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Fisiología de las alteraciones por posición supina en el embarazo Dra A. Paulina Lizárraga C. R2A UMAE HGO
Este síndrome de la vena cava inferior al final del embarazo, se manifiesta como una tendencia a cierto grado de colapso circulatorio que padecen algunas embarazadas cuando adoptan la posición de decúbito dorsal, en particular en el último trimestre de gestación.
Frecuencia:
El síndrome mínimo se presenta en un 11% de las grávidas a término. El síndrome franco tiene un incidencia de 1%.
Cambios cardiovasculares:
El gasto cardiaco aumenta hasta 30 a 50% (hemodilución).
Frecuencia cardiaca materna: aumenta aproximadamente 20%.
El volumen de eyección aumenta aproximadamente 35 a 45%.
Incremento del retorno venoso. Disminución de la RVP (resistencia
vascular periférica).
Circulación
presión sanguínea arterial disminuye
los valores absolutos en la de presión arterial antecubital también se ven influenciados por la posición que adopte la paciente, siendo menores en decúbito lateral que e sedestación.
La presión venosa braquial no sufre modificaciones durante el embarazo a diferencia de lo que ocurre con la presión venosa femoral en decúbito supino.
Esta última sufre un incremento continuado desde los 8 cm. H2O
Este fenómeno se asocia el flujo sanguíneo relentecido de las piernas que aparece al final de la gestación.
Esto es consecuencia de la compresión que sufren las venas pélvicas por parte del útero hipertrofiado.
Hipotensión en decúbito dorsal
En el embarazo avanzado y con la paciente en decúbito supino, el útero comprime el retorno venoso de la mitad inferior del cuerpo hasta el punto de poder reducir el llenado del corazón y en consecuencia, su gasto cardíaco.
Esto puede llegar a dar una hipotensión significativa.
Hacia finales del 2º trimestre el peso del útero grávido se vuelve lo suficientemente grande como para comprimir la vena cava inferior y la aorta abdominal en posición supina.
La obstrucción de la vena cava interfiere en el retorno venoso y en el 10-15% de las mujeres embarazadas a término produce signos y síntomas del síndrome de hipotensión supina.
hipotensión, taquicardia, diaforesis, náuseas, vómito, dolor
abdominal, disnea, mareo e inquietud.
Compresión intraabdominal de los grandes vasos
La vena cava inferior y la aorta abdominal están expuestas a la compresión
La causa mas común de compresión es el útero en el tercer trimestre
Durante la obstrucción de la vena cava el sistema ácigos y el plexo vertebral actúan como vías de retorno venoso.
Las venas epidurales se distienden y se hacen turgentes.
En piernas y pelvis aumenta en tono vasomotor el cual mantiene la presión elevada para aligerar el retorno venoso por las vias colaterales.
Esquema del sistema de la vena cava y sus conexiones con los sistemas vertebrales y ácigos, los puntos de compresión mas frecuentes de la VCI son:a) supra hepático, en la posición lordotica. B) útero a termino. C) presión en reborde pélvico en lordosis exagerada y embarazo a termino
Efectos de la contracción uterina y la compresión aorto cava
En posición supina los fenómenos de compresión quedan exacerbados durante las contracciones uterinas.
Cuando el útero se pone en tensión, se aumenta la presión de las arterias q cruzan el borde pélvico.
El aumento de la compresión de la cava y la obstrucción intensifican la ingurguitación que ya existe en las venas de la pelvis y útero.
Casi la totalidad de la sangre impulsada fuera de utero durante la contracción se dirige hacia el sistema venoso extradural y ácigos, en posición lateral una gran porción del aumento del retorno venoso pélvico es capaz de discurrir por la vía norma a través de la cava.
Efecto de la posición materna sobre las presiones recíprocasen el espacio extradural y el compartimiento
venoso central
Posición supina: el útero comprime la vena cava inferior. (VCI) el retorno venoso de las piernas y pelvis es derivado a través del plexo venoso vertebral y sistema acigos, la presión y flujo aumentan en las venas extradurales la presion del espacio extraudra aumenta y la PVPC disminuye.
Posición lateral: se restablece el flujo normal en la VCI, la PVC se eleva a niveles normales. La presion y el flujo disminuyen en la venas vertebralesy asi mismo asciende la presion en el espacio epidural.
Posición supina: descenso de la PVC y disminución del 25% al % 50% del GCPosición lateral: restablecimiento de la PVC y GC
Posición lateral: aumenta el gasto cardiaco debido al aumento del retorno venoso durante la contracción uterina, y la TA se eleva ligeramente en las extremidades superiores e inferiores.
Posición supina : el gasto cardiaco queda aumentado y le presión se eleva en el miembro superior. Pero desciende en el inferior debido a la obstrucción aortica parcial durante la contracción
Efectos cardiovasculares de la posición y las contracciones uterina. Efecto de
coartación del útero grávido.
El incremento de compresión aortica durante la contracción exagera el efecto de coartación, con aumento desorbitado del gasto cardiaco materno, e hipertensión por encima de la obstrucción, e hipotensión por debajo
La disminución del riego pélvico y descenso de la presión de pulso en la piernas q acompañan la contracción uterina en posición supina se conocen como efecto Poseiro
Aortografia durante la contracción, y relajación uterina en posición supina, muestra compresión de la aorta abdominal con obstrucción total de la iliaca común derecha durante la contracción, aorta durante la relajación
Síndrome de hipotensión supina
Esquema del retorno venoso
Posición lateral:
No hay compresión de la aorta o la VCI, GC, TA y PVC se encuentran normales. Flujo escaso a través de plexo paravertebral.
B) Posición supina (contracción):
Aorta y VCI comprimidas, aumento de tono vascular de las piernas, fuerza el retorno venoso a través del plexo paravertebral, PVC desciende ligeramente, TA limites normales por encima de la obstrucción aortica pero disminuye por debajo de ella.
C) Posición supina (relajación):
Vena cava seriamente comprimida, ligera compresión aortica, el aumento del tono vascular en las piernas fuerza el retorno venoso a través del plexo paravertebral, la PVC desciende ligeramente, la TA se mantiene en todo el organismo
D) posición supina con bloqueo PD
perdida de tono vasomotor en piernas, vena cava comprimida desaparece la vis a tergo y la presión venosa en las piernas es insuficiente para forzar el retorno por el sistema ácigos, descienden la PVC el GC y la TA.
E) posición lateral con bloqueo PD
perdida del tono vasomotor en las piernas, no hay compresión en la aorta o vena cava el retorno venoso a través de la cava es adecuado para mantener el GC, la PVC y la TA solo ligeramente reducidas.
Factores de riesgo:
Embarazo gemelar. Obesidad. Varices. Tumores
abdominales. Tumores pélvicos. Pacientes sometidas
a presiones extra abdominales.
Causas:
Descenso de la presión arterial. Palidez. Sudoración. Nauseas y vómitos. Taquicardia a veces bradicardia. Dolor en las caderas. Sensación de ahogo con hiperventilación. Ansiedad e intranquilidad. Agitación. Mareo. Alteraciones visuales. Cefalea. Piel fría. Malestar o dolor torácico o abdominal.
Sintomatología:
Complicaciones:
En raros casos el colapso o sincope puede continuarse de un estado de shock y hacerse irreversible si no se corrige la postura. También puede dar lugar a un desprendimiento de placenta, a causa de la hipertensión venosa existente a nivel de su inserción.
Diagnostico:
Puede ser confirmado con la “contraprueba”: al colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo, la tensión arterial retorna a valores casi normales, con mejoría de los síntomas subjetivos.
Tratamiento:
Para aliviar la presión sobre la vena cava inferior, se recomienda colocar sabanas dobladas bajo la nalga derecha, lo que produce una inclinación del útero y la pelvis hacia el lado izquierdo. Posición en decúbito lateral izquierdo.
