BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

1.1. Latar belakang

Sampai saat ini, di setiap tahun terdapat 540.000 kematian akibat kanker di

Amerika Serikat. Dimana, jumlah pasien yang meninggal akibat tumor primer di

otak berjumlah lebih kecil (kira-kira 18.000, setengah di antaranya merupakan

akibat glioma maligna), di sisi lain 130.000 pasien lagi meninggal akibat

metastasis. 25 % dari seluruh pasien dengan kanker tersebut, otak, dan jaringan

yang dilindunginya terlibat oleh neoplasma pada beberapa waktu perjalanan

penyakit. Sebagai perbandingan, terdapat kira-kira 200.000 kasus baru dari kanker

payudara setiap tahunnya. Di antara penyebab kematian dari penyakit intrakranial,

dalam hal frekuensi stroke lebih banyak daripada tumor. Di sisi lain, pada anak-

anak, tumor primer di otak berhubungan dengan tumor padat dan terdapat pada

22% dari semua neoplasma anak-anak, nomor dua setelah leukemia. Dilihat dari

perspektif lain, di Amerika Serikat insidens tahunan tumor yang melibatkan otak

adalah 46 dari 100.000, dan tumor otak primer 15 dari 100.000.1

Tumor susunan saraf pusat ditemukan sebanyak ± 10% dari neoplasma

seluruh tubuh, dengan frekwensi 80% terletak pada intrakranial dan 20% di dalam

kanalis spinalis. Di Amerika di dapat 35.000 kasus baru dari tumor otak setiap

tahun, sedang menurut Bertelone, tumor primer susunan saraf pusat dijumpai 10%

dari seluruh penyakit neurologi yang ditemukan di Rumah Sakit Umum. Di

Indonesia data tentang tumor susunan saraf pusat belum dilaporkan.1 Insiden

tumor otak pada anak-anak terbanyak dekade I, sedangkan pada dewasa pada usia

30-70 dengan puncak usia 40-65 tahun.(2)

Diagnosis tumor otak ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis dan

pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan radiologi dan patologi anatomi.

Dengan pemeriksaan klinis kadang sulit menegakkan diagnosis tumor otak

apalagi membedakan yang benigna dan yang maligna, karena gejala klinis yang

ditemukan tergantung dari lokasi tumor, kecepatan pertumbuhan masa tumor, dan

cepatnya timbul gejala tekanan tinggi intrakranial serta efek dari masa tumor ke

1

jaringan otak yang dapat menyebabkan kompresi, invasi, dan destruksi dari

jaringan otak. Walaupun demikian ada bebrapa jenis tumor yang mempunyai

predileksi lokasi sehingga memberikan gejala yang spesifik dari tumor otak.

Dengan pemeriksaan radiologi dan patologi anatomi hampir pasti dapat dibedakan

tumor benigna dan maligna.(2)

Penderita tumor otak lebih banyak pada laki-laki (60,74%) dibanding

perempuan (39,26%) dengan kelompok usia terbanyak 51 sampai ≥60 tahun

(31,85%); selebihnya terdiri dari berbagai kelompok usia yang bervariasi dari 3

bulan sampai usia 50 tahun. Dari 135 penderita tumor otak, hanya 100 penderita

(74,1%) yang dioperasi dan lainnya (26,9%) tidak dilakukan operasi karena

berbagai alasan, seperti; inoperable atau tumor metastase (sekunder). Lokasi

tumor terbanyak berada di lobus parietalis (18,2%), sedangkan tumor-tumor

lainnya tersebar di beberapa lobus otak, suprasellar, medulla spinalis, cerebellum,

brainstem, cerebellopontine angle, dan multiple. Dari hasil pemeriksaan Patologi

Anatomi (PA), jenis tumor terbanyak yang dijumpai adalah; Meningioma

(39,26%), sisanya terdiri dari berbagai jenis tumor dan lain-lain yang tak dapat

ditentukan. (3)

1.2. Definisi

Tumor otak adalah suatu lesi ekspansif yang bersifat jinak (benigna) ataupun

ganas (maligna), membentuk massa dalam ruang tengkorak kepala (intra cranial)

atau di sumsum tulang belakang (medulla spinalis). Neoplasma pada jaringan otak

dan selaputnya dapat berupa tumor primer maupun metastase. Apabila sel-sel

tumor berasal dari jaringan otak itu sendiri, disebut tumor otak primer dan bila

berasal dari organ-organ lain (metastase) seperti ; kanker paru, payudara, prostate,

ginjal dan lain-lain, disebut tumor otak sekunder. (4)

2

1.3. Etiologi

Penyebab tumor hingga saat ini masih belum diketahui secara pasti,

walaupun telah banyak penyelidikan yang dilakukan. Adapun faktor-faktor yang

perlu ditinjau, yaitu :

Herediter

Riwayat tumor otak dalam satu anggota keluarga jarang ditemukan kecuali pada

meningioma, astrositoma, dan neurofibroma dapat dijumpai pada anggota-anggota

sekeluarga. Sklerosis tuberose atau penyakit Sturge-Weber yang dapat dianggap

sebagai manifestasi pertumbuhan baru, memperlihatkan faktor familial yang jelas.

Selain jenis-jenis neoplasma tersebut tidak ada bukti-buakti yang kuat untuk

memikirkan adanya faktor-faktor hereditas yang kuat pada neoplasma.

Sisa-sisa Sel Embrional (Embryonic Cell Rest)

Bangunan-bangunan embrional berkembang menjadi bangunan-bangunan

yang mempunyai morfologi dan fungsi yang terintegrasi dalam tubuh. Tetapi ada

kalanya sebagian dari bangunan embrional tertinggal dalam tubuh, menjadi ganas

dan merusak bangunan di sekitarnya. Perkembangan abnormal itu dapat terjadi

pada kraniofaringioma, teratoma intrakranial dan kordoma.

Radiasi

Jaringan dalam sistem saraf pusat peka terhadap radiasi dan dapat mengalami

perubahan degenerasi, namun belum ada bukti radiasi dapat memicu terjadinya

suatu glioma. Pernah dilaporkan bahwa meningioma terjadi setelah timbulnya

suatu radiasi.

Virus

Banyak penelitian tentang inokulasi virus pada binatang kecil dan besar yang

dilakukan dengan maksud untuk mengetahui peran infeksi virus dalam proses

terjadinya neoplasma, tetapi hingga saat ini belum ditemukan hubungan antara

infeksi virus dengan perkembangan tumor pada sistem saraf pusat.

Substansi-substansi Karsinogenik

Penyelidikan tentang substansi karsinogen sudah lama dan luas

dilakukan. Kini telah diakui bahwa ada substansi yang karsinogenik seperti

methylcholanthrone, nitroso-ethyl-urea. Ini berdasarkan percobaan yang

dilakukan pada hewan (4,5)

3

1.4. Klasifikasi (6)

Secara luas, hampir semua tumor otak primer merupakan tumor yang berasal

dari sel glia –glioma- suatu kategori yang meliputi astrositoma (yang terjadi

dalam beberapa stadium keganasan), oligodendroglioma, ependimoma (yang

memiliki karakteristik glia dan epitel) dan sejumlah tipe yang lebih jarang terjadi.

Tumor lain tumbuh dari struktur ektodermal yang berhubungan dengan otak

(meningioma), suatu grup yang penting yang berasal dari limfosit atau histiosit

progenitornya (limfoma sistem saraf pusat), derivat dari elemen prekusor saraf

(neuroblastoma, medulloblastoma), germ cells (germinoma, craniopharyngioma,

teratoma, dll), atau elemen endokrin (adenoma hipofisis).

Tabel 1. Tipe-tipe Tumor Intracranial Gabungan dari Zulch, Cushing, and

Olivecrona, digambarkan dengan persentase dari total (lebih kurang 15.000 kasus)

1.5. Patogenesis

Sejumlah lesi dapat menyerupai tumor otak dari segi manifestasi klinik dan

gambaran histologi tetapi hanya berupa hamartoma, dan bukan tumor yang

sebenarnya. Hamartoma adalah suatu bentuk yang menyerupai tumor, yang gagal

4

berkembang (Russell) dan mengalami perubahan kecil selama hidup inangnya.

Kesulitan yang didapatkan dalam membedakannya dengan neoplasma yang

sebenarnya, dimana sel-sel yang berhubungan berlipat ganda tanpa pengendalian,

telah digambarkan dengan tuberositas sklerosis dan von Ricklinghausen

neurofibromatosis, dimana hamartoma dan neoplasma keduanya ditemukan. Pada

sejumlah lesi masa- seperti astrositoma serebelar, astrositoma bipolar dari pons

dan nervus optikus, kista von Hippel-Lindau serebellar, dan teratoma pineal- suatu

perbedaan yang jelas antara neoplasma dan hamartoma sering tidak mungkin.1

Banyak penelitian mengenai patogenesis tumor otak telah berangsur-angsur

memberikan pencerahan pada asal mulanya. Johannes Muller (1838), dalam

atlasnya Struktur dan Fungsi Neoplasma, pertama kali menyatakan ide menarik

bahwa tumor bisa berasal dari sisa sel embrionik di otak selama masa

perkembangan. Ide ini telah dijabarkan oleh Cohnheim (1878), yang telah

mempostulatkan bahwa asal dari tumor merupakan suatu keganjilan dari anlage

embrionik. Ribbert, pada tahun 1918, mengembangkan hipotesis ini dengan

mempostulatkan bahwa potential diferensiasi stem sel ini menyerupai

pertumbuhan blastomatous. Teori Cohnheim-Ribbert ini tampaknya lebih dapat

diterapkan untuk tumor-tumor yang berasal dari jaringan vestigial, seperti

craniopharyngioma, teratoma, lipoma, chordoma, yang sebagian di antaranya

lebih mirip hamartoma daripada neoplasma.1

Sudah beberapa tahun, berbicara tentang patogenesis dari tumor primer

sistem saraf pusat didominasi oleh teori histogenetik dari Bailey dan Cushing

(1926), dimana didasarkan pada asumsi embriologi saraf dan sel glia. Walaupun

hal ini tidak popular saat ini, Bailey dan Cushing menambahkan suffiks blastoma

untuk menandakan semua tumor yang terdiri dari sel primitive-looking seperti

glioblastoma dan meduloblastoma. Satu teori yang menonjol adalah bahwa

hampir semua tumor berasal dari transformasi neoplastik dari sel dewasa matang

(dediferensiasi). Astrosit normal, oligodendrosit, mikrogliosit, atau ependimosit

bertransformasi menjadi sel neoplastik dan seiring ia membelah, sel anak menjadi

anaplastik yang beragam, semakin banyak seiring meningkatnya derajat

keganasan. (anaplasi berarti keadaan primitive undifferentiated dari unsur sel-sel).

Bagaimanapun, saat ini diyakini bahwa banyak tumor berasal dari elemen primitif

5

yang lebih banyak, khususnya stem sel, dan ia dapat saja berupa dediferensiasi

nyata yang merupakan sisa dari gambaran histologi tumor.1

Faktor umur juga berperan penting pada biologi tumor otak.

Meduloblastoma, polar spongioblastoma, glioma nervus optikus, dan pinealomas

terjadi pada umumnya sebelum usia 20 tahun, dan meningioma dan glioblastoma

lebih banyak terjadi pada dekade ke-enam. Faktor herediter penting pada

pembentukan tumor tertentu, khususnya retinoblastoma, neurofibroma, dan

hemangioblastoma. Kelaian familial yang jarang dari neoplasia endokrin multipel

dan multipel hamartoma berhubungan dengan peningkatan insidens dari tumor

hipofisis anterior dan meningioma. Glioblastoma dan astrositoma serebral juga

telah dilaporkan sesekali terjadi pada lebih dari satu anggota keluarga. 1

Meskipun tidak ada bukti langsung hubungan antara virus dan tumor primer

sistem saraf, data epidemiologi dan eksperimental—digambarkan dari penelitian

human papillomavirus dan virus- virus hepatitis B, Epstein-Barr, dan human T-

lymphotropic—mengindikasikan bahwa virus-virus tersebut mungkin merupakan

suatu faktor risiko yang diyakini sebagai penyebab kanker pada manusia. Pada

tikus transgenik, virus-virus ini mampu memicu neuroblastoma olfaktorius dan

neurofibroma. Masing-masing virus ini mempunyai sejumlah kecil gen yang

termasuk ke dalam suatu komponen seluler sistem saraf (biasanya sel yang sedang

membelah seperti astrosit, oligodendrosit, ependimosit, sel endothelial, atau

limfosit). Virus ini diyakini tumbuh subur pada kadar nukleotida dan prekusor

asam amino yang tinggi dan pada saat yang sama bertindak memaksa sel dari

siklus reproduksi normal menjadi siklus replikatif tidak terkendali (Levine).

Karena adanya kemampuan mengubah bentuk genom, produk virus ini disebut

onkogen, karena onkogen bersifat kekal sehingga dapat dikatakan, sel yang

terstimulasi membentuk suatu tumor.1

1.6. Patofisiologi

Otak terletak dalam cavum cranii (rongga kepala) yang bersambung dengan

medulla spinalis melalui foramen magnum dan dikelilingi oleh lapisan meningen

yang terdiri dari duramater, arachnoid, dan piamater. (Richard S.Snell, 1996)

Didalam tengkorak kepala didapati 3 komponen yaitu ;

6

1) Parenkim otak (berat1200-1400 gram), terdiri dari 2 kompartemen;

a) kompartemen intraseluler (ruang yang berada didalam neuron dan sel

glia);

b) kompartemen interseluler disebut juga interstitial / ekstraseluler (ruang

yang terdapat antara neuron, sel-sel glia dan pembuluh darah). Pembatas

antara parenkim otak dengan kompartemen likuor adalah Sawar Otak-

Likuor (Brain-CSF Barrier). Sedangkan pembatas antara parenkim otak

dengan isi pembuluh darah yang berfungsi untuk mencegah masuknya

metabolit/ bahan toksik kedalam parenkim otak dan melindungi otak dari

perubahan kimia darah agar neuron terlindung dari perubahan-perubahan

ion adalah Sawar Darah-Otak (Blood-Brain Barrier). (Padmosantjojo,

Daryo,2000)

2) Likuor cerebro spinalis (LCS) adalah cairan yang dihasilkan oleh pleksus

khoroideus di ventrikel lateral III bervolume 40-140 ml, (70-80 persen)

yang merupakan transudat plasma darah dan sisanya merupakan filtrasi

langsung dari jaringan otak transependim dan transpial. LSS berfungsi

untuk menopang dan bantalan bagi otak, batang otak serta medulla

spinalis, juga bantalan terhadap trauma yang menimbulkan gaya

akselerasi/deselerasi. Disamping itu LSS juga berfungsi untuk mengangkut

bahan-bahan sisa metabolisme sel saraf, bahan-bahan toksik yang masuk

ke otak lalu diekskresikan ke pembuluh darah. Komponen LCS pada

pleksus khoroideus dengan komponen darah dibatasi Sawar Darah-

Likwor (Blood-CSFBarrier) (Padmosantjojo, Daryo, 2000)

3) Komponen vaskuler yang terdiri dari pembuluh darah besar seperti arteri

karotis interna dan Sirkulus willisi, pembuluh darah sedang dan arteriole

yang merupakan pembuluh darah otak yang sangat berperan dalam

autoregulasi dan berinteraksi dengan tekanan intra kranial serta dapat

mengembang sampai 200-300 persen dari ukuran semula (50um) sehingga

mampu menambah volume darah dari sekitar 150 ml hingga 400-900

persen.

7

Kemampuan autoregulasi ini sifatnya regional yang artinya; setiap pembuluh

darah otak mampu mengadakan reaksi yang berbeda antara satu kompartemen

dengan lainnya. Mekanisme ini dapat berjalan normal sejauh tekanan arteri rata-

rata berkisar antara 50-150 mm Hg dan tidak ada kondisi lain yang mempengaruhi

mekanisme autoregulasi ini, seperti; trauma, iskhemi otak, atau pengaruh obat

vasodilatansia. Dengan adanya sifat rigid dari tulang kranio-spinal yang menjadi

pelindung susunan saraf pusat tersebut, membuat volume ruang kranio-spinal

relatif tidak berubah. Akibat pembatasan volume ruang kranio-spinal tersebut,

maka volume satu komponen SSP dengan lainnya perlu selalu menyeimbangkan

diri agar volume total dari seluruh SSP tidak melebihi kapasitas volume ruangan.

Konsep keseimbangan ini dikenal sebagai :

‘Doktrin Monro-Kellie ‘ yaitu; Vk = V darah + V lss + V parenkim. (Vk

adalah volume total kranio-spinal). (Thapar.K,Rutka.JT,Law fr.ER, 1995)

Apabila terjadi peningkatan volume dari salah satu dari ke tiga komponen

tersebut (darah, LSS dan parenkim), maka tekanan intra kranial akan meninggi

(tekanan normal 10-15 mmHg). Hal ini diakibatkan oleh adanya ;

ketidakseimbangan antara volume intra kranial dengan isi kranium.

Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi volume total dari keseluruhan komponen

intra kranial adalah;

a) Kecepatan terjadinya edema, Translokasi likuor serebro spinalis (LSS)

dan posisi kepala.

b) Tekanan darah arteri rata-rata (mean arterial blood pressure), Pa CO2,

posisi kepala serta obat-obat yang mempengaruhi aliran darah otak.

c) Kecepatan ekspansi dari Lesi Desak Ruang (LDR) atau Space Occupying

Lesion (SOL).

Sejauh mana kelainan ini akan mengakibatkan ketidakseimbangan antara

volume intra kranial dengan isi kranium, perlu mempertimbangkan faktor-faktor

lain seperti;

Letak dan besarnya LDR; jika ditengah dekat system ventrikel dengan ukuran

besar, akan lebih mudah mengakibatkan herniasi.

8

Permasalahan Serta Penanggulangan Tumor Otak dan Sumsum Tulang

Belakang

Kemampuan kompensasi; jika anak-anak komplians kraniumnya lebih tinggi

dari orang dewasa, sedangkan pada orang tua dimana otak telah atrofi, ruang

subarakhnoid lebih lebar sehingga ‘buffer ruang’ lebih besar.

Untuk dapat berlangsungnya fungsi otak, dibutuhkan Cerebral Perfusion

Pressure/ CPP 80 mmHg, penurunan CPP < 50 mm Hg, membahayakan fungsi

otak sehingga terjadi peninggian TIK. Reaksi tubuh dalam mempertahankan CPP

adalah mekanisme kompensasi dengan meninggikan MAP (Mean Arterial

Pressure), secara klinis, tampak hipertensi dan tachikardi. Bila mekanisme

kompensasi gagal, maka timbul ‘Cushing Reflex’ yaitu suatu keadaan yang

ditandai dengan keadaan hipertensi dan brakhikardi (puls nadi lambat). Jika terus

berlanjut, akan terjadi gangguan respirasi sampai kegagalan seluruh fungsi tubuh.

Secara umum penyebab peninggian TIK dapat digolongkan sebagai berikut:

1) Fisiologis; Hipoksia, Hiperkapnia, Nyeri, Rendahnya tekanan perfusi

serebral.

2) Non LDR; Volume darah bertambah; batuk,obstruksi jalan nafas, letak kepala

rendah.

3) Obstruksi sinus venosus besar; Impresif fraktur menekan sinus,

Tromboembolik sering karena pemakaian oral kontrasepsi dan Obstruksi vena

leher.

4) Edema serebri; Ensefalitis, Meningitis, Trauma otak diffuse; Keracunan

logam berat, intoksikasi air.

5) Penambahan aliran darah otak, Obat-obat anastesi.

6) Bendungan likwor serebrospinalis; Hidrosefalus komunikan, Hidrosefalus

obstruktif.

7) Lesi Desak Ruang (LDR); Hematoma(epidural, subdural, intraserebral),

Neoplasma;(Glioma,Mmeningioma,Metastase) Abses, edema fokal (tumor,

infark, trauma).

8) Idiopatik ; - Pseudo tumor serebri. (Padmosantjojo, Daryo; 2000)

9

1.7. Gambaran klinis

Tumor otak merupakan penyakit yang sukar terdiagnosis secara dini, karena

pada awalnya menunjukkan berbagai gejala yang menyesatkan dan meragukan

tetapi umumnya berjalan progresif.

Manifestasi klinis tumor otak dapat berupa:

Gejala serebral umum

Dapat berupa perubahan mental yang ringan (Psikomotor asthenia), yang

dapat dirasakan oleh keluarga dekat penderita berupa: mudah tersinggung, emosi

labil, pelupa, perlambatan aktivitas mental dan sosial, kehilangan inisiatif dan

spontanitas, mungkin ditemukan ansietas dan depresi. Gejala ini berjalan progresif

dan dapat dijumpai pada 2/3 kasus.

1) Nyeri Kepala

Diperkirakan 1% penyebab nyeri kepala adalah tumor otak dan 30% gejala

awal tumor otak adalah nyeri kepala. Sedangkan gejala lanjut ditemukan 70%

kasus. Sifat nyeri kepala bervariasi dari ringan dan episodik sampai berat dan

berdenyut, umumnya bertambah berat pada malam hari dan pada saat bangun

tidur pagi serta pada keadaan dimana terjadi peninggian tekanan tinggi

intrakranial. Adanya nyeri kepala dengan psikomotor asthenia perlu dicurigai

tumor otak.

2) Muntah

Terdapat pada 30% kasus dan umumnya meyertai nyeri kepala. Lebih sering

dijumpai pada tumor di fossa posterior, umumnya muntah bersifat proyektil dan

tidak disertai dengan mual.

3) Kejang

Bangkitan kejang dapat merupakan gejala awal dari tumor otak pada 25%

kasus, dan lebih dari 35% kasus pada stadium lanjut. Diperkirakan 2% penyebab

bangkitan kejang adalah tumor otak. Perlu dicurigai penyebab bangkitan kejang

adalah tumor otak bila:

o Bangkitan kejang pertama kali pada usia lebih dari 25 tahun

o Mengalami post iktal paralisis

o Mengalami status epilepsi

o Resisten terhadap obat-obat epilepsi

10

o Bangkitan disertai dengan gejala peningkatan TIK lain

o Bangkitan kejang ditemui pada 70% tumor otak dikorteks,

50% pasien dengan astrositoma, 40% pada pasen meningioma,

dan 25% pada glioblastoma.

Gejala Peninggian Tekanan Intra Kanial

Berupa keluhan nyeri kepala di daerah frontal dan oksipital yang timbul pada

pagi hari dan malam hari, muntah proyektil dan penurunan kesadaran. Pada

pemeriksaan ditemukan papil udem. Keadaan ini perlu tindakan segera karena

setiap saat dapat timbul ancaman herniasi. Selain itu dapat dijumpai parese N.VI

akibat teregangnya N.VI oleh TIK. Tumor-tumor yang sering memberikan gejala

TIK tanpa gejala-gejala fokal maupun lateralisasi adalah meduloblastoma,

ependimoma dari ventrikel III, haemangioblastoma serebelum dan

craniopharingioma.

Gejala spesifik tumor otak yang berhubungan dengan lokasi:

a. Lobus frontal

o Menimbulkan gejala perubahan kepribadian

o Bila tumor menekan jaras motorik menimbulkan hemiparese kontra

lateral, kejang fokal

o Bila menekan permukaan media dapat menyebabkan inkontinentia

o Bila tumor terletak pada basis frontal menimbulkan sindrom Foster

Kennedy

o Pada lobus dominan menimbulkan gejala afasia

b. Lobus parietal

o Dapat menimbulkan gejala modalitas sensori kortikal hemianopsi

homonim

o Bila terletak dekat area motorik dapat timbul kejang fokal dan pada

girus angularis menimbulkan gejala sindrom gerstmann’s

c. Lobus temporal

o Akan menimbulkan gejala hemianopsi, bangkitan psikomotor, yang

didahului dengan aura atau halusinasi

o Bila letak tumor lebih dalam menimbulkan gejala afasia dan hemiparese

11

o Pada tumor yang terletak sekitar basal ganglia dapat diketemukan gejala

choreoathetosis, parkinsonism.

d. Lobus oksipital

o Menimbulkan bangkitan kejang yang dahului dengan gangguan

penglihatan

o Gangguan penglihatan yang permulaan bersifat quadranopia

berkembang menjadi hemianopsia, objeckagnosia

e. Tumor di ventrikel ke III

o Tumor biasanya bertangkai sehingga pada pergerakan kepala

menimbulkan obstruksi dari cairan serebrospinal dan terjadi peninggian

tekanan intrakranial mendadak, pasien tiba-tiba nyeri kepala, penglihatan

kabur, dan penurunan kesadaran

f. Tumor di cerebello pontin angle

o Tersering berasal dari N VIII yaitu acustic neurinoma

o Dapat dibedakan dengan tumor jenis lain karena gejala awalnya berupa

gangguan fungsi pendengaran

o Gejala lain timbul bila tumor telah membesar dan keluar dari daerah

pontin angel

g. Tumor Hipotalamus

o Menyebabkan gejala peninggian TIK akibat oklusi dari foramen Monroe

o Gangguan fungsi hipotalamus menyebabkan gejala: gangguan

perkembangan seksual pada anak-anak, amenorrhoe, dwarfism,

gangguan cairan dan elektrolit, bangkitan

h. Tumor di cerebelum

o Umumnya didapat gangguan berjalan dan gejala peninggian TIK akan

cepat erjadi disertai dengan papil udem

o Nyeri kepala khas didaerah oksipital yang menjalar keleher dan

spasme dari otot-otot servikal.

i. Tumor fosa posterior

o Ditemukan gangguan berjalan, nyeri kepala dan muntah disertai

dengan nistagmus, biasanya merupakan gejala awal dari

medulloblastoma.(6,7,8)

12

1.8. Diagnosis

Bagi seorang ahli bedah saraf dalam menegakkan diagnosis tumor otak

adalah dengan mengetahui informasi jenis tumor, karakteristiknya, lokasinya,

batasnya, hubungannya dengan sistem ventrikel, dan hubungannya dengan

struktur vital otak misalnya sirkulus willisi dan hipotalamus. Selain itu juga

diperlukan periksaan radiologis canggih yang invasif maupun non-invasif.

Pemeriksaan non-invasif mencakup CT-Scan dan MRI bila perlu diberikan

kontras agar dapat mengetahui batas-batas tumor. Pemeriksaan invasif seperti

angiografi serebral yang dapat memberikan gambaran system pendarahan tumor,

dan hungannya dengan sistem pembuluh darah sirkulus Willisi selain itu dapat

mengetahui hubungan massa tumor dengan vena otak dan sinus duramatrisnya

yang vital itu.

Untuk menegakkan diagnosis pada penderita yang dicurigai menderita tumor

otak yaitu melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik neurologik yang teliti. Dari

anamnesis kita dapat mengetahui gejala-gejala yang dirasakan oleh penderita yang

mungkin sesuai dengan gejala-gejala yang telah diuraikan di atas. Misalnya ada

tidaknya nyeri kepala, muntah dan kejang. Sedangkan melalui pemeriksaan fisik

neurologik mungkin ditemukan adanya gejala seperti edema papil dan defisit

lapangan pandang. (1,10)

1.9. Pemeriksaan penunjang

Setelah diagnosis klinik ditentukan, harus dilakukan pemeriksaan yang

spesifik untuk memperkuat diagnosis dan mengetahui letak tumor.

Elektroensefalografi (EEG)

Pentingnya pemeriksaan EEG pada tumor otak ditegaskan oleh

Walter, yang menyebutkan irama lambat berfrekuensi kurang dari 4 spd

(irama delta). Irama delta ini umumnya terlihat fokal, karenanya dapat

dipakai untuk menentukan lokalisasi tumor. Jaringan otak sendiri tidak

memberikan lepas muatan listrik, gelombang-gelombang lambat yang

dicatat oleh EEG berasal dari neuron-neuron di sekitar tumor atau

ditempat lain yang fungsinya terganggu secara langsung atau tidak

langsung. Tumor otak tidak memberikan gambaran yang spesifik, kiranya

13

rekaman serial adalah lebih bernilai dari pada rekaman tunggal.

Tumor infra tentorial memberikan gambaran EEG yang berbeda dengan

tumor supra tentorial. Gambaran karakteristik tumor infra tentorial adalah

berupa perlambatan sinusoidal yang ritmik berfrekuensi 2-3 spd atau

4-7 spd, dapat bersifat terus menerus ataupun paroksismal.

Berbeda dengan tumor infra tentorial, tumor supra tentorial pada

umumnya memberikan gambaran yang bersifat fokal teta maupun delta,

sehingga penentuan lokalisasi lebih dimungkinkan. Kadang-kadang dapat

pula ditemui gambar spike atau gelombang tajam yang fokal.

Suatu ketentuan yang banyak dianut tentang tumor otak mengatakan

bahwa suatu EEG yang normal menyingkirkan sebesar 97% tumor kortikal

dan sebesar 90% tumor otak pada umumnya.

Foto polos kepala

Lebih banyak sebagai’screening test’, jika ada tanda-tanda peninggian

tekanan intra kranial, akan memperkuat indikasi perlunya dilakukan

pemeriksaan lebih lanjut.

Pemeriksaan ini dapat memperlihatkan :

a. Kalsifikasi intrakranial :

a. Pada tumor otak kira-kira 10% mengalami kalsifikasi.

b. Insidensi kalsifikasi tertinggi terjadi pada Kraniofaringioma

dan Oligodendroglioma.

b. Displacement calcified pineal gland :

a. Glandula pineale sering mengalami kalsifikasi pada orang

dewasa berupa suatu struktur di garis tengah yang tidak

akan berpindah ke lateral lebih dari 3 mm pada gambaran

foto tengkorak AP. Pergeseran lebih dari 3 mm sebagai

indikasi adanya tumor otak.

c. Tanda-tanda tekanan intra kranial yang meningkat :

a. Tanda paling dini dari kenaikan tekanan intrakranial adalah

dekalsifikasi prosessus klinoideus posterior, dilanjutkan

dengan perubahan yang serupa di lantai dorsum sella

tursika. Pada jangka waktu yang lama, keadaan ini dapat

14

mengakibatkan lantai dorsum sella mengembung, hilang

atau rusak. Juga dapat disebabkan karena ekspansi adenoma

hipofise atau tumor-tumor disekitar sella tursika.

b. Impresio digiti.

c. Pelebaran sutura pada anak-anak.

d. Pembentukan tulang baru (Hyperostosis) :

a. Pada meningioma kira-kira 40% memperlihatkan

gambaran hiperostosis, terutama di daerah pterion,

tuberkulum sella, serebelepontin dan fosa kranii media.

Sedangkan tumor jenis lain sering pada daerah dasar

tengkorak.

e. Destruksi tulang :

a. Kira-kira 10% meningioma menunjukkan penipisan tulang.

Dapat disebabkan karena infiltrasi tumor pada tulang atau

karena erosi tulang disebabkan tekanan dari tumor yang

tumbuh perlahan-lahan.

b. Kista epidermoid kadang-kadang dapat ditunjukkan dengan

adanya area yang mengalami destruksi.

Arteriografi

Dewasa ini pemeriksaan CT scan telah mendesak arteriografi. Arteriografi

dapat memberikan tambahan dimensi tumor otak dan serial arteriografi

dapat membantu menggambarkan mengenai blood supply dari tumor.

Tumor dari kelompok meningioma biasanya sangat vaskuler (banyak

pembuluh darah) dan sering menimbulkan pembesaran pada pembuluh

darah arteri yang diinervasi. Gambaran yang khas pada meningioma

adalah adanya pembuluh darah yang menginervasi tumor oleh cabang-

cabang dari sistim karotis eksterna. 

Arteriografi juga membantu adanya dugaan proses tumor di fosa posterior,

tumor kecil di batang otak atau neurilemmoma akustikus yang tidak

tampak pada CT scan.

15

Computerized Tomografi (CT-Scan)

CT-Scan merupakan alat diagnostik yang penting dalam evaluasi pasien

yang diduga menderita tumor otak. Sensitivitas CT-Scan untuk mendeteksi

tumor yang berpenampang kurang dari 1 cm dan terletak pada basis kranil.

Gambaran CT Scan pada tumor otak, umumnya tampak sebagai lesi

abnormal berupa massa yang mendorong struktur otak di sekitarnya.

Biasanya tumor otak dikelilingi jaringan udem yang terlihat jelas karena

densitasnya lebih rendah. Adanya kalsifikasi, perdarahan atau invasi

mudah dibedakan dengan jaringan sekitarnya karena sifatnya yang

hiperdens. Beberapa jenis tumor akan terlihat lebih nyata bila pada waktu

pemeriksaan CT-Scan disertai dengan pemberian zat kontras.

Penilaian CT Scan pada tumor otak: (11)

Tanda proses desak ruang:

o Pendorongan struktur garis tengah

o Penekanan dan perubahan bentuk ventrikel

Kelainan densitas pada lesi:

o hipodens

o hiperdens atau kombinasi

o kalsifikasi, perdarahan

Udem perifokal

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI lebih sensitif dalam mendeteksi massa yang berukuran kecil,

memberikan visualisasi yang lebih detail terutama untuk daerah basis

cranium, batang otak, dan fossa posterior. MRI juga lebih baik dalam

memberikan gambaran lesi perdarahan, kistik, atau massa padat jaringan

neoplasma intracranial. Penggunaan kontras gadolinium akan memperjelas

gambaran lesi massa. Selain itu MRI juga berfungsi untuk memantau

pengobatan dan hasil operasi.

16

1.10. Diagnosa banding

Gejala yang paling sering dari tumor otak adalah peningkatan tekanan

intrakranial, kejang dan tanda defisit neurologik fokal yang progresif. Setiap

proses desak ruang di otak dapat menimbulkan gejala di atas sehingga agak sukar

membedakan tumor otak dengan beberapa hal berikut :

o Abses intraserebral

Pada permulaan terdapat gejala-gejala yang tidak khas seperti infeksi

umum, kemudian timbul tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial

berupa nyeri kepala yang makin lama makin berat, muntah-muntah,

demam, penglihatan kabur, kejang umum atau fokal, tidak ada nafsu

makan, dan akhirnya kesadaran menurun. Pada funduskopi tampak adanya

edem papil. Gejala deficit neurologi bergantung pada lokasi dan luas

abses. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosistosis, laju endap

darah meningkat, C-reactive protein meningkat.

o Epidural hematom

Diagnosis ini sangat penting dan biasanya tergantung pada CT scan.

o Hipertensi intrakranial benigna

o Meningitis kronik. (10)

1.11. Terapi

Pemilihan jenis terapi pada tumor otak tergantung pada beberapa faktor,

antara lain:

o kondisi umum penderita

o tersedianya alat yang lengkap

o pengertian penderita dan keluarganya

o luasnya metastasis. (5)

Adapun terapi yang dilakukan, meliputi Terapi Steroid, pembedahan,

radioterapi dan kemoterapi.

1. Terapi Steroid

Steroid secara dramatis mengurangi edema sekeliling tumor intrakranial,

namun tidak berefek langsung terhadap tumor.

17

2. Pembedahan

Pembedahan dilaksanakan untuk menegakkan diagnosis histologik dan

untuk mengurangi efek akibat massa tumor. Kecuali pada tipe-tipe tumor

tertentu yang tidak dapat direseksi. (12)

Banyak faktor yang mempengaruhi keberhasilan suatu pembedahan tumor

otak yakni: diagnosis yang tepat, rinci dan seksama, perencanaan dan

persiapan pra bedah yang lengkap, teknik neuroanastesi yang baik, kecermatan

dan keterampilan dalam pengangkatan tumor, serta perawatan pasca bedah

yang baik, Berbagai cara dan teknik operasi dengan menggunakan kemajuan

teknologi seperti mikroskop, sinar laser, ultrasound aspirator, bipolar

coagulator, realtime ultrasound yang membantu ahli bedah saraf

mengeluarkan massa tumor otak dengan aman.

3. Radioterapi

Tumor diterapi melalui radioterapi konvensional dengan radiasi total

sebesar 5000-6000 cGy tiap fraksi dalam beberapa arah. Kegunaan dari

radioterapi hiperfraksi ini didasarkan pada alasan bahwa sel-sel normal lebih

mampu memperbaiki kerusakan subletal dibandingkan sel-sel tumor dengan

dosis tersebut. Radioterapi akan lebih efisien jika dikombinasikan dengan

kemoterapi intensif. (12)

4. Kemoterapi

Jika tumor tersebut tidak dapat disembuhkan dengan pembedahan,

kemoterapi tetap diperlukan sebagai terapi tambahan dengan metode yang

beragam. Pada tumor-tumor tertentu seperti meduloblastoma dan astrositoma

stadium tinggi yang meluas ke batang otak, terapi tambahan berupa

kemoterapi dan regimen radioterapi dapat membantu sebagai terapi paliatif. (12)

5. Terapi rehabilitasi (12,13)

1.12. Prognosis

18

Prognosisnya tergantung jenis tumor spesifik. Berdasarkan data di negara-

negara maju, dengan diagnosis dini dan juga penanganan yang tepat melalui

pembedahan dilanjutkan dengan radioterapi, angka ketahanan hidup 5 tahun (5

years survival) berkisar 50-60% dan angka ketahanan hidup 10 tahaun (10 years

survival) berkisar 30-40%. Terapi tumor otak di Indonesia secara umum

prognosisnya masih buruk, berdasarkan tindakan operatif yang dilakukan pada

beberapa rumah sakit di Jakarta.(12,14)

BAB II

19

ILUSTRASI KASUS

Seorang pasien perempuan berumur 39 tahun dirawat di bangsal Neurologi

Rumah Sakit Achmad Mukhtar Bukittinggi pada tanggal 28 Maret 2014 dengan:

Keluhan Utama : Nyeri Kepala yang semakin memberat sejak 5 hari sebelum

masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang:

Nyeri Kepala yang semakin memberat sejak 5 hari sebelum masuk rumah

sakit dan sudah lama dirasakan sejak 5 tahun yang lalu.

Nyeri kepala dirasakan terus menerus dan tidak berkurang dengan

pemberian obat penghilang nyeri.

Nafsu makan menurun sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit

Penuruan kesadaran ada sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit

Pasien diketahui oleh keluarga tidak bisa melihat dan berbicara sejak 1

tahun yang lalu yang diikuti dengan perubahan tingkah laku.

Mulut mencong ada sejak 1 tahun yang lalu

Muntah tidak ada

Kejang tidak ada

Kelemahan sebelah anggota gerak ada

Riwayat Penyakit Dahulu :

.Riwayat trauma kepala sejak 10 tahun yang lalu

Riwayat stroke/ TIA tidak diketahui

Riwayat penyakit hipertensi, DM, dan asam urat tidak ada

Pasien telah berobat di RSUD Pariman dan dianjurkan untuk operasi.

Riwayat penyakit keluarga :

20

Tidak ada anggota keluarga yang memliki penyakit seperti ini

Riwayat pribadi dan sosial :

Pasien seorang ibu rumah tangga

PEMERIKSAAN FISIK

I. Umum

Keadaan umum : sedang

Kesadaran : CM

GCS : E4M5V2

Keadaan gizi : baik

Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut

Turgor kulit : baik

Kulit dan kuku : pucat (-), sianosis (-)

Kelenjar getah bening

Leher : tidak teraba pembesaran KGB

Aksila : tidak teraba pembesaran KGB

Inguinal : tidak teraba pembesaran KGB

Torak

Paru

Inspeksi : simetris kiri dan kanan

Palpasi : fremitus kiri = kanan

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : irama murni, teratur,bising (-)

Abdomen

21

Inspeksi : tidak membuncit

Palpasi : hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

Korpus vertebrae

Inspeksi : deformitas (-)

Palpasi : gibus (-)

II. Status Neurologikus

1. Tanda rangsangan selaput otak

Kaku kuduk : (-) Brudzinsky II : (-)

Brudzinsky I : (-) Tanda Kernig : (-)

2. Tanda peningkatan tekanan intrakranial

Pupil bulat isokor diameter 3mm/3mm, reflek cahaya +/+

Muntah proyektil (-)

Nyeri kepala progresif (+)

3. Pemeriksaan nervus kranialis

N. I : Sukar diperiksa

N. II : Baik

N. III, IV, VI : gerakan bola mata bebas ke segala arah, pupil bentuk

bulat

refleks pupil +/+

N. V : motorik baik, refleks kornea (+/+)

N. VII : raut wajah tidak simetri, mulut mencong ke arah kiri

N. VIII : fungsi pendengaran baik

N. IX : refleks muntah (+)

N. X : sukar di periksa

N. XI : dapat menoleh ke kanan dan kiri

N. XII : tidak normal

4. Pemeriksaan koordinasi : dalam batas normal

22

5. Pemeriksaan fungsi motorik : ekstrimitas atas 111/555, ekstrimitas bawah

111/555

6. Pemeriksaan sensibilitas

- Eksteroseptif : sensasi nyeri, suhu, raba baik

- Propioseptif : rasa getar, sensasi posisi sendi baik

7. Sistem refleks

a. Refleks fisiologis

- Biceps ++/++

- Triceps ++/++

- KPR ++/++

- APR ++/++

b. Refleks patologis

- Hoffman-Tromner -/-

- Babinsky -/-

- Chaddoks -/-

- Oppenheim -/-

- Gordon -/-

- Schaeffer -/-

8. Fungsi otonom

- Miksi : baik

- Defekasi : baik

- Sekresi keringat: baik

9. Fungsi luhur

- Kesadaran : baik

- Tanda dementia : sukar dinilai

III. Pemeriksaan laboratorium

23

Darah :

Rutin : Hb : 11 gr/dl

Leukosit : 14000/mm3

Trombosit : 298.000/mm3

Hematokrit : 36%

Kimia darah : Kalium : 3,92 mmol/L

Natrium : 139,4 mmol/L

Klorida : 104,1 mmol/L

Ureum : 58,5 mg/dl

Kreatinin : 0,9 mg/dl

Gula Darah : 145 mg/dl

IV. Rencana pemeriksaan tambahan

CT Scan Kranial dengan kontras ( CT scan April 2014: Kesan:

tumor supratentorial)

24

Diagnosis :

Diagnosis Klinis : Nyeri kepala dan penurunan kesadaran

Diagnosis Topik :

Diagnosis Etiologi : tumor intrakranial

Diagnosis Sekunder : -

25

Working Diagnosis : SOL supratentorial ec. tumor intrakranial susp menigioma

Differential Diagnosis: Glioblastoma multiorm

Terapi :

- Umum : Ekstensi kepala 30 derajat

Awasi keadaan umum (ABCD) dan suhu tubuh

IVFD Asering 20 tetes / menit

Diet 1800 kkal/hari/NGT

Konsul bedah saraf

- Khusus : Inj dexametason 4x2 amp

Inj Ranitidin 2x1 amp

Pasang NGT

Bila demam PCT 3x500 mg

Prognosis :

Quo ad vitam : dubia ed malam

Quo ad sanam : dubia ed malam

Quo ad fungsionam : dubia ed malam

FOLLOW UP

1 April 201 4 :

S/ Muntah (-), kejang (-)

BAK (+), BAB (+)

O/

KU Kesadaran TD Nd Nf T

Sedang CM 120/80 80 x/ menit 24 x/menit 370C

Status Internus : dalam batas normal

Status Neurologikus : TRM (-), peningkatan TIK (+)

Motorik : 111/555

26

Sensorik : normal

Otonom : baik

N. cranial : pupil isokor d = 3mm/3mm

Ekstermitas : Refleks fisiologis ++ / ++

Reflek patologis - / -

A/

- P/ IVFD Asering 20 tetes/menit

- Diet 1800 kkal/hari/NGT

- Metilprednisolon 2x1

2 April 2014 :

S/ Nyeri kepala (-), kesadaran masih sama

Muntah (-)

BAB (+), BAK (+)

Kejang (-)

O/

KU Kesadaran TD Nd Nf T

Sedang CM 110/70 80 x/ menit 24 x/menit 370C

Status Internus : dalam batas normal

Status Neurologikus : TRM (-), peningkatan TIK (+)

Motorik : 111/555

Sensorik : normal

Otonom : baik

N. cranial : pupil isokor d = 3mm/3mm

Ekstermitas : Refleks fisiologis ++ / ++

Reflek patologis - / -

A/ Penurunan kesadara ec. SOL susp menigioma

- P/ IVFD Asering 20 tetes/menit

- Diet 1800 kkal/hari/NGT

- Metilprednisolon stop sementara

- Inj Ranitidin 2x1 amp

27

- Inj ceftriakson diganti dengan ceftriakson 2x100 mg

- PCT 3x500 mg

- Somatostatin 2x10 mg

3 April 2014 :

S/ Kesadaran masih sama

Muntah (-)

BAK (+)

O/

KU Kesadaran TD Nd Nf T

Sedang CM 150/70 100 x/

menit

28 x/menit 370C

Status Internus : dalam batas normal

Status Neurologikus : GCS 11 E4M5V2

TRM (-), peningkatan TIK (+)

Motorik : 111/555

Sensorik : Normal

Otonom : baik

N. cranial : pupil isokor d = 3mm/3mm

Ekstermitas : Refleks fisiologis ++ / ++

Reflek patologis - / -

A/ Penurunan kesadar ec. SOL susp meningioma

- P/ IVFD Asering 20 tetes/menit

- Diet 1800 kkal/hari/NGT

- Metilprednisolon stop sementara

- Inj Ranitidin 2x1 amp

- Inj ceftriakson diganti dengan ceftriakson 2x100 mg

- PCT 3x500 mg

- Somatostatin 2x10 mg

Pasien kemudian dirujuk ke RSUP M. Djamil Padang

28

BAB III

DISKUSI

Telah dirawat Seorang pasien perempuan berumur 39 tahun di bangsal

Neurologi Rumah Sakit Achmad Mochtar bukit tinggi dengan diagnosa tumor

otak Suspek Menigioma.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

gambaran CT scan. Dari anamnesis pasien mengalami nyeri kepala sejak 5 hari

SMRS yang semakin memberat dan tidak hilang dengan pemberian obat anti

nyeri. Pasien juga sudah lama mengeluhkan nyeri kepala sejak 5 tahun yang lalu

namun masih bisa menjalankan aktivitas seperti biasa. Pasien mengalami

kesulitan dalam mengungkapkan kata-kata dan tiba-tiba terdiam, keluarga pasien

juga mengatakan telah terjadi perubahan tingkah laku pada pasien.

Pada pasien ini juga ditemukan tanda-tanda peningkatan tekanan

intracranial seperti sakit kepala yang sifatnya progresif. Lalu, pasien mengeluhkan

mengalami kesulitan mengungkapkan kata-kata, kemungkinan letak tumor berada

pada hemisfer cerebri yang dominan.

Manifestasi Tumor intracranial dapat berupa gangguan cerebral umum

seperti perubahan mental yang ringan (Psikomotor asthenia), yang dapat dirasakan

oleh keluarga dekat penderita berupa: mudah tersinggung, emosi labil, pelupa,

perlambatan aktivitas mental dan sosial, kehilangan inisiatif dan spontanitas,

mungkin ditemukan ansietas dan depresi. Gejala ini berjalan progresif dan dapat

dijumpai pada 2/3 kasus.

Dari pemeriksaan fisik neurologis hanya ditemukan pasien mengalami

kesulitan mengungkapkan kata-kata, sedangkan kondisi neurologis yang lain

dalam batas normal. ini menandakan tidak adanya invasi tumor ke bagian otak

yang lain, kemungkinan tumor pada pasien ini adalah tumor otak benigna.

Dari pemeriksaan Brain CT-Scan ditemuukan lesi hipoden berbatas tegas

terletak pada bagian frontal.

Dari semua pemeriksaan maka dapat disimpulkan diagnosis pada pasien

ini adalah nyeri kepala dan penurunan kesadaran ec SOL susp meningioma. Pada

pasien ini diberikan kortikosteroid dexametason yang bertujuan untuk mengurangi

29

masa tumor dan pembengkakan sekitar masa sehingga dapat menurunkan tekanan

intracranial.

Untuk terapi definitif adalah terapi bedah, pembedahan merupakan

penatalaksanaan yang utama untuk tumor intrakranial. Tujuan dari operasi adalah

untuk mengurangi massa tumor dan menurunkan tekanan intracranial juga

pengambilan jaringan untuk pemeriksaan histopatologi.

30

DAFTAR PUSTAKA

1. Allan HR, Robert HB. Adams and Victor’s Principle of Neurology 8th

edition. The McGraw-Hill Companies. United States of America: 2005.

2. Berttolone SJ. Tumor of the central nervous system concepts

in cancer medicine, 1982:649-659

3. Hakim A.A. Tindakan Bedah pada Tumor Cerebellopontine

Angle, Majalah Kedokteran Nusantara Vol. 38 No 3, 2005.

4. Mayer.SA. Management of Increased intracranial Pressure In Wijdicks

EFM.Diringer MN, et.al. Continuum Critical Care Neurology.2002.

5. Mahar, M., Proses Neoplasmatik di Susunan Saraf dalam Neurologi

Klinis Dasar edisi 5, Dian Rakyat, Jakarta, 2000 : 390 – 402

6. Black PB. Brain tumor, review article. The NEJM 1991 (324):1471-1472

7. Ausman. Intra cranial neoplasma in AB Berker (ed.)

Clinical neurology. Philadelphia:Harper & Row, 1987:57-

66

8. Youmans JR. Neurological surgery. Philadelphia:WB Sounders, 1990,

2967-2981

9. Guthrie BL. Neoplasm of the meningens, in Youmans JR (ed)

Neurological Surgery. Philadelphia:WB Sounders, 1990: 3250-3303

10. Tumor Otak dalam Buku Ajar Neurologi Klinis edisi I, Gajah Mada

University Press, Yogyakarta, 1999 : 201 – 207

11. Facts About Brain Tumors at http://www.braintumor.org / ,

dikutip tanggal 3 April 2014

12. Syaiful Saanin, dr, Tumor Intrakranial dalam

http://www.angelfire.com/nc/neurosurgery/Pendahuluan.html,

dikutip tanggal 3 April 2014

13. John R.M., Howard K.W, A ,B, Cs of Brain Tumors – From Their

Biology to Their Treatments at http://www.brain-surgery.com/ ,

dikutip tanggal 3 April 2014

14. What you need to Know about Brain Tumor at http://www.cancer.gov /

31