03.12.2014

Finantarea Sistemului Medical

De la particularitati la perspective de viitor

Dr. Laurentiu DASCA

Director Medical Affidea Romania

2014:

România 4,3% din PIB (6,15 miliarde de euro)

Europa Centrala si de Est 6,7% din PIB

Europa de Vest 9,8% din PIB

Buget de sanatate – din PIB

Nevoie de servicii medicale neacoperite prin

Sistemul National de Asigurari de Sanatate

Subfinanțarea

Boală cronică a sistemului sanitar din România

Casa Nationala de Asigurari de Sanatate Actorul cheie în sistemul de asigurări de sănătate

Stabilește:

- alocarea resurselor pe diverse ramuri de asistență

- condițiile în care achiziționează/ decontează serviciile medicale.

Actioneaza - Cadru strategic și legislativ - MSR și Guvern.

Subordine - 41 de case de asigurări

Județene & mun. București

Apărării, Ordinii Publice,

Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești. (OPSNAJ)

Jurisdicție limitată la județele respective/ municipiul București (exc OPSNAJ),

Previne concurența directă.

Principiul Alegerii libere a casei de asigurări este inaplicabil pentru asigurati

Achiziția de prestații medicale de CNAS Contracte încheiate între casele de asigurări și furnizori.

Contractul-cadru și normele sale de aplicare, aprobate anual

HG și Ordin comun al MinistruluiSănătății și Președintelui CNAS.

Listele serviciilor și produselor medicale,

Condițiile de contractare,

Tarifele,

Drepturile și obligațiile părților

Programele Naționale de Sănătate 15% din cheltuielile totale anuale a prestațiilor finanțate de CNAS

Condiții și Reguli aprobate separat de cele ale contractului-cadru

Contracte între Casele de Asigurări și furnizorii de servicii sau produse medicale.

Programele importante: 80% din cheltuielile CNAS cu programele naționale de sănătate

Oncologie, Diabet zaharat și Hemodializă și Dializă peritoneală

Alocarea resurselor FNUASS pe Case de Asigurări

Legea sănătății,

- 60% din contribuțiile colectate rămân la Casa de Asigurări din județ

- 37% Fond de Echilibrare repartizat de CNAS caselor de asigurări - pe baza

Nevoilor de cheltuieli declarate și a realizărilor din anii precedenți.

Nu funcție de numărul și profilul clinic al pacienților

Alocarea resurselor influențează volumul de servicii la care au acces asigurații dintr-un

anumit județ.

Fondurile care provin de la bugetul de stat sau din bugetul Ministerului Sănătății

alocare similara

CNAS un mod de alocare neobiectiv al resurselor: irosește direcționarea cu

eficiență și performanță.

Finanțarea serviciilor medicale

Surse: Publice vs Private 80 % vs 20 %

Cheltuielilor private = plăți directe :

- Tarife pe serviciu,

- Coplăți (scoase in 2014)

- Abonamente la furnizori

Asigurări private de sănătate: ponderea infimă

Contribuțiile asigurări de sănătate – 50% veniturile pt servicii medicale

Sistemul de finanțare a serviciilor medicale

Ierarhic

Legea bugetului de stat

Stabilesc Niveluri Maxime ale Plăților, care nu pot fi depășite

Distributie pe Case de Asigurări în funcție de:

- Alocările istorice

- Estimarea nevoilor de cheltuieli.

Încadrarea în creditele bugetare aprobate la nivel național prin:

Ajustarea principalele variabile ale costurilor:

- Tarife,

- Numărul de puncte pe servicii medicale/ consultații,

- Numărul serviciilor contractate și decontate.

Serviciile asigurate de stat – reflectă:

In principal - deciziile de Politică Bugetară ale Guvernului și ale CNAS

mai puțin - Politicile Publice în Sănătate.

Prioritățile Sistemul de asigurări de sănătate

Controlul și Raționalizarea cheltuielilor

!!! Preocupări secundare:

Calitatea serviciilor

Accesibilitatea la serviciile medicale

Paradigma dominantă

2010 – 2013: Reducerea ponderii sectorului spitalicesc

Prevenirea internării cazurilor ce puteau fi rezolvate la alte niveluri de

asistență medicală.

2013 Stimularea treptata a medicinei primare,

Disponibilitatea și capacitatea furnizorilor de servicii în ambulatoriu de

a prelua și trata cât mai mulți pacienți.

Furnizorii de servicii medicale 2012:- cca 12.000 de medici de familie, - cca 3.000 cabinete ambulatoriul clinic de

specialitate, - 1.500 de laboratoare de investigații paraclinice, - 14.000 de medici dentiști, - 300 de furnizori de îngrijiri la domiciliu, - peste 7.000 de farmacii - peste 460 de spitale

Comparatie 2012 vs anii 1970:- Numărul spitalelor a scăzut cu 40%; - Numărul de paturi este cu o treime mai mic decât în anul 1990.- În ambulatoriu, policlinicile și dispensarele

aproape au dispărut, ca urmare a transformării lor în cabinete de specialități clinice și medicină de familie; Spitalele au înființat peste 370 de ambulatorii integrate, prin care rezolvă cazuri care nu necesită spitalizare.

Spitale

2011, MSR – clasificare cu finantari

diferentiate de la CNAS:

Spitale generale - 5 categorii de, și

Spitale de specialitate - 2 categorii

460 de spitale din România:

•• 393 spitale publice;

•• 69 spitale private.

Centre medicale private

1995 - Aparitie in România

12 ore de spitalizare

concentrate: orașe > 150.000 pers

două categorii:

Centre medicale Ambulatorii

(private):

100 in Bucuresti vs 90 in tara

Clinici de specialitate

Cele mai multe progrese au fost determinate de către

- serviciile de sănătate private (EBITDA % 15-20)

- servicii de diagnosticare (EBITDA % >30)

Dezvoltare Sistemului medical - privat

Business Medical – Premise

Costuri Fixe mari – Volume de servicii

Costul serviciilor cresc mereu

Profitabilitatea – Proceduri > Consultatii ,

Spital > Ambulator

Cost / pacient - Spitalizare (Sistem Integrat)

Pachete de servicii > Servicii

Indicatori de business (KPI) – cei mai greu de stabilit

Business Medical – Metode de Finantare

- Investitie directa / Actionariat

- Leasing Financiar / Operational

- Linii de credit termen lung / scurt

- Fonduri de investitii

- Marire de capital – Intrare pe bursa

- Servicii de abonamente (Servicii preplatite - PP)

- Contract cu Case Sanatate

- Servicii platite FFS

- Subcontractare – Societati de Asigurare

- Comodat - Share revenue

- Studii Clinice medicale

- Proiecte Europene – Finantare programe

- Intreprenoriat

Nevoie de servicii medicale (paturi) – neacoperite de CASA

Romania - Populatie mare - Europa Centrala

Taxare – favorizeaza investitiile

Sistem medical dinamic – 1995

Romania – Emerging Market Medical

Crestera PIB – prognoza pe 5 ani

FezabilitateTrebuie să fie în domeniul de aplicare a abilităţilor şi a resurselor companiei

Consonanţă

“Se potrivesc" cu Nevoile medicale (populatiei)

Avantaj

Trebuie să contribuie la crearea / menţinerea avantajului

competitiv

Consistenţă

Scop / Politica consecventa

Evaluare Servicii – Companie Medicala

3 influenţe cheie:

1. Valoarea produsului pentru clienţiCalitatea actului medical

Accesibilitate

Cost

Customer Service

2. Intensitatea concurenţeiSpectrul Structurii Industriei Medicale

3. Puterea de negociere relativă la diferite niveluri Lanţului de valori: furnizori (medici), competitori si clienti.

Factorii determinanţi ai Profitabilitatii

Calitatea Actului Medical

• Cel mai modern sistem de ingrijire medicala - pune sanatatea ta în

centrul atentiei noastre

• Un sistem care reuneste toate caracteristicile unui act medical de calitate(American Society for Quality, Institute of Medicine of the National Institute of Medicine USA)

• Siguranta

• Sincronizare

• Eficacitate

• Eficienta

• Echitate

• Sistem medical integrat: - iti pune la dispozitie:

- MF & MG - Network / Clinici – Spital

- Personal medical dedicat – Medic Personal.

- Echipamente medicale de ultima generatie

- Informarea (Dosar medical Electronic) de care ai nevoie pentru a

te implica activ in mentinerea sanatatii tale

- Sistem centrat pe pacient (Pacient centred care)

24

Concentrare

Bariere

Intrare & Iesire

Diferentiatierea

Produsului

Informatia

Competitie

Perfecta

Multe firme

Nu exista bariere

Produs

Omogen

Flux Perfect

de Informatie

Spectrul Structurii Industriei Medicale

25

Lantul de valori

Industria Medicala - Forte Directoare

Puterea de negociere

a furnizorilor

(medici)

Pericol de

Substitutie

Amenintarea

Noilor Competitori

Rivalitatea

Concurentei

BENEFICII

COMPLEMENTARE

Furnizorii de Beneficii

Complementare creeaza

valoare suplimentara pentru

industrie si exercita o

Putere de negociere

Puterea de

negociere

a Clientilor

Diferentiator

Excelenta Operationala / Cost Control

Alocare program consultatii – conform cu nevoile clientilor:

Istoric CAPACITATE

Numar clienti: PP si FFS GRAD de INCARCARE (medic, clinica)

Cresterea bazei de clienti BUFFER

Monitorizare zilnica a Disponibilitatii la Specialitati

Ex: 24 ore la MM, MG, MF, Pedi !!! SLA

48 ore: Gineco, Oftalmo, Ecografie, etc

72 ore: Dermato, Endo, Ecocardio, ORL(24 ore)

Monitorizarea gradului de incarcare specialitati

Monitorizare waiting list

Situatii speciale:

Urgente medicale,

VIP – Customer service – Manager clinica (loc FFS – loc PP)

Stabilirea Strategiei

Prognoza Profitabilitătii

Rentabilitatea trecuta - indicator slab de rentabilitate în viitor.

Dacă putem prognoza schimbări în structura industriei putem prezice

impactul probabil asupra concurenţei şi a rentabilităţii.

Strategii pentru a îmbunătăţi profitabilitatea

Care variabile structurale scad rentabilitatea ?

COSTURILE FIXE (reducere % cu profitul operational)

Transformare Costuri fixe in Costuri Variabile

Care variabile pot fi schimbate prin strategii individuale / colective?

Parteneriate

Share Revenue

Costuri Fixe – marea provocare

Salariu (cost companie) – 1,73 Salariu Net

Comision doctor: 30 – 60 %

Salarii asistenta

Salarii si cheltuieli admninstrative

Cost locatie: lumina, locatie, maintenanta – 10-12%

Leasing Echipament – 5-9 ani

Solutie:

PFI

Indicatori de performanta

- Pastrarea intervalului la solicitarea unei programari

- Reducerea continua a timpului de asteptare a pacientului programat (la intrarea in cabinet) – monitorizare la 3 luni

- Cresterea gradului de aderenta la ghidurile / protocoale

- Medic de Familie

- Sistem Center Care: Servicii medicale corespunzatoare nevoilor pacientului

•Medic = manager de sanatate: tratament potrivit - la momentul potrivit -intr-un cadru adecvat.•Comunicare continua cat pacientul este sanatos sau bolnav: preventiasi depistarea precoce a bolilor•Pacientul implicat activ de catre medic in efectuarea controalelor medicale perioadice, si in deciziile de terapeutice.

Focus spre performanta

Cresterea Competitivitatii financiare - Rentabilitatea:• Medici Full Time Equivalent (FTE) – platiti pe PFI pe CMI

• Politica de atragere de pacienti - Medic stpecialist:- Limitarea la contract cu CASA numai pentru consultatii- Plata la commission per serviciu platit de pacient.

• Norme cu CASA – se schimba pe clinica

Cresterea Satisfactiei Clientilor - prin :• Imbunatatirea continua a modului de lucru, • Calitatea serviciilor,• Punctualitate, • Reactii rapide la cerintele clientilor, • Echipament corespunzator ,• Conditii de siguranta.

Directii viitoare – Sistem Public 2015 – 2030

Numărul salariaților va scădea sub cel al pensionarilor

Baza veniturilor FNUASS va fi în scădere

Nevoile de cheltuieli în creștere, morbiditatea - grupelor de vârstă înaintate

Problematici – imbunatatirea distribuirii FNUASS

Planificarea strategică.

• Stabilitatea și predictabilitatea politicilor pentru ameliorarea calității serviciilor.

• Strategii anuale a CNAS: obiective, acțiuni și resurse pentru următorii 3-5 ani.

Diminuarea dezechilibrelor de acces la servicii.

• Atragere profesioniști în zonele deficitare

Corelarea prestațiilor medicale cu obiectivele naționale.

• CNAS -pârghii asupra furnizorilor alinia comportamentul la prioritățile naționale de sănătate

• a. indicatori de performanță;

• b. decontarea în funcție de performanță;

• c. ghidurile și protocoalele terapeutice;

• d. traseele clinice;

• e. raportarea satisfacției pacienților

Creșterea veniturilor în sistem.

Eficiența utilizării resurselor.

Adaptarea activității unor spitale.

Directii Viitoare – Sistem Medical Privat

Mentinerea Profitabilitatii

• Mentinerea costurilor medicale scazute – schimbari legislative

financiare 2016 (PFI / IMM)

• Schimbarea formulei de business - (FFS % crescut):

(Volume pachete de servicii / cost scazut & calitate crescuta)

Scaderea Riscului

Dezvoltarea parteneriatelor – Share revenue

Leasing Operational

Consolidarea profitabilitatii – termen lung

• Introducerea asigurarilor private de sanatate

• Dezvoltarea parteneriatelor preferentiale furnizori de servicii

medicale – asiguratori

Asigurarea medicala de sanatate

4 spitale

• Asigurarea privata de sanatate

- Angajament: Furnizarea unor servicii medicale/plata anumitor sume

de bani la aparitia evenimentelor asigurate.

- Optiune Eficienta

Beneficia de servicii medicale in sistem privat

Proteja in orice moment sanatatea.

• Asigurarile voluntare de sanatate

- Sistem facultativ, suplimentar al asigurarilor sociale de sanatate care

este sistemul obligatoriu.

- Contractul de asigurare.

Raporturile dintre asigurat si asigurator

Drepturile si obligatiile–

Abonament vs Asigurare

4 spitale

ABONAMENTE ASIGURARI

• Se pot accesa servicii medicale doar in regim ambulator, pentru spitalizare si pachete chirugicale aplicandu-se cel mult un discount.

• Se pot accesa servicii medicale integrate de la o simpla consultatie pana la interventii chirurgicale si tratamente complexe

• Trimiterile catre medicii specialisti, investigatii, proceduri medicale si analize de laborator NU pot fi acordate de catre orice medic; Se impune trimitere din partea medicilor din retea (acces din retea);

• Trimiterile catre medicii specialisti, investigatii, proceduri medicale si analize de laborator pot fi acordate de catre orice medic; nu se impune trimitere din partea medicilor din retea; (acces direct)

Abonament vs Asigurare

4 spitale

ABONAMENTE ASIGURARI

• Abonamentul de sanatate are un

cost mic, insa cu o acoperire

restransa pentru afectiuni grave

• Asigurare de sanatate acopera cu un

cost mic, atat afectiunile usoare dar

mai ales afectiuni mai grave,

interventii chirugicale ,care necesita o

atentie medicala sporita si care fara

asigurare devin foarte costisitoare.

• Abonamentul de sanatate acopera

atat preventia cat si bolile cronice

sau anumite afectiuni

preexistente.

• De asemenea abonamentul acopera

protocolul de sarcina.

• Asigurare de sanatate acopera doar

riscul de imbolnavire.

• Nu acopera afectiunile preexistente/

bolile cronice daca pacientul le avea

inainte de a semna contactul de

asigurare.

• Protocolul de sarcina sau analize

/investigatii in scop preventiv sunt

acoperite doar prin adaugarea unor

clauze suplimentare ,deci prin

cresterea primei de asigurare

Abonament vs Asigurare

4 spitale

ABONAMENTE ASIGURARI

In Abonamentele de Sanatate pot

fi incluse serviciile de MM, fiind

o obligatie legala a oricarui

angajator.

Avem nevoie de un contract separat, - nu

pot fi incluse serviciile de MM in

Asigurarea de Sanatate. (asigurare

facultativa)

Controlul calitatii serviciilor furnizate

Abonament medical estereglementat dupa politica fiecareiclinicii private.

Controlul calitatii serviciilor furnizate Asigurarile de sanatate beneficiaza de

reglementare legislativa

Actul medical nu este influentat de aspectelecomerciale; nu se amana ori limiteaza accesul la servicii pentru cresterea profitabilitatiifurnizorului/asiguratorului;

Cazurile pe care asigurare nu le acopera sunt prezentate concret si de la inceput in conditiile de asigurare

Abonament vs Asigurare

4 spitale

ABONAMENTE ASIGURARI

Deductibilitate Deductibilitate

Nu exista

deductibilitate pentru

abonamentele de

sanatate, dimpotriva

ele sunt considerate

beneficii si sunt

impozitate.

• Deductibilitate fiscala pentru angajator - pana la valoarea

de 400 euro/annual/angajat

• Deductibilitate fiscala pentru angajat – incepand cu 01

ian.2016 se adaugă și introducerea unei deductibilități la

nivelul angajatului, tot de 400 de euro.

Anterior, accesarea acestei facilități fiscale de către un

angajat era condiționată de decizia angajatorului.

Acum, indiferent care este performanța companiei, un

angajat poate să cumpere un produs de asigurare voluntară

de sănătate și să beneficieze de deductibilitatea fiscală

Potrivit noilor reglementări, achiziția unui astfel de produs nu

mai este condiționată de decizia angajatorului.

Achiziția produsului se poate face de către orice salariat,

urmând să își informeze angajatorul de achiziția acestui produs,

astfel încât la calculul contribuțiilor sale să se ia în calcul

facilitățile date de noul Cod Fiscal

Decembrie 2014

VA MULTUMESC !