fizinio asmens anketa

Download FIZINIO ASMENS ANKETA

Post on 04-Feb-2017

217 views

Category:

Documents

3 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • Nurodykite koks ryys Jus sieja su Lietuva:

    Dirbu Lietuvoje

    Lietuvoje turiu nekilnojamo turto

    Turiu Lietuvoje registruot mon

    Turiu sutuoktin(-) Lietuvos Respublikos piliet (-)

    Turiu leidim gyventi Lietuvoje

    Studijuoju Lietuvoje

    Mokesi susigrinimas

    Valstybs imokos (pensija, kompensacijos u em ir pan.) Ryio nra

    Sskaitos atidarymo tikslas:

    FIZINIO ASMENS ANKETA

    1. INFORMACIJA APIE KLIENT

    Vardas Pavard

    Asmens kodas Gimimo data

    Gimimo vieta (alis) Pilietyb

    Telefono Nr. Elektroninis patas

    Jei anketa pildoma ne banko padalinyje ir Banko turimas kliento el. pato adresas ir telefono numeris ir ioje anketoje pateiktas el. pato adresas ir telefono numeris nesutampa, Bankas bendravimui su klientu, savo pasirinkimu, naudos vien ar abu i Banko turim kliento el. pato adres ir telefono numeri, taiau ioje anketoje pateiktu el. pato adresu ir telefono numeriu neteiks banko paslapt sudaranios informacijos.

    2. PAPILDOMAS KLAUSIMAS USIENIO ALI PILIEIAMS ( KLAUSIM PRIVALO ATSAKYTI TIK USIENIEIAI)

    alis Miestas / Rajonas Miestelis / Kaimas Gatv / Numeris Pato kodas Mokesi moktojo kodas

    Nuolatin gyvenamoji vieta

    Rezidavimo adresas mokesi tikslais (nurodykite, jei reziduojate ir pajam mokesius mokate ne tik Lietuvoje)

    Ar Js pats arba Js artimieji eimos nariai* ar artimi pagalbininkai** esate politikoje dalyvaujantys asmenys, kuriems yra arba buvo patiktos svarbios vieosios pareigos (ivardintos emiau) Lietuvos Respublikoje, Europos Sjungoje, tarptautinse ar usienio valstybi institucijose?

    Praome nurodyti Js ar kito politikoje dalyvaujanio asmens pareigas:

    Valstybs vadovas, vyriausybs vadovas, ministras, viceministras arba ministro pavaduotojas, valstybs sekretorius, parlamento, vyriausybs arba ministerijos kancleris Parlamento narys, savivaldybs meras ar savivaldybs administracijos direktorius

    Aukiausij teism, konstitucini teism ar kit aukiausij teismini institucij, kuri sprendimai negali bti skundiami, narys Aukiausiosios valstybi audito ir kontrols institucijos valdymo organo narys ar centrinio banko valdybos pirmininkas, jo pavaduotojas ar valdybos narys Ambasadorius, laikinasis reikal patiktinis, nepaprastasis pasiuntinys ir galiotasis ministras ar aukto rango ginkluotj pajg karininkas Valstybs ar savivaldybs mons, akcins bendrovs, udarosios akcins bendrovs, kuri akcijos ar dalis akcij, suteikiani daugiau kaip 1/2 vis bals i bendrovi visuotiniame akcinink susirinkime, priklauso valstybei ar savivaldybei nuosavybs teise, valdymo ar prieiros organo narys Tarptautins tarpvyriausybins organizacijos vadovas, jo pavaduotojas, valdymo ar prieiros organo narys Politins partijos vadovas, jo pavaduotojas, valdymo organo narys

    Ne Taip, esu pats Taip, yra artimasis eimos narys arba artimas pagalbininkas (praome nurodyti):

    Vardas. Pavard Ryys (artimasis eimos narys ar artimasis pagalbininkas)

    Vadovaujantis Lietuvos Respublikos teiss aktais, reglamentuojaniais pinig plovimo prevencij ir mokesi administravim, bankas privalo surinkti informacij apie klient prie praddamas arba tsdamas dalykinius santykius. Atsivelgus teiss akt reikalavimus Bankas priima sprendim dl dalykini santyki pradjimo ar pltojimo. Upildius anket Js gali bti paprayta pateikti papildom informacij, reikaling tolimesnei patikrai.

    Valstyb, institucija, pareigos, metai:

    *Artimaisiais eimos nariais laikomi sutuoktinis, asmuo, su kuriuo registruota partneryst (toliau - sugyventinis), tvai, broliai, seserys, vaikai ir vaik sutuoktiniai, vaik sugyventiniai, sutuoktinio ar sugyventinio tvai.** Artimais pagalbininkais laikomi asmenys, su kuriais turite bendr versl, palaikote kitus dalykinius ar verslo ryius

    Patvirtinu, kad nesu pajam mokesi moktojas kitose valstybse, nei esu nurods aukiau Jeigu Js esate mokesi moktojas kitose valstybse, praome iuos duomenis patikslinti anketos dalyje Pastabos

    3. INFORMACIJA APIE KLIENTO VEIKL BEI PAJAM ALTINIUS

    SAMDOMAS DARBUOTOJAS

    Darboviets pavadinimas Einamos pareigos

  • NURODYKITE KONTAKTIN ASMEN, SU KURIUO BT GALIMA SUSISIEKTI NUTRKUS RYIUI SU JUMIS

    Ar sutinkate, kad Bankas bei Banko antrins bendrovs (UAB DNB Investicij Valdymas, UAB DNB Bstas) iki js ir Banko ir/ar mint antrini bendrovi dalykini santyki pabaigos ioje anketoje pateiktus duomenis, skaitant adres, telefono numer bei elektroninio pato adres, tvarkyt tiesiogins rinkodaros tikslais ir sist tiesiogins rinkodaros praneimus iais bdais (paymkite):

    El.patuTelefonuSMSDNB mobiliojo interneto banko inute

    Sutinku Nesutinku

    Esu informuotas, jog turiu teis bet kada nemokamai ireikti nesutikim dl mint asmens duomen tvarkymo tiesiogins rinkodaros tikslais ratu, telefonu, el. patu ar kitu Banko bendrosiose paslaug teikimo taisyklse nustatytu bdu.Patvirtinu, kad ioje anketoje pateikta informacija yra teisinga, ir sipareigoju tuojau pat ratu informuoti AB DNB bank apie bet kokius pateiktos informacijos pasikeitimus. sipareigoju AB DNB banko paslaugomis naudotis tik teistais tikslais ir suprantu, kad, paaikjus, jog ioje anketoje pateikta informacija yra netiksli ar klaidinga, AB DNB bankas turi teis apie tai informuoti Lietuvos Respublikos teissaugos institucijas ir vienaalikai nutraukti dalykinius santykius.

    SSKAITOS KITUOSE BANKUOSE

    AB SEB bankas

    AB Swedbank

    AB Citadele

    AB bankas Finasta

    AB iauli bankas

    UAB Medicinos bankas

    Nordea Bank AB Lietuvos skyrius

    Danske Bank A/S Lietuvos filialas

    BIGBANK AS filialas

    Kita (nurodyti)

    PASLAUGOS, KURIOMIS PLANUOJATE NAUDOTIS BANKE

    Banko sskaitos Internetin bankininkyst Vertybiniai popieriai Lizingas IndliaiMokjimo /kreditins kortels

    PAGRINDINIS L ALTINIS

    Atlyginimas Pajamos i komercins veiklos Lietuvoje Pajamos i komercins veiklos usienio alyje Socialins imokos Santaupos

    Alimentai Pensija Stipendija Kita (nurodykite)

    Valiutos keitimas Seifo duts nuoma Kreditai Kita (nurodyti)

    iki 1000 EUR nuo 1001 iki 3000 EUR nuo 3001 iki 15000 EUR daugiau nei 15000 EUR

    AR PLANUOJATE GAUTI PAVEDIM / SISTI PAVEDIMUS I / USIENIO ALIS?

    Taip (nurodyti alis) Ne

    alis Miestas / Rajonas Miestelis / Kaimas Gatv / Numeris Pato kodas Mokesi moktojo kodas

    Nuolatin gyvenamoji vieta

    Rezidavimo adresas mokesi tikslais

    Vardas Pavard Asmens kodas Pilietyb Naudos dalis (%)

    Patvirtinu, kad esu pinigini l banko sskaitoje tikrasis savininkas

    Taip

    Kliento vardas, pavard, paraas Anket primusio banko darbuotojo vardas, pavard, paraas

    Jei anketa pildoma ne banko padalinyje, upildyt ir pasirayt anket galite atsisti patu (adresas: Konstitucijos pr. 21A, LT-03601 Vilnius, Lietuva, AB DNB bankas) arba elektroniniu patu klientoanketa@dnb.lt

    Data

    Pastabos

    INDIVIDUALI VEIKLA AR VERSLAS

    Prekyba transporto priemonmis

    Prekyba nekilnojamuoju turtu

    Veikla, susijusi su juodaisiais, spalvotaisiais, tauriaisiais metalais, brangakmeniais, meno kriniais

    Teisini paslaug, advokato, notaro, antstolio veikla

    Kita (nurodyti detaliau)

    Pensininkas

    Studentas

    Nedirbantis

    Kita (nurodyti detaliau)

    Ar dalyvaujate kit moni valdyme?

    Taip (nurodyti moni pavadinimus ir kodus)

    Ne

    VIDUTINS PLANUOJAMOS MNESIO APYVARTOS BANKO SSKAITOSE

    Telefono nr. Vardas, pavard

    Text Field 506: Text Field 507: Text Field 508: Text Field 509: Text Field 510: Text Field 511: Text Field 512: Text Field 513: Text Field 514: Text Field 515: Text Field 516: Text Field 517: Text Field 518: Text Field 519: Text Field 5010: Text Field 520: Text Field 5011: Text Field 5017: Text Field 5018: Text Field 553: Text Field 554: Check Box 2082: OffCheck Box 2083: OffCheck Box 2084: OffCheck Box 2085: OffCheck Box 2086: OffCheck Box 2087: OffCheck Box 20105: OffCheck Box 20108: OffCheck Box 20109: OffCheck Box 2049: OffCheck Box 2063: OffCheck Box 2052: OffCheck Box 2050: OffCheck Box 2053: OffCheck Box 2051: OffCheck Box 2071: OffCheck Box 2072: OffCheck Box 2073: OffCheck Box 2074: OffCheck Box 2075: OffCheck Box 2081: OffText Field 326: Text Field 524: Text Field 525: Text Field 551: Text Field 550: Text Field 552: Text Field 523: Text Field 526: Check Box 2048: OffText Field 468: Text Field 469: Check Box 2054: OffCheck Box 2056: OffCheck Box 2055: Check Box 2060: OffCheck Box 2057: Check Box 2061: OffCheck Box 2058: OffCheck Box 2062: OffCheck Box 2059: OffText Field 476: Check Box 2065: OffCheck Box 2077: OffCheck Box 2066: OffCheck Box 2078: OffCheck Box 2067: OffCheck Box 2079: OffCheck Box 2068: OffCheck Box 2080: OffCheck Box 2069: OffCheck Box 2070: OffCheck Box 2088: OffCheck Box 2093: OffCheck Box 2089: OffCheck Box 2094: Check Box 2090: OffCheck Box 2095: OffCheck Box 2091: OffCheck Box 20110: OffCheck Box 2092: OffCheck Box 2096: OffText Field 477: Check Box 2097: OffCheck Box 2098: OffCheck Box 20111: OffCheck Box 20112: OffCheck Box 201016: OffCheck Box 201017: OffText Field 559: Check Box 2099: OffCheck Box 20100: OffText Field 485: Text Field 531: Text Field 546: Text Field 491: Text Field 496: Text Field 492: Text Field 497: Text Field 493: Text Field 498: Text Field 486: Text Field 487: Text Field 539: Text Field 488: Text Field 540: Text Field 489: Text Field 541: Text Field 490: Text Field 499: Text Field 494: Text Field 500: Text Field 495: Text Field 545: Text Field 501: Text Field 502: Text Field 5015: Text Field 504: Text Field 5012: Text Field 505: Text Field 503: Text Field 555: Text Field 556: