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Fisiopatología Hematológica Depto. de Fisiopatología Hospital de Clínicas

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Fisiopatología Hematológica

Depto. de FisiopatologíaHospital de Clínicas

Composición de la sangre

Composición de la sangre

Recuento

(por mm3)

Vida media

Función

Glóbulos rojos(hematíes, eritrocitos)

5 millones 120 díasTransporte

de O2

Plaquetas(trombocitos)

150.000 –400.000

8-10 días Hemostasis

Glóbulos blancos(leucocitos)

4.000-11.000 Variable Inmunidad

Células sanguíneas

Porcentaje Función

Neutrófilos 60-65 % Fagocitosis

Granulocitos(PMN)

Eosinófilos 1-3 %Parasitosis

Alergia

Basófilos < 1 % Inflamación

MononuclearesMonocitos 2-10 %

Macrófagos

(fagocitosis)

Linfocitos 20-40 %Inmunidad específica

Fórmula leucocitaria

• La mayoría de las células sanguíneas son célulasterminales que no se dividen y tienen una vidamedia relativamente corta.

• Deben ser renovadas constantemente a lo largode toda la vida.

Células sanguíneas

• Formación de células sanguíneas (2x1011/día).

• Se produce en la médula ósea (o en el timo).

• Todas las células de la sangre proceden de unacélula madre o “stem cell”.

• Proceso muy activo.

• Requiere factores de crecimiento y citoquinas.

Hematopoyesis

Proceso altamente coordinado con la expresión de genes reguladospor citoquinas hematopoyéticas, a través del cual las células madresprimitivas proliferan y se diferencian para producir las célulasmaduras de la sangre.

Hematopoyesis

Serie eritrocitaria

Anemias

AnemiasClasificación

De acuerdo a:

- El tamaño (clasificación morfológica):

- normocítica (anemia inflamatoria)

- macrocítica (anemia megaloblástica)- microcítica (anemia ferropénica)

- La capacidad de regeneración medular (clasificación fisiopatológica)

- regenaritivas: 1. anemias hemorrágicas2. anemias hemolíticas congénitas o adquiridas

- arregenerativas: 1. lesión de progenitores eritropoyéticos2. lesión de precursores eritropoyéticos: por defectos en la

síntesis de hemoglobina (ferropenia) o en la síntesis de ADN (déficit de folato o cobalamina)

AnemiasDefinición

Disminución de la concentración de hemoglobina (Hb) en sangre, aunque elnúmero de eritrocitos sea normal o incluso elevado.

Mujeres no embarazadas: menor a 12 g/dl

Hombres: menor a 13 g/dl

Anemia ferropénica

HIERRO

Valores normales de hierro:

RN: 0,5 g

Mujer: 3.5 – 4 g

Hombre: 5 g

Distribución corporal:65 % hemoglobina15 % contenido en las enzimas y la mioglobina20 % hierro en depósito 0,1- 0,2 % unido a transferrina

Definición:

Anemia microcítica hipocrómica secundaria a una disminución de hierroen el organismo.

Este déficit es el trastorno carencial más común en el planeta, afectandoáreas con carencia de alimentos pero también zonas industrializadas.

Anemia ferropénica

Etapas del metabolismo del hierro

• Absorción

Absorción del grupo hemo

Absorción del hierro inorgánico

• Transporte

• Captación celular

• Depósito

• Regulación de la captación y almacenamiento

• Excreción

Absorción

Hierro hemo (carne):

se absorbe más fácilmente, menos dependiente de otros

componentes de la dieta y favorece la absorción del hierro no

hemo.

Hierro no hemo:

absorción variable y dependiente.

Anemia ferropénica

Anemia ferropénica

ETIOLOGIA

• Falta de aporte

• Falta de absorción

• Aumento de requerimientos

• Aumento de las pérdidas

Anemia ferropénica

• Pérdidas de hierro• Sangrados

– fisiológico (menstruación, parto)

– patológico

• Descamación celular

• Aumento de requerimientos– fisiológico

» Embarazo

» Lactancia

» Adolescencia

– patológico

» Neoplasias

Anemia inflamatoria

Anemia megaloblástica

Son anemias arregenerativas, macrocíticas, debidas a lasíntesis defectuosa de ADN en los eritroblastos por déficitde vitamina B12, ácido fólico o interferencia en sumetabolismo.

La anemia es la manifestación mas llamativa, pero todala hematopoyesis se ve afectada.

Anemia megaloblástica

Fisiología básica de la vitamina B12 y del ácido fólico

Los trastornos en la síntesis del ADN que conducen a lamegaloblastosis son producidos esencialmente por la carencia defolato, cuyos metabolitos activos actúan como dadores de metilos endiversas reacciones.

La vitamina B12 interviene en algunos de estos pasos comocofactor, de ahí que su carencia conduzca al mismo resultado.

Anemia megaloblástica

Interacción entre ácido fólico y cobalamina

Anemia megaloblástica

Vit B12 FOLATO

Requerimientosdiarios 0.5-5 mg 50-200 mg

Reservas endepósitos 3 mg 5-20 mg

Duración delas reservas 2-4 años 2-4 meses

Fuente en la animales frutasdieta carnes cereales

lácteos lácteosquesos verduras huevos

Sitio de absorción íleon yeyuno

Anemia megaloblástica

Vitamina B12

Características de su absorsión

Debe unirse al factor intrínseco (FI)secretado por las células parietales.

El complejo vitamina B12/FI es absorbidoactivamente, fundamentalmente en lascélulas mucosas del íleon terminal.

Anemia megaloblástica

Absorción de

la vitamina B12

Anemia megaloblástica

Causas de deficiencia de vit B12

1. Deficiencia en la dieta (raro): vegetariano estricto

2. Alteraciones en Factor Intrínsico

- falta: anemia perniciosa

gastrectomía

- FI funcionalmente anormal

3. Alteraciones a nivel intestinal

- insuficiencia pancreática

- SMA en íleon: enfermedad Cröhn

- amiloidosis

- secuestro intraluminal (diverticulosis, bacterias, fístulas)

- por fármacos (colchicina, neomicina, etanol, ranitidina)

Anemia megaloblástica

Anemia perniciosa o anemia de Adisson-Biermer

Concepto e incidencia

• Anemia megaloblástica relacionada con una gastritis atrófica autoinmune que originaun déficit de factor intrínseco con la consiguiente falta de absorción de la vitamina B12.

• Es la anemia megaloblástica mas frecuente en la población mayor de 65 años.

• Es mas frecuente en sujetos de origen escandinavo, inglés e irlandés, pero se presentaen cualquier localización geográfica y etnia.

• Sin relación definitiva con la herencia pero existen casos de AP en familiares en primergrado.

• Tendencia al predominio femenino.

Anemia megaloblástica

Causas de deficiencia de folato

1. Deficiencia en la dieta

2. Requerimientos aumentados

- alcoholismo

- embarazo

- infancia

- otras enfermedades (ej. anemia hemolítica)

3. Alteraciones a nivel intestinal

- resecciones extensivas

- SMA en íleon

- enteropatía sensible al gluten (enf. celíaca)

- por fármacos: QUIMIOTERAPIA (inhibe metabolismo del folato)

Serie plaquetaria

Hemostasis

• Fragmentos celulares pequeños (2-4 mm) desprendidosdel megacariocito (célula gigante).

• Función hemostática: trombo plaquetario.

• 150 – 400.000 /mm3.

• 2/3 circulando, 1/3 en bazo.

Plaquetas

Hemostasis

• Procesos fisiológicos por los que se trata de evitarla pérdida de sangre del sistema vascular.

• Involucra:

– Espasmo vascular (o fase vascular)

– Formación del tapón plaquetario (trombo) (o faseplaquetaria)

– Coagulación sanguínea (o fase de coagulación)

• VASO SANGUÍNEO INTACTO (endotelio presente)

- Función endotelial normal (superficie vascular tromborresistente)

• Vasodilatadores (NO)

• Antigregantes (prostaciclina)

• Anticoagulantes (trombomodulina, heparina)

• Fibrinolíticos (activador del plasminógeno –tPA-)

- Ausencia de activación de las plaquetas y la coagulación.

- No se expresan moléculas de adhesión de leucocitos.

Fisiopatología del proceso hemostático

Vaso sanguíneo lesionado (superficie vascular tromborresistentealterada)

1. Endotelio presente pero con “ función anormal ”Predominio de sustancias “tromboactivas”.

- Vasoconstrictores (endotelina, noradrenalina)- Procoagulantes (factor VIII-vW, factor tisular)- Antifibrinolíticos (inhibidor de tPA)

Además se expresan moléculas de adhesión.Hay producción de antihemostáticos y vasodilatadores.

Fisiopatología del proceso hemostático

Vaso sanguíneo lesionado (superficie vascular tromborresistenteausente)

2. Endotelio ausente

Sangre en contacto con estructuras subendoteliales

trombogénicas (colágeno)

No hay producción de antihemostáticos y vasodilatadores.

Fisiopatología del proceso hemostático

Hemostasis

Espasmo vascular

• Contracción refleja de la pared de los vasos sanguíneos.

• Facilita la hemostasia, pero no es suficiente.

Tapón plaquetario• Adhesión:

las plaquetas se adhieren la superficie dañada (mediado por receptoresplaquetarios Gplb)

puentes de vW entre Gplb y matriz extracelular vascular

plaquetas expresan selectina-P

• Activación:liberación de sustancias que activan más plaquetas (retroalimentación

positiva: amplificación): ADP, serotonina, TxA2.

• Agregación:plaquetas aglomeradas en el punto de lesión.se precisa TXA2 para agregación irreversible.la unión irreversible entre plaquetas:

- requiere la presencia de complejos plaquetarios Gpllb-IIIa y es mediadapor puentes de fibrinógeno.- se acompaña de la liberación de productos plaquetarios.

Hemostasis

Tapón plaquetario

Hemostasis

Hemostasis

Hemostasis

• Fisiológicos: Factores endoteliales– Óxido nítrico

– Prostaciclina (PGI2)

Antiagregantes plaquetarios

↓ TROMBOXANOS: (Inhib. metabolismo del Ácido Araquidónico)

INHIBICIÓN DE AGREGACIÓN PLAQUETARIA:

Inhib. Fosfolipasas: Corticoides

Inhib. ciclo-oxigenasas: AINES

↑ AMPc: Inhib. agregación plaquetaria

↓ fosfodiesterasas: xantinas

DE ADENOSINA: Inhib. agregación plaquetaria

Inhibidores de la recaptura de adenosina: Dipiridamol

Antiagregantes plaquetarios

Hemostasis

Anti IIb/IIIa

Abciximab, Tirofiban, Eptifibatide

Inhiben agregación plaquetaria

Usados en: - síndromes coronarios agudos

- angioplastías

- no utilizados a largo plazo

Hemostasis

Antiagregantes plaquetarios

Hemostasis

• Formación de malla de fibrina (coágulo sólido) a partir delfibrinógeno (proteína soluble).

• Activación en cascada de los factores de la coagulación(proteasas plasmáticas que están en forma inactiva).

• Gran eficacia hemostática.

Coagulación sanguínea

• Factores de coagulación (síntesis en hígado)

• Calcio

• Vitamina K (factores de la coagulación vit-K dependientes)

Elementos necesarios para el proceso de coagulación

Hemostasis

HemostasisCascada de la coagulación

HemostasisCascada de la coagulación

Hemostasis

• Naturales (fisiológicos)• Factores físicos (flujo alto y baja viscosidad)

• Mecanismos fisiológicos (endotelio vascular)

• Fibrinólisis (disolución del coágulo)

• Artificiales (farmacológicos)• Quitar el calcio (sólo en el laboratorio)

• Inactivar factores de la coagulación (Heparina)

• Alterar la síntesis de factores de coagulación: antagonistas de lavitamina K

Hemostasis

Anticoagulantes

• Heparina: Inhibe la coagulación (in vivo e in vitro) al unirse a la antitrombina III, cambiando su conformación y aumentando 1000 veces la velocidad con que inactiva varios enzimas de la cascada

• Actividad inhibitoria equivalente frente a la trombina y factor X

• HBPM aumentan los efectos de ATIII sobre el factor X pero no su acción sobre la trombina

• No se fijan a las plaquetas y no inhiben agregación (salvo a dosis altas)

Hemostasis

• El coágulo gradualmente se disuelve por la acción de laplasmina

– Formada a partir del plasminógeno

Hemostasis

Fibrinólisis

Hemostasis

Hemostasis