fisiologia de la audicion
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FISIOLOGIA DE LA AUDICION
Este proceso, se puede dividir en 2 partes:
a) Conducción, transmisión mecánica del impulso sonoro
b) Percepción, transmisión bioquímica-eléctrica que tiene lugar desde el Oído
Interno
Se describirá la fisiología auditiva basándose en las diferentes estructuras que
integran este sistema
OIDO EXTERNO
El pabellón auricular posee musculos rudimentarios que lo tornan casi inmóvil,
la función primordial es recoger los sonidos del ambiente y conducirlos por el
conducto auditivo externo cuyas paredes evitan que el sonido sea abdorbido
por los tejidos blandos y permiten que este llegue con toda la intensidad a la
membrana timpánica.
OIDO MEDIO
La membrana timpánica constituye junto con los huesesillos del oído el sistema
timpanoosicular, el cual cumple funciones inherentes en la transmisión del
sonido, además ejerce función protectora de las estructuras neurosensoriales
del oído interno y la ventana redonda.
La trompa de Eustaquio desempeña una actividad equilibradora de presiones
Sistema timpanoosicular y transmisión sonora
Cuando un sonido que se transmite por el aire pasa a un medio líquido sufre
una pérdida importante de intensidad por las diferentes impedancias de los
medios gaseosos (oído externo e medio) y liquido (oído interno)
El sistema integrado por el tímpano y la cadena osicular tiene por finalidad
evitar que se produzca esa pérdida de intensidad del estímulo pues su papel es
similar al de un sistema adaptador de impedancias entre dos medios de
características físicas diferentes
La superficie funcional del tímpano es 20 veces mayor que el área de la platina
del estribo, pero la superficie vibrátil real solo abarcaría un 60-70% de la
membrana timpánica lo que transforma ese coeficiente membrana/ventana oval
14:1. El poder amplificador del brazo de palanca de la cadena es de 1:3 por lo
que si se multiplica la superficie vibrátil real por el poder amplificador de la
cadena se obtiene la resultante que la presión sonora ha de ejercer sobre cada
milímetro cuadrado de la ventana oval es decir 20 veces mayor que la que
ejerce sobre el tímpano. Esta ampliación de la presión sonora compensa la
perdida que sufre el sonido al propagarse de un medio gaseoso (aire) a uno
liquido (perilinfa del oído interno)
Sistema timpanoosicular y su papel protector
Los sonidos de elevada intensidad son agresivos para las estructuras
neurosensoriales del órgano de corti. Por esta razón cuando el oído está
expuesto a sonidos de elevada intensidad se produce un reflejo cuyos núcleos
de integración se hallan a nivel bulboprotuberancial que determina la
contracción de los músculos del estribo y del martillo lo cual aumenta la rigidez
de la cadena osicular y disminuye la transmisión del sonido al oído interno.
Al tomar contacto el sonido con la membrana timpánica la hace vibrar junto con
la cadena de huesillos. Esta vibración hace que la platina a modo de piston
describa movimientos de compresión y descompresión sobre los líquidos
perilinfatico y endolinfático que se desplazan y generan ondas desde la base
hasta la punta de la cóclea que por su carácter migratorio fueron denominadas
ondas viajeras.
Como los líquidos son incomprensibles para que el sonido pueda transmitirse
a lo largo de la coclea es necesario que en un punto de sus paredes se
encuentre una zona de menos resistencia que se desplace junto con la masa
del líquido perilinfatico en movimiento este punto se menor resistencia se
localiza en la ventana redonda el cual se desplaza en fase opuesta a los
movimientos del estribo sobre la membrana oval.
Función equipresora de la trompa de Eustaquio
La función principal consiste en el mantenimiento de una presión en el oído
medio que sea igual a la del oído externo y que permita así máximos
desplazamientos del sistema timpanoosicular.
OIDO INTERNO
La onda viajera al iniciar su recorrido coclear presenta escasa amplitud pero
crece paulatinmente hasta alcanzar un máximo y por ultimo decrece
abruptamente, asi las frecuencias graves de amplitud máxima se localizan en
las inmediaciones del vértice coclear y las agudas se localizan en el extremo
basal de esta en la vecindad del vestíbulo.
La onda viajera es el equivalente hidráulico de la onda sonora del aire
VIA AUDITIVA
Receptores: Órgano espiral de Corti El órgano de Corti, a través de las células
ciliadas es capaz de analizar los sonidos y descomponer las ondas en sus
distintos componentes de frecuencia individuales.
Para así transformar el estimulo mecánico (onda sonora) en estímulos
eléctricos que sean capaces de ser trasmitidos a través de las fibras aferentes
axones de las neuronas bipolares, que tienen su soma en los ganglios
Espirales.
La gama normal de frecuencias audibles por los seres humanos va desde los
50 a 16.000 Hz 1ª
Neurona: Ganglio Espiral La 1ª Neurona de esta vía se ubica en los Ganglios
Espirales, que se encuentran al interior de la Cóclea. Cada Ganglio esta
compuesto por 2 tipos de Neuronas Sensitivas Bipolares:
- Células Bipolares tipo I: Corresponden al 90-95% de las células del
Ganglio Espiral. Sus Prolongaciones Periféricas establecen sinapsis sólo
con una o dos células ciliadas internas. (A cada célula ciliada convergen
20 o más prolongaciones de Células tipo I)
- Células Bipolares tipo II: Tienen prolongaciones de distribución amplia,
y hacen sinapsis con más de 10 células ciliadas externas. Son más
sensibles a los sonidos de baja intensidad que las de tipo I. Los axones
de las neuronas bipolares cuyos penetran al tronco encefálico en el
ángulo cerebelopontino, lateral al VII par, y separado de él por el nervio
vestibular.
A medida que ingresan las fibras, éstas se dividen en una rama
ascendente y otra descenderte.
Las fibras ascendentes establecen sinapsis con la parte anterior del
núcleo coclear ventral.
Las fibras descendentes establecen sinapsis con la parte posterior
del núcleo coclear ventral y con el núcleo coclear dorsal. Todas las
fibras cocleares terminan en los núcleos cocleares del mismo lado.
2ª Neurona: Núcleo Cocleares Dorsales y Ventrales Estos núcleos se ubican
en la superficie y por detrás del pedúnculo cerebeloso inferior. A la altura del
surco bulbopontino. Los Núcleos Cocleares presentan varios tipos de
neuronas, que dan origen a vías ascendentes paralelas, pero separadas dentro
del sistema auditivo.
Estas vías analizan y codifican diferentes características del sonido al mismo
tiempo que preservan la información sobre su frecuencia (En todo momento
conservan la tonotopía presente en la cóclea)
- Núcleo Coclear Ventral: Puede estar cubierto por el Flóculo y por
Fascículos caudales del Pedúnculo Cerebeloso Medio. La mayoría de
sus fibras viajan por delante del pedúnculo cerebeloso inferior y forman
el cuerpo trapezoide. De éste, las fibras se dirigirán al núcleo olivar
superior para luego se parte del Lemnisco Lateral. El Complejo Olivar
Superior es el primer sitio donde converge la información de ambos
oídos. Este procesamiento biauricular es esencial para la localización
precisa del sonido y la formación de un mapa neural del hemicampo
auditivo contralateral.
- Núcleo Coclear Dorsal: Envuelve la porción del Pedúnculo Cerebeloso
Inferior que queda justo por debajo de la unión bulbopontina. Sus fibras
y parte de las del núcleo coclear ventral se dirigen hacia atrás para
pasar sobre el pedúnculo cerebeloso inferior, como estría acústica
dorsal, y decusar en el puente antes de unirse al lemnisco lateral.
3ª Neurona: Núcleo del Colículo Inferior En el mesencéfalo, el lemnisco lateral
termina en el núcleo del colículo inferior, donde se encuentra la 3ª neurona de
la vía. El Núcleo del Colículo Inferior presenta 3 zonas, con funciones distintas,
la zona o núcleo central; el núcleo pericentral y núcleo lateral (que corresponde
a la zona externa)
4ª Neurona: Cuerpo Geniculado Medial Las fibras provenientes del colículo
inferior sinaptan en el cuerpo geniculado medial, donde se encuentra la 4ª
neurona. Los axones de éstas emergen para ascender en forma de radiaciones
acústica, las que forman parte de la cápsula interna. El Cuerpo Geniculado se
subdivide en 3 porciones:
Porción Ventral: Recibe aferencias del núcleo central del colículo inferior.
Y emite sus eferencias hacia la Corteza Auditiva Primaria.
Porción Dorsal: Recibe aferencias del núcleo pericentral del colículo
inferior. Para luego emitir sus eferencias hacia la Corteza Auditiva
Secundaria.
Porción Medial: Recibe aferencias del núcleo lateral del colículo inferior.
Y emite sus eferencias a las áreas de asociación de la corteza auditiva.
Corteza Auditiva Primaria Las Radiaciones Acústicas ascienden hasta
sinaptar con la corteza auditiva primaria (área 41), que se ubica en los 2 giros
transversos de Heschl, adyacente a la porción superior del giro temporal
superior.
La corteza auditiva secundaria (área 42) se encarga del reconocimiento e
interpretación de sonidos en base a experiencias pasadas. La corteza auditiva
de asociación rodea al área auditiva primaria y se sitúa principalmente en la
porción posterior del giro temporal posterior.
Cada área cortical auditiva se conecta con las áreas recíprocas del otro
hemisferio cerebral a través del cuerpo calloso. Cabe destacar que los centros
de procesamiento en cada nivel presentan organización tonotópica (desde el
órgano de corti, pasando por los coliculos inferiores, hasta la corteza auditiva).
La información de cada oído se conduce bilateralmente, la proyección
contralateral resulta mayor que la ipsilateral.
Las vías auditivas descendentes se originan en la corteza cerebral auditiva y en
otros núcleos de la vía auditiva. Está compuesta por fibras bilaterales que
sinaptan con los diversos niveles de la vía auditiva y con las células ciliadas del
órgano de Corti. Es posible que estas fibras participen en mecanismos de
feedback negativo por el cual se inhiba la recepción de sonidos. También
podrían tener un rol en la agudización de sonidos al suprimir algunas señales y
potenciar otras
AUDIOMETRÍA
La Audiometría es un examen que tiene por objeto cifrar las alteraciones de la audición en relación con los estímulos acústicos, resultados que se
anotan en un gráfico denominado audiograma.
Para realizar e interpretar la audiometría es necesario entonces conocer:
a. Las vibraciones acústicas.
b. La fisiología de la audición.
c. La fisiopatología de la audición.
El oído está constituido por dos grupos de estructuras anatómicas:
1. El aparato de conducción (oído externo y oído medio) que transmite las
vibraciones acústicas al oído interno; su fisiología está esencialmente
regida por las leyes de la física; sus trastornos pueden estar cifrados
claramente en relación con las unidades físicas.
2. El aparato de percepción que constituye el órgano sensorial (oído
interno, cóclea, fibras nerviosas y centros auditivos superiores).
El fenómeno acústico cesa a nivel de oído interno, donde la estimulación física
es traducida en un impulso nervioso; allí la cóclea transforma el mensaje
sonoro en potenciales nerviosos característicos que ya no son regidos por las
leyes de la fisicoacústica, sino por la neurofisiología.
La imagen del impulso nervioso recorre la vía auditiva, donde sufre algunas
modificaciones, resultantes de otras referencias periféricas o de otras funciones
nerviosas, que terminan integrándola en el funcionamiento del Sistema
Nervioso Central.
Esta imagen llega a nivel de las áreas corticales auditivas, donde toma cuerpo
la conciencia elemental del sonido que le ha hecho nacer, esto corresponde al
fenómeno auditivo neurosensorial puro. El mensaje sonoro se carga entonces
de un valor informativo, descifrado por los centros auditivos superiores.
Se pueden jerarquizar los mecanismos fundamentales de la audición en 4
estados:
1. Obtención y reconocimiento de las cualidades acústicas de un estímulo
sonoro simple (Por ejemplo: tono puro)
2. Identificación de elementos acústicos más complejos (Por ejemplo:
fonemas)
3. Simbolización de los elementos sonoros, uniéndose una significación a
cada uno de ellos. Este tercer estado conduce a la noción de conceptos
abstractos (vocablos)
4. Comprensión del conjunto de los elementos simbólicos individualmente
estructurados en el estado precedente; es la construcción del lenguaje.
Este estado parece ser exclusivo del hombre y no tiene que ver con la
audición en sí misma.
Puede decirse que para cada uno de estos estados, el mecanismo receptor
debe manifestar una actitud particular.
1° grado: La audibilidad
2° grado: La nitidez
3° grado: La inteligibilidad
4° grado: La comprensión
EL EXAMEN AUDIOMÉTRICO
Unidades y gráficas.
La audiometría es un examen que cifra las pérdidas auditivas y determina la
magnitud de éstas en relación con las vibraciones acústicas.
Todos los ruidos de la vida corriente, están constituidos por una unión más o
menos compleja de sonidos puros; "el sonido es físicamente, una sacudida
drástica de los elementos del medio donde existe", siendo éste un gas, un
líquido o un sólido, lo que significa que es una oscilación de partículas
materiales alrededor de su posición normal de equilibrio o reposo. Este
movimiento oscilante es elástico y comparable al de la superficie del agua,
debido a sus choques regulares. Se trata pues, de una onda sinusoidal que se
traduce groseramente en el plano fisiológico, en dos cualidades sensoriales
importantes.
La altura, que traduce la presencia de las vibraciones (ciclos / segundo o hertz)
La sonoridad, (intensidad, sensación) que está en función de la intensidad
física, es decir la amplitud de las vibraciones
Los fenómenos, auditivos como otras sensaciones, están regidos por la famosa
ley psicofísica de Weber y Fechner: "La sensación crece en progresión
aritmética, cuando la excitación lo hace en progresión geométrica." Dicho de
otra manera, la sensación crece como el logaritmo de la excitación medida en
unidad física.
Para objetivar mejor los crecimientos de sensación auditiva en altura e
intensidad se han elegido las siguientes unidades:
La octava para las frecuencias. El decibelio para la intensidad.
EL AUDIÓMETRO
Aparato de alta tecnología que consiste básicamente en:
a) Un generador de distintas frecuencias de sonido; este
instrumento emite tonos puros, sonidos que el ser humano no
está acostumbrado a escuchar, ya que no existen como tal en la
vida diaria.
Las frecuencias estudiadas son: 125 - 250 - 500 - 1000 - 2000 - 3000 - 4000 -
6000 y 8000 ciclos / segundo o hertz.
a. Un atenuador de intensidad en decibeles entre los 0 y 110.
b. Un generador de ruidos enmascarantes.
c. Un vibrador óseo para el estudio de la audición ósea.
d. Un micrófono para comunicarse con el paciente y realizar la
discriminación de la palabra.
La audiometría electrónica permite estudiar:
1. El umbral auditivo, es decir, la intensidad mínima audible para
cada frecuencia, técnica que se conoce con el nombre de
audiometría tonal umbral.
2. Ciertos fenómenos fisiopatológicos que se producen en las
hipoacusias sensorioneurales (pruebas supraliminares).3. La comprensión de la palabra, es decir, la capacidad que tiene
el oído y la vía auditiva de discriminar un término de otro.
AUDIOMETRIA TONAL UMBRAL
La gráfica clínica está adoptada universalmente. En las abscisas están
colocadas las frecuencias de 125 a 8000 HZ o bien desde 128 a 8192 por
intervalos iguales de octavas; en las ordenadas, en sentido descendente están
ubicadas las pérdidas en decibeles (dB) en relación al eje O, el que representa
el umbral normal para las vías óseas y aéreas.
Cada señal está representada por un pequeño círculo para el oído derecho y
por una pequeña cruz para el izquierdo. Así pueden inscribirse ambos oídos en
el mismo gráfico, el derecho en rojo y el izquierdo en azul.
Luego de estudiarse la vía aérea, se debe examinar la vía ósea si es que se
obtiene una hipoacusia en la vía aérea, de lo contrario no es necesario.
La investigación del umbral óseo es mucho más delicado de realizar y de
interpretar, debido a que casi siempre debe eliminarse la audición del oído
opuesto a través del enmascaramiento (esto es absolutamente
indispensable). Sin enmascaramiento se toma, de hecho, el umbral de audición
del oído opuesto (mejor que la del interrogado) atravesando el sonido la base
del cráneo por conducción ósea transcraneana.
La mayoría de los audiómetros traen ciertos ruidos enmascaradores tales como
el ruido blanco, banda estrecha, sierra, etc.
AUDIOMETRÍA TONAL SUPRALIMINAR
Esta técnica se utiliza siempre que se encuentre una hipoacusia sensorioneural
uni o bilateral y permite así efectuar el diagnóstico diferencial entre una lesión
sensorial (cortipatía) y una lesión neural (1° y 2° neuronas).
Ciertamente, la noción de distorsiones de la sensación sonora existen desde
hace mucho tiempo, pero es, no obstante, el gran mérito de la audiología
moderna haber permitido elaborar pruebas especiales para testear lo que pasa
en el campo auditivo.
Esquemáticamente, existen 3 categorías de perturbaciones o distorsiones
supraliminares:
a. Distorsión según el eje de las frecuencias: altura de un sonido
anormalmente percibido, o un sonido tomado por un ruido, etc. La más
conocida de estas distorsiones es la diploacusia.b. Distorsión según el eje de las intensidades, es decir, una relación
anormal entre sonoridad (sensación psíquica de intensidad) e
intensidad física del estímulo. El reclutamiento es el ejemplo
más conocido (cortipatía).
c. Distorsión según el eje del tiempo: duración de una sensación
anormalmente larga o en otros casos fatiga auditiva.
d. Tinnitus o acúfenos que afectan la inteligibilidad.
AUDIOMETRÍA VOCAL O DE LA PALABRA
También se considera una prueba supraliminar. Esta técnica pretende estudiar,
a través de la discriminación de la palabra, graves alteraciones que se
producen en el oído y vía auditiva. A medida que se incrementa la intensidad
de un vocablo, aparecen tres variaciones diferentes:
Umbral de detectabilidad: el sujeto percibe alguna cosa, pero no
logra identificarla.
Umbral de audibilidad: el sujeto comienza a reconocer el mensaje
(acto neurosensorial puro), pero no comprende la significación en
el lenguaje.
Umbral de inteligibilidad: el sujeto escucha y comprende el
mensaje sonoro.
La técnica del estudio de la discriminación de la palabra consiste en dictar 25
monosílabos a una intensidad confortable (aproximadamente 30 dB sobre el
P.T.P. de 500, 1000 y 2000 HZ) y anotar el porcentaje de palabras
correctamente repetidas.
La falla en la discriminación dependerá del umbral auditivo y del tipo de hipoacusia.
Hipoacusias de conducción: 92 - 100% Cortipatías : 80 - 92% Hipoacusias neurales : menos del 70%
SIGNOS AUDIOMÉTRICOS
EJEMPLOS
HIPOACUSIA SENSORIONEURAL DEL OÍDO IZQUIERDO
En este audiograma observamos audición normal del OD. En el OI existe una
pérdida de la misma magnitud tanto de la vía ósea como de la aérea; en este
caso importan las pruebas supraliminares para objetivar la presencia de
reclutamiento y/o fatiga auditiva patológica en caso de tratarse de una
cortipatía o una lesión retrococlear. Nótese en el OD la presencia de LDL +
(cortipatia).
TRAUMA ACUSTICO BILATERAL
En el trauma acústico es característico el escotoma que se produce en las
frecuencias agudas del 3000, 4000 y 6000 Hz, con recuperación en la
frecuencia de 8000Hz. En estos casos encontraremos positivos los Test de
reclutamiento como el LDL, SISI y Fowler.
ANACUSIA DEL OD
Podemos observar audición normal del OI y en el OD una ausencia total de
umbrales, lo que se transcribe como flechas hacia abajo. En estos casos es de
suma importancia utilizar las mejores técnicas para enmascarar, además la
logoaudiometría de la palabra que en el oído anacúsico debe ser nula.
HIPOACUSIA SENSORIONEURAL DESCENDENTE SIMÉTRICA
Audiograma más característico de las presbiacusias .
LOGOAUDIOMETRIA
Prueba funcional subjetiva cuantitativa que determina la capacidad de un oyente para reconocer sonidos del habla, empleando las frecuencias conversacionales de 500, 1000 y 2000 Hz.
Proporciona una idea clara de:
- Habilidades del procesamiento
- Trastornos del oído medio, sensorial, neural y cortical y su impacto en desarrollo cognitivo y social.
Mide umbral del lenguaje y correlación de la audiometría tonal
Tipos de logoaudiometría
Aérea: uso de auriculares de forma mono/binaural
Ósea: para detectar reserva coclear en pacientes con pérdidas auditivas severas y pacientes con patología de OE
Campo libre: con cabina y sonido emitido por altavoces. Mide discriminación con o sin audífonos. Se añaden ruidos ambientales
LOGOAUDIOMETRIA MODERNA
Mide de Reconocimiento umbral de del lenguaje detección (SAT) (SRT) Discriminación del lenguaje (SD)
Material fonético
Primeros ensayos logoaudiométricos: respuestas muy variables. Creación de listas con palabras que compartieran ciertas características. Palabras Palabras de sílabas oraciones monosilábicas dos sílabas
Material de evaluación
Abierto: el paciente desconoce el contenido del lenguaje que va a usarse en la prueba.
Cerrado: se le informa al paciente. Se pueden utilizar tarjetas o establecer una categoría
Características de la palabra
Tener algún significado para el paciente. El vocabulario está relacionado con la condición cultural e intelectual del paciente, Poseer diferenciación fonética.
No se deben confundir entre sí las palabras. Proporcionalidad entre los diferentes sonidos de que se compone el idioma, Tener igual audibilidad. Fáciles de captar por el oído, Evitar palabras de doble sentido, Ser palabras de pronunciación fija.
Todos los fonemas de los cuales se compone el lenguaje deben estar proporcionalmente representados Encontrar en cada lista los diferentes fonemas en la misma relación que en la lengua hablada, La dificultad media de los elementos de cada lista ha de ser constante
Materiales necesarios
Audiómetro, Cabina insonorizada , Material fonético
Logoaudiometría normal
Procedimiento
Se ubica al paciente dentro de la cabina audiométrica, de frente o al lado del examinador. Se le explicar al paciente en qué consiste la prueba, se indica que deberá
repetir las palabras que serán transmitida por los auriculares. Se colocan los auriculares al pcte No es necesario emitir 100 palabras. Es suficiente con 25 palabras.
Mediciones de la logoaudiometria
Umbral de detección del lenguaje (SAT). Nivel más bajo al cual el lenguaje puede ser detectado.
Umbral de reconocimiento SRT. Mide umbral de sensibilidad auditiva para escuchar e identificar las señales del lenguaje
Discriminación del lenguaje (SD). Habilidad para identificar y repetir palabras presentadas a 30 dB HL por encima del umbral, expresada en %.
LOGOAUDIOMETRIA POR VIA OSEA
Método para Diagnostico de corroborar hipoacusias mixtas y resultados de otras de origen central pruebas Misma que técnica que audiometría simple, solo que ésta emplea palabras
Tipos de curvas
Tiene un trazado ligeramente inclinado como una s itálica que parte del punto cero hasta el 100% de discriminación entre 15 y 20 dB.
Hipoacusia conductiva
Porcentaje de discriminación alto (95-100%) Existe una barrera en oído medio o externo hay Elevación de SRT, La curva se desplaza en la abscisa
Hipoacusia neurosensorial retrococlear
Por lesiones del nervio auditivo, Porcentaje de discriminación son más bajos <90%La curva se desplaza en la abscisa
Hipoacusia neurosensorial coclear
Curva desplazada que alcanza un nivel determinado de discriminación. Luego tiene a caer antes el incremento en los dB Refleja distorsión de la señal
Logoaudiometría sensibilizada
En presencia de una redundancia intrínseca normal el reconocimiento del lenguaje estará conservado, sólo al reducir la redundancia extrínseca del lenguaje en presencia de una redundancia intrínseca reducida se verá el impacto en el reconocimiento del lenguaje. Existen estrategias para reducir la redundancia extrínseca del lenguaje.
Reducción de la redundancia extrínseca del lenguaje
Se modifica, Frecuencia: usa filtros pasa bajo y pasa altos que limita contenido fonético del lenguaje Intensidad: presentando la señal a niveles altos en los que el sistema no pueda procesarla efectivamente
Reverberación: presentación de una señal acústica que se mantiene en un recinto después de que el sonido ha parado. Tiempo requerido para que la amplitud de la señal decaiga 60dB.
Pruebas binaurales- Prueba dicótica: presentación de la señal es simultánea pero su contenido difiere en los dos oídos.-
Prueba diótica: el mensaje es idéntico y la presentación simultánea.
Prueba de función binaural: mide habilidad del SNC para procesar e integrar información de un mensaje presentado por segmentos en cada oído de forma alternada.
Una adecuada interpretación de las pruebas y curvas logoaudiometricas debe ser realizada a la luz de la HC, EF, audiometría tonal y otros, para eliminar errores diagnósticos y evitar falsas rutas de seguimiento en los pacientes en vías de rehabilitación.
IMPEDANCIOMETRIA
Es el estudio de la impedancia acústica, que es la resistencia que el oído medio opone a la propagación del sonido
Se trata de un examen objetivo que nos da información del estado de la vía auditiva, por lo que nos ayuda a aclarar diagnósticos diferenciales; básicamente en hipoacusias de conducción, ya que estudia en mayor parte la función del oído medio.
La impedancia depende de la masa, la rigidez y el roce. El examen se realiza con un aparato electrónico llamado impedanciómetro, que tiene como principio el envío de una onda sonora de 220 Hz al CAE y observar la facilidad o dificultad que tiene ese oído medio en aceptar ese sonido.
Específicamente, con este examen obtenemos información acerca de la presión del oído medio, función de la tuba auditiva, integridad y movilidad de la membrana timpánica, y continuidad de la cadena osicular.
Además nos da información del reflejo acústico. Cuando estimulamos el oído con un sonido fuerte se produce la contracción del músculo del estribo, lo que se traducirá en una tracción de la cadena osicular y que se verá en el examen como un aumento en la impedancia.
TIMPANOMETRÍA
Consiste en la medición de la distensibilidad en función de los cambios de presión aplicados al conducto auditivo externo mediante una probeta adaptada herméticamente a él mediante una boquilla o casquillo. Los resultados se anotan en el tìmpanograma: en Ias abscisas se consigna la presión desde - 400 a +200 mm H20, y en las ordenadas, Ia distensibilidad en centímetros cúbicos. Para realizar el estudio se
comienza con +200 mm H20 y se continúa hacia presiones negativas en pasos de 50 mm H20, y se anotan los valores de distensibilidad para cada presión; el estudio se continúa hasta obtener cuatro valores más allá de la presión de máxima distensibilidad o hasta - 400 mm H20 si no se puede determinar el valor máximo (fig. 1-56).
De la timpanometría se extraen los siguientes parámetros:
1. Distensibilidad a +200 mm H20. Es el valor inicial y es similar al volumen entre la probeta y el tímpano: es muy variable ya que depende del tamaño del conducto auditivo externo y del nivel de este al que se realizó la obturación.
2. Presión del oído medio. Es la presión existente en la caja timpánica y corresponde a la presión correspondiente a la máxima distensibilidad.
3. Máxima distensibilidad. Es el valor máximo de elasticidad que corresponde al oído en estudio, obtenido sobre Ia base de la presión del oído medio (a esta presión el oído medio conduce mejor el sonido): se marca en el gráfico con el signo de vía aérea correspondiente al oído en estudio.
4. Distensìbilidad del oído medio. Corresponde al valor obtenido restando de la máxima distensibilidad la distensibilidad a +200 mm H20; representa el valor real de elasticidad del oído en cuestión.
5. impedancia acústica. Es el valor obtenido a partir de dividir Ia constante 1.031 por el valor de distensibilidad del oído medio; esta cifra se expresa en ohm.
La presión normal del oído medio se halla comprendida entre -50 y +50mm H20: comúnmente es de 0 mm H20. El valor se hace negativo cuando existe disfunción tubaria (fig. 1-57, A y H). Cuando hay un contenido en el oído medio que no sea aire, como por ejemplo secreción serosa o mucosa, el perfil timpanométrico es más o menos plano (la elasticidad no Varía mayormente a pesar de los cambios de presión) (fig. 1-57, B, F, G). La máxima distensibilidad es muy variable, ya que corresponde a Ia elasticidad de Ia membrana y de la cadena osicular, de afuera hacia adentro; normalmente es de 0,3 a 0,7 cm, aumenta con Ias desconexiones de Ia cadena y en los tímpanos biméricos o en los neotímpanos. Y disminuye con la fijación de la cadena y en Ia timpanoslerosis (fig. 1-57, C. Dy E).
Cabe destacar que tanto la timpanometria corno la medición del reflejo acústico requieren un tímpano íntegro, es decir, sin perforación, pero existen casos en que, por presencia de obstrucción tubaria, se puede obturar y realizar el estudio
REFLEJO ESTAPÉDICO
Un sonido que llega al oído con una intensidad mayor de 70 db desencadena como mecanismo de protección la contracción del músculo del estribo, lo cual disminuye Ia elasticidad del sistema timpanoosicular. hecho que puede registrarse con el ìmpedanciómetro.
El reflejo estapédico es un reflejo acústico, es decir, requiere que el oído “oiga para desencadenarse: además, es bilateral: el sonido que estimuló un oído genera Ia contracción de ambos músculos estapedios en forma simultánea.
Se denomina reflejo contralateral cuando se estimula un oído (p. ej., el derecho) y se registra la contracción en el otro (izquierdo); es homolateral cuando el estímulo y el registro corresponden al mismo oído; así. es contralateral y homolateral respecto del oído estimulado ((1g. l-58).
El reflejo se estudia con las frecuencias de 500, 1.000, 2.000 y 4.000 cps, y su registro requiere tres condiciones fundamentales:
I. Campo suficiente para estimular. Dado que se desencadena con 70 a 90 db sobre el umbral tonal, es necesario un margen de intensidad para poder producirlo, salvo cuando existe reclutamiento, caso en que aparece a menos de 60 db sobre el umbral.
2. Oído medio del oído indicador sano (aquel en que se registra la contracción). Se registra una variación de Ia distensibilidad generada por el desplazamiento de la membrana timpánica. Producto del movimiento osicular desde el estribo hacia el martillo pasando por el yunque, a consecuencia de la contracción del músculo del
estribo. Por lo tanto, cualquier alteración en parte o en todo el Conjunto puede impedir la lectura del reflejo, exista o no contracción.
3. Indemnidad de Ia vía motora del VII par, por lo menos hasta que emite la rama del músculo del estribo (primera rama motora del nervio).
La producción del reflejo se interpreta a partir del movimiento de la aguja de registro, que ha de coincidir con Ia estimulación y volver a su posición con el cese de este. Para determinar su presencia se parte de una intensidad de por lo menos 60 db sobre el umbral tonal y se incrementa en pasos de 5 db.
Si este efecto produce una deflexión de la aguja que indique disminución de la distensibilidad y aumento de Ia impedancia, se dice que el reflejo es positivo (fig. 1-59, A).
Todo movimiento de la aguja que no coincida con lo que se entiende por reflejo positivo o incluso Ia falta de movimiento se considera reflejo negativo.
Puede producirse un movimiento exactamente inverso al del reflejo positivo, es decir, disminución de Ia impedancia o aumento de la distensibilidad al inicio de la estimulación, que se mantiene hasta el cese de esta: se lo conoce y consigna como reflejo negativo invertido (fig. i-59, B). A veces se produce una deflexión negativa al inicio de Ia estimulación: esto se consigna como reflejó positivo con inversión al comienzo de la estimulación (fig. 1-59, C); cuando ello sucede también al término de esta, se debe consignar como reflejo positivo con inversión al comienzo y al final de Ia estimulación (fig. 1 -59, D). Se debe considerar reflejo on-off al reflejo negativo que presenta característicamente Inversión al comienzo y a término del estímulo (fig. 1-59, E). En ocasiones Puede constatarse el movimiento de la aguja de reflejo en forma coincidente Con los movimientos respiratorios, hecho que demuestra Ia Presencia de una trompa permanentemente abierta o patulosa: en otras, el movimiento puede ser sincrónico con el pulso, fenómeno que se conoce como signo de Brown positivo (fig. 1-59, F), característico pero no exclusivo del tumor glómico.
POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL (BERA)
Las respuestas auditivas evocadas consisten en una serie de siete ondas, que se registran en los primeros 10 milisegundos después de la presentación del estímulo. Las más importantes son las ondas I, III y V. Los generadores de estas ondas serían el nervio coclear (onda 1), eI lemnisco lateral (onda III) y el tubérculo cuadrigémino (coliculo) inferior (onda V). La primera onda tiene
Una latencia de 1.3 ms aproximadamente y Ias siguientes se presentan a intervalos de alrededor de I ms.
Las inferencias diagnósticas se realizan a partir de Ias medidas de latencia, amplitud y morfología de las respuestas.
La latencia absoluta de una onda representa el tiempo que transcurre, en milisegundos, entre Ia presentación del estímulo y el pico de Ia respuesta promediada. La latencia de la onda V es la
Más utilizada para la diferenciación de Ias patologías otoneurológicas, ya que es Ia onda más robusta y la que tiene mejor reproducibilidad.
En el diagnóstico clínico, la medición del lapso entre Ias ondas, o sea, de los intervalos, es preferible a la medición absoluta de las ondas, ya que distingue mejor las patologías periféricas de la central, La latencia entre las ondas (intervalos) representa el tiempo de conducción entre las estructuras neurológicas. Los intervalos que hay que considerar son el I-III, el III-V y el I-V (fig. 1-64).
La amplitud de las ondas se mide en microvoltios, y se calcula considerando el voltaje entre el pico de una polaridad y el pico adyacente de polaridad opuesta (fig. 1-64).
La morfología de las respuestas se refiere a Ia claridad, resolución y definición de Ias ondas del BERA.
El tiempo de latencia de las ondas y los intervalos entre las ondas son los datos más importantes para Ia evaluación; la morfología y la amplitud de las respuestas son datos secundarios.
Los potenciales evocados se registran con un par de electrodos, uno de los cuales está fijado en el vértex y el otro en la mastoides homolateral.
Ei estímulo más comúnmente utilizado es el clic, presentado a una intensidad moderada a alta, a fin de estimular la cóclea en la región de las Frecuencias de 1.000 a 4.000 Hz; el ritmo de presentación del estímulo es de aproximadamente 20 pulsos por segundo.
EL BERA EN LOS DISTINTOS TIPOS DE HIPOACUSIA
Patología conductiva. Las hipoacusias conductivas provocan un aumento global de las latencias, mientras que el tiempo de conducción central I-V se mantiene normal
Patologías cocleares y retrococleares. Las hipoacusias cocleares no prolongan el tiempo de conducción central I-V. Mientras que las hipoacusias retrococleares (por compresión tumoral o por un proceso desmielinizante) sí lo hacen (fig. 1-65).
Debemos establecer parámetros que permitan distinguir las patologías cocleares de las retrococleares basándonos en Ias latencias de las ondas y en los intervalos entre las Latencias, para detectar si existe o no un enlentecimiento de la conducción nerviosa en el lado que se encuentra bajo sospecha (patológico). Se debe sospechar patología retrococlear sí:
a) Existe una diferencia interaural anormal entre las ondas V. La latencia de la onda V es mayor en el oído bajo sospecha que en el contralateral
En general se considera anormal una diferencia interaural entre las ondas V mayor de O,2O ms.
b) Hay una diferencia interaural anormal entre los intervalos I-V de ambos oídos: el intervalo I-V del lado bajo sospecha supera en 0,20 ms aI del lado sano.
El primer criterio se utiliza cuando no puede identificarse la onda I en las respuestas y. por lo tanto, no es posible obtener el intervalo I-V. Si se obtiene La onda I, es más confiable la interpretación de los resultados comparando los intervalos I-V de ambos oídos.
En general, las hipoacusias de tipo coclear, con pérdida en las frecuencias agudas, producen un retraso en Ias latencias del BERA, aunque no prolongan el tiempo de conducción central I-V.