7/23/2019 FISA ANAMNEZA COPIL

1/3

FORMULAR DE ANAMNEZ COMPLEX

Data completrii:

1. Numele i pre!umele copilului:". Per#oa!a care completea$ %ormularul:

& '! calitate (e:). Data !aterii copilului:*. +,r#ta:-. Locuiete cu:. A(re#a:/. Date (e#pre %amilie:

Mama:& +,r#ta:& Ocupa0ia:& el.:& ul2urri (e lim2a34 comu!icare #au 5!60are:& 7#toric me(ical: 8(ia9!o#tic4 2oli cro!ice4 tul2urari e!(ocri!e4 2oli p#iiatrice4

etc.;Tatl:

& +,r#ta:& Ocupa0ia:& el.:& ul2urri (e lim2a34 comu!icare #au 5!60are:& 7#toric me(ical: 8(ia9!o#tic4 2oli cro!ice4 tul2urari e!(ocri!e4 2oli p#iiatrice4

etc.;Frai/Surori:

& +,r#ta:& Ocupa0ia. Lim2 6or2it 5! %amilie 8alta (ec,t rom,!a;:1?. Date (e#pre !atere i !ou !#cut:

& @arci!a: Normal

7/23/2019 FISA ANAMNEZA COPIL

2/3

& Aler9ii:& Alte pro2leme me(icale:& Me(ica0ie cure!t i cau#e:

-. 7#toric me(ical 8preci$ea$ 6,r#ta i complica0iile a6ute4 acolo u!(e #e aplic;

& Rceli %rec6e!te:& 7!%ec0ii re#piratorii:& 7!%ec0ii ale urecii:& Pier(ere (e au$:& Fe2r ece#i6:& Co!6ul#ii:& Pro2leme car(iace:& ul2urri e!(ocri!e:& Acci(e!te #em!icati6e:& Opera0ii:& Alte 2oli:

1".De$6oltarea motric

& +,r#ta la care copilul a 5!ceput #: @e t,ra#cMear9 5! patrula2e@tea 5! e$ut@tea 5! picioareMear9Ai2 co!trol a#upra 6e$icii uri!areCo!trol#!cteria!

& M,!a cu care pre%er # m!,!ce< #crie< aru!ce& Pri!0ii au o2li9at copilul #&i %olo#ea#c m,!a (reapt& Piciorul cu care pre%er # ute$e< #ar 5!tr&u! picior

1).De$6oltarea lim2a3ului i a comu!icrii:& +,r#ta la care a aprut 9,!9uritul:& Care au %o#t primele com2i!a0ii (e #u!ete:& A i!cercat # imite #u!ete 8(a< !u;

& +,r#ta la care au aprut primele cu6i!te:& Care au %o#t ace#tea& 7! ce ritm #& (e$6oltat 6oca2ularul (up aceea& +,r#ta la care a 5!ceput #5 le9e propo$i0ii:& +or2ete mult< cu plcere< la #olicitare< pu0i!& +or2ete i!teli9i2il< 9reu (e 5!0ele#:& Ci!e i c5!( a #e#i$at tul2urarea (e 6or2ire8(aca e#te ca$ul;& Ci!e (i! a!tura3 5!0ele9e cel mai 2i!e 6or2irea copilului

1*.De$6oltarea p#iic i !eurolo9ic:& Copilul a participat la o e6aluare p#iolo9ic:& C,!(:& Pe!tru ce:

& U!(e:& Copilul a participat la o e6aluare !eurolo9ic:& C,!(:& Pe!tru ce:& U!(e:& @&au e%ectuat i!6e#ti9atii cli!ice Daca (a4 care: 8C4 RMN4 etc.;

7/23/2019 FISA ANAMNEZA COPIL

3/3

1-.i%ea$ (ac #e aplic 5! ca$ul copilului:& Ner6o$itate:& Giperacti6itate:& Di#tructi6:& tul2urri #om!:& !ea#t5mprat:

& ri#te0e:& timi(itate ece#i6:& a9re#i6itate:& (i#tracti2ilitate< (icult0i ate!0io!ale:& ticuri:& #e!#i2il la ati!9ere:& comportame!te repetiti6e:& cri$a (e %urie:& #e!#i2il la #u!ete puter!ice:& pri6ete 5!(elu!9 o2iecte #au lumi!i:& Retra#:& Frico#:

1.Parcur# colar& Pro9rame colare urmate 8i!clu#i6 9r(i!i0;& Brupa< Cla#a A! colar& @itua0ii (e repete!0ie& Hcolari$are cure!t& Alte acti6it0i< etracolare