17.10.10

Filistin'de Sağlık Durumu Gerçekler ve Zorluklar

17 Ekim 2010

Dr. Yusuf MUSASağlık Çalışması Komiteleri Birliği - Gazze

İdari Müdür

17.10.10

Ana Başlıklar• Gazze'deki Ana Sağlık Sağlayıcıları• İsrail İşgalinin Filistinlilerin sağlığı ve gönenci

üzerindeki etkisi • Seçili sağlık ve sosyo-demografik göstergeler

• Sosyo-politik bağlamda değişim

• Mevcut durumun sağlık durumu üzerindeki etkisi

• Mevcut durumun sağlık tesisleri üzerindeki etkisi• Zorluklar ve öneriler

17.10.10

Gazze'deki Ana Sağlık Sağlayıcıları

Sağlık Bakanlığı (Kamu sektörü)

UNRWA

Askeri Tıp Hizmetleri

Yerel STK'lar Hayır kuruluşları Özel

17.10.10

Gazze Şeridi ve Batı Şeria'da Hastanelerin Dağılımı

Hastane Sayı Coğrafi Dağılım

Sağlık Bakanlığı Hastaneleri

22 12 Batı Şeria'da 10 Gazze Şeridi'nde

STK Hastaneleri 31 21 Batı Şeria'da 10 Gazze Şeridi'nde

Özel Sektör Hastaneleri

23

UNRWA Hastaneleri 1 1 Kalkilya'da

Filistin Merkezi İstatistik Dairesi 2004

17.10.10

Hatırlayın !!! Sağlığın Belirleyicileri

• Sağlık ile sosyo-ekonomik ve siyasi bağlama ait faktörler arasında yakın bağlantılar vardır.

• Barış, eğitim, istihdam, sosyal yardım, eşitlik, gelir ve demokrasinin herhangi bir nüfusun sağlığının önemli belirleyicileri olduğu herkesçe bilinir.

Bu önemli faktörlerin göz önüne alınması, “oldukça siyasi ve savunmasız bir bölge olan” Gazze'de son derece önemlidir.

• Gazze'de mevcut sorunlar yeni değildir “Müzminin üstüne akut gelmiştir”- Gazze tabiatı gereği savunmasızdır.

17.10.10

Sağlık Sadece Tıbbi Mesele değildir, aynı zamanda kapsamlı bir sosyal kavramdır.

El-Assria Kültür Merkezi-UHWC

17.10.10

Coğrafi bağlam-nispeten büyük hapishane•360 kilometre kare•Tarihsel Filistin'in •sadece %2'si

Bugün kafeste tutulan fare sendromu tam hızla gelişmektedir. (Gazze, çatısı olmayan tamamen yalıtılmış bir hapishanedir.)

For high quality UN map go to page 7 of this link

Çok yüksek nüfus yoğunluğu (>4500)

17.10.10

Seçili Sosyo-Demografik Göstergeler

Gösterge Rakam

Toplam nüfus Yaklaşık 1,5 milyon

15 yaşın altındakiler %50

Bağımlılık oranı (%) 1,07

Nüfus artış oranı %3,8

Mülteciler %69

İşsizlik %40

Yoksulluk sınırının altında yaşayanlar %40-85

Okuryazarlık oranları (okulu bırakan çocuk sayısı artıyor)

%84

Travma Sonrası Stres Bozukluğu %61

17.10.10

Kadın Sağlığı Göstergeleri

Gösterge Rakam

Toplam doğurganlık oranı 5,8

Gebelikte anne ölüm oranı 15.4-35/100,000

Hamilelerde aneminin görülme sıklığı %75

Gebelik önleyici kullanımının kapsamı 43

Doğum öncesi bakım kapsamı %90

Doğum sonrası bakım kapsamı %23

Hastanede gerçekleşen doğumlar %100

Ortalama evlenme yaşı 18

17.10.10

Kadınlar ve çocuklar bilhassa savunmasızdır

17.10.10

Çocuk Sağlığı

Gösterge Rakam

Aşılanma kapsamı %95'in üstünde

Bebek ölüm oranı (1000 canlı doğum başına)

20-25 arasında

Gelişme geriliği %13-15

Zayıflık %8

Anemi %40-50

Beş yaşın altındaki çocuklarda başlıca ölüm nedenleri

Prematürelik, ishal ile ilişkili hastalıklar, kazalar

Çocuk emeği %4,2

Yenidoğan ölümleri-hastaneye yatan %23 arttı

17.10.10

Çocuk Sağlığı

• UNDP raporuna göre, Filistinli çocukların %34'ü kronik beslenme yetersizliği yaşıyor.

• 5-19 yaş arasındaki çocuklarda ölümlerin %45,2'sine esas olarak İsrail işgalinin ateşli silahları neden oldu.

• Filistinli çocukların %80'i aşağıdaki davranış sorunlarını yaşıyor: • Artan şiddet düzeyi. Korku ve endişe duygularıyla uyku

sorunları. • Aileye ve topluma bağlılıkta değişimler. • Konsantre olamamak gibi çeşitli duygusal ve bilişsel sorunlar • Gelecek umudunun azalması.

17.10.10

Çatışma Durumlarının Psikolojik Sonuçları

ÇöküntüTepkileri

DavranışDeğişiklik

leri

PsikiyatrikRahatsızlık

• Uykusuzluk• Savunmasızlık duygusu• Duygusal sorumluluk

• Aile içi şiddet• Artan sağlık hizmeti kullanımı• Sigara içme• Alkol tüketimi• İlaç bağımlılığı

• Travma Sonrası Stres Bozukluğu• Ağır Depresyon

17.10.10

Çocuk Emeği• 5-17 yaşları arasındaki çalışan çocuk sayısı,

2001 yılına (%3,5) kıyasla 2009'da (%7.3) ikiye katlandı. (Dünya Bankası 2009)

• Filistin Merkezi İstatistik Dairesi tarafından 2008/2009 yıllarında yapılan bir anket, Batı Şeria ve Gazze Şeridi’nde hedef kadınların yaklaşık yarısının, 5-17 yaş aralığındaki çocuklarında şiddete şahit olduğunu gösterdi.

17.10.10

Çocuklara saldırmak, İsrail'in genel bir uygulamasıdır - Gazze 2008

17.10.10

Ekonomik Durum

Filistinliler arasında işsizlik oranı %72,5'e ulaştı

Dünya Bankası 1999 yılında Filistin nüfusunun%21'inin yoksul olduğunu hesapladı; bu rakam 2009 yılında %80'den fazla arttı.

Filistinli çocukların %76'sı yoksulluk sınırının altında yaşıyor.

17.10.10

• Gazze epidemiyolojik geçişlere uğruyor;− Yoksulluk hastalıkları (kötü sağlık koruması, yetersiz

altyapı,yetersiz eğitim, yetersiz beslenme vs. kaynaklı).− Stres ile ilişkili hastalıklar (kalp hastalıkları, diyabet,

hipertansiyon, kanser vs.)Artı

− İsrail'in düşmanlıklarından ve ayrıca iç çatışmalardan kaynaklı hasarlar

Hastalık Yükü-Çifte Kısıtlamalar

17.10.10

Çevresel sa lık ko ullarının bozulmasığ ş

• Güvenli içme suyuna sahip hanelerin sayısı, 2000 ile 2009 yılları arasında %8'den oranında dü tü. ş

Gazze ve Batı eria'da 1,4 milyon ki inin halen güvenli içme Ş ş

suyuna eri imi yoktur. (UNICEF 2009)ş • Filistinlilerin ki i ba ına ortalama su tüketimi, DSÖ'nün ş ş

günlük 100 litre standardının çok altındadır ve srail, İBatı eria'nın altındaki akiferlerin suyunun %85'ini Ştekeline almaktadır.

17.10.10

Çevresel sa lık ko ullarının bozulmasığ ş

• Filistinli çocukların ço u, tavsiye edilen günlük ğ20 litre temiz su miktarının oldukça azı ile ya ıyorlar. Gazze'de temiz su elde etmek zordur, şçünkü tuzluluk ve atık su kıyı akiferine sızmaktadır.

• Filistinli çocukların ço u, kirlenmi su kaynaklı ğ şishal hastalıkları, hepatit B, anemi ve özellikle Gazze'de daha kötü olan yetersiz beslenme sorunu ya ıyorlar. ş

17.10.10

Yoksulluk ve Yetersiz Beslenme

• Kasım 2009 itibariyle Filistinli hanelerin %40,2'si “derin yoksulluk” içinde ya ıyordu (ki i ba ına günlük ş ş ştüketim 2,1 dolardan daha az); Gazze'de bu rakam %79,8'dir. 2010 yılının ilk altı ayında derin yoksulluk içinde ya ayan Filistinli hanelerin sayısı %38,3 arttı.ş

• 2009 yılında Dünya Bankası, 2006 yılına kıyasla ki i şba ına gıda tüketiminin reel olarak %25 oranında şdü tü ünü gösterdi. Gıda tüketimindeki bu dü ü , ş ğ ş ş2009 yılının ilk altı ayında %8 daha dü erek sürdü.ş

17.10.10

Yoksulluk ve Yetersiz Beslenme

UNICEF raporlarına göre : On çocuktan birinde geli me gerili i var,ş ğ ki çocuktan biri anemik, İ Be ya ın altındaki çocukların %75'i A ş ş

vitamini eksikli i ya ıyorğ ş%8,2’ye varan dü ük do um a ırlı ı oranı ş ğ ğ ğ

17.10.10

Gıda güvenliği• Gıda güvencesizliği artışta – nüfusun

%49'unun (mülteciler ve mülteci olmayanlar) 2009 yılında gıda güvenliğinden yoksun olduğu tahmin edilmektedir (2005 yılından beri %13'lük bir artış).

• Çocukların %50'sinden fazlası gıda yardımına bağımlı ve bu nedenle yetersiz beslenme, bağışçıların siyasi takdirine göre artabilir de azabilir de.

17.10.10

Büyük Resim

• Stratejik planlama zor?? Kesin olan tek şey belirsizlik.

• Filistinliler kaynakları ve sınırları üzerinde çok az kontrole sahiptir.

• Toplu cezalandırma, İsrail'in genel bir uygulamasıdır –elektrik kesintileri, yakıt temininin azaltılması dahil.

• Mali kaynaklar, büyük ölçüde dış yardıma bağlıdır.• Kaynaklar kısıtlı ve halkın beklentileri yüksek.• Hizmetler parçalanmıştır ve kötü koordine edilmektedir;

Sağlık Bakanlığı'nın düzenleyici rolü belli değildir.

17.10.10

Kafesteki Fare Sendromu- Gazze Sınırları Sürekli Kapalı

Sağlık Hakları

Erişim Engelleniyor Erişim Serbest

17.10.10

Siyasi Bağlam

• İşgal halen var!! Modern tarihteki en uzun işgal • İkinci intifadadan beri İsrail'in düşmanlıkları – örneğin

saldırılar – sağlığa ağır şekilde zarar verdi • Filistinlilere mali yardım azaldı –bağışçıların gündemi • Ocak 2006 seçimlerinden sonra siyasi bağlamda çarpıcı

değişimler.

17.10.10

Siyasi Bağlam• Mart 2006'da Hamas hükümetinin kurulması• Nisan 2006, Uluslararası toplum tarafından Filistin

Yönetimi'ne yapılan doğrudan ödemelerin askıya alınması ve temas kurmama politikası.

• Yardımı doğrudan Filistinlilere kanalize etmek ve Hamas Hükümetini bypass etmek için yeni mekanizmaların kurulması .

• Programların/sistemlerin bozulması-sürdürülebilirlik!! • Birçok kalkınma projesinin boykot edilmesi – acil

duruma ve yardıma odaklanma.

17.10.10

Sadece İsrail'in düşmanlıkları değil aynı zamanda iç çatışma

17.10.10

Kutsal yerler her zaman İsrail tarafından hedef alınır-Beyt Hanun

17.10.10

Devam...

• Haziran 2007'de Hamas Gazze Şeridi'nin denetimini ele aldı, sonuçta:

− Bir halk için iki tüzel kişilik− Aynı halk için iki hükümet; bir Gazze biri Batı Şeria

için − Bir Sağlık Bakanlığı için iki bakanlık− Birçok durumda bir kuruma iki yönetici (Şifa

Hastanesi)− Yaptırımlar ve kapamalar daha sıkı, daha saldırgan

oldu ve yeni biçimler aldı− Gazze, İsrail tarafından “Düşman Oluşum” ilan edildi − Filistinlilerin daha önce görülmemiş bölünmesi

17.10.10

Sağlık Sistemi Üzerindeki Etkisi

− İki organ arasında dogmatik ilişkiler (Gazze vs Ramallah) – Çelişen Kararlar

− Kararların tersine çevrilmesi (her biri diğeri tarafından alınan kararı tersine çevirir)

− Çalışanlar kime rapor vereceklerini, kimi dinleyeceklerini, kime karşılık vereceklerini ve ne yapacaklarını bilmiyor.

− Uzun grevler –azalan çalışma saatleri (acil durumlara ameliyatları kısıtlıyor).

− Çalışanlara karşı şiddet – kararları uygulamak için zor kullanılması

17.10.10

Devam...

− Hesap verme ve çalışma kültürünün bozulması (çalışma – evde otur ve maaşını al)

− Siyasi sadakat, verimliliğin yerini alır. − Asıl çalışanların yerine gönüllülerin geçmesi− Bağışçıların çoğunun Gazze Şeridi'nden çekilmesi− Kalkınmadan kriz yönetimine kayış− Filistin toplumunun sosyal dokusunun ve

değerlerinin çözülmesi− Vizyonun bozulması “Sağlık değil siyaset öncelikli

meseledir”

Hatırlayın !!! Sağlık Planlaması Engelleri

İç Engeller

Ekonomik Durgunluk.Sürdürülemez nüfus artışı.İç çatışmaların kendi kendini engelleyen stratejisiYolsuzluk & hesap vermeme mirasının devam etmesi.Stratejik planlama yokluğu

İsrail'in güvenlik önlemleriUluslararası ekonomik yaptırımBağışçının gizli gündemi.Bazı nüfuzlu bölgesel müdahaleler

17.10.10

17.10.10

Sağlık Durumuna Etkisi

• İzleyen sonuçlar ortaya çıktıktan sonra etki daha iyi görülebilecektir.

• Katı ABLUKA – tedavi için yurtdışına çıkışın azalması (yaklaşık 800 hastaya Gazze'den çıkış izni verilmedi). İzin başvurularının %20'si geri çevriliyor.

• Şu ana kadar 34 hasta, erişimin engellenmesi nedeniyle öldü ve çoğu halen bekliyor. İlaveten 30 kişi Refah kapısında öldü.

• Halkın fiziki & psikolojik tecridi• Engelli insan sayısının artması• Sağlık hizmetlerine erişimin azalması (mali; ilaçlara erişim;

yetenekli sağlayıcıların durumu)

17.10.10

Sağlık Durumuna Etkisi

• Sağlık hizmetlerine artan talep; yoksullukla ilişkili hastalıkların artması; hijyen ile ilgili koşullar (hanelere su verilmesini, atık su boşaltımını ve katı atık imhasını etkileyen elektrik kesintilerinden dolayı).

• İç çatışmalar ve İsrail'in düşmanlıklarından kaynaklı zayiatların artması.

• Hastalar, sağlık tesislerinin sağlayageldikleri hizmetleri verme kapasitelerinin azalmasından dolayı sağlayıcıları değiştiriyorlar.

17.10.10

Sağlık Tesisleri Üzerindeki Etkisi

• Sağlık tesislerinin hizmet verme kapasitelerinin azalması• Belli sağlık tesislerinin kapanması (MMS) • Hizmet alıcılarının kurumdan kuruma geçmesi ve

görülmemiş roller üstlenilmesi• Artan sağlık hizmetleri talebine karşılık verme• İlaç & tek kullanımlık ve tıbbi malzeme sıkıntısı (bugüne

kadar acil tek kullanımlıkların % 20’si ve ilaçların %30’u eksik). 150 kalemin üç aydan az stoku kaldı

• Hastanede yatan hastalar için sıfır gıda stoku

17.10.10

atta

Beyt Hanun Tıp Merkezi

F16’lar sağlık tesislerine de saldırıyor.

17.10.10

Sağlık Tesisleri Üzerindeki Etkisi

• Sağlık personelinin moral ve motivasyonunun azalması• Bakım malzemeleri, yedek parça ve altyapıyla ilgili

faaliyetlerin eksikliği (ör. 17 küvözden 7'si çalışmıyor) • Bakım, eğitim & kapasite oluşturma ve kalkınma

faaliyetlerinin askıya alınması • Elektrik kesintileri, yakıt eksikliği, yeterli su olmaması

Gazze içinde bile hareketin kısıtlanması.• Sevk sisteminin bozulması.

17.10.10

Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı Üzerindeki Etkisi

• Gazze'deki sağlık tesislerine mali yardım azaldı• Hastaların sağlık hizmetlerine katkısının azalması• Hastaların diğer ücretsiz sağlayıcılara kayması (UNRWA

ve bazı STK'lar)• İsrail'in FY'ye gönderilen KDV gelirlerinin ödenmesini

durdurması/ayak diremesi• Kamu kesimi maaş ödemelerinin askıya alınması• Çok sayıda çalışana ödemelerde kesintiler (Sağlık

Bakanlığı'nda yaklaşık 1000 kişi)• Sağlık Bakanlığı, satın aldığı sağlık hizmetlerine karşılık

STK'lara düzenli ödeme yapamıyor.

17.10.10

0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%

100.00%120.00%140.00%160.00%

Ap May jun jul Aug Sep

Bir örnek olarak ve beklenmedik şekilde El-Awda Hastanesinde doluluk oranı Haziran 2007'den beri neredeyse ikiye katlanmıştır.

17.10.10

Devam

• Uzun vadeli kalkınma yerine acil tepki finansmanına odaklanma

• Altyapı için gerekli ham maddelerin eksikliği – altyapı faaliyetlerine tahsis edilen fonların askıya alınması.

• Bağış ortamında değişimlerBağışçıların yorulmasıBeklenmedik sorunların çıkmasıBağlı yardımBağışçıların siyasi gündemleri

17.10.10

Olası Planlama Senaryoları 1/3

• Statüko & Ola anüstü Durum Senaryosuğ . İsrail saldırılarının şiddeti. İç çatışmanın sürmesi. İnsani yardıma erişimi de engelleyen abluka

uygulanması.Barış sürecinde hiçbir somut ilerlemenin olmaması.

“Acil durumları karşılamanın sürdürülmesi ve uygun planlamanın sağlanması yönünde ancak sınırlı bir

ilerleme mümkündür. ”

17.10.10

Olası Planlama Senaryoları 2/3

• Makul Kısa Vadeli lerlemeİ Filistinliler arasında uzla ma.ş Barı sürecinde kısmi ilerleme.ş Ekonomik politikaların de i mesi.ğ ş Kom u ülkelere i çi akı ında tedrici artı .ş ş ş şUluslararası toplumun olumlu tepkisi & artan mali destek.

“Ölçülü ilerleme ve Yardım, Rehabilitasyon ve Kalkınmanın İlişkilendirilmesi (LRRD).”

17.10.10

Olası Planlama Senaryoları 3/3

• Barı sürecinin gerçekle tirilmesiş ş

Adil & kalıcı barı için güvenilir umutlarşKalkınma için ba ı çıların sa layaca ı fonlar.ğ ş ğ ğEkonomik geli meyi destekleyen siyasi & güvenlik iklimiş

“Bu senaryoda hızlı ilerleme ve -planlamanın başarısı için gerekli olan- kaynak sağlayıcı ortamda düzelme yer

alıyor”

17.10.10

Halen Nasıl Çalışıyoruz?- Bir Örnek Olarak Sağlık Çalışması Komiteleri

Birliği – UHWC? • Olağanüstü durumlara hazırlığı artırarak• Yeni roller oynayarak ve yeni hizmetler getirerek• Uluslar arası toplumla koordinasyonu artırarak, lobi çalışması

yürüterek• Mümkün olduğunca fon toplayarak• Hasta Destek Fonu kurarak• Tıp hizmetleri ücretlerini % 30 düşürerek• Gönüllüleri işe alarak• Eş sağlık sağlayıcıları ile artan koordinasyon• Toplum ve STK’larla lobi faaliyetleri yürüterek• Sağlık eğitimiyle toplumu güçlendirerek• Başka hiçbir nedeni önemsemeden desteklerini sürdüren

bağışçılara güvenerek

17.10.10

17.10.10

Mevcut Sa lık Durumunun Özetiğ

• iddetli mali krizŞ• Sa lık sisteminin kontrolünün ve idaresinin kamu ğ

sektöründen STK & özel sa lık sektörüne kayması riski.ğ• Hizmete eri im, nitelik, sürdürülebilirlik ve hakkaniyeti ş

tehlikeye dü ürebilecek ekilde olası çökü e do ru halk ş ş ş ğsa lı ı hizmetlerinin hızla gerilemesi.ğ ğ

• Filistinlilerin ço unlu unun önleyici ve tedavi edici ğ ğhizmetlere eri imi yoktur.ş

17.10.10

Mevcut Genel Zorluklar

• Sağlık ve ekonomi perspektifinden Gazze'de durum oldukça ciddi – çöküşün eşiğinde

• Sağlık göstergeleri git gide bozuluyor

• Bulaşıcı hastalıkların ortaya çıkma olasılığı artıyor – çevresel savunmasızlık

• Filistinlilerin çoğunluğunun önleyici ve tedavi edici hizmetlere erişimi azaldı.

17.10.10

Mevcut Genel Zorluklar

• Hizmete erişim, nitelik, sürdürülebilirlik ve hakkaniyeti tehlikeye düşürebilecek şekilde olası çöküşe doğru temel sağlık hizmetlerinin hızla gerilemesi.

• Ağır mali kısıtlar/kriz.

• Denetim ve idare sistemlerinin çökmesi.

• Hastaların sağlık hizmeti sağlayıcıları arasında planlanmamış (ad hoc) kaymaları.

• Eğer mevcut durum sürerse, aşılanma dahil Filistin Halk Sağlığı'nın tüm başarıları aşınır.

17.10.10

Öneriler

• Gazze yoğun ilgi gerektiren bir bölge olarak görülmelidir – bir felaket bölgesi

• Siyasetçiler oyunun kurallarına saygı göstermelidir, yoksa yönetecek hiçbir Sağlık Bakanlığı kalmayacak!

• Nüfuzlu sağlık sağlayıcıları, sağlığı siyasi oynlarda bir araç olarak kullanmaktan uzak durmaları için siyasetçilere baskı uygulamalıdır

• Filistinlilerin uzlaşması, bu felaket durumun sona ermesi için en başta gelen önceliktir

• Bunlar oluncaya kadar siyaset sağlık hizmetlerinden mümkün olduğunca uzak tutulmalıdır

17.10.10

Öneriler

• İşgalin ve onunla ilişkili ablukanın sona ermesi, en başta gelen bir önceliktir.

• Temel sağlık hizmetlerine erişim, siyasi çatışmalara bakmaksızın güvence altına alınmalıdır.

• Temel sağlık hizmetlerine erişim elektrik, su verilmesi, temel kanalizasyon, sağlıklı çevre gibi tüm diğer etkenlerden bağımsız olarak her koşulda teminat altında olmalıdır.

• Uluslararası hukuka ve insan hakları sözleşmelerine saygı gösterilmesi için lobi kampanyası geliştirilmelidir.

• Acil durum desteği ile uzun vadeli kalkınma arasındaki denge korunmalıdır.

17.10.10

Öneriler• Sağlık kuruluşlarının olası bir çöküşten korunması,

varlıklarını sürdürebilmelerinin sağlanması için bağışçılar en azından kısa vadede işletme masraflarının karşılanmasına katkıda bulunmayı düşünmelidir

• Eğitim, kadınların güçlendirilmesi, yöre halkının güçlendirilmesi, yoksulluğun giderilmesi ve iş olanakları sağlanması gibi sağlığı etkileyen toplumsal bağlamlar desteklenmelidir

• Sağlığı toplumsal kalkınma ve gönençle, çok sektörlü bir işbirliği sonucunda yöre halkının kalkınması, gönenci ve güçlendirilmesiyle ilişki içinde kavramlaştırarak çabalar Gazze’deki kronik sağlık sorunlarına yöneltilmelidir.

17.10.10

Son Olarak

Gerçekten güç çözülecek gerçek sorunları etkin olarak arayıp yüzleşmezsek karşılaşacağımız çalkantılı ve çelişik

durumlarda sonuç alıcı tepkiler de geliştiremeyiz.

Sorunlar bize dosttur, çünkü ancak sorunlar arasına dalarak yaratıcı çözümler bulabiliriz.

17.10.10

Gazze’den Türkiye’ye… Sevgiler…