PRESENTASI KASUS

Fistel Enterokutaneus

I. IDENTITAS

Nama : Tn.J

RM : 741910

Umur : 18 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Alamat : Talodo Mamasa

Tanggal masuk : 19 Januari 2016

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Keluar feses dari luka di perut

Riwayat Penyakit Sekarang :

Dialami sejak 1 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Pasien post

menjalani operasi pengangkatan usus buntu sekitar 2 bulan yang lalu di

Mamuju.Luka tidak pernah sembuh, 1 bulan setelah operasi, luka membengkak

dan kemudain pecah. Sejak 3 hari yang lalu keluar feses dari luka. Kadang

terasa nyeri. Tidak ada riwayat mual dan muntah. Riwayat demam ada. .

Riwayat buang air kecil dan buang air besar normal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.

- Riwayat HT, DM, maag tidak ada.

- Riwayat appendektomi 2 bulan yang lalu.

1

Riwayat Penyakit keluarga :

- Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit dengan gejala yang

sama.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum : Sakit sedang/gizi kurang/sadar

Tanda vital : N : 84 x/menit

RR : 22 x/menit

S : 36,8 ºC

TD : 110/70 mmHg

Kepala : Normocephal.

Mata : Konjungtiva : Anemis -/-

Sklera : Ikterik -/-

Pupil : Bulat isokor

Refleks cahaya : +/+

Kelopak mata cekung

Thorak

Cor : Inspeksi : Iktus kordis terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba

Perkusi : Redup, batas jantung normal

Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Inspeksi : Simetris, dalam keadaan statis dan

dinamis.

Palpasi : Vocal fremitus pada hemitoraks sebelah

kiri teraba simetris.

Perkusi : Sonor pada kedua hemitoraks.

Auskultasi : Bronkial, ronki -/-, wheezing -/-

Ekstremitas : Atas : Ikterik -/-, Edema -/-, Sianosis -/-

Bawah : Ikterik -/-, Edema -/-, Sianosis -/-

2

STATUS LOKALIS

Abdomen : Inspeksi : Permukaan datar,mengikuti gerak nafas,

tampak luka terbuka di bawah umbilicus,

tampak pus kehijauan

Auskultasi : Peristaltik ada, kesan normal

Palpasi : Supel, tak teraba massa, ada nyeri tekan di

region epigastrium

Perkusi : Timpani

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab oratorium

- Leukosit : 9.600/mm3

- Eritrosit : 4,161 x 106/mm3

- Hemoglobin : 11,7 gr/dl

- Hematokrit : 35,8 %

- Tromboit : 420.000/mm3

- PT : 13.1

- APTT : 27.8

- GDS : 112

- Ureum : 15

- Kreatinin : 0.60

- SGOT : 15

- SGPT : 6

- HBsAg : Non reaktif

- Albumin : 2.2 g/dl

3

V. DIAGNOSIS KERJA

Fistula Enterokutaneus

VI. DIAGNOSIS BANDING

Wound dehesensInfected wound

VII. TERAPI

- Konservatif :

- antibiotic: Ceftazidime 1 gr/12 jam/IV

Metronidazole 500 mg/8jam/IV

- analgetik: Ketorolac 30 mg/8jam/IV

- anti H2 reseptor: Ranitidine 50 mg/8jam/IV

- Total parenteral nutrisi

- Albumin 2 cap/8jam/oral

- Kontrol cairan: IVFD RL 21 tpm

- Pemasangan stoma bag

- Pertimbangkan pemeriksaan fistulografi dan colon in loop

- Pemeriksaan laboratorium (Darah rutin, Albumin, Elektrolit)

VIII.PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

4

TINJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISI

Fistula adalah suatu saluran abnormal yang menghubungkan antara dua organ

dalam atau berjalan dari suatu organ dalam ke permukaan tubuh.Fistula

enterokutaneous adalah suatu saluran abnormal yang menghubungkan antara organ

gastrointestinal dan kulit.

Gambar 1. Fistula enterokutaneous

II. KLASIFIKASI DAN ETIOLOGI

Fistula enterokutaneous dapat diklasifikasikan berdasarkan kriteria anatomi,

fisiologi dan etiologi, yaitu sebagai berikut:

1. Berdasarkan kriteria anatomi, fistula enterokutaneous dibagi menjadi 2 yaitu

fistula internal dan eksternal. Fistula internal yaitu fistula yang menghubungkan

antara dua viscera, sedangkan fistula eksternal adalah fistula yang

menghubungkan antara viscera dengan kulit.

2. Berdasarkan kriteria fisiologi, fistula enterokutaneous dibagi menjadi 3 yaitu high-

output, moderate-output dan low output.

5

Fistula enterokutaneous dapat menyebabkan pengeluaran cairan intestinal

ke dunia luar, dimana cairan tersebut banyak mengandung elektrolit, mineral dan

protein sehingga dapat menyebabkan komplikasi fisiologis yaitu terjadi ketidak-

seimbangan elektrolit dan dapat menyebabkan malnutrisi pada pasien.Fistula

dengan high-output apabila pengeluaran cairan intestinal sebanyak >500ml

perhari, moderate-output sebanyak 200-500 ml per hari dan low-output sebanyak

<200 ml per hari.

3. Berdasarkan kriteria etiologi, fistula enterokutaneous dibagi menjadi 2 yaitu

fistula yang terjadi secara spontan dan akibat komplikasi postoperasi.

Fistula yang terjadi secara spontan, terjadi sekitar 15-25% dari seluruh

fistula enterokutaneous.Fistula ini dapat disebabkan oleh berbagai hal terutama

pada kanker dan penyakit radang pada usus.Selain itu dapat juga disebabkan oleh

radiasi, penyakit divertikular, appendicitis, dan ulkus perforasi atau iskhemi pada

usus.

Penyebab utama fistula enterokutaneous adalah akibat komplikasi

postoperasi (sekitar 75-85%).Faktor penyebab timbulnya fistula enterokutaneous

akibat postoperasi dapat disebabkan oleh faktor pasien dan faktor tehnik.Faktor

pasien yaitu malnutrisi, infeksi atau sepsis, anemia, dan hypothermia.Sedangkan

faktor tehnik yaitu pada tindakan-tindakan preoperasi. Sebelum dilakukan operasi,

harus dievaluasi terlebih dahulu keadaan nutrisi pasien karena kehilangan 10-15%

berat badan, kadar albumin kurang dari 3,0 gr/dL, rendahnya kadar transferin dan

total limposit dapat meningkatkan resiko terjadinya fistula enterokutaneous.

Selain itu, fistula enterokutaneous dapat disebabkan oleh kurangnya vaskularisasi

pada daerah operasi, hipotensi sistemik, tekanan berlebih pada anastomosis, dan

membuat anastomosis dari usus yang tidak sehat.Untuk mengurangi resiko

timbulnya fistula, keadaan pasien harus normovolemia / tidak anemis agar aliran

oksigen menjadi lebih optimal.Selain itu pada saat operasi harus diberikan

antibiotik profilaksis untuk mencegah timbulnya infeksi dan abses yang dapat

menimbulkan fistula.

III. GEJALA/MANIFESTASI KLINIS

6

Gejala awal dari fistula enterokutaneous adalah demam, leukositosis,

prolonged ileus, rasa tidak nyaman pada abdomen, dan infeksi pada luka.Diagnosis

menjadi jelas bila didapatkan drainase material usus pada luka di abdomen.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang pada kasus Fistula yaitu sebagai berikut:

a. Test methylen blue

Test ini digunakan untuk mengkonfirmasi keberadaan fistula

enterokutaneous dan kebocoran segmen usus. Tehnik ini kurang mampu untuk

mengetahui fungsi anatomi dan jarang digunakan pada praktek.

b. USG

USG dapat digunakan untuk mengetahui ada-tidaknya abses dan

penimbunan cairan pada saluran fistula

c. Fistulogram

Tehnik ini menggunakan water soluble kontras.Kontras disuntikkan

melalui pembukaan eksternal, kemudian melakukan foto x-ray. Dengan

menggunakan tehnik pemeriksaan ini, dapat diketahui berbagai hal yaitu : Sumber

fistula, jalur fistula, ada-tidaknya kontinuitas usus, ada-tidaknya obstruksi di

bagian distal, keadaan usus yang berdekatan dengan fistula (striktur, inflamasi)

dan ada-tidaknya abses yang berhubungan dengan fistula.

d. Barium enema

Pemeriksaan ini menggunakan kontras, untuk mengevaluasi lambung, usus

halus, dan kolon. Tujuannya untuk mengetahui penyebab timbulnya fistula seperti

penyakit divertikula, penyakit Crohn's, dan neoplasma

e. CT scan

V. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan fistula enterokutaneous dapat dibagi menjadi 5 tahapan, yaitu

stabilization, investigation, decision making, definitive therapy, dan healing.

1. Stabilization

Tahap ini dibagi menjadi 5 yaitu: identification, resuscitation, control of sepsis,

nutritional support, control of fistula drainage

a. Identification

7

Pada tahap ini, yang dilakukan adalah mengidentifikasi pasien dengan

fistula enterokutaneous. Pada minggu pertama postoperasi, pasien menunjukkan

tanda-tanda demam dan prolonged ileus serta terbentuk erythema pada luka. Luka

akan terbuka dan terdapat drainase cairan purulen yang terdiri dari cairan usus.

Pasien dapat mengalami malnutrisi yang disebabkan karena sedikit atau tidak

diberikan nutrisi dalam waktu lama. Pasien dapat menjadi dehidrasi, anemis, dan

kadar albumin yang rendah.

b. Resuscitation

Tujuan utama pada tahap ini yaitu pemulihan volume sirkulasi.Pada tahap

ini, pemberian kristaloid dibutuhkan untuk memperbaiki volume sirkulasi.

Transfusi sel darah merah dapat meningkatkan kapasitas pengangkutan oksigen

dan pemberian infuse albumin dapat mengembalikan tekanan onkotik plasma.

c. Control of sepsis

Pada tahap ini, melakukan pencegahan terhadap timbulnya sepsis dengan

pemberian obat antibiotik.

d. Nutritional support

Pemberian nutrisi pada pasien dengan fistula enterokutaneous merupakan

komponen kunci penatalaksanaan pada fase stabilization.Fistula enterokutaneous

dapat menimbulkan malnutrisi pada pasien karena intake nutrisi kurang,

hiperkatabolisme akibat sepsis dan banyaknya komponen usus kaya protein yang

keluar melalui fistula. Pasien dengan fistula enterokutaneous membutuhkan kalori

total sebanyak 25-32kcal/kg perhari dengan rasio kalori-nitrogen 150:1 sampai

200:1, protein minimal 1,5g/kg perhari. Jalur pemberian nutrisi ini dilakukan

melalui parenteral.Selain itu, perlu diberikan elektrolit dan vitamin seperti vitamin

C, vitamin B12, zinc, asam folat.

e. Control of fistula drainage

Terdapat berbagai tehnik yang digunakan untuk managemen drainase

fistula yaitu simple gauze dressing, skin barriers, pauches, dan suction

catheter.Selain itu, untuk mencegah terjadinya maserasi pada kulit akibat cairan

fistula, dapat diberikan karaya powder, stomahesive atau glyserin.Beberapa

penulis melaporkan keberhasilan menggunakan Vacuum Assisted Closure (VAC)

system untuk penatalaksanaan fistula enterokutaneous.Obat-obatan (Somatostatin,

Octreotide dan H2 Antagonis) dapat juga diberikan untuk menghambat sekresi

asam lambung, sekresi kelenjar pankreas, usus, dan traktus biliaris.

8

2. Investigation

Pada tahap ini, dilakukan investigasi terhadap sumber dan jalur fistula.

Ada beberapa cara yang dapat dilakukan yaitu:

a. Test methylen blue

b. USG

c. Fistulogram

d. Barium enema

e. CT scan

3. Decision

Fistula enterokutaneous dapat menutup secara spontan dalam 4-6 minggu

pada pasien dengan pemberian nutrisi adekuat dan terbebas dari sepsis.Penutupan

spontan dapat terjadi pada sekitar 30% kasus.Fistula yang terdapat pada lambung,

ileum, dan ligamentum of Treiz memiliki kemampuan yang rendah untuk

menutup secara spontan.Hal ini berlaku juga pada fistula dengan keadaan terdapat

abses besar, traktus fistula yang pendek, striktur usus, diskontinuitas usus, dan

obstruksi distal. Pada kasus-kasus tersebut, apabila fistula tidak menutup (output

tidak berkurang) setelah 4 minggu, maka dapat direncanakan untuk melakukan

operasi reseksi. Pada rencana melakukan tidakan operasi, ahli bedah harus

mempertimbangkan untuk menjaga keseimbangan nutrisi dengan memberikan

nutrisi secara adekuat, kemungkinan terjadinya penutupan spontan dan tehnik-

tehnik operasi yang akan digunakan.

4. Definitive therapy

Keputusan untuk melakukan operasi pada pasien dengan fistula

enterokutaneous yang tidak dapat menutup secara spontan adalah tindakan yang

tepat.Sebelumnya, pasien harus dalam kondisi nutrisi yang optimal dan terbebas

dari sepsis.

Pada saat operasi, abdomen dibuka menggunakan insisi baru.Insisi secara

transversal pada abdomen di daerah yang terbebas dari perlekatan.Tujuan tindakan

operasi selanjutnya adalah membebaskan usus sampai rektumdariligamentum

Treiz.Kemudian melakukan eksplorasi pada usus untuk menemukan seluruh abses

dan sumber obstruksi untuk mencegah kegagalan dalam melakukan anastomosis.

9

Pada saat isolasi segmen usus yang mengandung fistula, reseksi pada

segmen tersebut merupakan tindakan yang tepat.Pada kasus-kasus yang berat,

dapat digunakan tehnik exteriorization, bypass, Roux-en-Y drainase, dan serosal

patches.Namun tindakan- tindakan tersebut tidak menjamin hasil yang

optimal.Berbagai kreasi seperti two-layer, interrupted, end-to-end anastomosis

menggunakan segmen usus yang sehat dapat meningkatkan kemungikan

anastomosis yang aman.

5. Healing

Penutupan fistula secara spontan ataupun operasi, pemberian nutrisi harus

terus dilakukan untuk menjamin pemeliharaan kontinuitas usus dan penutupan

dinding abdomen. Tahap penyembuhan (terutama pada kasus postoperasi) ini

membutuhkan keseimbangan nitrogen, pemberian kalori dan protein yang adekuat

untuk meningkatkan proses penyembuhan dan penutupan luka.

VI. KOMPLIKASI

Edmund et al mengidentifikasi trias klasik untuk komplikasi yang dapat

ditimbulkan oleh fistula enterokutaneous, yaitu sepsis, malnutrisi, serta berkurangnya

elektrolit dan cairan tubuh. Fistula dapat menimbulkan abses local, infeksi jaringan,

peritonitis hingga sepsis. Selain itu, fistula enterokutaneous dapat meningkatkan

pengeluaran isi usus yang kaya akan protein dan cairan tubuh serta elektrolit sehingga

dapat menimbulkan malnutrisi dan berkurangnya kadar elektrolit dan cairan tubuh.

Pemberian nutrisi parenteral (TPN) sangat diperlukan, karena TPN dapat

meningkatkan penutupan fistula secara spontan. Pada pasien yang membutuhkan

penutupan fistula dengan operasi, TPN dapat meningkatkan status nutrisi sehingga

dapat mempertahankan kontinuitas usus dengan cara meningkatkan proses

penyembuhan luka dan meningkatkan system imun.

VII. PROGNOSIS

10

Fistula enterokutaneous dapat menyebabkan mortalitas sebesar 10-15%, lebih

banyak disebabkan karena sepsis.Namun, sebanyak 50% kasus fistula dapat menutup

secara spontan. Faktor-faktor yang dapat menghambat penutupan spontan fistula yaitu

FRIEND (Foreign body didalam traktus fistula, Radiasi enteritis, Infeksi/inflamasi

pada sumber fistula, Epithelisasi pada traktus fistula, Neoplasma pada sumber fistula,

Distal obstruction pada usus). Tindakan pembedahan dapat menyebabkan lebih dari

50% morbiditas pada pasien dan 10% dapat kambuh kembali.

11

DAFTAR PUSTAKA

1. Sabiston, Buku Ajar Ilmu Bedah, bagian I, cetakan ke-dua, EGC, Jakarta,

1995.

2. Henry MM, Thompson JN , 2005, Principles of Surgery, 2nd edition, Elsevier

Saunders, page 431-445.

3. Sjamsuhidayat R, Wim de Jong, 2005, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2,

Jakarta, EGC, Hal: 683-684.

4. Reksoprodjo S, Pusponegoro AD, Kartono D, Hutagalaung EU, Sumardi R,

Lutfia C, Ramli M, Rachmat KB, Dachlan M, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah

Bagian Bedah Staf Pengajar Fakultas KEdokteran, Universitas Indonesia,

1995, Jakarta:Binarupa Aksara Hal: 364-365.

5. Schwartz, Shires, Spencer, Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah, Edisi 6, EGC,

Jakarta, Hal : 554.

12

13