Fisiopatologia, clinica, terapia Fisiopatologia, clinica, terapia farmacologica dell’ulcera pepticafarmacologica dell’ulcera peptica

Che cos’è l’ulcera?Che cos’è l’ulcera?

L’ulcera è una lesione che si L’ulcera è una lesione che si approfonda oltre la “approfonda oltre la “muscolaris muscolaris mucosaemucosae”, provocata dalla ”, provocata dalla perdita di sostanza dalla parete perdita di sostanza dalla parete dello stomaco o del duodeno, dello stomaco o del duodeno, non sempre associata a non sempre associata a sintomi.sintomi.

Cardias Fondo

Corpo

Antro

Piloro

ULCERA DUODENALE:ULCERA DUODENALE:primi centimetri del duodenoprimi centimetri del duodeno

ULCERA ULCERA GASTRICA:GASTRICA:Estremo distale Estremo distale dell’esofago o dell’esofago o piccola piccola curvatura della curvatura della porzione porzione antraleantrale

MucoBicarbonati

ProstaglandineVascolarizzazione

FATTORI DIFENSIVI

FATTORI AGGRESSIVI

AcidoPepsina

Ridotta secrezione di bicarbonati

Helicobacter Pylori

Anni ’50Anni ’50

NO ACID, NO ULCER…

1983, 1983, PerthPerth, Australia, Australia

Helicobacter PyloriHelicobacter Pylori

Ottobre 2005, Ottobre 2005, Karolinska Karolinska InstituteInstitute, Stoccolma, Stoccolma

HELICOBACTER PYLORI:HELICOBACTER PYLORI:

• E’ un piccolo bacillo Gram-negativo, E’ un piccolo bacillo Gram-negativo, microaerofilo, spiraliforme, dotato di flagelli.microaerofilo, spiraliforme, dotato di flagelli.

• Ha un tropismo elettivo per l’epitelio gastrico.Ha un tropismo elettivo per l’epitelio gastrico.

• Indebolisce lo strato protettivo mucoso delle Indebolisce lo strato protettivo mucoso delle cellule epiteliali gastriche che, esposte alla forte cellule epiteliali gastriche che, esposte alla forte acidità dello stomaco, vengono danneggiate.acidità dello stomaco, vengono danneggiate.

• Si trasmette di solito nella prima infanzia per via Si trasmette di solito nella prima infanzia per via oro-orale (saliva) o oro-fecale (feci).oro-orale (saliva) o oro-fecale (feci).

• La sua diffusione è alta nei paesi sottosviluppati La sua diffusione è alta nei paesi sottosviluppati e cresce con l’aumentare dell’età nei paesi e cresce con l’aumentare dell’età nei paesi industrializzati.industrializzati.

L’instaurarsi dell’infezione L’instaurarsi dell’infezione batterica dipende da:batterica dipende da:

Fattori di virulenza Fattori di virulenza batterica:batterica:

• flagelliflagelli

• proteine (ureasi, proteine (ureasi, proteasi e proteasi e fosfolipasi, adesine, fosfolipasi, adesine, citotossine)citotossine)

Fattori legati Fattori legati all’ospite:all’ospite:

• reazione reazione infiammatoria infiammatoria (risposta (risposta immunitaria - immunitaria - umorale o umorale o cellulare)cellulare)

HELICOBACTER PYLORI: come si fa la HELICOBACTER PYLORI: come si fa la diagnosi?diagnosi?

• Metodi non invasivi:Metodi non invasivi: SierologiaSierologia

Urea Urea breath test breath test (UBT): (UBT): “gold standard”“gold standard”

Ricerca degli antigeni batterici nelle feciRicerca degli antigeni batterici nelle feci

• Metodi invasivi:Metodi invasivi: Test rapido all’ureasiTest rapido all’ureasi

Esame istologico su biopsia gastricaEsame istologico su biopsia gastrica

Esame colturaleEsame colturale

Allo stato attuale meno dell’1% Allo stato attuale meno dell’1% dei pazienti necessita di cure dei pazienti necessita di cure chirurgichechirurgiche

Inibitori dellaInibitori dellasecrezione acidasecrezione acida

AntiacidiAntiacidi ( Mg(OH)( Mg(OH)2 2 e Al(OH)e Al(OH)3 3 ))

H-2 Antagonisti H-2 Antagonisti (Cimetidina, Ranitidina, (Cimetidina, Ranitidina, Famotidina, Nizatidina):Famotidina, Nizatidina):blocco del recettore H-2 blocco del recettore H-2

dell’ istaminadell’ istamina

Inibitori della pompa protonicaInibitori della pompa protonica(Omeprazolo, Esomeprazolo,(Omeprazolo, Esomeprazolo,Lansoprazolo, Pantoprazolo): Lansoprazolo, Pantoprazolo):

blocco irreversibile dell’enzima blocco irreversibile dell’enzima HH++/K/K++-ATPasi-ATPasi

Antibiotici Antibiotici (schemi terapeutici(schemi terapeuticiper eradicare HP)per eradicare HP)

PPI + ClaritromicinaPPI + Claritromicinaper 14 ggper 14 gg

Tripla terapia:Tripla terapia: PPI + Claritromicina + PPI + Claritromicina +

Amoxicillina o Amoxicillina o Metronidazolo per 7-10 ggMetronidazolo per 7-10 gg

(tasso eradicazione > (tasso eradicazione > 90%)90%)

Quadrupla terapia:Quadrupla terapia:• Tre antibatterici + un PPI per 5 ggTre antibatterici + un PPI per 5 gg• Tre antibatterici + un Anti-H2 per 5 ggTre antibatterici + un Anti-H2 per 5 gg• Un PPI per 2 gg seguito da 3 antibatterici per 3 ggUn PPI per 2 gg seguito da 3 antibatterici per 3 gg

CitoprotettiviCitoprotettivi

Proglumide:Proglumide:• antisecretivo gastrico antisecretivo gastrico

(inibizione gastrina)(inibizione gastrina)• proprietà trofiche per proprietà trofiche per

la mucosala mucosa

Misoprostolo (analogo della Misoprostolo (analogo della prostaglandina Eprostaglandina E11, PGE, PGE11):):• antisecretivo gastrico antisecretivo gastrico

(blocco AMP-ciclico)(blocco AMP-ciclico)

Sucralfato e Composti Sucralfato e Composti colloidali del bismuto:colloidali del bismuto:

• film protettivo sul tessuto film protettivo sul tessuto necrotico ulcerosonecrotico ulceroso

??

•Alta prevalenza dell’infezione

•Antibiotico-resistenza•Rischio di neoplasie•Risposta immunitaria

dell’ospite non protettiva

VACCINVACCINOOHPHP

Il futuro…Il futuro…

…“…“prevenirepreveniremeglio che curare”meglio che curare”