fisiologia articular joelho

of 85 /85
74 FISIOLOGIA ARTICULAR o joelho é a articulação intermédia do mem- bro inferior. É, principalmente, uma articulação com só um grau de liberdade - a ftexão-exten- são -, que lhe pennite aproximar ou afastar, mais ou menos, a extremidade do membro à sua raiz, ou seja, regular a distância do corpo com re- lação ao chão. O joelho trabalha, essencialmente, em compressão, pela ação da gravidade. De forma acessória, a articulação do joelho possui um segundo grau de liberdade: a rota- ção sobre o eixo longitudinal da perna, que aparece quando o joelho está jlexionado. Do ponto de vista mecânico, a articulação do joelho é um caso surpreendente, visto que de- ve conciliar dois imperativos contraditórios: - possuir uma grande estabilidade em ex- tensão máxima. Nesta posição o joelho faz esforços importantes devido ao peso do corpo e ao comprimento dos braços de alavanca; - adquirir uma grande mobilidade a partir de certo ângulo de ftexão. Esta mobili- dade é necessária na corrida e para a orientação ótima do pé com relação às irregularidades do chão. O joelho resolve estas contradições graças a dispositivos mecânicos extremamente sofisti- cados; porém, como suas superfícies possuem um encaixe frouxo, condição necessária para uma boa mobilidade, ele está sujeito a entorses e luxações. Quando está em ftexão, posição de instabi- lidade, o joelho está sujeito ao máximo a lesões ligamentares e dos meniscos. Em extensão é mais vulnerável a fraturas articulares e a rupturas ligamentares.

Author: adriano-pires

Post on 17-Dec-2014

3.207 views

Category:

Documents


1 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

 

TRANSCRIPT

  • 1. 74 FISIOLOGIA ARTICULAR o joelho a articulao intermdia do membro inferior. , principalmente, uma articulao com s um grau de liberdade - a ftexo-extenso -, que lhe pennite aproximar ou afastar, mais ou menos, a extremidade do membro sua raiz, ou seja, regular a distncia do corpo com relao ao cho. O joelho trabalha, essencialmente, em compresso, pela ao da gravidade. De forma acessria, a articulao do joelho possui um segundo grau de liberdade: a rotao sobre o eixo longitudinal da perna, que s aparece quando o joelho est jlexionado. Do ponto de vista mecnico, a articulao do joelho um caso surpreendente, visto que deve conciliar dois imperativos contraditrios: - possuir uma grande estabilidade em extenso mxima. Nesta posio o joelho faz esforos importantes devido ao peso do corpo e ao comprimento dos braos de alavanca; - adquirir uma grande mobilidade a partir de certo ngulo de ftexo. Esta mobilidade necessria na corrida e para a orientao tima do p com relao s irregularidades do cho. O joelho resolve estas contradies graas a dispositivos mecnicos extremamente sofisticados; porm, como suas superfcies possuem um encaixe frouxo, condio necessria para uma boa mobilidade, ele est sujeito a entorses e luxaes. Quando est em ftexo, posio de instabilidade, o joelho est sujeito ao mximo a leses ligamentares e dos meniscos. Em extenso mais vulnervel a fraturas articulares e a rupturas ligamentares.
  • 2. 2. MEMBRO INFERIOR 75
  • 3. 76 FISIOLOGIA ARTICULAR OS EIXOS DA ARTICULAO o primeiro DO JOELHO grau de liberdade est condicionado pelo eixo transversal XX' (fig. 2-1, vista interna e 2-2, vista externa do joelho semifiexionado), ao redor do qual se realizam os movimentos de fiexo-extenso no plano sagital. Este eixo XX', contido num plano frontal, atravessa horizontalmente os cndilos femorais. XX' e o eixo do fmur e 93 entre XX' e o eixo da perna. Do qual se deduz que, em mxima fiexo, o eixo da perna no se situa, exatamente por trs do eixo do fmur, mas por trs e um pouco para dentro, o qual desloca o calcanhar em direo ao plano de' simetria: a fiexo mxima faz com que o calcanhar entre em contato com a Por causa da forma "em alpendre" do colo femoral (fig. 2-3), o eixo da difise femoral no est situado, exatamente, no prolongamento do eixo do esqueleto da perna, e forma com este um ngulo obtuso, aberto para dentro, de 170-175: se trata do valgo fisiolgico do joelho. ndega, no nvel da "tuberosidade isquitica. Contudo, os trs centros articulares do quadril (H), do joelho (O) e do tornozelo (C) esto alinhados numa mesma reta HOC, que representa o eixo mecnico do membro inferior. Na perna, este eixo se confunde com o eixo do esqueleto; porm, na coxa, o eixo mecnico HO forma um ngulo de 6 com o eixo do fmur. Por outro lado, o fato de que os quadris estejam mais separados entre si que os tornozelos faz com que o eixo mecnico do membro inferior seja ligeiramente oblquo para baixo e para dentro, formando um ngulo de 3 com a vertical. Este ngulo ser mais aberto quanto mais larga seja a pelve, como no caso da mulher. Isso explica por que o valgo fisiolgico do joelho mais marcado na mulher do que no homem. O eixo de fiexo-extenso XX' mais horizontal, assim sendo, no constitui a bissetriz (Ob) do ngulo de valgo: medem-se 81 entre O segundo grau de liberdade consiste na rotao ao redor do eixo longitudinal YY' da perna (figs. 2-1 e 2-2), com o joelho em flexo. A estrutura do joelho toma esta rotao impossvel quando a articulao est em mxima extenso; assim, o eixo da perna se confunde com o eixo mecnico do membro inferior e a rotao axial no se localiza no joelho, mas no quadril que o substitui. Na figura 2-1 aparece desenhado um eixo ZZ' ntero-posterior e perpendicular aos dois ei- xos mencionados. Este eixo no representa um terceiro grau de liberdade; quando o joelho est fiexionado, uma certa folga mecnica permite movimentos de lateralidade de 1 a 2 em no tornozelo; porm, em extenso completa, estes movimentos de lateralidade desaparecem totalmente: se existissem, deveriam ser considerados patolgicos. Contudo, necessrio saber que os movimentos de lateralidade sempre que se flexione aparecem normalmente minimamente o joelho; para saber se so patolgicos, indispensvel compar-Ios com os do lado oposto, com a condio de que este lado seja normal.
  • 4. 2. MEMBRO INFERIOR x Fig.2-2 Fig.2-3 77
  • 5. 78 FISIOLOGIA ARTICULAR OS DESLOCAMENTOS LATERAIS DO JOELHO Alm das suas yariaes fisiolgicas dependendo do sexo, o ngulo de valgo sofre variaes patolgicas dependendo de cada indivduo (fig. 2-4). Quando este ngulo se inverte, se trata de um genu varo (lado esquerdo da figo 2-4): normalmente diz-se que o indivduo est "cambado" (fig. 2-6); o centro do joelho, representado pela incisura interespinhosa da tbia e a incisura intercondiliana do fmur, se desloca para fora. O genu varo pode ser apreciado de duas maneiras: - medindo o ngulo entre o eixo diafisrio do fmur e o da tbia: quando maior do que o seu valor fisiolgico de 170, por exemplo, 180 ou 185, representa uma inverso do ngulo obtuso; - medindo o deslocamento externo (fig. 2-5) do centro do joelho com relao ao eixo mecnico do membro inferior, por exemplo 10, 15 ou 20 mm. Observa-se D.E. = 15 mm. Pelo contrrio, quando o ngulo de valgo se "fecha", corresponde ao genu valgo (lado direito da figo 2-4): se diz ento que o indivduo "zambro" (fig. 2-8). Tambm existem dois mtodos possveis para se detectar o genu valgo: - medindo o ngulo dos eixos diafisrios, cujo valor estar menor do que o ngulo fisiolgico de 170: por exemplo 165. - medindo o deslocamento interno (fig. 2-7) do centro do joelho com relao ao eixo mecnico do membro inferior, por exemplo 10, 15 ou 20 mm. Observa-se D.I = 15 mm. A medida do deslocamento externo ou interno mais rigorosa do que a do ngulo de valgo, porm requer excelentes radiografias de todo o conjunto dos membros inferiores denominadas "de goniometria" (fig. 2-4). No esquema da figura, cmulo do azar, o indivduo apresenta um genu valgo direita e um genu varo esquerda. Esta circunstncia estranha, visto que na maior parte dos casos a deformao semelhante e bilateral, porm no obrigatoriamente simtrica, j que um joelho pode estar mais desviado que o outro; todavia, existem casos muito raros de desvios em "rajada", ou seja, com os dois joelhos do mesmo lado, como mostra o esquema: esta uma situao muito incmoda, que provoca um desequilbrio do lado do genu valgo; podemos encontrar este caso, quando aps uma osfeotomia, se hipercorrigiu um genu varo em genu valgo; assim sendo, necessrio operar rapidamnte o outro lado para restabelecer o equilbrio. Os desvios laterais dos joelhos no so raros, visto que com o passar do tempo podem gerar uma artrose; de fato, as cargas no esto repartidas com igualdade entre os compartimentos externo e interno do joelho, provocando um desgaste prematuro do compartimento interno, uma artrose remoro-tibial interna, no genu varo, ou sob o mesmo mecanismo, uma artrose remoro-tibial externa no genu valgo; isso pode levar a realizar, no primeiro caso uma osteotomia tibiaI (ou femoral) de valgizao e no segundo caso, uma osteotomia tibiaI (ou femoral) de varizao. Na atualidade, para prevenir estes problemas, se d muita importncia vigilncia dos desvios laterais dos joelhos nas crianas pequenas. Isto se deve a que o genu valgo bilateral muito freqente nas crianas, e embora desaparea progressivamente durante o crescimento, necessrio realizar um seguimento desta evoluo favorvel com radiografias do conjunto dos membros inferiores, visto que no caso de persistir um desvio importante at o final da infncia, seria conveniente avaliar uma interveno por epifisiodese tbio-femoral interna no caso de genu valgo, ou externa no caso de genu varo, que deve ser realizada antes do final do perodo de crescimento visto que estas intervenes agem impedindo o crescimento de um lado provocando um maior crescimento do lado "mais desviado" .
  • 6. 2. 1'1EMBRO INFERIOR Fig.2-5 Fig.2-4 Fig.2-8 Fig.2-6 79
  • 7. 80 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MOVIMENTOS DE FLEXOEXTENSO A fiexo-extenso o movimento principal do joelho. A sua amplitude se mede a partir da posio de referncia definida da seguinte maneira: o eixo da perna se situa no prolongamento do eixo da coxa (fig. 2-9, perna esquerda). De perfil, o eixo do fmur segue sem nenhuma angulao, com o eixo do esqueleto da perna. Nesta posio de referncia, o membro inferior possui o seu comprimento mximo. A extenso se define como o movimento que afasta a face posterior da perna da face posterior da coxa. Na verdade, no existe uma extenso absoluta, pois na posio de referncia o membro inferior est no seu estado de alongamento mximo. Porm, possvel realizar, principalmente passivamente, um movimento de extenso de 5 a 10 a partir da posio de referncia (fig. 2-11); este movimento recebe o nome, sem dvida errado, de "hiperextenso". Em alguns indivduos, esta hiperextenso est mais marcada por razes patolgicas, provocando um genu recun1atum. A extenso ativa, poucas vezes ultrapassa, e por pouco, a posio de referncia (fig. 2-9) e esta possibilidade depende essencialmente da posio do quadril: de fato, a eficcia do reto anterior, como extensor do joelho, aumenta com a extenso do quadril (ver pg. 148). Isto significa que a extenso prvia do quadril (fig. 2-10, perna direita) prepara a extenso do joelho. A extenso relativa o movimento que completa a extenso do joelho, a partir de qualquer posio de fiexo (fig. 2-10, perna esquerda); se trata do movimento que se realiza normalmente durante a marcha, quando o membro "oscilante" se desloca para frente para entrar em contato com o cho. A flexo o movimento que aproxima a face posterior da perna face posterior da coxa. Existem movimentos de fiexo absoluta, a partir da posio de referncia, e movimentos de fiexo relativa, a partir de qualquer posio em fiexo. A amplitude da flexo do joelho diferente dependendo da posio do quadril e segundo s modalidades do prprio movimento. Aflexo ativa atinge os 140 se o quadril estiver previamente flexionado (fig. 2-12), e somente chega aos 120 se o quadril estiver em extenso (fig. 2-13). Esta diferena de amplitude se deve diminuio da eficcia dos squio-tibiais quando o quadril est estendido (ver pg. 150). Porm, possvel ultrapassar os 120 de flexo lo joelho com o quadril estendido, graas contrao balstica: os squio-tibiais se contraem potente e bruscamente iniciando a flexo do joelho que termina como uma flexo passiva. Afiexo passiva do joelho atinge uma amplitude de 160 (fig. 2-14) e permite que o calcanhar entre em contato com a ndega. Este movimento uma prova muito importante para comprovar a liberdade da fiexo do joelho. Para apreciar a sua flexo passiva pode medir-se a distncia que separa o calcanhar da ndega. Em condies normais, a flexo est limitada apenas pelo contato elstico das massas musculares da panturrilha e da coxa. Em condies patolgicas, a flexo passiva do joelho est limitada pela retrao do aparelho extensor -. principalmente o quadrceps - ou pelas retraes capsulares (ver pg. 108). Embora sempre seja vivel detectar um dficit de flexo diferenciando o grau de flexo atingido e a amplitude da flexo mxima (160), ou tambm, comprovando a distncia calcanhar/ndega, o dficit de extenso se determina por um ngulo negativo, por exemplo - 60: este o que se mede entre a posio de extenso passiva mxima e a retitude. Desta forma, na figura 2-13 tambm podemos dizer que a perna esquerda est flexionada a 120, ou, se no pode atingir uma extenso maior, que apresenta um dficit de extenso de -120.
  • 8. 2. MEMBRO INFERIOR 81 Fig.2-10 Fig.2-9 Fig.2-14 Fig.2-13
  • 9. 82 FISIOLOGIA ARTICULAR A ROTAO AXIAL DO JOELHO Rotao da perna ao redor do seu eixo longitudinal: este movimento s pode ser realizado com o joelho flexionado, enquanto com o joelho estendido o bloqueio articular une a tbia com o fmur. Para medir a rotao axial ativa, devemos flexionar o joelho em ngulo reto, o indivduo sentado com as pernas penduradas para fora da mesa de exame (fig. 2-15): a flexo do joelho exclui a rotao do quadril. Na posio de referncia, a ponta do p se dirige ligeiramente para fora (ver pg. 84). A rotao interna (fig. 2-16) leva a ponta do p para dentro e intervm, de forma importante, no movimento de aduo do p (ver pg. 160). A rotao externa (fig. 2-19) leva a ponta do p para fora e tambm intervm no movimento de abduo do p. Para Fick, a rotao externa de 40 com relao aos 30 de rotao interna. Esta amplitude varia com o grau de flexo, visto que, segundo este autor, a rotao externa de 32 quando o joelho est flexionado a 30 e de 42 quando est flexionado em ngulo reto. A medida da rotao axial passiva se realiza com o indivduo em decbito prono, com o joelho flexionado em ngulo reto: o examinador segura o p com as duas mos e o gira, levando a sua ponta para fora (fig. 2-18) e para dentro (fig. 2-19). Como de se esperar, esta rotao passiva um pouco mais ampla que a rotao ativa. Finalmente, existe uma rotao axial denominada "automtica", visto que est, inevitvel e involuntariamente, ligada aos movimentos de flexo-extenso. Ocorre, principalmente. nos ltimos graus de extenso ou no incio da flexo. Quando o joelho se estende, o p levado para a rotao extema (fig. 2-20); se indica uma simples regra mnemotcnica para lembrar esta associao: EXTenso e rotao EXTerna. De maneira inversa, quando o joelho est flexionado a perna gira em rotao interna (fig. 2-21). O mesmo movimento se realiza quando, ao dobrar as pernas sobre o corpo, a ponta do p levada para dentro. Esta postura tambm corresponde posio fetal. Mais adiante vamos estudar o mecanismo desta rotao automtica.
  • 10. 82 FISIOLOGIA ARTICULAR A ROTAO AXIAL DO JOELHO Rotao da perna ao redor do seu eixo longitudinal: este movimento s pode ser realizado com o joelho flexionado, enquanto com o joelho estendido o bloqueio articular une a tbia com o fmur. Para medir a rotao axial ativa, devemos flexionar o joelho em ngulo reto, o indivduo sentado com as pernas penduradas para fora da mesa de exame (fig. 2-15): a flexo do joelho exclui a rotao do quadril. Na posio de referncia, a ponta do p se dirige ligeiramente para fora (ver pg. 84). A rotao interna (fig. 2-16) leva a ponta do p para dentro e intervm, de forma importante, no movimento de aduo do p (ver pg. 160). A rotao externa (fig. 2-19) leva a ponta do p para fora e tambm intervm no movimento de abduo do p. Para Fick, a rotao externa de 40 com relao aos 30 de rotao interna. Esta amplitude varia com o grau de flexo, visto que, segundo este autor, a rotao externa de 32 quando o joelho est flexionado a 30 e de 42 quando est flexionado em ngulo reto. A medida da rotao axial passiva se realiza com o indivduo em decbito prono, com o joelho flexionado em ngulo reto: o examinador segura o p com as duas mos e o gira, levando a sua ponta para fora (fig. 2-18) e para dentro (fig. 2-19). Como de se esperar, esta rotao passiva um pouco mais ampla que a rotao ativa. Finalmente, existe uma rotao axial denominada "automtica", visto que est, inevitvel e involuntariamente, ligada aos movimentos de flexo-extenso. Ocorre, principalmente. nos ltimos graus de extenso ou no incio da flexo. Quando o joelho se estende, o p levado para a rotao extema (fig. 2-20); se indica uma simples regra mnemotcnica para lembrar esta associao: EXTenso e rotao EXTerna. De maneira inversa, quando o joelho est flexionado a perna gira em rotao interna (fig. 2-21). O mesmo movimento se realiza quando, ao dobrar as pernas sobre o corpo, a ponta do p levada para dentro. Esta postura tambm corresponde posio fetal. Mais adiante vamos estudar o mecanismo desta rotao automtica.
  • 11. 2. MEMBRO INFERIOR , ( I" ~ Fig.2-17 Fig.2-16 Fig.2-18 Fig.2-21 Fig.2-20 Fig.2-19 83
  • 12. 84 FISIOLOGIA ARTICULAR ARQUITETURA GERAL DO MEMBRO INFERIOR . E ORIENTAO DAS SUPERFCIES ARTICULARES A orientao dos cndilos femorais e dos plats tibiais favorece a flexo do joelho (fig. 2-22, segundo Bellugue). Duas extremidades sseas mveis uma com relao outra (a) modelam rapidamente a sua forma em funo dos seus movimentos (b) (experincia de Fick). Todavia, a flexo no pode atingir o ngulo reto (c), a menos que no se elimine um fragmento (d) do segmento superior a fim de retardar o impacto com a superfcie inferior. O ponto fraco criado no fmur se compensa pela transposio para diante (e) da difise, o qual desloca os cndilos para trs. Simetricamente, a tbia se torna mais fraca atrs e mais forte adiante (f), deslocando para trs a superfcie tibial. Desta forma, na flexo mxima, as importantes massas musculares podem situar-se entre a tbia e o fmur. As curvaturas gerais dos ossos do membro inferior representam os esforos que agem sobre eles. Obedecem s leis das "colunas com carga excntrica" de Euler (Steindler). Quando uma coluna est articulada pelos seus dois extremos (fig. 2-23, a), a curvatura ocupa toda a sua altura, este o caso da curvatura de concavidade posterior da difise femoral (fig. 2-23, b). Se a coluna est fixada embaixo e mvel em cima (fig. 2-24, a), existem duas curvaturas opostas, a mais alta ocupa 2/3 da coluna: estas correspondem s curvaturas do fmur no plano frontal. Se a coluna estivesse fixada pelos seus dois extremos (fig. 2-25, a), a curvatura ocuparia as duas quartas partes centrais, o que corresponde s curvaturas da tbia no plano frontal (fig. 2-25, b). No plano sagital, a tbia apresenta trs caractersticas (fig. 2-26, b): - a retrotoro (T), deslocamento posterior citado anteriormente; - a retroverso (V), declive de 5-6 dos plats tibiais para trs; - a retroflexo (F), curvatura de concavidade posterior de uma coluna mvel em ambos os extremos (fig. 2-23, a), como no caso do fmur. Durante a flexo (fig. 2-27), as curvaturas cncavas do fmur e da tbia esto face a face, aumentando, portanto, o espao disponvel para as massas musculares. As figuras na margem inferior da pgina explicam atravs de uma espcie de "lgebra anatmica" as tores axiais sucessivas dos segmentos do membro inferior, vistos desde cima no esquema. " Toro do fmur (fig. 2-28): se a cabea e o colo (1) com o macio condiliano (2) se unem (a); sem toro (b), o eixo do colo est no mesmo plano que o eixo dos cndilos; porm, na verdade, o colo forma um ngulo de 30 com o plano frontal (c), de modo que o eixo dos cndiIas permanece frontal (d) e necessrio introduzir uma toro da difise femoral de -300 por uma rotao interna que corresponde ao ngulo de anteverso do colo femora!. Toro do esqueleto da perna (fig. 2-29): se a tbio-tarsiana (1) e os plats tibiais (2) se unem (a); sem toro (b), o eixo dos plats e o eixo da tbio-tarsiana so frontais; na verdade (c), a retroposio do malolo externo converte o eixo da tbio-tarsiana oblquo para fora e para trs, o qual corresponde a uma toro do esqueleto da perna de +250 por uma rotao externa. Se unirmos (fig. 2-30, a) os cndilos (1) e os plats, parece que os dois eixos deveriam ser frontais (b). Na realidade, a rotao axial automtica acrescenta +5 de rotao externa da tbia sobre o fmur em extenso mxima. Estas torses escalonadas ao longo do membro inferior (-30 +25 +5) se anulam (fig. 2-31, a) de tal modo que o eixo da tbiotarsiana est quase na mesma direo do que o eixo do colo, ou seja, em rotao externa de 30, provocando um deslocamento de 300 para fora do eixo do p, na posio de p, com os calcanhares juntos e a pelve simtrica (b). Durante a marcha, o avano do membro oscilante leva o quadril homlogo para diante (c); se a pelve gira 30, o eixo do p se dirige diretamente para frente, no sentido da marcha, o que permite um "timo desenvolvimento do passo".
  • 13. 2. MEMBRO INFERIOR 85 c b a a Fig.2-22 Fig.2-24 a a b b e Fig.2-23 Fig: 2-27 a b Fig.2-25 Fig.2-26 +30 + 'G-_~ -W- +30 Fig. 2-28 b 2 a 1W+ --.- Fi9.2-302 1.6+ Oa Fig.2-29 -O @ b ~4b b ~30~30 ---~ Fig.2-31 ~+5 O ~; ~30 c ~+25 c c
  • 14. 86 FISIOLOGIA ARTICULAR AS SUPERFCIES DA FLEX-EXTENS o principal grau de liberdade do joelho o da flexo-extenso, que corresponde ao eixo transversal. Ele est condicionado por uma articulao de tipo troclear: de fato, as superfcies da extremidade inferior do fmur constituem uma polia ou, mais exatamente, um segmento de polia (fig. 2-32), que, por sua forma, lembra um trem de aterrissagem duplo de avio (fig. 2-33). Os dois cndilos femorais, convexos em ambos os sentidos, formam as duas faces articulares da polia e correspondem s rodas do trem de aterrissagem; eles se prolongam para frente (fig. 2-34) pelas duas faces da trclea femoral. Quanto garganta da polia, est representada, adiante, pela garganta da trc1ea femoral e, atrs, pela incisura intercondiliana, cujo significado mecnico ser explicado mais adiante. Alguns autores descrevem o joelho como uma articulao bicondiliana; isto verdadeiro do ponto de vista anatmico, porm do ponto de vista mecnico , sem nenhuma dvida, uma articulao troclear especfica. crista romba ntero-posterior na qual se encaixa o macio das espinhas tibiais; adiante, no prolongamento desta ~rista, situa-se a crista romba da face posterior da patela (P) cujas duas vertentes prolongam a superficie das glenides. Este conjunto de superfcies dotado de um eixo transversal (1), que coincide com o eixo dos cndilos (U) quando a articulao est encaixada. Na parte tibial, as superfcies esto inversamente conformadas e se organizam sobre dois sulcos paralelos, incurvados e cncavos, separados por uma crista romba ntero-posterior (fig. 2-35): a glenide externa (GE) e a glenide interna (Gr) se localizam cada uma num sulco da superfcie (S), alm de estar separadas pela Considerada somente sob o ngulo de fIexo-extenso e numa primeira aproximao, podemos imaginar a articulao do joelho como uma superfcie em forma de polia deslizando-se sobre um sulco duplo, cncavo e parelho (fig. 2-36). Porm, como poderemos ver mais adiante, a realidade mais complexa. Assim, as glenides correspondem aos cndilos enquanto o macio das espinhas tibiais se aloja na incisura intercondiliana; fimcionalmente, este conjunto constitui a articulao fmoro-tibial. Adiante, as duas vertentes da superfcie articular da patela correspondem s duas faces da trclea femoral, enquanto a crista romba vertical se encaixa na garganta da trclea, desta forma se constitui um segundo conjunto funcional, a articulao fmoro-patelar. As duas articulaes funcionais, fmoro-tibial e fmoropatelar, esto includas numa nica e mesma articulao anatmica, a articulao do joelho.
  • 15. 2. MEMBRO INFERIOR Fig.2-32 Fig.2-33 Fig.2-34 p GI ~ Fig.2-35 87
  • 16. 88 FISIOLOGIA ARTICULAR AS SUPERFCIES EM FUNO DA ROTAO AXIAL As superfcies articulares, tal corno esto descritas na pgina anterior, s permitem um nico movimento que o da fiexo-extenso. De fato, a crista romba da superfcie inferior, ao encaixar-se na garganta da polia em todo o seu comprimento, impede qualquer movimento de rotao axial da superfcie inferior sob a superfcie superior. Para que a rotao axial seja factvel, devese modificar a superfcie inferior (fig. 2-37) de tal forma que a crista romba reduza o seu comprimento. Com esta finalidade, se limam (fig. 2-38) as duas extremidades desta crista, de forma que a parte mdia que permanece forme um piv, encaixado na garganta da polia e ao redor do qual a superfcie inferior pode girar. Este piv o macio das espinhas tibiais que forma a vertente externa da glenide interna e a vertente interna da glenide externa; por este piv central, ou mais concretamente, pela espinha tibial interna, passa o eixo vertical (R), ao redor do qual se realizam movimentos de rotao longitudinal. Alguns autores designam os dois ligamentos cruzados, denominando-lhes piv central, considerados o eixo de rotao longitudinal do joelho. Esta terminologia parece no ser muito apropriada, visto que o conceito de piv significa um ponto de apoio slido, e portanto se deveria reservar para a espinha tibial interna, que o verdadeiro piv mecnico do joelho. Quanto ao sis- --------.-.--- terna dos ligamentos cruzaqos, parece maIS apropriado o termo unio central. Esta transformao das superfcies articulares mais fcil' de entender quando se utiliza corno exemplo um m!Jdelo mecnico (ver o modelo lU no final do volume). Se pegarmos duas peas (fig. 2-39), uma superior que apresenta urna fenda e outra inferior, com uma espiga de tamanho e medidas inferiores fenda, as duas peas podem deslizarse com facilidade uma sobre a outra, mas no podem girar uma com relao outra. Se eliminarmos as duas extremidades da espiga da pea inferior para que permanea somente a sua parte central, cujos dimetros no excedem o comprimento da fenda (fig. 2-40), se substitui a espiga por um piv cilndrico, capaz de ser encaixado na fenda da pea superior. Ento (fig. 2-41), as duas peas so capazes de realizar dois tipos de movimento, uma em relao outra: - um movimento de deslizamento da espiga central ao longo da fenda, que corresponde fiexo-extenso; - um movimento de rotao da espiga no interior da fenda (seja qual for a posio na fenda), que corresponde rotao ao redor do eixo longitudinal da perna.
  • 17. 2. MElIBRO INFERIOR Fig.2-37 ; Fig.2-38 Fig.2-39 Fig.2-41 Fig.2-40 89
  • 18. 90 FISIOLOGIA ARTICULAR PERFIL DOS CNDILOS E DAS GLENIDES Vistos pela sua face inferior (fig. 2-42), os cndilos formam duas proeminncias convexas em ambas as direes e alongadas de diante para trs. Os cndilos no so estritamente idnticos: seus grandes eixos ntero-posteriores no so paralelos, mas sim divergentes para trs; alm disso, o cndilo interno (I) diverge mais que o externo (E) e tambm mais estreito. Entre a trclea e os cndilos se perfila, de cada lado, a fenda cndilotrodear (r), a interna normalmente mais marcada que a externa. A incisura intercondiliana (e) est no eixo da garganta trodear (g). A face externa da trclea mais proeminente do que a interna. Num corte frontal (fig. 2-43) nota-se que a convexidade dos cndilos em sentido transversal corresponde concavidade das glenides. Para analisar as curvaturas dos cndilos e das glenides no plano sagital, conveniente realizar um corte vrtico-sagital nas direes aa' e bb' (fig. 2-43); de forma que se consegue o perfil exato dos cndilos e das glenides sobre o osso fresco (figs. 2-45 a 2-48). Ento, torna-se evidente que o raio da curvatura das superfcies condilianas no uniforme, mas sim que sofre variaes como se fosse uma espiral. Em geometria, a espiral de Arquimedes (fig. 2-44) est construda ao redor de um pequeno ponto denominado centro (C), e cada vez que o raio R descreve um ngulo igual, aumenta o seu comprimento na mesma medida. A espiral dos cndilos muito diferente; verdade que o raio da curvatura cresce regularmente de trs para diante, que varia de 17 a 38 mm no caso do cndilo interno (fig. 2-45) e de 12 a 60 mm no caso do cndilo externo (fig. 2-46), porm no existe um centro nico nesta espiral, exis- te uma srie de centros dispostos, por sua vez, sobre outra espiral mm' (cndilo interno) e nn' (cndilo externo). Portanto, a curvatura dos cndiIas uma espiral de espiral, como demonstrou Fick que denominou curvatura voluta espiral dos centros da curvatura. Por outro lado, a partir de um certo ponto t do contorno condiliano, o raio da curvatura comea a diminuir, de forma que passa de 38 a 15 mm pela frente do cndilo interno (fig. 2-45) e de 60 a 16 mm pela frente do cndilo externo (fig. 2-46). Novamente, os centros da curvatura se alinham numa espiral m'm" (cndilo interno) e n'n" (cndilo externo). No total, as linhas dos centros da curvatura fonnam duas espirais juntas, cuja cspide muito aguda (m' e n') corresponde sobre o cndilo ao ponto t de transio entre dois segmen- tos do contorno condiliano: - atrs do ponto t, a parte do cndilo forma parte da articulao fmoro-tibial; - adiante do 'ponto t, a parte do cndilo e da trclea formam parte da articulao fmoro-patelar. Portanto, o ponto de transio t representa o ponto mais adiantado do contorno condiliano que pode entrar diretamente em contato com a superfcie tibial. O perfil ntero-posterior das glenides (figs. 2-47 e 2-48) diferente segundo a glenide de que se trate: - a glenide interna (fig. 2-47) cncava para cima (o centro da curvatura O est situado acima) como um raio de curvatura de 80 mm; - a glenide externa (fig. 2-48) convexa para cima (o centro da curvatura O' est situado para baixo) como um raio de curvatura de 70 mm. Enquanto a glenide interna cncava nos dois sentidos, a externa cncava transversalmente e convexa sagitalmente (no osso fresco). O resultado desta afirmao que se o cndilo femoral interno relativamente estvel na sua glenide, o cndilo externo est numa posio instvel sobre a lombada da glenide externa e a sua estabilidade durante o movimento depende essencialmente da integridade do ligamento cruzado ntero-externo (LCAE). Por outra parte, os raios da curvatura cndilos e das glenides correspondentes no iguais, portanto existe uma certa discordncia tre as superfcies articulares: a articulao dos so en- do joelho uma verdadeira imagem das articulaes no concordantes. O restabelecimento da concordncia depende dos meniscos (ver pg. 102).
  • 19. r Fig.2-42 Fig.2-44 -- " ..... Fig.2-46 . Fig.2-43 Fig.2-48 Fig.2-47 O"
  • 20. 92 FISIOLOGIA ARTICULAR DETERMINISMO DO PERFIL CNDILO- TROCLEAR Utilizando um modelo mecnico (fig. 2-49), em 1967, foi demonstrado (Kapandji) que o contorno da trc1ea e os cndilos femorais esto determinados corno lugares geomtricos que dependem, por uma parte, das relaes estabelecidas entre os ligamentos cruzados e suas bases de insero na tbia e no fmur e, por outra parte, das relaes existentes entre o ligamento patelar, a pateIa e as asas patelares (ver modelo li ao final do volume). Quando movemos um modelo deste tipo (fig. 2-50), podemos ver o desenho do perfil dos cndilos femorais e da trc1ea como se fosse a parte envolvente das posies sucessivas das glenides tibiais e da patela (fig. 2-51). A parte pstero-tibial do contorno cndilotroclear (fig. 2-51) se determina pelas posies sucessivas, numeradas de 1 a 5 (alm de todas as intenndias), do plat tibial, "submetidas" ao fmur pelo ligamento cruzado ntero-externo (LCAE) (traos pequenos) e o ligamento cruzado pstero-interno (LCPI) (grandes traos), cada um deles descrevendo um arco de crculo centrado pela sua insero femoral, de raio igual ao seu comprimento; note-se que numa flexo mxima, a abertura anterior da interlinha fmoro-tibial demonstra a "distenso" do LCAE no final da flexo, enquanto o LCPI est contrado. A parte anterior patelar do contorno cndilo-troc1ear (fig. 2-52) est determinada pelas posies sucessivas, numeradas de 1 a 6 (e todas as intermdias), da patela, unidas ao fmur pelas asas patelares e tbia pelo ligamento patelar. Entre a parte anterior patelar e a parte posterior tibial do perfil cndilo-troc1ear existe um ponto de transio t (figs. 2-45 e 2-46) que representa a fronteira entre a articulao fmoropatelar e a articulao fmoro-tibial. Modificando as relaes geomtricas do sistema dos ligamentos cruzados, possvel tra- ar uma famlia de curvaturas dos cndilos e da trclea, a qual demonstra a "personalidade" de cada joelho: nenhuma se parece com a outra no plano estritamente geomtrico, da a dificuldade em se colocarem prteses especificamente adaptadas a cada uma delas: elas somente podem ser uma aproximao relativamente ,fiel. A mesma dificuldade se apresenta no caso das pIastias ou das prteses ligamentares, por exemplo (fig. 2:53), se a insero tibial do LCAE se desloca para diante, o crculo descrito pela sua insero feinoral vai deslocar-se tambm para diante (fig. 2-54), o que vai induzir um novo perfil condiliano, no interior do que estava antes, determinando por sua vez a apario de umjogo mecnico que seria um fator de desgaste das superfcies cartilaginosas. Mais tarde, em 1978, A. Menschik, de Viena, realizou a mesma demonstrao com meios puramente geomtricos. Evidentemente, toda esta teoria do determinismo geomtrico do perfil cndilo-troc1ear se baseia na hiptese da isometria, isto , da invariabilidade do comprimento dos ligamentos cruzados, da qual se sabe atualmente (ver abaixo) que no est confirmada pelos fatos. Isso no significa que no explique corretamente as COllStataes e possa servir de guia no conceito das operaes sobre os ligamentos cruzados. Mais recentemente, P. Frain e cols., utilizando um modelo matemtico baseado no estudo anatmco de 20 joelhos, confirmaram a noo de curvatura-envolvente e de policentrismo dos movimentos instantneos, insistindo nas constantes inter-relaes funcionais dos ligamentos cruzados e laterais. O traado dos vetares de velocidade em cada ponto de contato fmoro-tibial, feito por computador, reproduz exatamente a envolvente do contorno condiliano.
  • 21. 2. MEMBRO INFERIOR Fig.2-50 Fig.2-52 Fig.2-54 93
  • 22. 94 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MOVIMENTOS DOS CNDILOS SOBRE AS GLENIDES NA FLEXO-EXTENSO A forma arredondada dos cndilos poderia fazer pensar que eles rolam sobre as superfcies tibiais; esta uma opinio errnea. De fato, quando uma roda gira sem resvalar no cho (fig. 2-55) a cada ponto do cho corresponde s um ponto da roda; a distncia percorrida no cho (OOU) , portanto, exatamente igual parte da circunferncia "desenvolvida" no cho (compreendida entre a referncia triangular e o retngulo). Se fosse assim (fig. 2-56), a partir de certo grau de flexo (posio II), o cndilo bascularia para trs da glenide produzindo uma luxao - ou ento seria necessrio que o plat tibial fosse mais longo. A possibilidade de um rolamento puro no seria possvel dado que o desenvolvimento do cndilo duas vezes maior do que o comprimento da glenide. nenhuma, que o cndilo roda e resvala sobre a glenide simultaneamente. De fato, esta a nica maneira de se evitar a luxao posterior do cndilo permitindo simultaneamente uma flexo mxima (160: comparar a flexo nas figs. 2-58 e 2-60). Supondo agora que a roda resvale sem rolar (fig. 2-57): toda uma poro de circunferncia da roda corresponderia a um s ponto no cho. o que acontece quando uma roda "derrapa" ao deslizar-se sobre uma superfcie gelada. Tal deslizamento puro concebvel para ilustrar (fig. 2-58) os movimentos do cndilo na glenide: todos os pontos do contorno condiliano corresponderiam a um nico ponto na glenide; porm se pode constatar que, deste modo, ajlexo ficaria limitada prematuramente, visto que a margem posterior da glenide (seta) representa um obstculo. Finalmente, o comprimento do rolamento puro, no incio da flexo, diferente segundo o cndilo considerado: Tambm possvel imaginar que a roda gire e resvale ao mesmo tempo (fig. 2-59): ela derrapa, porm avana. Neste caso, distncia-percorrida no cho (00') corresponde um maior comprimento na roda (entre o losango e o tringulo pretos) que se pode apreciar desenvolvendo-a no cho (entre o losango preto e o tringulo branco). Em 1836 a experincia dos irmos Weber (fig.2-60) demonstrou que, na realidade, as coisas ocorriam da seguinte maneira: em vrias posies entre a flexo e a extenso mximas, eles marcaram os pontos de contato entre o cndilo e a glenide na cartilagem. Desta forma, puderam constatar que o ponto de contato na tlia recuava com a jlexo (tringulo preto: extenso - losango preto: flexo) e, por outra parte, que a distncia entre os pontos de contato marcados no cndilo era duas vezes maior que a que separava os pontos de contato da glenide. Portanto, esta experincia demonstra, sem dvida (Estas experincias podem ser Feproduzidas com o modelo m includo no final do volume.) Experincias mais recentes (Strasse, 1917) demonstraram que a proporo de rolamento e de deslizamento no era a mesma durante todo o movimento de flexo-extenso: a partir de uma extenso mxima, o cndilo comea a rolar sem resvalar e depois o deslizamento comea progressivamente a predominar sobre o rolamento, de maneira que no fim dajlexo o cndilo resvala sem rolar. - no caso do cndilo interno (fig. 2-61) este rolamento ocorre apenas nos primeiros 10 a 15 graus de flexo; - no caso do cndilo externo (fig. 2-62) o rolamento prossegue at os 20 de flexo. Isto significa que o cndilo externo rola muito mais que o cndilo interno, o que explica, em parte, que o caminho que ele percorre sobre a glenide seja mais longo que o percorrido pelo interno. Voltaremos a esta noo importante para explicar a rotao automtica (ver pg. 154). Por outro lado, tambm interessante notar que estes 15 a 20 de rolamento inicial correspondem amplitude habitual dos movimentos de jlexoextenso que se realizam durante a marcha normal. P. Frain e cols. demonstraram que em cada ponto da curvatura condiliana pode ser definido, por uma parte, o centro do crculo basculante, que representa o centro da curvatura condiliana neste ponto e, por outra parte, o centro do movimento, que representa o ponto ao redor do qual o fmur gira com relao tbia; somente quando estes dois pontos se confundem existe um rolamento puro, ou ento a proporo de deslizamento com relao ao rolamento mais importante quanto mais afastado o centro instantneo esteja do movimento do centro da curvatura.
  • 23. 2. MEMBRO INFERIOR 95 .. // I I --- , ... ~ )