fisiologia de la maduracion cervical

FISIOLOGIA DE LA MADURACION

CERVICAL.

Md. Tania Paola Prado

.Residentes de PostgradoGinecología y Obstetricia.

MADURACION CERVICAL.

La maduración cervical es el proceso que comprende los cambios de forma, posición, consistencia y, finalmente, ampliación del conducto endocervical imprescindibles para que el parto se desarrolle por vía vaginal.

Este proceso puede acelerarse mediante distintos métodos con el objetivo de mejorar las condiciones cervicales para realizar una inducción.

SEGO. Protocolos de Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos en Obstetricia. Medios para acelerar la maduración cervical. Madrid, 2012.

CONDICIONES CERVICALES

El éxito de una inducción dependerá de las condiciones cervicales de las que se parta.

Cuando la puntuación del test de Bishop es menor de 6, se debe realizar una maduración cervical previa a la inducción.

Cuanto mayor sea la maduración lograda, mayor será el porcentaje de éxito, tomándose como valor de referencia un Bishop igual o mayor a 6.


• Cuello uterino– 5 a 15% músculo liso– 95 a 85% tejido conectivo

• Cuerpo uterino– 80% músculo liso– 20% tejido conectivo

Anatomía y Fisiología del cuello uterino


Anatomía y Fisiología del cuello uterino

• Las fibras musculares del útero se contraen durante el embarazo y van variando dependiendo las semanas de gestación ya que van respondiendo con la oxitocina

• Cuello uterino sufre cambios estructurales al final de la gestación con una degradación y disgregación de las fibras de colágena, ademas de Aumento del contenido de agua convirtiendo al cérvix blando capaz de ser estirado por las fibras musculares del útero provocando el borramiento y dilatación

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL CUELLO UTERINO COMPOSICIÓN DEL CUELLO UTERINO

El cérvix es la única válvula que se encarga de mantener la gestación dentro del útero.

Su longitud normal fuera de la gestación es de 3-5 cm, y de 2-3 cm en el embarazo a término.

El cuello se compone de dos partes fundamentales: La Matriz Extracelular y el Componente Celular.


Cuello UterinoCONSTITUIDO POR:

• Matriz Extracelular de tejido conectivo– Colágeno – Elastina– Proteoglucanos

• Se conjugan en:– Cel. De musculo liso– Fibroblastos– Epitelio– Vasos sanguíneos

MATRIZ EXTRACELULAR

1. Colágeno.

Principal componente

El 70% es colágeno tipo I y el 30% tipo II

Una de las partes más importantes de la maduración cervical es la destrucción de las fibras colágenas por medio de diferentes colagenasas.


MATRIZ EXTRACELULAR2. ELASTINA: Es el componente de la matriz

extracelular encargado de la elasticidad del cérvix.

Se dispone en paralelo, mezclada con las fibras de colágeno.

3. DECORINA: Es un proteoglicano y es sintetizado por los fibroblastos

Dispersión de las fibras de colágeno.


MATRIZ EXTRACELULAR

4. Acido hialuronico. Es un glucosaminoglicano cuya concentración

también aumenta durante el embarazo.

Se trata de una molécula con una gran capacidad de absorción de agua que se asocia, sobre todo, a los procesos de ablandamiento cervical.


COMPONENTE CELULAR.

Fibroblastos encargados de la síntesis de la matriz extracelular y células inflamatorias,

Macrófagos y Neutrófilos

Mediadores de la inflamación, muy importantes en los procesos de activación de las diferentes enzimas para iniciar los procesos de maduración:

Macrófagos y bacterias liberan interleucinas liberación de proteasas, elastasas, colagenasas reordenamiento de fibras de colágena y aumento de decortina.


En el proceso fisiológico de maduración cervical existen dos grupos

• Los de maduración mecánica

• Los de maduración bioquímica


MADURACIÓN MECÁNICA

Las contracciones se inician en el fondo uterino y se propagan según el principio del triple gradiente descendiente.

• En torno a la semana 34, se produce un aumento en el número de receptores de la oxitocina de casi un 100%, y de casi un 500% a partir de la semana

38.

• La formación de uniones estrechas de tipo gap junctions entre las fibras de músculo liso.


Las contracciones uterinas en nulíparas y en multíparas, producen procesos de acortamiento y dilatación.

Este proceso se debe a la acción de estiramiento que ejerce la fuerza de la contracción sobre las fibras de elastina y el músculo liso cervical,

El acortamiento del cuello va a dar lugar a la formación del segmento inferior.

MADURACIÓN BIOQUÍMICA

Se basa en un equilibrio entre la formación y la destrucción de la matriz extracelular.

Algunos de los mediadores conocidos son los siguientes:Mediadores Proinflamatorios: La

interleucina 1 – 8. Factores Hormonales: Estrógenos,

Progesterona, Relaxina.Prostaglandinas. Aumentan la síntesis de

receptores para la Oxitocina.


MÉTODO IDEAL DE MADURACIÓN CERVICAL

Cómodo, Indoloro.

Sin efectos secundarios.

Sin alteraciones fetales

Predecible,

Eficaz

CONCLUSIONES

La maduración cervical permite mejorar las condiciones del cuello uterino.

El éxito de un parto vaginal mejora el vínculo materno fetal,

Facilita la adaptación del recién nacido al medio extrauterino, y

Disminuye la morbimortalidad materno fetal.


FARMACODINÁMICA

Y

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

MISOPROSTOL

PROSTAGLANDINAS

MISOPROSTOL: es un analogo sinteteico de las prostaglandinas E1.

Las prostaglandinas se pueden encontrar en casi todas las células del organismo, teniendo como precursor el ácido araquidónico.

Embarazo normal las prostaglandinas se sintetizan en las membranas fetales, la decidua, el miometrio y la placenta.

FLASOG uso de misoprostol en obstetricia y ginecología. Federación Latino americana de sociedades de obstetricia y ginecología. 2007

PROSTAGLANDINAS

Durante todo el embarazo la producción de PGs esta inhibida y es al termino de esta por el efecto de los estrógenos, la distensión, la oxitocina, la relaxina y demás factores lo que provoca que aumenten su producción y se impliquen en el desencadenamiento y mantenimiento del parto.


MISOPROSTOL Sus funciones fisiológicas: -contractilidad del músculo liso, -agregación plaquetaria, -regulación del crecimiento celular. Su uso terapeútico por la actividad uterina: -inducción del aborto, -inducción del trabajo de parto, -manejo de la hemorragia postparto (atonía). Su administración: -intravenosa, oral, vaginal, intracervical y local.

MECANISMO DE ACCION

Prostaglandina E1 Misoprostol

Efectos sobre el cérvix uterino:– Remodelado del Colágeno Extracelular– ↑ del contenido acuoso– Cambios Glicosaminglicanos de la matriz extracelular

Ablandamiento, Borramiento y Dilatación

MECANISMO DE ACCIÓNPROSTAGLANDINA E1 MISOPROSTOL

Misoprostol se une a receptor PG↓

Inhibición de la adenilciclasa ↓

Disminución del AMPc ↓

Apertura de Canales Ca+2 voltaje dependientes (intra y extracelular)

↓ Aument Ca+2 intracelular

↓ Contracción Uterina


Oral Vaginal Sublingual Bucal Rectal

FLASOG Segunda edición - Marzo, 20072010_ACOG_Compendium.Biblioteca Cochrane Plus 2011 Número 1 ISSN 1745-9990


VÍA VAGINALAbsorción:

Biodisponibilidad 3 veces mayor a la vía oral Facilitada por la presencia de agua.

Concentración Plasmática: Máxima: Entre 60 y 120 minutos desde la aplicación. Mínima: Hasta 6 horas desde la aplicación

Efecto Clínico: Desarrolla contracciones uterinas. El tono uterino comienza a aumentar a los 21 minutos

máximo efecto a los 45 minutos


VÍA VAGINAL

Mecanismo de acción. 1. activación de la remodelación cervical

originada en las prostaglandinas. 2. La liberación local de óxido nítrico. Dicho efecto se describe solamente en los

casos de mujeres embarazadas Mayor efectividad clínica, mayor

biodisponibilidad.



VÍA ORALAbsorción:

Rápida y eficiente (88%).Disminuida por Comidas y Antiácidos

Metabolismo:Extenso hepático.Eliminación: 74% renal – 15% heces.Pasaje a leche materna: Postergar lactancia hasta 6 hs de la administración



VÍA SUB LINGUAL

La absorción es mas rápida logrando incremento del tono uterino a los 10 minutos de la administración.

Presenta una similar curva farmacocinética que la vía oral, pero logrando concentraciones plasmáticas mas elevadas que la vía oral.



VÍA RECTAL

La absorción por vía rectal es efectiva

Presenta un comportamiento en la curva farmacocinética similar al de la vía vaginal

Concentración Plasmática:Máxima: Entre 40 minutos desde la aplicación.Mínima: Hasta 4 horas desde la aplicación

FLASOG Segunda edición - Marzo, 2007 2010_ACOG_Compendium.Biblioteca Cochrane Plus 2011 Número 1 ISSN 1745-9990


VÍA BUCALEs la administración de misoprostol en la

mucosa bucal (entre la encía y la mejilla)

Presenta una curva farmacocinética con menores concentraciones plasmáticas que la vía sublingual.

Muestra niveles plasmáticos mas prolongados que los obtenidos con la vía oral


VIAS DE ADMINISTRACION

CONTRAINDICACIONES

• Alergia a las prostaglandinas o antecedentes de hipersensibilidad al medicamento

• Disfunciones Hepáticas severas,

• Coagulopatías o tratamiento con anticoagulantes


USOS DE MISOPROSTOL

MADURACIÓN CERVICOUTERINA E INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

Dosis:

- Vaginal: 25 ug c/6h- Oral: 50 ug c/4h- Sublingual: 25 ug c/4h

La dosis menor conlleva a menos taquisistolia, en tanto que la mayor es más eficaz (posibilidad mayor de parto vaginal en 12 horas).

No se recomienda misoprostol para inducir trabajo de parto en pacientes con cesárea previa hasta que se concluya más estudios clínicos.

Misoprostol para la maduración cervical y la inducción del trabajo de partoBiblioteca Cochrane Plus 2011 Número 1 ISSN 1745-9990

MADURACION CERVICAL E INDUCCION

Contraindicaciones absolutas:Preeclampsia grave, eclampsiaCesárea previa

Contraindicaciones relativas:MacrosomíaPolihidramniosMultiparidad (˃ 4 partos)RCIUPEGGestaciones múltiples

En resumen:•Si vía oral dosis no ˃ 50 µg•Misoprostol 25 µg vaginal = Dinoprostona vaginal para inducción de parto•Cérvix desfavorable: Dosis ˃ 25 µg ↑ tasas éxito ↑ tasas hiperdinamiaCONTRAINDICADO EN CESÁREA PREVIA

Interrumpir administración si:DU de partoHiperestimulación uterina/hipertoníaCBFEfectos adversos en la madre

Administración simultánea de oxitocina CONTRAINDICADA!!

Misoprostol para la maduración cervical y la inducción del trabajo de partoBiblioteca Cochrane Plus 2011 Número 1 ISSN 1745-9990

USO EN MUERTE FETAL

Ideal para la inducción del trabajo de parto durante el III trimestre.

Dosis de 100 mcg vía vaginal c/ 12 horas tiene una tasa de éxitos cercana al 100%.

Muerte fetal + Embarazos cercanos al término: dosis bajas – 50 mcg c/ 12 horas son suficientes para inducir el trabajo de parto.

FLASOG Segunda edición - Marzo, 2007-2010_ACOG_Compendium.. Biblioteca Cochrane Plus 2011 Número 1 ISSN 1745-9990

Uso en el tercer período del parto

Complicaciones frecuentes son: retención placentaria, inversión uterina, hemorragia.

Se debe tener intervención activa con drogas oxitócicas por diferentes vías de administración y en diferentes dosis.

La vía sublingual (200ug) es más eficaz que la vía oral,

-por disminuír tiempo de alumbramiento, -menos volumen sanguíneo e -incremento de intensidad de contracción; -por más rápida absorción, elude el paso por el

hígado. FLASOG Segunda edición - Marzo, 2007-2010_ACOG_Compendium.. Biblioteca Cochrane Plus 2011 Número 1 ISSN 1745-9990

MISOPROSTOL EN OBSTETRICIA

Uso en Atonía uterina.

Su uso por vía rectal es otra alternativa. Es efectivo, seguro y bien tolerado. Se puede utilizar para controlar la hemorragia post-

parto por atonía uterina. Sobre todo en lugares apartados que no cuentan con

recursos técnicos apropiados. Dosis: 800ug vía rectal.

FLASOG Segunda edición - Marzo, 2007-2010_ACOG_Compendium.. Biblioteca Cochrane Plus 2011 Número 1 ISSN 1745-9990

ABORTO

PRCEDIMIENTOS GINECOLOGICOS

Dilatación y Reblandecimiento cervical en pacientes premenoupaiscas.

Dosis: 400mcg 3h antes del procedimiento. Disminuye complicaciones: rotura uterina,

incompetencia cervical. En pacientes menopausicas esta

controvertido. .

GRACIAS

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