FISTULA PERIANAL

AHMAD FATONI

406127131

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S Umur : 32 tahun Jenis Kelamin : Laki - laki Alamat : Jranggun,

Karangawen, Demak Pekerjaan : Wiraswasta Status Perkawinan : Menikah No. RM : 292928 Bangsal : Nakula Tanggal Masuk : 21 Juli 2014 Riwayat Pendidikan : SMA

ANAMNESA

Keluhan Utama :nyeri pada daerah anus disertai keluar cairan darah dan nanah sejak 6 bulan yang lalu.

Keluhan tambahan : Bengkak pada pantat sebelah kiri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke RSUD Kota Semarang dengan keluhan nyeri pada daerah sekitar anus sejak 6 bulan yang lalu, nyeri dirasakan terus menerus dan memberat saat pasien buang air besar disertai keluar cairan nanah dan darah pada sekitar anus berwarna merah segar.pada daerah pantat sebelah kiri pasien mengeluh terasa bengkak dan nyeri sehingga pasien sulit untuk duduk. pasien mengaku ketika pasien menekan daerah bengkak pada pantat sebelah kiri, seketika keluar cairan dari sekitar lubang anus dan terasa nyeri. Mual (+), muntah (-), Demam (-) sakit kepala (-), pusing (-), BAK normal, BAB terasa nyeri namun rutin setiap hari darah (+) merah segar, lendir (-). Selama ini pasien mengobatinya dengan obat tradisional namun keluhan tidak membaik.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

R. Kencing Manis : disangkal R. Maag : disangkal R. Alergi : disangkal R. Asma : disangkal R. Serangan Jantung : disangkal R. Hipertensi : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada keluhan serupa R. Kencing Manis : disangkal R. Maag : disangkal R. Alergi : disangkal R. Asma : disangkal R. Serangan Jantung : disangkal R. Hipertensi : disangkal

Riwayat Pengobatan : Pasien sebelumnya mengobati dengan obat

tradisional

PEMERIKSAAN FISIK ( 22 JULI 2014)

Status Generalis Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis BB / TB : 62/1,722 = 20,95 IMT : Gizi baik Tanda-tanda Vital Tekanan Darah : 130 / 70 mmHg Nadi : 80x/menit Pernafasan : 20x/menit Suhu Axilla : 36,8 °C

Kulit : Sawo Matang Kepala : Normochepal Rambut : Warna hitam, persebaran merata, tidak mudah dan

tidak mudah dicabut Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/- Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas cuping

hidung (-) Telinga : Normotia, sekret -/- Tenggorokan : Arkus faring simetris, mukosa merah muda, tonsil

T1-T1 Gigi dan Mulut : Karies (-), sianosis (-)

M3 M2 M1 P2 P1 C1 I2 I1 C1 P1 P2 M1 M2 M3 M3 M2 M1 P2 P1 C1 I2 I1 C1 P1 P2 M1 M2 M3 Keterangan : --- = Karies

= Tidak ada   Leher : Deviasi trachea (-), kaku kuduk (-) Kelenjar Getah Bening : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

pada axilla, supraklavikula, submandibular, submental, inguinal

Paru Inspeksi : simetris statis dan dinamis Palpasi : vocal fremitus lapang paru kanan dan kiri sama kuat Perkusi : terdengar sonor pada lapang paru kiri dan kanan Auskultasi : lapang paru kanan dan kiri vesikuler, rhonki (-/-) dan

wheezing(-/-)

Jantung Inspeksi : iktus kordis terlihat pada ics V midclavicula line

sinistra. Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari medial sela iga 5 Linea

MidClavicula Sinistra tidak kuat angkat. Perkusi :

Batas kiri : ICS V, midclavicula sinistra Batas kanan : ICS IV, sternal line dextra Batas atas : ICS II, linea parasternalis sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi : datar Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defans

muskular tidak ada, hepar dan limpa tidak

teraba Perkusi : Timpani, shifting dullness (-) Auskultasi : bising usus 5 x/menit

Ekstremitas: Akral dingin - - Akral Edema- -

- - - -

RECTAL TOUCHER

Inspeksi : fistel (+), fissure (-), massa (-), prolap recti (-), hemoroid, External (-), eritema (+), oedema (+).

Palpasi : sfingter ani kuat, ampula recti normal. Mukosa tidak berbenjol, pada sekitar anus teraba seperti tali kira – kira 3mm (bidigital)

Sarung tangan : Darah (-), lendir (-), feses (-)

STATUS LOKALIS : REGIO PERIANAL

INSPEKSI Eritema (+) Edema (+) Ulkus (-) Darah (+) Pus (+) Fistel (+) jam 8 Fissure (-)

PALPASI Nyeri tekan (+) konsistensi kenyal fluktuasi (-) indurasi (-) suhu sama dengan kulit

sekitar

STATUS LOKALIS : REGIO GLUTEUS SINISTRA

INSPEKSI Benjolan ukuran ± 10cm Eritema (-) Edema (+) Ulkus (-) Darah (-) Pus (-) Fistel (-) Fissure (-)

PALPASI Nyeri tekan (+) Imobile konsistensi keras fluktuasi (-) indurasi (-) suhu sama dengan kulit

sekitar

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal Pemeriksaan 17 – 07 – 2014 Nilai normal

Hb 16,2 14 – 18 g/dL

Hematokrit 48,70 42 – 52 %

Leukosit 10,40 4,8 – 11 /uL

Trombosit 326.000 150.000 – 450.000

GDS 100 70 – 115 mg/dL

Ureum 20 15 – 43 mg/dL

Creatinin 0,9 0,7 – 1,1 mg/dL

Natrium 138 134 – 147 mmol/L

Kalium 3,80 3,5 – 5,2 mmol/L

Calcium 1,18 1,12 – 1,32 mmol/L

HBsAg Negatif  

EKG : NORMAL , SINUS RHYTHM

FISTULOGRAFI

RESUME

Telah diperiksa pasien seorang laki - laki berumur 32 tahun datang ke RSUD Kota Semarang dengan keluhan nyeri pada daerah sekitar anus sejak 6 bulan yang lalu, disertai keluar cairan nanah dan darah pada sekitar anus. pada daerah pantat sebelah kiri pasien bengkak dan nyeri. ketika pasien menekan daerah bengkak pada pantat sebelah kiri, seketika keluar cairan dari sekitar lubang anus dan terasa nyeri. Mual (+), muntah (-), Demam (-) sakit kepala (-), pusing (-), BAK normal, BAB terasa nyeri namun rutin setiap hari darah (+) merah segar, lendir (-). Selama ini pasien mengobatinya dengan obat tradisional namun keluhan tidak membaik.

Pemeriksaan fisik kepala leher, thorax, abdomen,ekstremitas, kelenjar getah bening dalam batas normal.

Pada pemeriksaan laboratorium dan EKG dalam batas normal, fistulogram : KESAN Gambaran fistel ukuran 2 cm dari kutan perianal dextra ke subkutan dan membentuk kantungukuran 4x2,7 cm pada daerah gluteus sinistra.

STATUS LOKALIS : REGIO PERIANAL

INSPEKSI Eritema (+) Edema (+) Ulkus (-) Darah (+) Pus (+) Fistel (+) jam 8 Fissure (-)

PALPASI Nyeri tekan (+) konsistensi kenyal fluktuasi (-) indurasi (-) suhu sama dengan kulit

sekitar

STATUS LOKALIS : REGIO GLUTEUS SINISTRA

INSPEKSI Benjolan ukuran ± 10cm Eritema (-) Edema (+) Ulkus (-) Darah (-) Pus (-) Fistel (-) Fissure (-)

PALPASI Nyeri tekan (+) Imobile konsistensi keras fluktuasi (-) indurasi (-) suhu sama dengan kulit

sekitar

Diagnosis Fistula perianal

Diagnosis Banding Abses anorektal Hidradenitis supurativa

TERAPI

Non Medikamentosa Inform concernt (edukasi)

Medikamentosa Injeksi Cefoperazon 3x1gr Injeksi ketorolac 3x30mg Injeksi ranitidine 3x50mg Injeksi ondensantron 3x4mg

Operatif Fistulektomi debridement

PROGNOSIS

Quo ad vitam : bonam Quo ad sanationam : dubia Quo ad fungtionam : bonam