Financimiento de programas de

inmunización: Mecanismos endógenos

Mike McQuestion, PhD

Sabin Vaccine Institute

IV Curso de Vacunología para América Latina

1-5 diciembre, 2014

Santiago, Chile

• El desafio financiero

• La innovación institucional: mecanismo

endógeno para el financiamiento

sostenible

• Ejemplos del financiamiento endógeno

Economía de la salud

• El público, los gobiernos gastan cada vez

mas en la salud

$0.57

$11.34

$21.31

$0

$5

$10

$15

$20

$25

2001 2005 2014

Costo minimo de vacunas, por niño, por tipo de vacuna

MR

RV

PCV

Penta

DTP

MCV

OPV

BCG6 Antígenos

11 Antígenos

8 Antígenos

*

Fuente: UNICEF contract prices as of May 8, 2014. Prices based on lowest available price.

Abbreviations: RV=rotavirus, PCV=pneumococcal conjugate vaccine, Penta=pentavalent vaccine of diphtheria-tetanus-pertussis-Haemophilus influenza type b-Hepatitis B,

DTP=diphtheria-tetanus-pertussis, MCV=measles-containing vaccine; MR=measles-rubella, OPV=oral polio vaccine, BCG=Bacillus Calmette-Guerin, HPV=human papilloma

virus. Costs unadjusted to current dollars. *Note: A full 3-dose course of HPV recommended for adolescents (4.50/dose) and one dose of IPV recommended for polio

eradication (1.26) adds $14.76 to the total vaccine cost to $36.07 (2014).

$10 $13$23 $18

$37 $35

$20 $22

$45 $42

$77$89 $86

$102 $1001,837 1,922

2,797

3,1962,932

3,3173,483

3,763

$0

$50

$100

$150

$200

$250

0

1,000

2,000

3,000

4,000

5,000

2006n=59

2007n=61

2008n=63

2009n=67

2010n=63

2011n=55

2012n=53

2013n=54

Gas

tos

gub

ern

am

en

tale

s (E

U$

)

Ingr

eso

bru

to n

aci

on

al (

PB

I) p

or

cap

ita

(EU

$)

Gastos gubernamentales para la salud, la vacunación rutinaria (Dolares EUA constante, pesado por población), y ingreso bruto promedio, países de

ingreso mediano (MICs) reportando (n=102)Routine Immunization per Surviving Infant

Health per Capita

Middle Income Countries (MICS) include countries with $1,026 ≤ GNI per capita ≤ $12,475. All values expressed in population -weighted constant US$. The following country-year was excluded from the analysis: Colombia 2006. Government Routine Immunization Expenditures extracted from the WHO/UNICEF - Joint Reporting Form, Immunization Financing Database, Indicator 6500. Expenditures reported either in US$ or in local currencies (converted to dollars using the mid -year OANDA exchange rate) and adjusted to constant US$ using 2013 Consumer Price Indexes. Surviving infant populations computed from the UN Population Division Online Database. GNI per Capita (Atlas Method) extracted from the World Bank. Government general expenditures on health per capita (available 2006-2012) extracted from the WHO National Health Account Database.

$12 $10 $12 $13 $15

$22 $20

$27$31

$41 $43$40

$48

808869

1058 1076

12091123

1316

$0

$10

$20

$30

$40

$50

$60

$70

$80

$90

$100

0

250

500

750

1,000

1,250

1,500

2006n=51

2007n=56

2008n=51

2009n=51

2010n=52

2011n=47

2012n=45

Gas

tos

pú

blic

os

po

rla

sal

ud

gen

eral

(U

S$)

Ingr

eso

bru

top

or

cap

ita

(US$

)

Gastos públicos por la salud por capita, la inmunización de rutina por infant sobreviviente, y ingreso promedio por capita, países eligibles de Gavi, la Alianza para las Vacunas

Expenditures on Routine Immunization per Surviving Infant

Expenditures on Health per Capita

GNI (US$) per Capita

Government Expenditures on Routine Immunization extracted from the WHO/UNICEF - Joint Reporting Form, Immunization Financing Database, Indicator 6500. Amounts reported in local currency were converted to US dollars using the exchange rate on June 30th of the reporting year. Surviving infant population derived from the UN Population Division Online Database. Gross National Income per Capita (Atlas Method) expressed in US$ and extracted from the World Bank. Government expenditures on health extracted from WHO-National Health Account Database.

Gastos de gobiernos por capita para la salud

(EU$)

Fuente: World Health Organization

http://apps.who.int/nha/database/DataExplorerRegime.aspx

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

2008 2009 2010 2011

Africa

Americas

South-East Asia

Europe

East Mediterranean

Western Pacific

Economía de la salud

• El público, los gobiernos gastan cada vez

mas en la salud

• La tendencia es de mover desde

financiamiento privado (del bosillo) hasta

una mezcla de mas público y menos

privado

4%

36%

5%

38%

8%

48%

17%

28%

3%

6%

4%

4%

28%

14%

50%

16%

41%

24%

46%

13%

35%37%

43%

20%

5%9% 7%

3% 4% 4%

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

80.00%

90.00%

100.00%

African Region Region of theAmericas

South-East AsiaRegion

EuropeanRegion

EasternMediterranean

Region

Western PacificRegion

Fuentes de financiación para la salud, 2012

Other Private

Territorial government

Out-of-pocket

Private prepaid plans

Social health insurance

Fuente: OMS 2013

http://apps.who.int/nha/database/CompositionReportPage.aspx

Economía de la salud

Economía de la salud

• El público, los gobiernos gastan cada vez

mas en la salud

• La tendencia es de mover desde

financiamiento privado (del bosillo) hasta

una mezcla de mas público y menos

privado

• A lo largo, todos los gobiernos tienen que

financiar, en forma sostenible, un juego de

servicios básicos de salud

El desafio

Ejemplo: Evolución del Presupuesto

(EU$), Programa PAI, Cameroon

Fuente: Cameroon Comprehensive Multi-Year Plan (cMYP) 2011-2015.

Indicateur Macroéconomique et de Viabilité Financière 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Donnée de Référence

PIB par habitant ($) $1,132 $1,158 $1,210 $1,261 $1,314 $1,353

Dépenses total de santé par habitant (DTS en $) $52.0 $52.0 $53.5 $55.1 $56.7 $58.3

Population 20,238,645 19,910,662 20,386,801 20,896,471 21,418,883 21,917,601

PIB ($) $22,910,146,208 $23,056,546,454 $24,668,029,771 $26,350,450,561 $28,144,412,640 $29,654,513,566

Dépenses total de santé (DTS en $) $1,052,409,543 $1,035,354,418 $1,090,693,878 $1,151,395,580 $1,214,450,682 $1,278,767,063

Dépenses total de santé du gouvernement (DSG en $) $304,146,358 $299,217,427 $323,936,082 $352,327,047 $381,337,514 $413,177,311

Besoin en ressources pour la vaccination

Routine et campagne de vaccination $35,821,380 $31,560,795 $41,248,915 $42,727,000 $44,040,888 $53,420,980

Routine seulement $20,263,068 $21,803,367 $27,487,716 $40,411,002 $41,638,762 $45,652,693

par enfant DTC3 $29.7 $31.1 $37.5 $53.1 $52.8 $56.0

Aumentando el espacio fiscal para las

inmunizaciónes

Usos del financiamientoFuentes de financiamiento

Financiamiento gubernamental

liberado desde afuera del sector

de salud

Financiamiento gubernamental

liberado de otros programs de

salud

Financiamiento nueva del

gobierno desde nuevos fuentes o

mayor ingreso público

Financiamiento nueva de las

agencias externas, de prestamos

y subvenciónes

Financiamiento del Programa

liberado por mejor eficiencia de

los programas PAI

Mantener o expander las

esfuerzas del Programa PAI

rutinario

Pagar los costos incrementales

para las nuevas vacunas

Reducción

de gastos

militares

Eficiencia de

hospitales

Reducción

de pérdidas

Ejemplos

Nuevos impuestos

consignados

GAVI, IFFImm,

impuestos

aereolineas; nuevos

prestamos,

subvenciónes

Fuente: Policy Forum and Workshop on Sustainable Immunization Financing: The World Bank and

WHO/EURO

• Los gobiernos tienen que encontrar financiamiento sostenible:

« … la abilidad de un país mobilizar y utilizar en forma eficiente recursos, tantos domésticos como externos suplementarios, en una forma confiable para lograr metas actuales y futuras del desempeño del PAI en terminos de acceso, utilización, calidad, seguridad y equidad « (Gavi)

• Una definición fuerte es auto-determinación: el país financia 100% de los costos del PAI

• Una definición mas debil es auto-gestión: el país suele no financiar 100% pero hace todas las decisiones allocativas y programaticas

El desafio

Opciones• Movilizar los fuentes actuales

Aumentar presupuestos nacionales del PAI

Asegurar que los estados, regiones, municipios también contribuyen

Fondos de condenación de la deuda (debt relief funds)

Los países seriamente endeudado

Destinados para gastos anti-pobreza (el cual incluye el PAI)

Controlados por el FMI

Opciones• Innovar

Esquemas nacionales de seguros

Impuestos especiales (Prakongsai et al 2008)

Actores no estatales contribuyen

Empresas, sector privado

Fondos fiduciarios nacionales

Capital doméstico, o público, privado o ambos

Controlado por una entidad independiente del beneficiario y de los donantes

El desafio

• Lograr el financiamiento sostenible

también requiere una serie de

innovaciones en el sector público

El Ministerio de Salud tiene que hacer su

caso de inversión y cumplir con las

estandares de la finanza pública

El Ministerio de Finanzas tiene que aprobar y

desembolsar el presupuesto oportunamente

El Parlamento tiene que dar apoyo político

Programa SIF

• El Programa Sabin de Financiación sosteniblepara la vacunación (SIF) intenta favorecerinnovaciones patrocinando reuniones (briefings) entre gobiernos y parlamentos y con intercambiosde pares entre sus 18 países pilotos

• Hasta la fecha, se han realizado mas de 200 briefings nacionales y intercambios de pares de gobiernos y parlamentos de 18 países en Africa y Asia

• Resultado: Ya hay grupos de innovadores(campeones) en 16/18 países

Innovación institucional

• Aunque tienen ganas, que pueden hacer

estos campeones? Pueden inducir las

innovaciones necesarias para mover sus

países hacia la meta de financiamento

sostenible para el PAI?

• Afirmativo, siempre y cuando:

tomemos en cuenta los factores estructurales

cambiantes (o sea la globalización)

los apoyemos como actores colectivos

Factores estructurales

• Algunos factores estructurales cambiantes

favorecen las innovaciones organizativas

y institucionales

Cada vez mas conectividad y consciencia de

como es la vida en otros países

Niveles educativos crecientes

Crecimiento económico

Expectativas crecientes frente a los gobiernos

(sobre todo la provisión de bienes públicos)

Factores estructurales

• Algunos factores estructurales cambiantesfavorecen las innovaciones organizativase institucionales, continuaciónUn deseo para la participación popular

(democratización)

Transición epidemiológica desdeenfermedades epidémicas hacia lasenfermedades crónicas

Utilización creciente de los servicios de salud

Aumento continuo de los gastos per cápita en salud (público y privado)

Innovación institucional

¿Como ocurren las innovaciones? Hay

cuatro mecanismos distintos

• Arriba -> abajo: Campeones al nivel nacional

conciben y empujan los cambios

Ejemplos: Cameroon, Sri Lanka, Nepal

• Colaboración entre instituciones: innovan

mancomunadamente, a veces con resultados

inesperados

Intergobernamental: nacional + subnacional

Intersectorial: gobierno + sector privado

Ejemplo: Programa PolioPlus de Rotary

Innovación institucional

¿Como ocurren las innovaciones? Hay

cuatro mecanismos distintos, continuación

• Abajo -> arriba: Campeones a nivel

organizativo conciben, diseminan los cambios

ejemplos: Sierra Leone, Uganda

• Grupos externos: Campeones dentro de las

instituciones u organizaciones traen

ayudantes para empujar las innovaciones

ejemplos: Kenya, Nepal

Innovación institucional • Se trata de procesos sociales:

Campeones, otros actores hacen el

trabajo institucional

• Son procesos discursivos y cognitivos

• Los campeones suelen usar tres técnicas

Mimetizar (mimicry): asociarlo con otra

práctica existente

Teorizar: elaborar argumentos causales

Educar: impartir las nuevas destrezas

necesarias (Lawrence and Suddaby 2006)

Innovación institucional

• Son procesos observables

Los actores producen textos- escritos,

hablados, simbólicos- en pro o en contra de la

innovación

Conectando estos textos, los actores

construyen la innovación, llegando a un

entendimiento común de lo que es la nueva

idea o práctica (Phillips and Malhotra 2008)

Teoría del Programa

SIF

Hipótesis: las innovaciones institucionales

endogenas para el financiamiento

sostenible del PAI serán mas probables

en los países donde:

• cambios estructurales esten ocurriendo

mas rápidamente y

• los campeones esten trabajando bien

dentro de las tres instituciones claves

Dos clases de financimiento

exógeno

• Fondos vienen de afuera,

controlados por otros

• Ejemplos

Agencia bilateral contrata,

paga una agencia nacional

o de su proprio país

Agencia multilateral

capitaliza, controla un

fondo (external trust fund)

Fondación otorga vacunas,

contrata a agencias

multilaterales para manejar

fondos operativos

endógeno

• Fondos domésticos,

controlados por el país

• Ejemplos

Gobierno federal ejecuta

su presupuesto regular

Gobiernos subnacionales

destinan revenues locales

al PAI o ejecutan

transferencias federales

Sector privado forma un

fondo destinado al PAI

Dos clases de financimiento

exógeno

• Fondos vienen de afuera,

controlados por otros

• Ejemplos

Agencia bilateral contrata,

paga una agencia nacional

o de su proprio país

Agencia multilateral

capitaliza, controla un

fondo (external trust fund)

Fondación otorga vacunas,

contrata a agencias

multilaterales para manejar

fondos operativos

endógeno

• Fondos domésticos,

controlados por el país

• Ejemplos

Gobierno federal ejecuta

su presupuesto regular

Gobiernos subnacionales

destinan revenues locales

al PAI o ejecutan

transferencias federales

Sector privado forma un

fondo destinado al PAI

Estudios de caso

endógenoNepal

• Sector privado forma

un fondo destinado al

PAI

Clubes de Rotary,

Leones, empresas

privados son donantes

• Ley nacional

garantizando otro

fondo público

Camerún

• 11 gobiernos

subnacionales

(mairies) destinan

revenues locales

Mairies representados

en un grupo director

del PAI

• Ley nacional

garantizando fondos

públicos

Estudios de caso

endógeno

Uganda

• 112 gobiernos

subnacionales

(distritos) ejecutan

transferencias

federales

Distritos destinan

fondos de salud como

quieren

Informes trimestrales

al gobierno federal

RD Congo

• 4/11 gobiernos

subnacionales

(provincias) destinan

ingresos locales al

PAI

Independientes del

gobierno federal

• Abogacía por

parlamentarios

Resumen

• Los gobiernos tienen que invertir cada vez

mas en salud, incluso en la inmunización

• Innovación institucional: el mecanismo

endógeno de apropriación para los

programas de inmunizaciones

• Diferencias entre la financiación exógena

y endógena

Referencias• Berger, Peter and Thomas Luckmann. 1967. The Social Construction of Reality.

New York: Doubleday.

• DiMaggio Paul J, Powell William W. 1983. The iron cage revisited: Institutional

isomorphism and collective rationality in organizational fields. American Sociological

Review 48: 147–160.

• Lawrence, Thomas B and Roy Suddaby. 2006. lnstitutions and institutional work. Pp.

215-254 In: R. Clegg, C. Hardy, T. B. Lawrence, & W. R. Nord (Eds.) Handbook of

organization studies, 2nd Edition. London: Sage.

• Philips, Nelson and Namratha Malhotra. 2008. Taking construction seriously:

Extending the discursive approach in institutional theory. Pp. 702-718 in: R.

Greenwood, C. Oliver, R. Suddaby and K. Sahlin-Andersson (Eds): The SAGE

handbook of organizational institutionalism. London: SAGE Publications.

• Zucker, Lynne G. 1977. The role of institutionalization in cultural persistence.

American Sociological Review, 42:726-43.

PROGRAMA SABIN DE FINANCIAMIENTO SOSTENIBLE

PARA LAS INMUNIZACIONES (FSI)

Muchas gracias

para su

atención!