financiamiento de la salud en américa latina desafíos para mejorar la cobertura y la equidad oscar...

Financiamiento de la salud en Financiamiento de la salud en América LatinaAmérica LatinaDesafíos para mejorar la Desafíos para mejorar la cobertura y la equidadcobertura y la equidad

Oscar CetrángoloCEPAL

Seminario Regional: “Indicadores de desempeño para el Sector Salud de América Latina”. EUROsociAL – InWEnt – ASIP

Buenos Aires, 3 al 5 de noviembre de 2009

Oficina de la CEPAL en Buenos Aires

Cuatro ejes para el diseño de reformas

Financiamiento de la seguridad social y fragmentación del sistema

Financiamiento de la salud pública: solvencia y cobertura

Descentralización y equidad territorial

Financiamiento de los hospitales, autonomía microeconómica y gobierno del sector


Predominio de sistemas de solidaridad fragmentada por financiamiento: piso teóricamente homogéneo a cargo de la salud pública

Población con cobertura de la seguridad social

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SALUD PÚBLICA

Población sin seguridad social de ingresos altos

Población sin seguridad social de ingresos bajos


Predominio de sistemas de solidaridad fragmentada por financiamiento: población con mayores recursos en el sector privado


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SALUD PÚBLICA




Predominio de sistemas de solidaridad fragmentada por financiamiento: una porción tiene acceso a la seguridad social


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SALUD PÚBLICA




El caso argentino


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SALUD PÚBLICA



PAMI

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Financiamiento de la salud y diferentes niveles de fragmentación de los sistemas

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OECD

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-

Gasto público exclusivo Gasto público Seguro social

Contribuciones (eje derecho) Presión tributaria (eje derecho)

% Hogares con => cobertura


En la región, a pesar de haber aumentado el gasto público social, cayó el destinado a salud

12.8

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Gasto social total Gasto en educación Gasto en salud Gasto en seguridady asistencia social

Gasto en vivienda yotros

Por

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1990-1991 1996-1997 2002-2003Variación

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El bajo gasto público en salud agrava los problemas de equidad al cobrar mayor importancia el gasto privado

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1 2 3 4 5Gasto de bolsillo en salud como proporción del PIB

Gasto de bolsillo en salud (% PIB, año 2002)


Gasto en salud e ingreso per capita por regiones(Fuente: OPS)


Gasto en salud e ingreso per capita por pais(Fuente: OPS)


América Latina: tipos de sistemas según interacción entre financiamiento público y cotizaciones de la seguridad social en el sector de la salud

Tipo (1)

Países con financiamiento de la salud en base a rentas generales

Tipo (2)

Países con integración de rentas generales y cotizaciones a la seguridad social

Tipo (3)

Países sin integración de rentas generales y cotizaciones a la seguridad social en el financiamiento de la salud

La estructura de la prestación es heterogénea entre prestadores públicos y privados

En todos los casos hay algún grado de separación explícita de funciones de financiamiento y provisión. También varía el nivel de integración en el financiamiento.

La estructura de la prestación es heterogénea: existen distintos tipos de vinculación entre el sector público y privado.

Provisión pública y privada: Bahamas, Barbados, Bélice, Brasil, Dominica, Granada, Haití*, Jamaica, Saint Kitts y Nevis, Santa Lucia, San Vicente y las Granadinas, Surinam,e Trinidad y Tobago, Venezuela.

Provisión sólo a través del sistema público: Cuba

Tipo 2A: Integrado con mantenimiento del financiamiento contributivo y nivel único de cobertura a cargo de la seguridad social: Costa Rica.

Tipo 2B: Integrado con cobertura diferenciada entre financiamiento contributivo y no contributivo: Colombia, Antigua y Barbuda, Rep. Dominicana, Uruguay.

Tipo 2C: Modelo dual con integración parcial: Chile.

Argentina, Bolivia, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú


Está cayendo la cobertura contributiva

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10

20

30

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Cobertura c.1990

Co

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c.2

00

2

PAISES EN QUE LA

COBERTURA MEJORÓ

PAISES EN QUE LA

COBERTURA EMPEORÓ

AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: Cobertura en 1990 y 2002(% de ocupados que cotiza)


Presión tributaria por países en 1990 y 2005

Brasil

Argentina Uruguay

Nicaragua

Venezuela

Perú

México

Panamá

HaitíGuatemala

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HondurasChile

El Salvador

Costa RicaEcuador

Paraguay

Bolivia

Colombia

0

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- presión tributaria año 1990 -

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-

PAISES EN QUE LA

PRESION AUMENTÓ

PAISES EN QUE LA

PRESION BAJÓ


Presión tributaria y coeficiente de Gini por regiones

0,34 0,32 0,33 0,38 0,43 0,45 0,570,00

0,10

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OECD h/ Europa delEste y AsiaCentral g/

Asia del Sur c/ Medio Orientey África del

Norte e/

Asia del Estey Pacífico d/

Africa Sub-Sahariana b/

AméricaLatina y elCaribe f/

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-

Coeficiente de GINI (eje izquierdo) Presión tributaria (eje derecho) a/



0,34 0,32 0,33 0,38 0,43 0,45 0,57

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Ingresos tributarios y coeficiente de Gini. Año 2005

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Presión tributaria 2005 (eje izquierdo) GINI 2005 (eje derecho)


Ingresos tributarios y no tributarios

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Presión tributaria 2005 (eje izquierdo) Resto de ingresos 2005 (eje izquierdo) GINI 2005 (eje derecho)


Hipótesis básica:

Existe una tensión entre: Cohesión social Descentralización del gasto social Sostenibilidad fiscal global y de los

gobiernos subnacionales

Se requiere una nueva perspectiva que ayude a jerarquizar los argumentos y acercar soluciones a casos particulares.


Descentralización fiscal en América Latina

Heterogeneidad de casos (países federales y unitarios; diversidad de organización institucional y gobiernos subnacionales)

Descentralización y cambios institucionales (elección de autoridades y modificaciones normativas)

Heterogeneidad de procesos y motivaciones Proceso generalizado pese a heterogeneidad


PIB (PPP) por habitante y descentralización. Ordenado por IDH

49,5

12,2

14,5

31,8

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Argentina Chile Uruguay México Brasil Colombia Perú Nicaragua Honduras Guatemala

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PIB PPP per capita 2005

% de descentralización


Relación entre PIB (PPP) per capita más alto y más bajo en cada país y PIB per capita

Honduras

Nicaragua

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Relación entre PIB (PPP) per capita más alto y más bajo en cada país y PIB per capita

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Imposibilidad de correspondencia fiscal: potestades tributarias

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Brasil(2003)35,8%

México(2000)17,0%

Colombia(1999)16,9%

Argentina(2005)26,9%

Nicaragua(2003)16,7%

Uruguay(2001)18,4%

Chile(2004)18,7%

Honduras(2002)17,2%

Perú(2004)15,2%

Guatemala(1999)9,5%

Central Intermedio Local

Presión trib. en % => del PIB


Necesidad de transferencias

Sabiendo que:

La descentralización del gasto social afecta la equidad

No hay posibilidad de corresponsabilidad fiscal plena

Sistema de transferencias se requiere para:

Corregir desequilibrios verticales

Corregir desequilibrios horizontales

Incorporar incentivos consistentes con políticas sectoriales que atiendan la equidad


Transferencias básicas: Autonomía local o política sectorial. Gran diversidad de arreglos

Repartos entre la Nación y gobiernos intermedios (Argentina, Venezuela)

Reparto entre la Nación y diferentes niveles de gobierno subnacional (Brasil)

Sistemas que incluyen recursos provenientes de recursos naturales (México, Perú)

Sistemas con excepciones (Municipios con puerto en Honduras)

Reparto horizontal (Chile) Reparto que incorpora destinos diferentes a los gobiernos

subnacionales (Universidades en Bolivia) Reparto de fondos provenientes del alivio de la deuda

(Bolivia)


Criterios de distribución: devolver o distribuir

Coeficientes fijos (Argentina) Según indicadores generales con diferente

grado de complejidad (México, Guatemala, Perú, Honduras)

Según indicadores sectoriales (Colombia) De transición (Nicaragua, Colombia)


Condicionamiento en las transferencias

Condicionalidades generales (Bolivia, El Salvador, Uruguay)

Condicionalidades específicas (Brasil, Argentina, Guatemala)

Sistema general de transferencias con uso condicionado (Colombia, México). ¿Recentralización?

Incentivos específicos (Fondo Hondureño de Inversión Social, Plan Nacer Argentina) ¿Posibilidad de premios y castigos en el gasto social?


Dimensión micro del financiamiento del gasto social

Uso del financiamiento para definir el gobierno del sistema

Financiamiento como incentivo para hacer más eficiente al sistema

Autonomía de las unidades de producción microeconómicas (escuela, hospital)


Dimensión micro: Temas centrales por su impacto en cohesión social

Grado de autonomía vs. Equidad Asignación de recursos a hospitales:

Presupuestos históricos Pagos de gastos salariales Pagos por servicios Pagos por capitación

Existencia de recursos propios (cooperadoras, cargos al usuario en salud como regulador de la demanda). Mecanismos de redistribución y justificaciones de su existencia


Comentario final: Desafíos e impacto de la crisis

Desafíos centrales:

consolidar solvencia fiscal mediante aumento en la presión tributaria

Resolver fragmentación de los sistemas mediante eliminación gradual de sistemas contributivos o coordinación de los fragmentos

Esquema de transferencias intergubernamentales que mejoren incentivos y enfrenten desigualdades territoriales de capacidades

Redefinir papel del gobierno central (la definición de la política es previo a la del financiamiento)

Financiamiento de unidades microeconómicas equitativo y con incentivos adecuados


Comentario final: Desafíos e impacto de la crisis

Crisis:

Reduce cobertura contributiva

Reduce financiamiento privado

Aumenta la demanda de servicios públicos

Reduce financiamiento del sector público, en especial para aquellos países con recursos asociados a commodities que sufran caídas en precios internacionales


¡Muchas gracias!

[email protected]

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