fijaci³n externa ambulatoria de la cadera en pediatr­a .trica del hospital garrahan de...

Download Fijaci³n externa ambulatoria de la cadera en pediatr­a .trica del Hospital Garrahan de Buenos Aires,

Post on 11-Oct-2018

212 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • ISSN 1515-1786 Rev. Asoc. Arg. Ortop. y Traumatol. Vol. 60, 3, pgs. 216-223

    Fijacin externa ambulatoria de la cadera en pediatra

    Dres. HORACIO F. MISCIONE*, GREGORIO ARENDAR*, EDUARDO BARONI* Md. Vet. Dr. JUAN R. PISTANI**

    RESUMEN Las patologas de la cadera en los nios y adolescentes que presentan secuelas de enfermedades

    congnitas tales como los defectos proximales femorales y la coxa vara, o evolutivas, como el mie-lomeningocele y la parlisis cerebral, o adquiridas como las osteoartritis secuela-res y la condrlisis idioptica, necesitan de cirugas correctivas de diverso tipo. En ellas, las deformidades a corregir son varias: desde la diferencia de longitud y las desviaciones angulares o rotacionales hasta la ar-trodesis de la cadera.

    En este trabajo se presenta como alternativa de tratamiento la utilizacin de fijadores externos en 24 pacientes con 28 caderas intervenidas debido a patologas diversas. Su promedio de edad fue de 9,7 aos y no fue empleada en la teraputica otra inmovilizacin que los tutores externos.

    Las ventajas de su uso fue la rpida movilizacin o deambulacin, terapia kinsica precoz, facili-dad en la higiene, disminucin de fracturas iterativas post yeso y la posibilidad de evitar cirugas subsecuentes para retiro de osteosntesis.

    Los tutores empleados fueron diseados en el Servicio de Ortopedia y Traumatologa Pedi-trica del Hospital Garrahan de Buenos Aires, fueron probados en forma experimental en la Cte-dra de Ciruga de la Facultad de Veterinaria de la UBA y en la Divisin de Estudios de Materiales de la Facultad de Ingeniera de la Universidad de Mar del Plata.

    SUMMARY The pathologies of the hip in children and adolescents who presents sequels of congenital dis-

    eases like PFFD (proximal femoral focal deficiency), coxa vara, or myelomeningocele and cerebral palsy or acquired like sequels septic arthritis and the idiopathic condrlisis, they need of corrective surgery of different kinds.

    The deformities to correct are: the management of limb-length discrepancies and angular or ro-tational deformities and the arthrodesis of the hip.

    The external fixator is presented by the authors like an alternative of treatment. The records are 28 hips in 24 patients and the average age was 9.7 years old.

    The advantage of the used were the early ambulation, good physical care, easy hygienic and the posibility to avoid other surgeries to remove the implants.

    The fixators employed were designed by the Service of Orthopaedics and Pediatric Traumatology of the Garrahan Hospital of Buenos Aires, were proved in experimental form by Veterinarian University of Buenos Aires and Mar del Plata Engineering University.

    * Servicio de Ortopedia y Traumatologa, Hospital Nacional de Pediatra Dr. Juan P. Garrahan, Combate de los Pozos 1881, Buenos Aires.

    ** Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad de Buenos Aires.

  • INTRODUCCIN

    La patologa de cadera en nios y adoles-centes, secuela de enfermedades congnitas (defectos proximales de fmur, coxa vara), evo-lutivas (mielomeningocele, parlisis cerebral), adquiridas (secuelas de osteoartritis, condroli-sis idioptica, y de cirugas reconstructivas), constituyen una demanda frecuente en un Ser-vicio de Ortopedia Infantil, necesitando ciru-gas correctivas de la extremidad superior del fmur de diverso tipo.

    Las deformidades a corregir son: diferencias de longitud, desviaciones angulares y rotacio-nales, muchas veces acompaadas de dolor, que son habitualmente solucionadas con las tcnicas clsicas descriptas en la literatura, complementadas con prolongadas inmoviliza-ciones enyesadas.

    Estas inmovilizaciones son mal toleradas, impidiendo adems la posterior correccin, como lo refieren Alvik (1962), Stewart y Cooker (1969)6, o provocan fracturas iterativas (Mele-naus, 1971; Das, 1983).

    Estas tcnicas no corrigen habitualmente todos los componentes deformantes, dejando frecuentemente acortamientos residuales que desequilibran la marcha y producen patologa secundaria.

    El objetivo del presente trabajo es presentar las alternativas del tratamiento de estos pro-blemas de cadera y fmur proximal en nios y adolescentes, con la utilizacin de fijadores ex-ternos, tcnicas poco representadas en la lite-ratura actual nacional e internacional (Figura 1).

    MATERIAL

    Investigacin tcnica instrumental La experiencia adquirida en nuestro Servicio de

    Ortopedia y Traumatologa del Hospital Nacional de Pediatra "Juan R Garrahan" con la utilizacin de los fijadores externos en el tratamiento de las dismetras y de otras patologas malformativas10, su-mado a la posibilidad de realizar experimentacin animal con variables en la estructura de los tutores, con el apoyo del rea de Tcnica Quirrgica de la Facultad de Ciencias Veterinarias de la Universidad de Buenos Aires y la Divisin de Estudios de Mate-riales de la Facultad de Ingeniera de la Universi-dad de Mar del Plata, hizo posible que el entrena-miento quirrgico se realizara en animales de dis-tintas razas, especies y pesos:

    Siete caninos traumatizados de diferentes ra-zas y edades con fracturas y luxaciones de columna vertebral en diferentes niveles, a quienes se les efec-tu artrodesis con tutor de Ilizarov, previa descom-presin por laminectoma dorsal (Figuras 2 y 3).

    Canino Schnauzer gigante con fractura articu-lar radial proximal a quien se le estabiliz su lesin y se provoc la diastasis articular necesaria para la reduccin por medio del tutor TIM (tutor infantil multidireccional), ideado para las correcciones axiales en pacientes neurolgicos.

    Equino pura sangre y canino Rottweiler a quie-nes, debido a sndromes de hiperflexin de nudo y carpo se los trat con inmovilizacin articular con fijador de Ilizarov, provocando la artrodesis carpometacarpiana (Figura 4).

    Desangulacin y elongaciones paraarticulares en 13 animales de raza Alano Alemn con deformi-dad distal del miembro anterior (antecurvatum, valgo y supinacin) y acortamiento por arresto pre-maturo del cartlago de crecimiento distal del cubito, a quienes se los trat con fijador externo de Ilizarov o combinado HG-Ilizarov.

    Canino de raza Ovejero Alemn, quien nece-sit artrodesis del tarso con aparato de Ilizarov de-bido a lesiones spticas por osteomielitis tarsome-tatarsiana.

    En ninguno de estos animales se utiliz injerto seo y se protocoliz con atencin la disminucin de los tiempos quirrgicos en patologas que clsi-camente requeran una compleja tcnica, la obten-cin de un armado estable y slido del fijador y la posibilidad de correccin espacial en base a una pro-gramacin previa.

  • Figura 1 Figura 2

    Patologa Grupo A: 4 nios con defecto del fmur proxi-

    mal congnito o adquirido y acortamiento prome-dio de 14 cm. Edad media: 7,4 aos.

    Grupo B: 3 pacientes con actitud viciosa angu-lar y rotacional con movilidad de cadera limitada, secuela de osteoartritis o condrolisis idioptica. Edad media: 12,4 aos.

    Grupo C: 5 pacientes adolescentes con caderas dolorosas por marcada destruccin articular y de-formidad en flexin y aduccin, secuelas de osteoartritis del lactante o postquirrgicas. Edad media: 17 aos.

    Grupo D: 8 paciente neuroortopdicos: 6 mielomeningocele, 1 parlisis cerebral, 1 parapleja neonatal (4 de ellos bilaterales con deformidades angulares y rotacionales de la cadera). Edad media: 6 aos.

    Grupo E: 8 pacientes con coxa vara congnita. Edad Media: 5,8 aos.

    En total, 24 pacientes (4 bilaterales = 28 caderas operadas), con una edad media de 9,7 aos.

    El comn denominador de todos estos grupos en estudio era la presencia de una patologa secuelar

    coxofemoral, de difcil resolucin inmediata y con vicios en la posicin articular. Por lo tanto, el moti-vo de nuestra presentacin es la forma de adapta-cin de fijadores externos a patologas complejas de la cadera en la infancia1,3,5,9,13.

    MTODO

    La eleccin del mtodo de tratamiento se bas en dos propsitos: sencillez en la resolucin y posi-bilidad de correccin en tanto se realizaba la tera-putica y se conservaba la estabilidad para obtener los resultados16.

    Todos ellos fueron tratados con fijacin externa adaptada a su patologa de cadera.

    Tcnica quirrgica Grupo A: Elongacin. Tutor HG, construido en

    nuestro hospital, sin aditamentos extras18. Por la es-tructura del fijador se aprovech la posibilidad de los clavos con direccin divergente de las morda-zas, fijando la zona supraacetabular con el primer clavo divergente de la mordaza proximal y los otros

  • Figura 3 Figura 4

    dos en la zona subtrocantrica del fmur proximal. Se congel la articulacin durante el tiempo dedi-cado a la elongacin.

    Los tiempos de elongacin fueron los esperados para las patologas de base, en los dos nios con patologa congnita12,19. En el otro paciente, con d-ficit por secuela de sepsis con lesin fisaria y am-putacin de cuello y cabeza femoral, los tiempos fueron tambin los habituales (Figuras 5 y 6).

    Grupo B: Artrolisis, condrodiatasis. Fijador hbrido o HG con Ilizarov7. Se realizaron limpiezas articulares y regularizacin de superficies por va quirrgica anterior. El fijador se program para diatasis de acuerdo con la escuela de Shefield (aper-tura de 4 cm articular durante tres meses y luego movilidad con aparato colocado)20 con tres clavos en la zona supraacetabular y clavos distales femo-rales mediodiafisarios (Figura 7).

    Con el movimiento entre la estructura semicir-cular y la monolateral se consigui mejorar la posi-cin articular y a los tres meses comenzar con moti-lidad con fijador colocado.

    Grupo C: Artrodesis. Tutor hbrido, HG-Iliza-rov19. En este grupo, debido a las lesiones condrol-

    ticas y al dolor provocado por ellas, se decidi la fijacin de la articulacin. Se realiz en el mismo acto quirrgico el tiempo intraarticular y fijaci