Rebeca Gregorio Hernández

Francisco José Sanz Santaeufemia

Hospital Infantil Universitario Niño Jesús

FIEBRE, DECAIMIENTO Y

LESIONES CUTÁNEAS EN

NIÑA DE 1 AÑO

Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid

http://sesionescarlosiii.wordpress.com

Lactante mujer 11 meses 3 semanas.

AP, AF sin interés.

Trasladada desde Hospital Universitario Príncipe de

Asturias.

Historia actual: Fiebre y cuadro catarral de 4 días.

Decaimiento e irritabilidad, rechazo del alimento en

las últimas horas.

Caso clínico

Fiebre 39ºC

Catarro

27/12 31/12

Afebril

Decaimiento

Irritabilidad

Mal estado general,

Taquicardia, mala perfusión, 3 lesiones

vesiculosas, 1 petequia.

Reaparece fiebre

Faringoamigdalitis vírica Acude a Urgencias

AS: leucocitos 11600 (6950 N),

Hb 9,6 g/dl, plaquetas 155000

TProtrombina 71%

Iones N

pH 7,3 pCO2 43, Bic 20,

EB -5,5

PCR 22,5 mg/dl

Rx tórax: Neumonía retro

cardíaca

Punción lumbar N

SSF 20 ml/kg

Cefotaxima

TRASLADO UCI

HNJS

Sepsis clínica

FC 180 lpm TA 116/72 mmHg Tª 37,9 ºC FR 47 rpm

SO 95%

MEG, decaída, quejosa, cutis reticular, lesiones

maculares, 3 vesículas, petequias en piernas, labios

rojos, hepatomegalia 5 cm,

Pequeña lesión eritematosa lineal en brazo izquierdo

AS: leucocitos 4630 (3560 N,10% cayados),

Hb 8,8 g/dl, plaquetas 93000

TProtrombina 66%, Ddímero +

GGT 84, GOT 178, GPT 69 LDH 1250, CPK 613

pH 7,4 pCO2 26 Bic 18, EB -7,8, láctico 2,3

PCR 21 mg/dl , PCT 6,5 ng/ml

4 HORAS

21 h 8 h 11 h 8 h

SSF 40 ml/kg

HCO3 10 ml/kg

1 concentrado

hematíes

CIRUGÍA

Dopamina 10 mcg/kg/min

Milrinona 0,42 mcg/kg/min

31/12 1/01 2/01 3/01 5/01 8/01

SIMV + PS OAF GN

Cefotaxima

Clindamicina

Penicilina

Vancomicina

Penicilina

Clindamicina

Fiebre

Decaimiento

Otorrea I

Inflamación

brazo I

Febrícula

S pyogenes

*LCR

*Hemocultivo

*Supuración ótica

*Herida quirúrgica

Rx tórax N

Eco brazo

IC traumatología

OAF

Otitis supurada por S pyogenes

Meningitis por S pyogenes

Fascitis necrotizante por S pyogenes

Sepsis por S pyogenes

Diagnósticos al alta de UCIp I

Caso clínico. Evolución al alta de UCIp

Fiebre diaria (38,6°C).

3°día: Cambio de antibioterapia a cefotaxima +

clindamicina.

Dificultad respiratoria progresiva, oxígenoterapia.

Buena evolución de fascitis necrotizante.

Aumento de reactantes de fase aguda, anemia.

Se repite radiografía de tórax y TC pulmonar.

Evolución analítica

Leucocitos Neutrófilos

PCR

Segundo ingreso en UCIp

16/01 17/01 20/01 22/01

Neumonía

cavitada +

derrame pleural

OAF GN

Penicilina G sódica

Meropenem

Linezolid

Punción guiada

por eco

5300 Hematíes, 60

leucocitos (30% PMN),

5,3 g/dl proteínas, 37

mg/dl glucosa, pH 7,14

Cultivo: Negativo

Desbridamiento herida

fascitis necrotizante

Cultivo: Negativo RM cráneo,

cuello y brazo

izquierdo

Fiebre

Otitis supurada por S pyogenes

Meningitis por S pyogenes

Fascitis necrotizante y osteomielitis

humeral izquierda por S pyogenes

Sepsis por S pyogenes

Neumonía cavitada con

derrame pleural bilateral

¿Por S pyogenes?

Diagnósticos al alta de UCIp II

Caso clínico. Evolución posterior

Afebril desde las 24 h tras ingreso en UCIp.

Reactantes de fase aguda en descenso.

Pruebas realizadas:

Rx tórax control (6/02): Normal.

Ecografía abdominal: Normal.

Ecocardiografía: Normal.

Potenciales auditivos: Normales.

Curas por COT: Buena evolución, cierre por segunda intención.

Tratamiento recibido: 4 semanas penicilina, meropenem, linezolid.

Fascitis necrotizante

Infección grave y rápidamente progresiva de la fascia, tejido celular

subcutáneo y epidermis que conlleva necrosis muscular.

3,5 casos/100000 personas/año de enfermedad invasiva por SGA 6%

infecciones necrotizantes.

Clasificación:

Tipo I: polimicrobiana (Aerobios, anaerobios). Asociada a

inmunodepresión.

Tipo II: S pyogenes +/- S aureus. Individuos sanos. 10-40%.

Clínica: Dolor desproporcionado, fiebre, eritema, calor y edema local.

Tardía: necrosis, bullas, crepitación, equímosis, analgesia local...

50% no tienen antecedente traumático.

DD: celulitis, miositis, trombosis venosa profunda, artritis séptica, necrosis cutánea secundaria a tóxicos o picaduras, piomiositis…

Tratamiento: desbridamiento quirúrgico PRECOZ, antibioterapia amplio espectro.

Pronóstico: mortalidad 30-50 %.

Organism Number of cases

Streptococccus species* 31

Staphylococcus aureus 26

Klebsiella species 17

Enterococci 14

Acinetobacter baumanii 13

Eschericia coli 12

Pseudomonas aeruginosa 10

Enterobacter species 6

Proteus species 6

Bacteroides species 6

Fungi (Candida species) 5

Peptostreptococcus species 4

Clostridium species 2

Other• 10

S pyogenes (14 cases) Streptococcus grupo B (13) Streptococcus grupo G(3)

Necrotizing soft tissue infections. UpToDate Jan 2014

Clínica Tipo I* Tipo II* Gangrena Piomiositis Miositis

viral/parásitos

Fiebre ++ ++++ +++ ++ ++

Dolor difuso + + + + ++++(1)

Dolor local ++ ++++(2) ++++ ++ ++

Toxicidad

sistémica

++ ++++ ++++ + +

Gas en los

tejidos

++ - ++++ - -

Puerta de

entrada

++++ ±(3) ++++(4) - -

Diabetes

mellitus

++++ ± - - -

Necrotizing soft tissue infections. UpToDate Jan 2014

Streptococcus pyogenes: MICROBIOLOGÍA

*Coco Gram positivo en cadenas

*Produce hemólisis beta (completa)

*Grupo A Clasificación Lancefield

*Hombre único reservorio (piel y

mucosas)

*Cepas en función de proteína M

Streptococcus pyogenes: FACTORES DE VIRULENCIA

Streptococcus pyogenes: FACTORES DE VIRULENCIA

1. Unión e invasión celular 1. Cápsula (Ácido hialurónico): Resistencia a fagocitosis y mejor adhesión

2. Pared celular: mejor adhesión y activa complemento

3. Vimentina: GAS aumenta su expresión en la célula muscular para favorecer su adhesión.

2. Internalización 1. Proteína F (proteína ligadora de fibronectina): Favorece unión a epitelios árbol respiratorio.

3. Diseminación 1. Hialuronidasas: Facilita difusión entre fascias.

2. Streptoquinasas y proteínasas: producción de PDF, glomerulonefritis...

4. Estimulación cascada inflamatoria 1. Exotoxinas (A, B, C): Actúan como superantígenos, favorecen shock, fiebre, supresión

producción de Ac.

2. Estreptolisinas O y S.

3. Inhibidor del complemento (SIC): inhibe ambas vías de activación del complemento y actividad

de citoquinas.

5. Resistencia sistema inmune 1. Desoxirribonucleasas

2. Streptodornasas

3. Inhibidor del complemento

4. Superantígenos…

PROTEÍNA M

Tratamiento

No hay estudios sobre eficacia y duración del tratamiento.

Cubrir S pyogenes, Clostridium y S Aureus Meticilin Resistente.

Empírico: Carbapenem/ßlactámico+ inh ßlactamasas + clindamicina+ agente anti SAMR (linezolid, vancomicina…).

1ª elección: Penicilina+Clindamicina.

Duración: mínimo 14 días. Si fascitis necrotizante, 14 días desde último cultivo negativo.

Adyuvantes: Inmunoglobulinas IV 2 g/kg si shock tóxico (neutraliza superantígenos).

Otros: Profilaxis a los contactos. Vacuna 30-valente.

Necrotizing soft tissue infections. UpToDate Jan 2014. Invasive group a streptococcal disease, Drugs 2012

Conclusiones Aumento incidencia infecciones invasivas por

Streptococcus pyogenes desde 1980.

Fascitis necrotizante: Rara pero grave y rápidamente

progresiva: Alta sospecha y desbridamiento precoz.

No siempre en inmunodeprimidos.

Diagnóstico: CLÍNICO + Ecografía+ PCR, CPK.

Antibioterapia empírica: penicilina y clindamicina.

Tratamiento prolongado.

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GRACIAS