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Manejo de HTA

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FISIOPATOLOGIA DE LA HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA

FISIOPATOLOGIA DE LA HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICAVALERIE MENDOZA MENDEZINTERNA SEMESTRE XIVFARMACOLOGIA CLINICA

DefinicionPresion arterial sistolica > 140 mmHg o diastolica > 90 mmHg sostenida en el tiempo

Disfuncion endotelial con ruptura de equilibrio entre factores relajantes y vasconstrictores del vaso sanguineoEpidemiologia La hipertensin afecta aproximadamente al 25% de la poblacin adulta en todo el mundo, y su prevalencia se prev que aumente en un 60% para el ao 2025, cuando puede verse afectado un total de 1,56 millones de personas.1es el factor de riesgo importante para la enfermedad cardiovascular y es responsable de la mayor parte muertes en el mundo.2hipertensin primaria, tambin conocida como hipertensin esencial o idioptica, representa hasta el 95% de todos los casos de hipertensin.3.

3Epidemiologia El 22.8% entre los 18-69 aos tiene HTA. 34% tiene HTA por encima de los 50 aos.

EpidemiologiaFactores de riesgo Clasificacion

Clasificacion Primaria

Secundaria

Resultados de la hipertensin primaria =interaccin de los trastornos internos (sobre todo en el rin) y el entorno externo.Sodio, el principal catin extracelular, ha sido considerado como el factor ambiental fundamental en el trastorno.

Numerosos estudios muestran un efecto adverso de un exceso de sodio en la presin arterial.Por el contrario, el potasio, el principal catin intracelular, generalmente se ha considerado como un factor de menor importancia en la patognesis de la hipertensin.Sin embargo, la abundante evidencia indica que un dficit de potasio tiene un papel fundamental en la hipertensin y sus secuelas cardiovasculares.

En esta revisin, examinamos cmo la interdependencia de sodio y de potasio influye la presin arterial.La evidencia reciente, as como los estudios clsicos apuntan a la interaccin de sodio y de potasio, en comparacin con un exceso aislado de sodio o dficit de potasio, como el factor dominante del medio ambiente en la patognesis de la hipertensin primaria y su riesgo cardiovascular asociado.Esta revisin concluye con las recomendaciones recientes del Instituto de Medicina sobre la ingesta diettica de sodio y potasio8Clinica

DiagnosticoMedida de PA en consulta

Medida de PA en ambos brazos. Si la diferencia de medidas entre brazos es mas de 20 mmHg, repetir las medidas. Si la diferencia permanece mayor de 20 mmHg en la segunda medida, las medidas posteriores deben hacerse en el brazo con la medida mayor.Si la PA en consulta en 140/90 mmHg o mayor: Tomar una segunda medida durante la consulta. Si la segunda medida es sustancialmente diferente de la primera, tomar una tercera medida.Registrar la menor de las ultimas dos medidas en consulta.Si tensin arterial mayor 180/110 (urgencias-especialista).LaboratoriosParcial de orinaElectrolitos Funcin renalPerfil lipdicoGlucometriaECG

Complicaciones

Fisiopatologia de la HTA esencial Conceptos basicosPresion arterial: fuerza ejercida por la sangre contra cualquier unidad de rea de la pared del vaso. Tensin arterial: Fuerza en sentido contrario ejercido por el vasoDeterminantes Volumen intravascularSodio=> Cuando excede la capacidad renal=>Aumenta volumen intravascular,y luego aumenta GC

Volumen sanguineo Proporcional a la presion Inversamente proporcional a la resistencia

Natriuresis por presion>Sodio>Excresion a expensas PA TFG,reabsorcion de tubulos renales, factores hormonalesSistema nervioso autonomoBalance:Presin, el volumen y los quimiorreceptores A largo plazo Regulacion tonica y fasicaSistema adernergico, hormonas,factores asociados volumen

Activa catecolaminas Sistema de proteinas G

Receptores Alta: Noradrenalina (vasos arteriales)Receptores Beta adrenalina

Sistema nervioso autonomoPolimorfismos ha sido asociado con HTA.Cantidad de catecolaminas se asocia con la funcion y #de receptores.Baroreceptores: Median reflejos dependen de de distensibilidad en el seno carotideo y el arco artico

PA tasa de disparo Liberacion catecolaminas PAy FC

En HTA cronica la actividad de estos reflejos se adapta o disminuye=> mayor umbral de disparoSistema nervioso autonomo1. Disminucin Na enla porcion gruesa del asa de Henle 2. Disminucin en la distensin de la arteriola renal aferente 3. Estimulacin simptica de las clulas secretoras de renina por medio de los receptores beta

mecanismo de defensa fisiolgico para contrarrestar la hipotensin y la hipovolemia. Retiene sodio por la AII y la aldosterona para aumentas el volumen sistolico La renina es una aspartil-proteasa que es sintetizada en la arteriola renal aferente en el aparato yxtaglomerular como pro-renina. De su lugar de sntesis puede ser secretada como la inactiva prorenina o como renina Disminucin del transporte de sal en la porcin distal ascendente gruesa del asa de Henle que se ubica en proximidad a la mcula densa; 2. Disminucin en la presin o distensin de la arteriola renal aferente (barorreceptores); y 3. Estimulacin simptica de las clulas secretoras de renina por medio de los receptores beta La renina activa es liberada en la circulacin y se encarga de clivar el angiotensingeno para producir angiotensina I. A su vez la enzima convertidora de angiotensina, ubicada principalmente en el pulmn, convierte esta angiotensina I a angiotensina II por medio de la liberacin del dipptido C terminal histidil-leucina. Esta misma enzima cliva e inactiva la bradikinina, una enzima vasodilatadora El angiotensingeno, la renina y la angiotensina II tambin son sintetizados en muchos otros tejidos, incluyendo el cerebro, la hipfisis, la aorta, las arterias, el corazn, las glndulas adrenales, los riones, los adipocitos, los leucocitos, los ovarios, los testculos, el tero, el bazo y la piel. La angiotensina II en los tejidos puede ser formada por la accin enzimtica de la renina o por otras proteasas como las catepsinas. La angiotensina II tisular no slo regula el flujo sanguneo sino que tambin acta como mitgeno que estimula crecimiento y contribuye al remodelamiento y reparacin. Si se sintetiza en exceso puede contribuir en la patognesis de la aterosclerosis, la hipertrofia cardaca y la falla renal (5). Por otro lado, la sntesis de aldosterona depende tambin del potasio, de tal forma que cuando hay disminucin del mismo se disminuye la sntesis de aldosterona. La aldosterona es un mineralocorticoide que aumenta la reabsorcin de sodio por los canales epiteliales de sodio sensibles a amilorida (ENaC) en el tbulo colector del rin. Para mantener la electroneutralidad, se intercambia sodio por potasio e hidrgeno, haciendo que la hiperestimulacin con aldosterona genera hipokalemia y alcalosis. Adems de los receptores en el rin, la aldosterona tambin tiene receptores en el colon, las glndulas salivales y las glndulas sudorparas. En estos lugares tiene tambin efectos como la generacin de alteraciones estructurales y funcionales en el corazn, el rin y los vasos sanguneos que conllevan a fibrosis miocrdica, nefroesclerosis e inflamacin y remodelamiento vascular. Si hay un consumo aumentado de sal, estos efectos son potenciados (5).

20Mecanismos vascularesRemodelamiento hiper o eutrofico vascular: RVP Apoptosis, inflamacion y fibrosisElasticidad de los vasos: Menor en hipertensos,Disminucion el flujo de vasos arteriales y arteriolasMecanismos VascularesOtros determinantes importantes de la presin arterial son el radio vascular y la compliance de las arterias de resistencia. La resistencia al flujo vara inversamente al radio del vaso a la cuarta potencia. En pacientes hipertensos hay cambios estructurales, mecnicos o funcionales que pueden reducir el dimetro de la luz de los vasos arteriales y arteriolares. El remodelamiento hipertrfico o eutrfico vascular genera una disminucin en el lumen de los vasos y contribuye al aumento en la resistencia vascular perifrica. La apoptosis, la inflamacin y la fibrosis vascular tambin contribuyen a la remodelacin. Se debe recordar que el dimetro vascular tambin se relaciona con la elasticidad de los vasos sanguneos (5). Los pacientes hipertensos tienen arterias ms rgidas y la aterosclerosis hace que la presin sistlica est aumentada por disminucin en el compliance por cambios estructurales en la pared de los vasos (5). Ahora, el transporte inico en las clulas del msculo liso vascular puede contribuir a las anomalas asociadas con la hipertensin que se presentan tanto en tono como en crecimiento vascular. Debido a un aumento en el intercambiador Na-H en pacientes hipertensos, hay un tono vascular aumentado por aumento de la entrada de sodio que activa el intercambio Na-Ca aumentando a su vez el calcio intracelular y por aumento del pH que aumenta la sensibilidad a ese calcio. Por otro lado, un aumento en este intercambiador Na-H puede estimular el crecimiento de clulas de msculo liso vascular aumentando su sensibilidad a mitgenos (5). Por otro lado, los pacientes hipertensos tienen defectos en la liberacin de sustancias vasodilatadoras como el xido ntrico. Actualmente no se sabe si las anormalidades relacionadas con la hipertensin, tanto en el transporte inico como en la funcin endotelial, son alteraciones primarias o consecuencias de la hipertensin. Hay evidencia que el aumento del ejercicio aerbico, la prdida de peso y los antihipertensivos pueden mejorar la compliance y la vasodilatacin dependiente del endotelio (5).

21Sodio en la dieta y la hipertensin

INTERSALT: 10.079 ptes,32 paisesExcrecion renal de NA: 10 g diaFactor determinante para el desarrollo de HTA a 30 anosHTA esencial o asociada con la edad ausente con consumo de sal PA 33 y 10 mmHg.RevierteDASH=Metaanalisis, 4 semanas,50-100-150 mmol PA 4 y 2.5 mmHg hipertensosPA 2 y 1 mmHg en normotensosSODIO EN LA DIETA Y LA HIPERTENSINLa hipertensin primaria y los aumentos relacionados con la edad en la presin arterial estn prcticamente ausentes en poblaciones en las que el consumo individual de cloruro de sodio es menos de 50 mmol por da; se cumplen estas condiciones, principalmente en poblaciones en las que las personas consumen ms de 100 mmol de cloruro de sodio por da .3El Estudio Internacional de sal y la presin arterial (INTERSALT), que incluy a 10.079 pacientes de 32 pases, mostr un valor de excrecin de sodio urinaria mediana de 170 mmol por da (aproximadamente 9,9 g de cloruro de sodio por da).11A pesar de la ingesta de sodio individuo en la mayora de las poblaciones en todo el mundo supera los 100 mmol por da, la mayora de las personas permanecen normotensos.Parece, pues, que la ingesta de sodio que excede 50 a 100 mmol por da es necesaria pero no suficiente para el desarrollo de la hipertensin primaria.En un anlisis a travs de las poblaciones, los investigadores Intersalt estima un aumento de la presin arterial con la edad en un perodo de 30 aos (por ejemplo, del 25 al 55 aos de edad), la presin arterial sistlica media fue de 5 mm Hg ms alta y la presin arterial diastlica fue de 3 mm Hg ms alta cuando la ingesta de sodio se increment en un 50 mmol por da.En un anlisis dentro de las poblaciones individuales, tambin se detect una correlacin positiva entre la ingesta de sodio y la presin arterial despus del ajuste de un nmero de variables de confusin potenciales.11Los seres humanos comparten identidad gentica del 98,4% con los chimpancs y un estudio de intervencin histrica en los chimpancs mostraron que la adicin de hasta 15 g de cloruro de sodio a la dieta por da se increment la presin arterial sistlica en 33 mm Hg y la presin arterial diastlica de 10 mm Hg, y los aumentos se revirtieron tras la retirada del suplemento de cloruro de sodio.12En los Enfoques Alimenticios para Detener la Hipertensin estudio de sodio (DASH), la reduccin de la ingesta de sodio caus una disminucin gradual en la presin arterial.Los niveles de consumo de sodio estudiados de forma aleatoria fueron de aproximadamente 150 mmol por da, 100 mmol por da, y de 50 mmol por da.13Un meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios que duran al menos 4 semanas lleg a la conclusin de que la reduccin de la ingesta de sodio de 50 mmol por da disminuye la presin arterial sistlica en un promedio de 4,0 mm Hg y la presin arterial diastlica en un promedio de 2.5 mm Hg en los sujetos hipertensos y disminuye la presin arterial sistlica en un promedio de 2,0 mm Hg y la presin arterial diastlica en un promedio de 1.0 mm Hg en normotensos sujetos.14

22Contenido de potasio de las dietas ricas en sodio Alimentos procesados: Altos en sodio y bajos en potasio

Procesados VS Frutasyvegetales

32.0 mmol de sodio y 4,0 mmol de potasio

48.0 mmol de sodio y 1,4 mmol de potasioNo contiene sodio y 6,0 mmol de potasio

0,3 mmol de sodio y 9,8 mmol de potasio.

33.3% vs 1%EL CONTENIDO DE POTASIO DE LAS DIETAS RICAS EN SODIOEn comparacin con las dietas basadas en alimentos naturales, las dietas basadas en alimentos procesados son altos en sodio y baja en potasio.3,10Por ejemplo, dos rebanadas de jamn (57 g) contiene 32.0 mmol de sodio y 4,0 mmol de potasio y un taza de sopa de fideos de pollo en lata contiene 48.0 mmol de sodio y 1,4 mmol de potasio.Por el contrario, las dietas que contienen abundantes frutas y verduras son pobres y de sodio-potasio-ricos.3,10Por ejemplo, una naranja (131 g) no contiene sodio y 6,0 mmol de potasio, y una taza de guisantes cocidos contiene 0,3 mmol de sodio y 9,8 mmol de potasio.Poblaciones aisladas que comen alimentos naturales tienen un consumo de potasio individual que excede 150 mmol por da y una ingesta de sodio de slo 20 a 40 mmol por da (la relacin de potasio en la dieta de sodio es> 3 y por lo general cerca de 10).6,8 , 10Por el contrario, las personas en los pases industrializados comen muchos alimentos procesados y de ese modo ingieren 30 a 70 mmol de potasio por da y tanto como 100 a 400 mmol de sodio por da (el potasio en la dieta habitual: relacin de sodio es Deficit de potasio celular

Celula activa para obtener ClNa (4,5 g x 100g)

Mantener tonicidad y volumenRelacin inversa de la ingesta de potasio: PA ACVINTERSALTExcresion de potasio 50 mmol dia=> PA 3,4 y 1,9 mmHg

Blancos: 40 mmol PAD>90 23%Negros: 24 mmol PAD>90 38%

EFECTOS VASCULARES DE LA PRDIDA DE POTASIOLos primeros informes de la vasodilatador o sangre para bajar la presin propiedades tanto de agotamiento de potasio y suplementos de potasio17,18reconocimiento tardo de los efectos del agotamiento del potasio que son txicos para los vasos sanguneos.Estos estudios de los efectos de una baja ingesta de potasio sobre la presin arterial, realizados en su mayora en las ratas jvenes, tambin se involucraron una baja ingesta de sodio y cloruro.Restriccin de potasio provoca un dficit en potasio celular que activa a las clulas para obtener de sodio con el fin de mantener su tonicidad y el volumen.19

Estudios posteriores en ratas mostr que el efecto presor de la deplecin de potasio requiere abundante consumo de cloruro de sodio (por ejemplo, 4,5 g de cloruro de sodio por 100,0 g de la ingesta alimentaria).21Los estudios de poblacin han demostrado una relacin inversa de la ingesta de potasio para la presin arterial, la prevalencia de la hipertensin o el riesgo de accidente cerebrovascular.8,22-25Despus de ajustar por posibles factores de confusin, los investigadores Intersalt estima que una disminucin de la excrecin de potasio en 50 mmol por da se asoci con un aumento de la presin sistlica de 3,4 mm Hg y un aumento en la presin diastlica de 1,9 mm de Hg.El potasio en la orina: relacin de sodio en el estudio INTERSALT tena una relacin significativa, inversa con la presin arterial.Esta relacin dio a luz una relacin estadstica ms fuerte para la presin arterial que hicieron sodio o excrecin de potasio solo.11En comparacin con los blancos, los negros tienen una mayor prevalencia de la hipertensin y el consumo de alimentos bajos en potasio, el consumo de sodio entre los blancos y los negros es similar.10,23Por ejemplo, en el Estudio Condado de Evans, 23% de los blancos y el 38% de los negros tena una presin diastlica de 90 mm Hg o ms.La excrecin urinaria de potasio de 24 horas fue de 40 mmol por da para los blancos y 24 mmol por da para los negros.26

En estudios clnicos, una dieta baja en potasio (10 a 16 mmol por da) junto con la ingesta de los participantes habitual de sodio (120 a 200 mmol por da) y la retencin de sodio causado una elevacin de la presin arterial; en promedio, la presin sistlica aument en 6 mm Hg y la presin diastlica en 4 mm Hg en sujetos normotensos, y la presin sistlica aument en 7 mm Hg y la presin diastlica en 6 mm Hg en sujetos hipertensos.24,25 24Efectos cardiovasculares de los suplementos de potasio>potasio, >sodio => PA, PA 4.4 y 2,5 mmHg en hipertensos PA 1,8 y 1 mmHg en normotensosSuplementos de potasio 81% que la dieta americanaEfectos cardiovasculares de los suplementos de potasioSensibilidad de sodio: Precursor de HTA en normotensosPotasio =>inhibidor en la sensibilidad de sodio, dependiente de la dosis.

Dieta de Potasio 90 mmol en negros y 40 mmol dia en blancos: Negros y blancos: 20%Dieta de Potasio 30 mmol dia individuos normotensos:Negros: 79% Blancos : 36% En el estudio DASH, una dieta rica en frutas y verduras, en comparacin con la dieta tpica estadounidense, la reduccin de la presin sistlica en los 133 hipertensos en 7,2 mm Hg y la presin diastlica en 2,8 mm Hg, a un nivel constante de consumo de sodio.33El contenido de potasio de la dieta de frutas y verduras era ms de dos veces tan alta como la de la dieta americana tpica, por lo tanto, su mayor potasio: relacin de sodio probablemente represent la mayor parte de la reduccin observada en la presin arterial.

Sensibilidad de sodio, que se define como un aumento de la presin sangunea en respuesta a una ingesta de cloruro de sodio ms alta que en la dieta de lnea de base, se produce en muchos sujetos normotensos e hipertensos34; en sujetos normotensos, la sensibilidad de sodio parece ser un precursor de la hipertensin.

Potasio en la dieta se ha demostrado que ejercen un potente efecto inhibidor, dependiente de la dosis en la sensibilidad de sodio.Con una dieta que es baja en potasio (30 mmol por da), el 79% de los negros normotensos y 36% de los blancos normotensos tenan sensibilidad sodio.La suplementacin con 90 mmol de bicarbonato de potasio por da result en la sensibilidad de sodio en slo el 20% de los negros; esta proporcin coincide con la de los blancos cuando recibieron suplementacin con slo 40 mmol de bicarbonato de potasio por da.

Un aumento de potasio en la dieta puede incluso suprimir la sensibilidad de sodio en sujetos normotensos e hipertensos.

26Falta de adaptacion de los rinones a la dieta moderna Rinones=> Conservar sodio y potasio que excretan(90%)

Dieta moderna=> Baja en potasio y alta en sodio

Retencion de sodio por varios mecanismos: Aldosterona=>Retencion de sodio por los rinones (Framingham Offspring Study )Dieta baja en potasio-Deficit de K=>Conservacion innadecuada RENAL Y GI=>La perdida fecal >urinaria-Alto contenido de sodio en la dieta aumenta caliuresis

Riones humanos estn preparados para conservar el sodio y el potasio excretan.Los humanos prehistricos, que consuman una dieta baja en sodio pobres y ricos en potasio, fueron bien servidos por este mecanismo.5Con esta dieta, la excrecin de sodio es insignificante y la excrecin de potasio es alto, igualando la ingesta de potasio.Los riones representan el 90% o ms de prdida de potasio, con el resto que sale a travs de la ruta fecal.Este mecanismo, sin embargo, no es apto para la dieta moderna rica en sodio y pobre en potasio

El resultado final de la falla de los riones para adaptarse a esta dieta es un exceso de sodio y un dficit de potasio en los pacientes hipertensos (Figura 1FIGURA 1

La aldosterona contribuye a la retencin de sodio por los riones.La evidencia de la Framingham Offspring Study sugiere que el exceso de aldosterona relativa, tal como se define por los valores de aldosterona ms altos dentro del rango fisiolgico, predispone a los sujetos normotensos a la hipertensin.35

una dieta baja en potasio en s causa la retencin renal de sodio por medio de varios mecanismos.10,24,25,36Una dieta baja en potasio conduce a un dficit de potasio en el cuerpo como resultado de la conservacin inadecuada de potasio por los riones y el tracto digestivo; las prdidas de potasio fecales pueden, superar las prdidas incluso urinario.37Por otra parte, un alto contenido de sodio ingesta aumenta caliuresis, especialmente cuando se ve reforzada por la reabsorcin de sodio del tbulo colector cortical renal (donde la reabsorcin de sodio y la secrecin de potasio vinculadas funcionalmente) (como lo es en la hipertensin primaria).38

sodio intercambiable se incrementa en los sujetos hipertensos39y se correlaciona positivamente con la presin arterial; > mayor edad.40A pesar de un exceso de sodio, el volumen de fluido extracelular, el volumen de plasma, volumen sanguneo y no se incrementan en la hipertensin primaria.41,42

potasio intercambiable se correlaciona negativamente con la presin arterial en la hipertensin primaria.40potasio esqueltico-muscular est disminuido en la hipertensin no tratada, pero el potasio srico, por lo general un ndice fiable del contenido de potasio en el cuerpo, est dentro del rango normal.43Presin arterial sistlica y diastlica se correlacion negativamente con el potasio muscular en sujetos normotensos e hipertensos. 27

Mecanismos de la alteracion de la homeostasis sodio-potasioReduccin congnita en el nmero de nefronas, el flujo de sangre medular renal disminuida, lesin renal adquirida por isquemia o inflamacin intersticial, genetica.MECANISMOS DE SODIO ALTERADA Y LA HOMEOSTASIS DE POTASIOLa reabsorcin de sodio filtrado por los tbulos renales se incrementa en la hipertensin primaria debido a la estimulacin de varios transportadores de sodio situados en la membrana luminal, as como la bomba de sodio, que se localiza en la membrana basolateral y proporciona la energa para este tipo de transporte.29

Mecanismos moleculares implicados en la retencin de sodio y prdida de potasio por los riones en la hipertensin primaria.Un transportador luminal fundamental es intercambiado sodio-hidrgeno de tipo 3, que reside en el tbulo proximal y la rama gruesa ascendente del asa de Henle, donde se reabsorbe el grueso de sodio filtrado.,incrementa en los riones de ratas con hipertensin.45Lo favorece 1. el agotamiento de potasio mejora de intercambiador sodio-hidrgeno de tipo de 3 mediante la induccin de la acidosis intracelular y por la estimulacin del sistema nervioso simptico y el sistema renina-angiotensina.46suplementos de potasio en la dieta tiene efectos opuestos.

El cotransportador de sodio-cloruro en el tbulo distal, el canal de sodio epitelial en el conducto colector, y la bomba de sodio se activan por el exceso de aldosterona en la hipertensin primaria, promoviendo la retencin de sodio y prdida de potasio.35,45A alta en sodio aumenta dieta mediante el aumento de la excrecin de potasio entrega distal de sodio.Un endgeno "factor de digitlicos-como", que es idntica a la ouabana o un estereoismero de ouabana, es liberado por las glndulas suprarrenales y el cerebro en respuesta a una dieta alta en sodio.Hay altos niveles de factor de la digital-como en el plasma de aproximadamente el 40% de los pacientes no tratados con hipertensin primaria, y estos niveles se correlacionan directamente con la presin arterial.Factor Digitalis-como media retencin de sodio por el aumento de la actividad y la expresin de la bomba renal de sodio(Figura 2).48

Contrariamente a sus efectos a corto plazo, el efecto a largo plazo de agotamiento de potasio es estimular la actividad y la expresin de la bomba de sodio renal, promoviendo la retencin de sodio.Este efecto es similar a la respuesta de la incubacin prolongada de las clulas renales con ouabana durante 5 das o a la infusin de ouabana en ratas durante 3 a 4 semanas;. este ltimo maniobra aumenta la presin arterial52El efecto estimulador a largo plazo en la bomba renal de sodio contrasta con el efecto inhibidor de la prdida de potasio y el factor de la digital-como en la bomba de sodio vascular .Es probable que la herencia contribuye a la hipertensin primaria a travs de varios genes implicados en la regulacin del tono vascular y la reabsorcin de sodio por los riones.54Tal efecto polignico podra resultar de mutaciones de ganancia de funcin y los polimorfismos en los genes que codifican componentes o molculas reguladoras de la sistema de renina-angiotensina y transportadores de sodio renales en los subgrupos de la poblacin (Figura 2).45

Ejemplos son la activacin de los polimorfismos en los genes que codifican quinasas de receptores acoplados a la protena G(que regulan los receptores de dopamina implicadas en la reabsorcin de sodio en el tbulo proximal renal) y

-Adducin (una protena del citoesqueleto modular la actividad de la bomba de sodio renal).45investigaciones basadas en la poblacin de genes candidatos para la hipertensin no han producido resultados inequvocos, sin embargo.La expresin de genes relacionados interacciones ambientales y de comportamiento que difieren en una poblacin y entre poblaciones.55

30

Efectos de mineralocorticoides, ms una dieta alta en sodio o alta El sodio y dieta baja en potasio Solo en animales de laboratorio.)

En ratas, la administracin conjunta de sodio y mineralocorticoides resultados en la retencin de sodio, prdida de potasio, la hipertensin, y dao tisular extenso.Esto ratas con hipertensin inducida por una dieta alta en sodio y baja en potasio, que suprime mineralocorticoides endgenos56,57.En ambas configuraciones, las consecuencias de un exceso de sodio y un dficit de potasio en el cuerpo puede ser en gran parte responsable de la hipertensin y dao tisular asociado.58Por otra parte, en el aldosteronismo primario, aumenta los niveles de aldosterona en la administracin de potasio y sin embargo reduce la presin arterial, normaliza la reflejos circulatorios de aumento de la actividad simptica, y corrige hiporreactividad barorreceptores.59-61

(Tabla 1TABLA 1

31Aumento de sodio y deplecion de potasio=>Inhibicion de Bomba de sodio vascular=>Aumentando concentracion de sodio y disminucion de potasio intracelularRetencion de sodio,deplecion de potasio y la hipertension RETENCIN DE SODIO, PRDIDA DE POTASIO Y LA HIPERTENSINEfectos sobre la pared arterialLa retencin de sodio, por medio de la liberacin del factor-como digitlicos, y un dficit de potasio o hipopotasemia inhiben la bomba de sodio de las clulas musculares lisas vasculares arteriales y arteriolar, aumentando de este modo la concentracin de sodio y la disminucin de la concentracin de potasio en el lquido intracelular47, 62(Figura 3FIGURA 3 vas moleculares implicadas en la generacin de un aumento del tono del msculo liso arterial y arteriolar por un exceso de sodio y un dficit de potasio en la hipertensin primaria.).32

Vas moleculares implicadas en la generacin de un aumento del tono del msculo liso arterial y arteriolar por un exceso de sodio y un dficit de potasio en la hipertensin primaria.El aumento de sodio intracelular estimula el intercambiador sodio-calcio de tipo 1 en la membrana, la conduccin de calcio en las clulas.

hipokalemia inhibe los canales de potasio en la membrana celular, despolarizacin de la membrana (el potencial de membrana se desplaza ms cerca de 0).Debido a su naturaleza electrognico, la inhibicin de la bomba de sodio en s disminuye el potencial de membrana.Despolarizacin de la membrana en las clulas de msculo liso vasculares promueve un nuevo aumento en el calcio intracelular mediante la activacin de los canales de calcio dependientes de voltaje en la membrana, los canales de calcio en el retculo sarcoplsmico, y el intercambiador de sodio-calcio.63El aumento de calcio citoslico provocado por estos mecanismos desencadena la contraccin del msculo liso vascular.PST 2238 (rostafuroxina), un compuesto que antagoniza los efectos del factor de digitlicos-como en tanto la bomba de sodio renal y vascular, y MAR 0400, un inhibidor especfico de sodio-calcio tipo intercambiador 1, han demostrado ser prometedores como nuevos agentes antihipertensivos, validar la importancia del factor de la digital-como y el intercambiador sodio-calcio de tipo 1 en la hipertensin primaria.7,4833

Vias moleculares implicadas en la vasodilatacin inducido por potasio dependiente del endotelioProstaglandinas, endotelina, pptidos natriurticos atriales, calicrena, y eicosanoides, as como alteraciones en el equilibrio del calcio, de potasio a los cambios inducidos en el tono arterial y arteriolar y la presin arterial La homeostasis del sodio y el potasio juega un papel importante en la vasodilatacin dependiente del endotelio, lo que es defectuoso en la hipertensin primaria.64

La retencin de sodio disminuye la sntesis de xido ntrico, y aumenta el nivel en plasma de L asimtrica dimetil -arginina, un inhibidor endgeno de la produccin de xido ntrico.La restriccin de sodio tiene los efectos opuestos.Una dieta rica en potasio y un aumento del potasio srico, incluso dentro del rango fisiolgico, provocan vasodilatacin dependiente del endotelio por hiperpolarizacin de la clula endotelial a travs de la estimulacin de la bomba de sodio y la apertura de canales de potasio.Hiperpolarizacin endotelial se transmite a las clulas de msculo liso vascular, lo que resulta en la disminucin del calcio citoslico, que a su vez promueve la vasodilatacin.Agotamiento de potasio Experimental inhibe la vasodilatacin dependiente del endotelio.66

Las contribuciones de las prostaglandinas, endotelina, pptidos natriurticos atriales, calicrena, y eicosanoides, as como alteraciones en el equilibrio del calcio, de potasio a los cambios inducidos en el tono arterial y arteriolar y la presin arterial no estn bien definidos.68-71

, una dieta rica en potasio =inhibicin de la trombosis arterial, la aterosclerosis, y la hipertrofia de la media de la pared arterial.72-74

El efecto antihipertensivo a largo plazo de los diurticos tiazdicos a dosis bajas refleja no hipovolemia pero disminuy principalmente la resistencia vascular sistmica, probablemente causado por cambios en la composicin inica de la pared vascular.7,75Natriuresis provoca la prdida de sodio celular y la redistribucin del potasio en las clulas .76La activacin de los canales de potasio contribuye a la vasodilatacin inducida por tiazidas.77

34

Vas moleculares implicados en los efectos centrales de Na y K sobre la presin arterialEfectos sobre el cerebroEl aumento de la concentracin de sodio en el lquido cefalorraqudeo por la administracin intraventricular de solucin salina hipertnica aumenta la presin arterial, mientras que el aumento de la concentracin de potasio en el lquido cefalorraqudeo mediante la administracin de cloruro de potasio tiene la opuesta . efecto45,78

El aumento de cloruro de sodio en la dieta en animales y seres humanos provoca aumentos pequeos pero significativos en el suero de sodio83,84; datos limitados sugieren que los aumentos resultantes en la concentracin de sodio en el lquido cefalorraqudeo contribuyen a una elevacin de la presin arterial.45 , 84

La infusin intraventricular de la aldosterona a una dosis que es demasiado pequeo para aumentar la presin arterial sistmica disminuye cuando se infunde de potasio en el lquido cefalorraqudeo y causa la hipertensin.La administracin de cualquiera de potasio o prorenone, un antagonista de mineralocorticoides, a travs de la misma ruta impide la disminucin de potasio en el lquido cefalorraqudeo y el efecto presor de la aldosterona (Figura 5).80,81

La accin saludable de pequeas dosis de espironolactona o eplerenona en la hipertensin y la insuficiencia cardaca pueden depender en gran medida de los efectos centrales de los medicamentos para prevenir o minimizar una reduccin en el potasio extracelular en el cerebro, moderando con ello la descarga simptica.85

Las acciones centrales de los cambios en las concentraciones de sodio y potasio en el lquido cefalorraqudeo y de un exceso de sodio y un dficit de potasio en el cuerpo son probablemente mediado por los cambios en la actividad de la bomba de sodio neuronal y el sistema renina-angiotensina en el cerebro.45,78,82\Estos cambios alteran flujo de salida simptico, lo que provoca cambios de direccin de la presin arterial.86,87sensibilidad Baroreceptor est deprimido por el agotamiento de potasio y restaurado por suplementos de potasio.59

35Efectos en el metabolismoDeplecion de potasio=> Inhibe secrecion de insulina ,genera intolerancia a la glucosaHierkalemia=> Cambio de potencial de cel. beta pancreatica

Insulina=> Vasodilatacion por liberacion de ONEfectos sobre el metabolismoLa deplecin de potasio inhibe la secrecin de insulina y se asocia con intolerancia a la glucosa, mientras que la infusin de potasio y la hiperpotasemia aumentan la tasa de secrecin de insulina mediante el cambio del potencial de membrana de las clulas beta pancreticas.88,89insulina provoca la vasodilatacin dependiente del endotelio en el msculo esqueltico por causando la liberacin de xido ntrico90, esta respuesta se ve afectada en la hipertensin primaria.91Hipopotasemia inducida por las tiazidas empeora intolerancia a la glucosa en la diabetes mellitus tipo 2 y aumenta el riesgo de la enfermedad;. Correccin de la hipopotasemia aminora la intolerancia a la glucosa92En comparacin con los diurticos, los inhibidores de la angiotensina-la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores del receptor II, que promueven la retencin de potasio , se asocian con un menor riesgo de diabetes de nueva aparicin del tipo 2.93Tratamiento de la hipopotasemia inducida por tiazidas con potasio aumenta el efecto antihipertensivo de los diurticos.94

36Prevencion y tratamiento Ingesta de 3,8 g de cloruro de sodio por da 50 anos o menos, 3.2 g de 51 a 70 anos, 2.9 g >71 anosAl menso 4,7 g de potasio dia

Riesgos de restriccion de sodioAumentar el riesgo cardiovascular mediante la activacin del sistema simptico y el sistema renina-angiotensina Afectar negativamente a los lpidos en sangre y sensibilidad a la insulina

IMPLICACIONES PARA LA PREVENCIN Y TRATAMIENTO

Una dieta modificada que se acerca al alto nivel de potasio: relacin de sodio de la dieta de los antepasados humanos es una estrategia importante para la prevencin y el tratamiento de la hipertensin primaria.La prdida de peso con dietas ricas en frutas y verduras se ha atribuido tanto a la baja densidad calrica y al alto contenido de potasio de estas dietas, que tienden a aumentar la tasa metablica.95En 2002 su asesor, el comit de coordinacin del Programa de Educacin para la presin arterial alta Nacional identific tanto una reduccin de sodio en la dieta y los suplementos de potasio como enfoques probados para la prevencin y el tratamiento de la hipertensin.96El Instituto de Medicina recomienda una ingesta de sodio de 65 mmol por da (aproximadamente 3,8 g de cloruro de sodio por da) para adultos de 50 aos de edad o menos, 55 mmol por da (aproximadamente 3,2 g de cloruro de sodio por da) para los adultos de 51 a 70 aos de edad, y 50 mmol por da (aproximadamente 2,9 g de cloruro de sodio por da) para los 71 aos de edad o ms.El instituto tambin aconseja a los adultos consumir al menos 120 mmol de potasio por da (aproximadamente 4,7 g de potasio por da, que es aproximadamente el doble de la media actual de EE.UU.).10Estos objetivos requerirn modificaciones para grupos especiales, como los deportistas de competicin, las personas que trabajan en ambientes calurosos, los pacientes con enfermedad renal crnica o diabetes, y las personas que toman medicamentos que afectan el equilibrio de potasio.Aprobacin de las recomendaciones del Instituto sera aumentar el potasio en la dieta: proporcin de sodio en un factor de 10, de aproximadamente 0,2 a aproximadamente 2,0, que es mucho ms cerca de nuestro estndar ancestral.La preocupacin de que la restriccin de sodio puede aumentar el riesgo cardiovascular mediante la activacin del sistema simptico y el sistema renina-angiotensina y al afectar negativamente a los lpidos en sangre y sensibilidad a la insulina parece ser fundamento para la ingesta de sodio recomendada.10Formas de potasio que no contienen cloruro, tales como los encuentra de forma natural en frutas, verduras y otros alimentos, ofrecen la entrada celular mayor a cambio de sodio y mayores efectos antihipertensivos.10,97Siguiendo estas recomendaciones requerir una campaa global, la referencia cultural dirigida tanto al pblico en general y profesionales de la salud.El procesamiento de alimentos cambia drsticamente el contenido catinico de los alimentos naturales, el aumento de sodio y la disminucin de potasio.Slo aproximadamente el 12% de cloruro de sodio en la dieta origina de forma natural en los alimentos, mientras que aproximadamente el 80% es el resultado de la transformacin de los alimentos, siendo el resto discrecional (se aade al cocinar o en la mesa).98Adems de la educacin del pblico, el acuerdo de la comida industria para limitar la desviacin del contenido catinico de alimentos procesados de sus homlogos naturales es esencial

37Gracias por su atencion