasa a 111-a si Indeosebi de clasele I A si I C. . Antagonistii de c. receptor-dependente sunt 'anti-ischemici. *Agonistii sau activatorii acestor canale sunt vasodilatatoare (prin relaxarea muschilor netezi) si, in consednta, utilizabili 'in tratamentui *hipertensiunii arteriale si al *insufidentei corona-riene. V. canal ionic, canal de caldu, canal de sodiu.271.pompe de calciu272.potentialul de actiune

POTENŢIALUL DE ACŢIUNE NEURONAL (PA)– reprezintă inversarea rapidă şi complet reversibilă a polarităţii membranei

neuronale, care devine electric pozitivă la interior şi electric negativă la exterior– fazele:

perioada de latenţă = 0,1 msdepolarizarea - până la +30 mV

- influx de Na+→ canale rapide voltaj depend.repolarizarea - revenire la valoarea potenţialului de repaus

- sistarea influxului ionilor de Na+ - efluxul ionilor de K+

postpotenţialul pozitiv - ATP - aza Na+/K+ - restabilirea echilibrului ionic

CONDUCEREA POTENŢIALULUI DE ACŢIUNE ÎN FIBRELE NERVOASE În fibrele nervoase amielinice

− depolarizarea unei zone membranare produce activarea canalelor de Na+ adiacente

− PA se propagă - secvenţial - din aproape în aproape - cu viteză mică

În fibrele nervoase mielinice − conducerea este saltatorie de la un nod Ranvier la altul− explicaţia - densitatea foarte mare a canalelor de Na+ la nivelul

nodurilor Ranvier - teaca de mielină Þ permeab. ↓ a membr. internodale

− viteza de conducere depinde de:− grosimea fibrei nervoase− distanţa dintre nodurile Ranvier

273.transmiterea sinaptica chimicaCLASIFICAREA SINAPSELOR:

chimice − structura - componenta presinaptică

- fanta sinaptică - componenta postsinaptică

− secvenţa fenomenelor transmiterii sinaptice:− invazia butonului sinaptic de către influxul nervos− eliberarea mediatorului în fanta sinaptică− propagarea transsinaptică a influxului nervos

- difuziune mediatorului chimic - acţiunea med. chimic asupra membranei postsinaptice - inactivarea mediatorului chimic

274.transmiterea sinaptica electrica275.sinapsa inhibitorie

Potenţialul postsinaptic inhibitor se poate produce prin:− deschiderea canalelor de Cl- ce va induce o negativare rapidă a interiorului

celulei− creşterea conductanţei ionilor de K+ spre exterior, cu efect hiperpolarizant− activarea unor enzime ce inhibă funcţii metabolice celulare sau cresc

numărul de receptori sinaptici inhibitori276.sinapsa excitatorie

Potenţialul postsinaptic excitator se poate realiza prin:− deschiderea canalelor de Na+ ce permit unui număr mare de sarcini

electrice pozitive să pătrundă în celulele postsinaptice − reducerea conductanţei canalelor de Cl- sau K+ sau ambele − activarea metabolismului intern celular va creşte numărul receptorilor

membranari excitatori sau va scădea numărul celor inhibitori

277.unitatea motorie La om masa musculară este formată din cca. 250 milioane de fibre, inervate de cca.420.000 de motomeuroni; deci un neuron motor din coarnele anterioare ale măduvei spinăriicontrolează un număr diferit de fibre musculare. Astfel unităţile motorii ale muşchilor globiloroculari, care efectuează mişcări fine foarte precise pot fi formate chiar şi dintr-o singură fibrămusculară în timp ce la nivelul muşchiului cvadriceps, care efectuează mişcări de forţă şi deamplitudine, unitatea motorie controlează sute de fibre musculare. Toate fibrele musculare inervate de un neuron motor se contractă şi se relaxează în acelaşi timp de unde şi denumirea de unitate motorie, care desemnează acest ansamblu.Atât fibrele musculare cât şi unităţile motorii răspund legii tot sau nimic. Muşchiul înîntregimea sa nu se supune acestei legi, contracţia sa fiind gradată prin recrutarea unui numărmaimic sau mai mare de unităţi motorii. Această intrare în acţiune a unităţilor motorii permite variaţiaforţei dezvoltate de un muşchi aflat în contracţie. Forţa se realizează fie variind numărul de unităţimotorii stimulate la un moment dat (sumaţie spaţială), fie făcând să varieze frecvenţa de stimulare a unităţii motorii respective (sumaţia temporală).Unităţile motorii pot fi împărţite după criterii metabolice şi funcţionale în două categorii:unele apte să lucreze în condiţii de aerobioză şi altele mai apte în condiţii de anaerobioză. La omunităţile motorii apte pentru a lucra în condiţi aerobe conţin fibre roşii, tonice (de tip I), cu secusălentă; unităţile motorii adaptate pentru lucrul în condiţii anaerobe conţin fibre albe, fazice(de tip II), cu secusă rapidă.

o unitate motorie este constituită dintr-un neuron şi fibrele musculare pe care acesta le inervează, aflate în număr invers proporţional cu gradul de precizie al mişcărilor efectuate de către muşchiul respectiv (e.g. un neuron vagal inervează până la 2000 de fibre, un axon din musculocutanat inervează cca. 200 fibre-la nivelul bicepsului, iar un motoneuron din nervii oculomotori inervează 2-4 fibre musculare). Un muşchi primeşte inervaţie motorie din mai multe segmente medulare, iar un segment medular poate inerva mai mulţi muşchi.278.jonctiunea neuromuscularaJoncţiunea neuromusculară (placa motorie) este formată din butonii terminali şiramificaţiile axonului motoneuronului pe de o parte şi sarcoleme fibrei musculare, pe de altă parte.între cele două componente se află spaţiul sinaptic de cca. 400 Å. Componenta presinaptică(butonul terminal) conţine vezicule cu acetilcolină, mediatorul chimic ce transmite impulsul nervos motor. Componenta postsinaptică (sarcolema fibrei musculare) conţine numeroşi receptori specifici colinergici de care se fixează acetilcolina, precum şi receptori enzimatici (colinesteraze) ce degradează mediatorul chimic în vederea unei transmiteri sinaptice normale.279.cuplarea excitatie-contractieCuplajul excitaţie-contracţie: necesită creşterea Ca++ citosolic. Sursa de Ca++:în vasele mari este intracelulară (tubii L);în vasele mici intra- şi extracelulară (de aceea blocantele canalelor de Ca++pot reduce influxul de Ca++în aceste fibre, determinând vasodilataţie).Cuplul excitatie-contractie-relaxare (ECR). Acest proces de cuplare electro-mecanica defineste lantul de fenomene care realizeaza legatura functionala dintre sarcolema excitata prin mesajul contractil motor si substratul contractil miofibrilar, si care consta din: depolarizarea sarcolemei ; generarea si propagarea unui potential de actiune de-a lungul sarcolemei si al tubilor transversi; eliberearea calciului din cisternele reticulului sarcoplasmatic (RS) ; difuzarea sarcoplasmatica a ionilor de calciu si legarea lor la receptorii C-troponinici; anularea efectlui inhibitor al troponinei I asupra interactiunii acto-miozinice; interactiunea acto-miozinica cu glisarea filamentelor subtiri printre cele groases scurtarea sarcomerului, având drept rezultat declansarea, întretinerea si întreruperea contractiei exprimata prin ciclul „contractie-relaxare”.Potentialul de actiune ajuta la deschiderea canalelor de calciu si vor determina activarea fosforilarii miozinei si initierea contractiei.Mecanismul contractiei in fibra musculara neteda necesita calciu citosolic. Activarea laturilor usoare ale miozinei in prezenta de atp si a ionilor de magneziu. Activarea miozinei va antrena cuplajul acto-miozinic cu producerea contractiei musculare

280.mecanismul contractiei musculareContractia musculara apare din punct de vedere energetic cu o succesiune de reactii producatoare de energie, de viteza variabila si reversibile în timp. Aceasta succesiune poate fi pusa în evidenta urmarind variatiile pH-ului local în timpul contractiei:- faza alcalina, precontractila, de semnificatie necunoscuta;- faza de acidifiere, corespunzatoare scindarii ATP;- faza de alcalinizare, corespunzatoare eliberarii functiei bazice a creatinei prin scindarea fosfagenului necesar refacerii ATP;- faza de acidifiere, corespunzatoare cresterii productiei de acid piruvic si acid lactic, cu eliberarea energiei necesare refacerii fosfagenului si partial a glucozei.Din punct de vedere termodinamic, energia furnizata muschiului trebuie sa fie egala cu cea pe care el o elibereaza sub forma de lucru mecanic, legaturi fosfat macroergice si caldura.Randamentul mecanic al muschiului, exprimat prin procentajul energiei chimice a nutrimentelor, utilizat pentru activitatea musculara, ajunge pâna la 20-25% în conditii optime, 75-80% din energie fiind eliberata sub forma de caldura.

281.relatia lungime tensiune a sarcomerului282.metabolismul muscular

283.tipuri de fibre musculareFibre rosii de tip 1 – celule mici cu multe mitocondrii, reticul sarcoplasmic redus,multe capilare,rata aeroba crescuta, rata glicolitica scazuta, rezerve scazute de glicogen,ATP-aza miozinica lenta,contractie lenta.Fibre oxidative lente -1/4 din dimensiunea fibrelor albe,efect usor spre moderat .Fibre albe de tip 2 – celule foarte mari, putine mitocondrii,reticul sarcoplasmic slab dezvoltat,putine capilare, nivele scazute de mioglobina,rezerve de glicogen crescute,ATP-aza miozinica rapida, viteza de contractie crescuta.Glicolitice rapide –obosesc rapid, au de 3-4 ori mai multa forta,efort intens de scurta durata cu perioade prelungite de recuperare.fibrele musculare roşii (de tip I) conţin sarcoplasmă cu multă mioglobină, rezerve deglicogen şi trigliceride în cantitate mai mare decât la fibrele albe; au un număr mai mare de 49 mitocondrii şi un bogat conţinut de enzime respiratorii. Ele au un metabolism predominant anaerob,se contractă lent cu mare putere şi obosesc greu; acest tip de fibre predomină în muşchii tonici;- fibrele albe (de tip II) au sarcoplasma în cantitate mai mică cu mioglobină puţină; au unmetabolism predominant anaerob, bazat pe glicoliză şi producerea de acid lactic. Metabolismulfibrelor albe este de două trei ori mai activ decât al fibrelor roşii şi asigură eliberarea promptă aenergiei de contracţie. Ele se caracterizează prin contracţii rapide, dar obosesc uşor. Fibrele albepredomină în muşchii flexori, cu contracţie rapidă.284.contractia izotona/izometricaContracţia izometrică modifică tensiunea muşchiului, dar lungimea rămâne constantă. Caracterizează musculatura posturală. Nu produce lucru mecanic, ci căldură.Contracţia izotonică este aceea în care tensiunea rămâne constantă, dar variază lungime. Este caracteristică majorităţii muşchilor scheletici. Realizează lucru mecanic şi produce mişcareÎn activitatea obişnuită, muşchiul trece prin faze de contracţie izometrică şi izotonică, iniţierea oricărei contracţii fiind, de obicei, izometrică.Contractia izotonica: are loc atunci cand dupa cresterea tensiunii fibrelor musculare urmeaza apropierea capetelor de insertie. Este cel mai des întalnita în activitatea sportiva.Contractia izometrica are loc atunci cand capetele de insertie ale muschilor îsi pastreaza aceeasi distanta chiar si dupa cresterea tensiunii fibrelor musculare.contracţie izometrică, atunci când lungimea muşchiului rămâne neschimbată dartensiunea din interiorul muşchiului creşte foarte mult. În timpul contracţiei izometrice, muşchiul nuprestează lucru mecanic, toată energia chimică se pierde sub formă de căldură. Un exemplu decontracţie izometrică este aceea a muşchilor cefei, care susţin capul în poziţie normală în staţiunebipedă;- contracţie izotonică în care lungimea muşchiului variază (fibrele se scurtează) iartensiunea rămâne constantă;

285.activitatea reflexa medulara286.fusul neuromuscularSTRUCTURA:2-10 fibre musculare intrafusale care prezintă: o porţiune centrală - bogată în nuclei şi terminaţii nervoase senzitive două porţiuni periferice - contractile - cu terminaţii motorii proprii de tip g fibrele musculare extrafusale dispuse “în paralel” cu fibrele musculare intrafusale capsulă conjunctivă

CLASIFICARE 1. FIBRE INTRAFUSALE (după modul de dispunere a nucleilor în porţ. centrală):

− fibre cu sac nuclear - cu nucleii aglomeraţi în zona centrală − fibre cu lanţ nuclear - cu nucleii dispuşi într-un singur rând

2. FIBRELE SENZITIVE - terminaţii dendritice mielinizate cu originea în ganglionul spinal

Fibrele senzitive primare - de tip Ia: − predomină la nivelul fibrelor cu sac nuclear− au o dispoziţie “spiralată”− conduc excitaţia cu viteză mare, de 80-120 m/sec− asigură răspunsul de tip dinamic - descarcă impulsuri cu o

frecvenţă direct proporţională cu variaţia de lungime a porţiunii centrale pe unitatea de timp

Fibrele senzitive secundare - de tip II: − predomină la nivelul fibrelor cu lanţ nuclear− au o dispoziţie în “buchet”− conduce excitaţia cu viteză mai mică, de 30-70 m/sec− asigură răspunsul de tip static - descarcă impulsuri cu o frecvenţă

dire 3. FIBRELE MOTORII - sunt axonii motoneuronilor spinali de tip g, determină

contracţia porţiunilor periferice al fusului şi creşte sensibilitatea fibrelor senzitive la întinderea porţiunii centrale:

Fibre motorii g dinamice − se distribuie exclusiv la nivelul fibrelor cu sac nuclear− asigură componenta fazică (dinamică) a reflexului miotatic− motoneuronii g de origine se află sub controlul centrilor nervoşi

motori supramedulari Fibre motorii g statice

− se distribuie pe ambele tipuri de fibre intrafusale− asigură componenta tonică (statică) a reflexului miotatic− motoneuronii g de origine se află sub control strict medular

287.organul tendinos Golgi− este un receptor pasiv, dispus “în serie” faţă de fibrele tendinoase− are distribuite fibre senzitive de tip Ib, cu originea în ganglionul spinal− funcţionează ca dublu receptor mecanic - de întindere şi de tensiune: descarcă impulsuri la

întinderea tendonului (percuţia tendonului) şi la punea în tensiune a tendonului ca urmare a contracţiei musculare

288.oboseala muscularaContracţiile puternice de lungă durată ale muşchiului conduc la instalarea fenomenuluifiziologic denumit oboseală musculară. Oboseala musculară este o stare fiziologică reversibilă ce se manifestă printr-o diminuare a activităţilor muşchiului dar care dispare prin repaus. Simptomele

oboselii au fost împărţite în obiective şi subiective.Semnele subiective sunt :- senzaţia de greutate în mişcare;dureri musculare;- epuizare (moleşeală).Semnele obiective sunt:- oboseala diminuează excitabilitatea, puterea şi durata în timp a contracţiei musculare,prin scăderea numărului de unităţi motorii antrenate în actul motor;- amplitudinea fiecărei contracţii este diminuată de oboseală, atât prin scăderea număruluide fibre musculare stimulate cât şi prin reducerea capacităţii de scurtare a fiecărei fibre;- diminuarea preciziei mişcărilor şi apariţia unor tremurături, consecinţa oboselii nervoase;- creşterea tonusului muscular în repaus;- semnul caracteristic al oboselii musculare este caracterul reversibil al acestor modificări.Mecanismele oboselii musculare rămân foarte controversate; se invocă factori locali,biochimici, circulatori şi factori extramusculari reglatori. Precizarea problemei oboselii este de mariimportanţă pentru fiziologia experimentală a efortului şi muncii, pentru sport, pentru medicinaclinică de explorări funcţionale şi de recuperare.- O primă teorie acordă fenomenelor chimice (epuizarea rezervelor energetice şi creştereadeşeurilor acide) rolul principal în diminuarea randamentului muşchiului obosit, considerând căunele modificări electrice din muşchi şi nerv sunt secundare.Teoria nervoasă (susţinută de Grandjean) consideră că la nivelul scoarţei cerebraleoboseala musculară este resimţită sub forma unei senzaţii specifice care are drept consecinţădiminuarea numărului şi frecvenţei descărcărilor de neuroni motori. Grandjean acceptă diviziuneaclasică în: oboseala musculară ce se traduce prin încetinirea şi reducerea contracţiei musculare,având la bază epuizarea rezervelor energetice; oboseala mintală cu o bogată simptomatologiesubiectivă cu un mecanism predominant neuroendocrin.Lucrurile se complică dacă ţinem seama că muşchiul obosit prin contracţii voluntarerăspunde totuşi prin contracţii la stimularea electrică directă a nervului său motor. În plus muşchiulobosit prin excitaţii directe sau indirecte îşi reia activitatea mai repede în mediul alcalin prinadministrare de adrenalină sau excitarea nervilor simpaticiSe manifestă prin diminuarea capacităţii de travaliu muscular. Se datorează scăderii randamentului energetic, acumulării de acid lactic, lipsei de O2, epuizării substanţelor macroergice şi a mediatorilor chimici la nivelul plăcilor motorii.289.fototransductia

290.ochiul emetrop si viciile de refractieEmetropia reprezinta - Focalizarea pe retina a imagini obiectelor aflate la distanta candmuschiul ciliar este complet relaxatOchiul prezinta un raport corect intre puterea de refractie a mediilor si lungimea axului In mod normal lungimea axului este de aproximativ 21-23 mm.Puterea de refractie a corneei este de aproximativ 39-44 dioptriisi a cristalinului de 19-23 dioptrii291.vederea cromaticaVederea cromatica Celulele cu conuri sunt responsabile pentru vederea colorata. Celulele cu conuri contin fotopigmenti asemanatori rodopsinei care raspund optimla o anumita valoare a lungimii de unda a luminii:a) albastru (absortie maxima 419nm)b) verde (absortie maxima 530nm)c) rosu (absortie maxima 560nm)Exista doua teorii care incearca sa explice vederea colorata:a) Teoria tricromatica;b) Teoria Hering sau teoria culorilor oponente galbenalbastru.Toti cei trei pigmenti sunt necesari pentru vederea cromatica corecta.Este necesar minim doi pigmanti pentru vederea cromaticaVederea tricromata se intalneste la 90% din populatie prin utilizarea n proportii apropiate derosu, verde, albastru.Discromatopsia este data de absenta unui dintre pigmenti, totusi individul vede aproape toate culorile utilizand doar doi pigmenti.Vederea monocromata implica absenta conurilor si este foarte rara.Teoria tricromatica Se bazeaza pe posibilitatea perceptie tuturor nuantelor culorilor prin amestecarea in diferite combinatii ale celor trei culori fundamentale Cel putin doua tipuri de celule cu conuri trebuie excitate Intensitate excitatie fiecarui pigment este comparata de catreCreierTeoria culorilor complementaregalben-albastru Propune existenta unui proces neurologic care considera culorile a fi opuse Culoarea albastra este opusa culorii galbene (R-V) Culoarea rosie este opusa culorii verzi Cele doua teorii constitue baza vederii colorate

292.acuitatea vizualaReprezinta capacitatea ochiului de a discrimina 2 puncte lumininoase distincteEste maxima la nivelul foveei fiind de 25 sec de arc de cerc si scade de 10 ori la periferie Se testeaza cu ajutorul optotipului de departeIn mod normal o persoana sanatoasa poate citi primul rand al optotipului de la 50m, al doilea de la 40, 30,20 iar ultimul de la 5 m. Citirea se face de la 5 m unde un subiect sanatos poate citi ultimul rand. Exprimarea se face printr un raport dintre distanta la care se face citirea si distanta la care ar trebui sa poata fi citit ultimul rand.293.adaptarea la intuneric si luminaAdaptarea la intunericCare este explicatia pentru durata mare a adaptarii la intuneric.Recompunerea lenta a retinalului• in intuneric retinalul este redus la forma II-cis retinal• se recompune rodopsina la nivelul discurilor

• nivelul de GMPc este refacut• canalele Na2+ se redeschid•celulele se depolarizeaza• transmisia este reluata294.acomodatia si reflexul pupilarCapacitatea cristalinului de a-si modifica puterea de refractie pentru a asigura o imagine clara atat ladistanta cat si aproape. Cristalinul are o putere de refractie la tanar intre 20-34 dioptrii, la adultul de 40 ani intre 20-23 dioptrii si la varstnic de 20 – 21 dioptriiPentru realizarea acomodatieparticipa: Cristalinul,Ligamentul suspensor (20 dezonule/ligamente)VEDERE LA DISTANTA-Muschiul ciliar (componenta circulara este cea mai imp.)- Controlul: parasimpatic (cel mai important), simpatic (importanta secundara)295.campul vizual-reprezinta aria care poate fi cuprinsa de ochi cand acesta priveste fix inainte.Evident, campul vizual este limitat superior de arcada sprancenoasa, medial de piramida nazala iar inferior de pometii obrajilor. Lateral campul vizual este deschis, el putand trece de 110 grade. Datorita dispunerii diferite a celulelor cu conuri pe suprafata retinei, campul vizual este diferit pentru cele 3 culori fundamentale.Campul vizual poate diferi fiziologic de la individ la individ, legat de particularitatile faciesului. Tulburarile majore sunt reprezentate de scotoame, si ingustari ale campului vizual.Scotoamele reprezinta defecte de camp vizual, zone oarbe in care subiectul nu percepe lumina. Exista un scotom fiziologic in campul vizual dat de pata oarba a retinei.Cortexul vizual-Cortexul vizual primar- Ocupa aria fisurii calcarine si se extinde catre polul occipital- Semnalele din macula au proiectie in apropierea polului occipital-Semnalele din retina periferica se proiecteaza in cercuri concentrice anteriorde pol- Structura: coloane neuronale cu diametru de 30-50 nm continand fiecare peste1000 de neuroni, semnalele vizuale ajungand in stratul 4 si de aici urca sprestraturile 1, 2, 3 curaspandire laterala pe distante scurte, fie coboara instraturile 5, 6 cu raspandire laterala pe distante mari-Picaturile de culoare = zone aflate intre coloanele primare, primesc semnalelaterale si raspund specific la semnalele de culoare- Arii corticale secundare- Situate anterior superior si inferior de cortexul primar vizual- Analiza si interpretarea imaginilor:Inervatia musculaturii extrinseci a globului ocular este asigurata de nv 3, 4, 6,Interconexiuniile dintre cei trei nuclei ai nv 3, 4, 6 se realizeaza prin intermediul fasciculului longitudinal medialMiscarile voluntare sunt asigurate de arii din lobul frontal prin tracturile frontotectaleMiscarile involuntare de fixatie sunt controlate de arii secundare din lobuloccipital prin tracturile occipitotectal si occipitocolicularDe la nucleii pretectali si coliculari sup pornesc semnale prin fasciculul longitudinal median spre nucleii nervilor 3, 4, 6.296.inhibitia laterala297.determinarea directei sunetuluiSunetul mai este receptat și pe alte căi cum ar fi calea otică osoasă (mastoidă-cohlee) numită și conducerea osoasă ce este parafiziologică la omul normal. Calea osoasă devine fiziopatologică atunci

când este blocat complet sistemul de transmisie (de exemplu, în ageneziile meato-cavotimpanice). Mai există și o posibilitate de conducere cartilaginoasă pe cartilajul tragal (asemănătoare cu conducerea osoasă). Sunetele mai pot fi receptate și tactil, palpator (în specialcele grave – de exemplu la 16 Hz), dar și palestezic (sensibilitatea vibratorie osoasă). Această receptare nueste însă în mod normal transcohleară. Urechea și nervul auditiv stau la baza mecanismului prin care un semnal acustic din spaţiu este transformat în potenţiale neuronale de acţiune. Undele sonore se propagă în tot spaţiul din jurul extremităţii cefalice iar schimbările de presiune din CAE determină vibraţia MBT. Aceasta declanșează mișcareaoscioarelor. Mișcarea scăriţei pe fereastra ovală determină schimbarea presiunii în fluidele din urechea internă, vibraţia membranei bazilare și a organului Corti. Deplasarea stereocililor celulelor senzoriale este stimulul ce duce la transformarea vibraţiei mecanice. Impulsurile nervoase se propagă prin axonii nervului auditiv. diferenţele de intensitate sonoră dintre cele 2 urechi date de efectele ”de confuzie” şi “de umbră” pentru stimulii de frecvenţă înaltă depind foarte mult de poziţia sursei sonore în spaţiu◦ distanţa dintre urechi determină o diferenţă de timp între sosirea sunetelor într-o ureche si în alta (celulele din sistemul nervos sunt foarte sensibile la aceste diferenţe mici de intensitate şi timp interaural)◦ direcţia sunetului din jurul capului contribuie la localizarea sunetului◦ unele specii de animale au control voluntar asupra urechii externe şi pot ajusta aceste caracteristici in avantajul lor.Vibraţia scăriţei în fereastra ovală (ca un piston) cauzeazăRolul urechii medii o diferenţă de presiune între fereastra ovala şi cea rotundă• Urechea medie serveşte ca un transformator, măreşte energia sonoră transmisă fluidelor cohleare298.determinarea intensitatii sunetuluiDeoarece variatia intensitatii sunetului (respectiv puterea sunetului) perceput de urechea umana variaza foarte mult (de la 10 12 W/m2‐ la 106 W/m2) intensitatea se exprima in mod obisnuit ca logaritmare a raportului dintre intensitatea sunetului si intensitatea sunetul de referinta

299.determinarea frecventei sunetului300.receptorii auditivi si transductia semnalului sonor301.rolurile urechii mediiRol pasiv

• Poate influenta propagarea sunetelor in spatiu → timpul în care semnalul sonor ajunge la MBT

• Forma capului, a pavilionului și a CAE pot afecta intensitatea sunetului

• Pavilionul și CAE acţionează ca și camere de rezonanţă acustică → afectează presiuneaaerului la nivelul MBT

• La sunetele cu frecvenţă înaltă CAE acţionează ca un simplu tub rezonator deschis laun capăt

• Lungimea acestuia determină în principal caracteristicile de rezonanţă (maxim la om la2.5khz)302.rolul canalelor semicirculareStructurile ce stau la baza mecanismului vestibular de menţinere a echilibrului sunt reprezentate de canalele semicirculare, utricula și sacula. La nivelul utriculei și saculei organul receptor esteorganizat sub forma maculelor și este receptiv la modificări ale acceleraţieiliniare.Cupula:

◦ are o densitate apropiata p p de a endolimfei

◦ se mișcă sub acţiunea endolimfei ce se supune legii inerţiei deflectând cilii senzoriali în direcţiacurgerii endolimfei303.rolul utriculei si saculei

Sunt cavităţi membranoase• Conţin fiecare o arie mică senzoriala (macula) de aproximativ 2 mm situată în plan orizontalpentru utriculă și respectiv în plan vertical pentru saculă Fiecare maculă este formată dincelule paroase acoperite de o membrană gelatinoasă (otolitică) care conţine cristale mici decarbonat de Ca și proteine –otoliţi• Macula utriculei detectează mișcarea capului în plan orizontal iar macula saculei în plan verticalMacula saculei si a utriculei: Este formată din celule paroase care prezintă:◦ 50 – 70 cili numiţi stereocili◦ 1 cil voluminos şi mai lung numit kinocil◦ sunt legate în partea superioară prin filamente de ataşare subţiriDeplasarea cililor în direcţia kinocilului produce deschiderea canalelor de K şi de Ca cu producerea depolarizării celulelor păroase• Deplasarea cililor în sens opus kinocilului determină hiperpolarizarea celulei• Celulele păroase descarcă neurotransmiţător care influenţează rata de descărcare a fibrelorvestibulare nervoase componente a nervului vestibulocohlear VIII: Repaus: 100 imp/sec Depolarizare: >100imp/sec Hiperpolarizare: < 100 imp/sec304.conducerea aerianaAudiţia este funcţia urechii de a percepe sunetele de anumite frecvenţe şi intensităţiiUn sunet poate fi receptat pe cale otică fiziologică numită calea aerianăPragul minim al unui auz normal pentru conducerea aeriană este situat audiometric între 0 şi 30 dBSunetul mai este receptat şi pe alte căi cum ar fi calea otică osoasă (mastoidă-cohlee) numită şi conducerea osoasă ce este parafiziologică la omul normal.Calea osoasă devine fiziopatologică atunci când este blocat complet sistemul de transmisie (de exemplu,în ageneziile meato-cavotimpanice).Mai există şi o posibilitate de conducere cartilaginoasă pe cartilajul tragal (asemănătoare cu conducerea osoasă).pe cartilajul tragal (asemănătoare cu conducerea osoasă).Sunetele mai pot fi receptate şi tactil, palpator (în special cele grave – de exemplu la 16 Hz), dar şi palestezic (sensibilitatea vibratorie osoasă). Această receptare nu este însă în mod normal transcohleară305.corpusculul Pacini:structura,caracteristici fiziologicelocalizaţi în ţesutul subcutanat şi dermul profund•prezenţi în pielea glabră şi cea păroasă•numeroşi în hipodermul palmelor şi plantelor•voluminoşi - lungime aprox 2 mm;•formă elipticăAlcătuiţi din:►capsulă formată din 20-60 lamele concentrice de ţesut conjunctiv întrecare există un fluid văscos=> aspect asemănător foiţelor de ceapă►fibră nervoasă care se termină printr-o umflătură în contact cu lamelele centrale; capătul fibrei e nemielinizat, dar cu puţin înainte de a părăsi corpusculul, fibra devine mielinizată; primul nod Ranvier e situat de asemenea în interiorul corpusculului.Corpusculii Pacini se adaptează foarte rapid, în câteva sutimi de secundăStimul aplicat lent, sau care acţionează continuu => rearanjarea lamelelelor interne ale capsulei => terminaţia nervoasă nu mai este deformată.Doar deformările rapide sunt transmise eficient către regiunea centrală a capsulei.De fiecare dată când stimulul este aplicat şi apoi îndepărtat corpusculul Pacini descarcă potenţiale de acţiune, frecvenţa de descărcare fiind proporţională cu frecvenţa stimulului vibratorCorpusculii Pacini - importanţi în perceperea senzaţiei VibratoriiCorpusculii Pacini

•percep vibraţii cu frecvenţe între 30 şi 800 cicli/sec•sunt extrem de sensibili – răspund la vibraţii cu amplitudine de sub 10 nm la suprafaţa pielii => implicaţi în detectarea caracteristicilor unor suprafeţe prin intermediul unor unelte ţinute în mână306.sensibilitatea tactila discriminativadistanţa minimă ce trebuie să separe doi stimuli pentru ca aceştia să fie percepuţi separat.Magnitudinea sa variază de la o regiune la alta a corpului:-vârful limbii: 1,1 mm-degete – faţa palmară: 2,2mm-buze: 4,5 mm-vârful nasului: 6,8 mm-faţa dorsală a mâinii: 16 mm-torace posterior, coapsă: 65 mmDoi factori importanţi:mărimea câmpului receptordensitatea receptorilor cutanaţi307.transmiterea senzatiilor tactile vibratorii si de presiune prin fibrele nervilor perifericiReceptorii senzoriali specializaţi ce permit localizarea precisă pe tegument, gradaţiile foarte fine de intensitate sau schimbările rapide de intensitate a stimulului ⇒fibre groase, mielinizate de tip A beta,−diametru: 6-12 μm−viteză de transmitere: 30-70 m/s.•Terminaţiile nervoase libere ce transmit senzaţii mai brute, precum presiunea grosieră, atingerea slab localizată ⇒fibre subţiri mielinizate tip A delta−diametru: 1-5 μm−viteză de transmitere: 5-30m/s.⇒fibre nemielinizate de tip C−diametru: 0,2-1,5 μm−viteză de transmitere: ≤2 m/s.308.receptorii durerii−realizează transducţia în impulsuri nervoase a stimulilor nocivi ce acţionează asupra ţesuturilor−sunt terminaţii nervoase libere şi sunt distribuiţi în aproape toate ţesuturile organismului−au densitate mare la nivel cutanat•Nociceptorii mecanici−terminaţii nervoase ale unor fibre milelinizate subţiri tip A delta−stimul: presiunea, înţepătura, vibraţia, distensia, tracţiunea•Nociceptorii termici−terminaţii nervoase ale unor fibre mielinizate subţiri de tip A delta şi fibre nemielinizate de tip C−stimul: temperaturi extreme•Nociceptorii chimici−terminaţii nervoase ale unor fibre subţiri, nemielinizate de tip C−răspund la variaţi agenţi precum bradikinina, histamina, serotonina, acetilcolina, enzimele proteolitice, ATP, ionii H+, ionii K+, precum şi numeroase substanţe iritante din mediul extern•Nociceptorii polimodali−terminaţii nervoase libere ale unor fibre amielinice de tip C−sensibili atât la stimuli mecanici, termici cât şi chimici.•Bradikininaactivează direct nociceptorii - receptor specific B2•Histaminaproduce o durere de durată redusă - receptor specific H1.•Enzimele proteolitice produc durere mediată de receptorul PAR-2 (proteinase activatedreceptor 2)•Acidoza tisulară determină durere mediată de canalele de tip ASIC

•Capsaicina (ingredient picant conţinut în ardeii iuţi) determină durere prin acţiune directă pe receptorul TRPV1.receptori pentru durere - stimulaţi numai detemperaturile extremeDensitatea termoreceptorilor la nivelul pielii:•cea mai mare densitate de receptori termici, atât pentru cald cât şi pentru rece, este la nivelul feţei•există de 3-10 ori mai mulţi receptori pentru rece decât pentru cald.•densitatea punctelor sensibile la rece:−buze:15-20 pe cm2−degete: 3-5 pe cm2−trunchi: 1 pe cm2.receptorii pentru rece: ramificaţiile unor fibre subţiri mielinizate•receptorii pentru cald: în cea mai mare parte ramificaţii ale unor fibre subţiri amielinice şi într-o mică măsură ramificaţii ale unor fibre mielinizate subţiri.la nivel cutanat - canale ionice sensibile la temperatură, aparţinând superfamiliei TRP (Transient Receptor Potential)ce răspund la diferite praguri de temperatură (TRPV1,TRPV2, TRPV3, TRPV4, TRPM8, TRPA1).TRPV1canal cationic neselectiv activat de temperaturi >43oCpoate fi activat de capsaicină, ingredientul picant din ardeiiiuţi (aplicată pe piele determină senzaţie de arsură)TRPV2răspunde la temperaturi mai ridicate (>52oC)nu este activat de capsaicinăTRPV3canal activat de temperaturi de aproximativ 33 oC;camforul - activator specific al TRPV3 (aplicarea de camforpe piele determină o senzaţie de căldură) prag de temperatură >27-35oCTRPM8canal implicat în senzaţia de receeste numit şi CMR-1 (cold and menthol receptor 1).activat la o temperatură < 25-28oCstimulat de mentol (aplicarea de mentol pe tegumentdetermină o senzaţia răcoroasă)TRPA1este activat la temperaturi mai reduse (<17oC)participă la perceperea senzaţiei de îngheţat.activat şi de diverse substanţe picante din muştar,scorţişoară etc.►Temperaturi foarte scăzute - stimulate doar fibrele pentru durere-rece►10 15 oC impulsurile de durere rece diminuă încep să fie stimulaţi receptorii pentru rece5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60Temperatura (oC)10-oC, durere-diminuă, rece,►30 oC încep să fie stimulaţi receptorii pentru cald, frecvenţa de descărcare a impulsurilordiminuând spre 50 oC.►45 oC încep să fie stimulate fibrele de durere-cald; apare o stimulare paradoxală a fibrelorpentru receReceptorii pentru cald transmit impulsurile în principal prin fibre nervoase nemielinizate tip C, cuviteze de transmitere de 0,4-2 m/s.Receptorii pentru rece transmit impulsurile prin fibre nervoase mielinizate subtiri tip A delta, cu viteze de aproximativ 20 m/s.

309.caracteristicile durerii rapide si ale durerii lenteDurerea rapidă•resimţită la 0,1 secunde de la aplicarea stimulului; are caracter de înţepătură•determinată în special de stimuli mecanici sau termici•transmisă prin fibre tip A delta cu viteze de 6-30 m/s•se asociază cu reflex de retragere, răspuns simpatic, creşterea presiunii arteriale şi mobilizarea rezervelor energetice ale organismuluiDurerea lentă•începe după mai mult de o secundă, se intensifică lent, este surdă şi are caracter de arsură•poate fi determinată de stimuli mecanici, termici sau chimici•transmisă prin fibre de tip C cu viteze de 0,5-2 m/s.•se asociază cu greaţă, transpiraţii profuze, scăderea presiunii arteriale şi reducerea generalizată a tonusului muscular

310.caracteristici ale transmiterii semnalului in sistemul lemniscal dorsal si sistemul anterolateralNeuronii primari ai căii transmiterii sensibilităţii cutanate- ganglionii rădăcinilor dorsale sau ganglionii echivalenţi ai nervilor cranieni.Fibrele aferente primare pătrund la nivelul măduvei spinării pe calea rădăcinilor posterioare anervilor spinali.De la punctul de intrare în măduvă, impulsurile senzitive sunt transmise spre creier pe una din următoarele căi senzitive: sistemul lemniscal dorsal şi sistemul anterolateral.Sistemul lemniscal dorsal►fibre nervoase mielinizate groase►viteză de conducere mare - 30-110m/s►grad ridicat de orientare spaţială a fibrelor nervoase în funcţie de originea lor pe suprafaţa corpului (regiunile inferioare - medial, regiunile superioare - lateral).►transmiterea senzaţiilor cu o gradaţie a intensităţii foarte precisă, permiţând până la 100 grade de intensitate.►capacitate crescută de a transmite impulsuri repetitive.►transmite informaţia senzorială rapid şi cu fidelitate mare temporo-spaţială►transmite senzaţiile tactile sau presionale ce necesită un grad mare de localizare a stimulului sau discriminarea unor gradaţii fine de intensitate, senzaţiile vibratorii, mişcarea unui obiect faţă de piele, senzaţii de poziţieSistemul anterolateral►fibre mielinizate subţiri►viteză de conducere de 8-40 m/s,►grad mult mai mic de orientare spaţială a fibrelor►transmiterea senzaţiilor cu o gradaţie a intensităţii mai puţin precisă, permiţând recunoaşterea a doar 10 - 20 de grade de intensitate►capacitate redusă de a transmite impulsuri repetitive►transmite informaţia a cărei transmitere nu necesită nici rapiditate nici mare fidelitate spaţială►transmite un spectru mai larg de modalităţi senzoriale: senzaţii tactile şi presionale grosiere, senzaţii termice,durere, prurit, senzaţii sexuale.Conducerea prin sistemul lemniscal dorsalFibrele senzoriale => r. medială şi r. laterală.Ramura laterală - subst. cenuşie medulară⇒conexiuni la nivelul cornului posterior – pot modifica inputul altor sisteme senzoriale cutanate (ex: durerea)⇒sinapse cu neuroni din porţiunile intermediară şi anterioară ale substanţei cenuşii medulare(declanşază reflexe medulare locale sau dau naştere tracturilor spinocerebeloase)

Ramura medială - cordonul posterior ⇒sinapsă în bulb (nucleii cordoanelor dorsale - nucleii cuneat şi gracilis).Deutoneuronii se încrucişază imediat - lemniscurile mediale - talamus (complex ventrobazal) neuron terţiar - aria senzorială somatică I (girusul postcentral), aria senzorială somatică II (porţiunea laterală şi inferioară a fiecărui lob parietal)Conducerea în sistemul anterolateralFibrele => sinapse în coarnele posterioare – încrucişare prin comisura anterioară a măduvei - traiect ascendent prin cordoanele anterolaterale de partea opusă.Tractul spinotalamic anterior - sensibilitate tactilă grosierăTractul spinotalamic lateral - durerea şi temperaturaImpulsurile tactile şi probabil impulsurile termice – în principal către talamus (complexul ventrobazal) => cortexul somatosenzorialDurerea rapidă - către complexul ventrobazal talamic => cortexul senzorial somatic şi arii bazale alecreieruluiDurerea lentă - către trunchiului cerebral (nuclei reticulari, aria tectală mezencefalică şi substanţacenuşie periapeductală) => nucleii intralaminaritalamici şi anumite regiuni din hipotalamus.Perceperea durerii - în principal funcţia centrilor inferioriInterpretarea calităţii durerii. - cortexul311.receptorii si transductia senzatiei gustative312.receptorii si transductia senzatei olfactive313.calea autonoma simpaticaDominanţa activităţii simpatice este cauzata de stresul emoţionalsau fizic– urgenţe, îngrijorare, frustrare, excitaţie, exerciţiu• Reacţii de alarmă = răspuns fugă sau luptă– Dilataţie pupilară– Efect cronotrop +, inotrop + & vasopresor +– Diminuarea fluxului sangvin în organe neesenţialeCreşterea perfuziei sangvine în muşchiul scheletic şi cardiac– – Bronhodilataţie & creşterea ratei respiratorii– Creşterea glicemiei & AG circulanţi• Efect de durată datorat persistenţei NA in fanta sinaptică şi eliberăriiNA din gl. MSR Facilitează procesele de asimilare şi recuperare• Activează mecanismele de conservare şi regenerare a energiei în repaus• Fiziologic domină peste tonusul simpatic• Controlează procese de tip salivaţie, secretie lacrimala, urinare, digestie defecaţie digestie, • 3 procese de scădere – frecvenţă cardiaca, diametrul căilor aeriene şi diametrul pupilar• Teamă Paradoxală – în situaţii fără scăpare/disperate– Activare masivă a componentei parasimpatice– Pierderea controlului sfincterian (micţiune/defecaţie involuntară)314.calea autonoma parasimpatica315.receptorii adrenergiciNeuronii adrenergici eliberează noradrenalina (NA/NE) NUMAI din neuronii postganglionari simpatici• Acţiune: excită sau inhibită organele ţintă în funcţie de receptori• Receptori:– Alfa2 produc inhibiţie– Alfa1, Beta1 şi Beta2 produc excitaţie– Beta3 (ţesut adipos brun) cresc termogeneza• NA persistă la nivel sinaptic pana când este inactivată enzimatic de monoamine-oxidază (MAO) sau catecol-O-metil-transferază (COMT)316.receptorii colinergici

Receptorii nicotinici musculari embrionari- pe toată suprfaţa fibrei musculare neinervată sau denervatăI.Distribuţia receptorilor colinergici- au o rată mare a turnoverlui Receptorii nicotinici musculari joncţionali- la nivelul joncţiunii neuromusculare- au o rată mică a turnoverluiReceptorii nicotinici neuronali- simpatici şi parasimpatici,se află în creasta neurală,au proprietăţi identice- postsinaptici în ganglionii simpatici şi parasimpatici şi medulosuprarenalăReceptorii muscarinici- la nivelul neuronilor postganglionari parasimpatici- inervează m.neted visceral,miocard şi glande secretorii-în centrii nervoşi superiori la nivelul interneuronilor-corpul striat- controlul motor extrapiramidal şi memorie-în centrii nervoşi superiori la nivelul cel. Renshaw în centrii nervoşi superiori la nivelulneuronilor de proiecţie din nc.bazali317.medierea autonoma la nivelul efectorilor318.medulosuprarenalaAnatomic şi funcţional medulosuprarenala este un ganglion simpatic gigant, al cărui celulepostganglionare nu au prelungiri şi secretă (ca şi neuronii simpatici postganglionari) catecolaminele(adrenalina 80 % şi noradrenaliana 20 %) pe care le varsă în sânge; ea se dezvoltă din ectodermulcrestelor ganglionare.Acţiunea acestor hormoni este identică cu efectele excitaţiei sistemului nervos simpatic; defapt terminaţiile simpatice eliberează aceleaşi catecolamine, dar în proporţie inversă. Principaleleacţiuni ale acestor hormoni (care sunt şi mediatori chimici ai sistemului nervos simpatic) sunt:-noradrenalina determină contracţia musculaturii netede din peretele vaselor (vasoconstricţie),relexarea musculaturii netede, în paralel cu contracţia sfincterelor de la nivelul tubului digestiv, caşi de la nivelul vezicii urinare;-adrenalina are efect diferenţiat asupra musculaturii netede a vaselor din diferite teritorii; eaproduce vasoconstricţie, la nivelul tegumentului şi a organelor interne, în paralel cu vasodilataţie,la nivelul vaselor din muşchii striaţi, ca şi la nivelul coronarelor. Acţionând asupra inimii,adrenalina are drept efect o creştere a forţei de contracţie a muşchiului cardiac şi o creştereafrecvenţei de contracţie, ceea ce are drept consecinţă creşterea debitului cardiac.Adrenalina are efecte predominant metabolice şi energetice, acţionând asuprametabolismului intermediar prin stimularea glicolizei şi lipolizei, ce produc glicogenoliză şi

hiperglicemie, mobilizând grăsimile din depozitele adipoase şi catabolismul acizilor graşi liberi dinsânge. Acţiunea adrenalinei se manifestă atât prin creşterea tonusului centrilor nervoşi vegetatividin trunchiul cerebral, cât şi prin creşterea excitabilităţii neuronilor corticali.319.reglarea secretiei medulosuprarenaleiReglarea secreţiei medulosuprarenalei se face prin mecanisme neuroumorale. Rolul destimulator îl are sistemul nervos simpatic şi glicemia; scăderea glicemiei stimulează secreţia decatecolamine, iar creşterea glicemiei o diminuă. Stress-ul şi suprasolicitările stimulează secreţiamedulosuprarenei. În somn şi în condiţii bazale, secreţia este scăzută. În efort fizic, la frig, înhipotensiune, emoţii, se produce o secreţie mărită de catecolamină, în care proporţia celor 2hormoni se poate schimba: în stress-uri cu care individul este obişnuit creşte noradrenalina, iar înstress-uri neobişnuite creşte adrenalina.Scăderea concentraţiei sanguine a hormonilor corticoizi şi creşterea concentraţiei de noradrenalină secretată de medulosuprarenala stimulează adenohipofiza în sensul sporirii secreţiei de hormon corticotrop ACTH (adrenocorticotrop). Acesta stimulează corticosuprarenala în sensul secreţiei de hormoni corticoizi. Creşterea concentraţiei sanguine a hormonilor corticoizi inhibă secreţia de ACTH din partea adenohipofizei, iar scăderea concentraţiei de ACTH are ca efect reducerea secreţiei de hormoni corticoizi din partea corticosuprarenaleiReglarea secreţiilor medulosuprarenalei se realizează independent de hipofiză, pe cale neuroumorală şi nervoasă (v. metabolismul glucidelor). Pe cale nervoasă, prin intermediul scoarţei, are loc adaptarea secreţiilor medulosuprarenalei şi de aici activitatea viscerală la solicitările mediului extern.320.modificari autonome in somn• Hipotonie musculară generalizată (cu excepţia sistemelor cardiovascular, respirator şi oculo-motor).• Mişcări oculare rapide în special dreapta – stânga.• Activarea în proporţie de 70 – 80% a masei neuronale cerebrale, creşte metabolismul,vascularizaţia, volumul cerebral, temperatura cu 1oC• Excitaţie a organelor sexuale.321.modificari fiziologice in raspunsul la stres• Când există un volum mare de informaţii de asimilat, începutul vieţii profesionale.• Începutul vieţii de relaţie (curtare, cuplu, etc.).• În sarcină.• În stresul acut.• În situaţii de izolare.