fiebre de origen oscuro (foo) dr. guillermo rincón pediatra nefrólogo

FIEBRE DE ORIGEN OSCURO

(FOO)

Dr. Guillermo Rincón

Pediatra Nefrólogo

FOO - DEFINICION

• Fiebre significativa (>38.3ºC) en diferentes oportunidades, durante 2-3 semanas y el dx permanece incierto a pesar de una anamnesis y EF detallados.

– Fiebre continua por 2-3 semanas con:

• EF normal

• RX de tórax normal

• Exámenes de laboratorio normales

• Cultivos negativos

FOO – DX PROVISIONAL

• FOO intrahospitalaria:

– Pacientes admitidos por algún problema agudo (no infeccioso).

– Desarrollo de fiebre > 38.3ºC ocurre en diferentes oportunidades.

– Tres días de exámenes negativos.

– Dos días de cultivos tomados.


• FOO neutropénica:

– Fiebre > 38.3ºC con < 500 neutrófilos/mm3 o

neutropenia en los 1-2 próximos días.

– Tres días de fiebre sin resultados positivos



• FOO asociada a VIH:

– Fiebre > 38.3ºC en diferentes oportunidades.

– Duración de 3 días en pacientes internados

y 4 semanas en pacientes ambulatorios.


FOO - GENERALIDADES

• Causa más frecuentes en niños:

– Infecciones (50%)

– Colagenopatías (20%) > frec. en sexo fem. y niños > 6 años

– Neoplasias (10%)

– Otras causas (5-10%) – Alergia a la leche, tiroiditis.

FOO - GENERALIDADES• La causa de FOO permanece desconocida en

± 15% de los niños a pesar de la investigación dx exhaustiva.

• La gran mayoría de los niños sufre un proceso patológico comúnmente observado en pediatría.

• Se debe centrar la atención en detectar manifetaciones sutiles o atípicas de trastornos comunes y no en diagnósticos raros o exóticos.

FOO - GENERALIDADES

• 20% de los casos (infecciones virales) se

resuelven espontáneamente.

• Mortalidad de 6-17%.

• La fiebre prolongada en la infancia no debe

ser tomada a la ligera.

FOO – CAUSAS EN LA INFANCIA

• Enfermedades infecciosas (localizadas):

– Endocarditis

– Mastoiditis

– Meningitis

– Abscesos ocultos

– Hepático

– Pélvico

– Perirrenal

– Periodontal

– Subdiafragmático


• Enfermedades infecciosas (localizadas):

– Osteomielitis

– Neumonía/empiema

– Pielonefritis/inf. urinaria baja

– Septicemia

– Sinusitis

– Amigdalitis/absceso periamigdalino


• Enfermedades infecciosas (sistemáticas):

– Virales CMV – EBV – VBH – VIH

– Bacterias: Brucelosis Enf. por arañazo de gato Leptospirosis Enf. de Lyme Salmonelosis Tuberculosis Tularemia


• Otras:

– Histoplasmosis

– Paludismo

– Infecciones por ricketsias

– Toxoplasmosis


• Colagenopatías – Enfermedades inflamatorias:

– Púrpura de Henoch Schönlein

– ACJ

– Fibre reumática

– LES


• Enfermedades neoplásicas:

– Histiocitosis

– Leucemia/linfoma

– Neuroblastoma

– Hepatoma


• Misceláneas:

– Trastorno de SNC

– Fiebre por fármacos

– Fiebre ficticia

– Inmunodeficiencia

– Enfermedad intestinal inflamatoria

– Enf. de Kawasaki

– Sarcoidosis

– Hematoma/derrame subdural

– Tiroiditis

FOO – EVALUACION DEL PACIENTE

• Puede dividirse en:

– Observación de las curvas de temperatura

– Historia clínica

– Examen físico

– Exámenes de laboratorio

– Procedimientos no invasivos

– Procedimientos invasivos


• Patrón febril:

– Comprobar la fiebre

– Curva febril

– Sin escalofríos, sudoración o aumento de la frecuencia cardíaca, con exámenes de laboratorio y gabinente normales

– Continua, remitente, intermitente

– No ayuda, excepto: malaria y neutropenia cíclica y menos frecuente: Enf. de Hodking


• Historia clínica:

– Pueden obtenerse “pistas”

– Historia de viajes y exposición a animales

• Examen físico:

– Es lo más importante en pacientes con FOO.

– Repetir examen físico.

– Examen diario de piel, ojos, uñas, abdomen y corazón.

– Examen de los ojos: retina, órbita, córnea, conjuntiva, tracto uveal.


• Laboratorio:

– Cultivos, títulos de Acs, hemogramas, EGO y examen directo de sangre y otros líquidos corporales.

– Múltiples hemocultivos y urocultivos.

– Otros: LCR, esputo, heces y médula ósea

– Jugos gástricos.

– Cultivos de material obtenido por aspiración de biopsia.


• Laboratorio:

– Congelar muestras sanguíneas.

– Pueden encontrarse aumentados los reactantes de fase aguda (PCR), fibrinógeno).

– También puede encontrarse aumentada la VES

– PFH

– Pruebas cutáneas: PPD


• Procedimientos no invasivos:

– Múltiples estudios disponibles

– Procedimientos de “rutina” en FOO: Rx de tórax y SPN. Serie gastroduodenal con tránsito intestinal, colon por enema.

– Gammagrafía: Tc 99, Galio; para infecciones, inflamación y neoplasias.

– Combinación de Gamma con TAC y ultrasonografía.

– TAC: abdomen.


• Procedimientos invasivos:

– Aspirado – biopsia médula ósea y biopsia

hígado, considerados “rutina”.

– Otros sitios: piel, pleura, ganglios linfáticos,

riñón, músculo, intestino.

– Broncoscopia, laparoscopia, ecocardiograma.


• Manejo:

– Usualmente pacientes sin dx no requieren

tratamiento.

– Evaluar nutrición.

– Tratamiento con antipiréticos, inhibidores de

prostaglandinas, corticosteroides (dosis anti-

inflamatorias)

– Re-evaluaciones frecuentes.

INTERROGATORIO Y EXAMEN FISICO ESPECIFICO EN UN PACIENTE CON

HEMATURIA MICROSCOPICA

• INTERROGATORIO:

– Disuria, polaquiuria, urgencia.

– Dolor abdominal, dolor CVA, dolor suprapúbico.

– Medicaciones (ej. Ciclofosfamida) o toxinas ambientales.

– Expulsión de un cálculo.



• ANTECEDENTES FAMILIARES:

– Hematuria, sordera, insuficiencia renal,

hipertensión

– Hemofilia

– Hemoglobinopatía



• EXAMEN FISICO:

– Fiebre, artritis, exantema

– Presión arterial

– Edema

– Nefromegalia

– Hipersnesiblidad del ángulo costovertebral

CAUSAS DE HEMATURIA MICROSCOPICA AISLADA ASINTOMATICA

• FRECUENTES:

– No determinada

– Familiar benigna

– Hipercalciuria idiopática

– Nefropatía por IgA

– Rasgo o anemia de células falciformes


• MENOS FRECUENTES:

– Nefritis de Alport

– Glomerulonefritis posinfecciosa

– Traumatismos ejercicio

– Nefrolitiasis

– Púrpura de Henoch Schönlein

– Adenontris


• RARAS:

– Fármacos y toxinas

– Coagulopatía

– Obstrucción de la unión ureteropélvica

– Glomerulosclerosis segmentaria focal

– Glomerulonefritis membranosa

– Glomerulonefritis membranoproliferativa


• RARAS:

– Lupus eritematoso sistémico

– Hidronefrosis

– Pielonefritis

– Malformación vascular

– Tuberculosis

– Neoplasia

HEMATURIA

• FISIOPATOLOGIA:

– Pueden originarse a partir de:

– Los glomérulos

– Los túbulos

– Intersticio renal

– Vías urinarias (sistemas colectores – ureteres – vejiga – uretra)


• FISIOPATOLOGIA:

– En niños proviene más a menudo de los glomérulos y meno de las vías urinarias.

– Los eritrocitos atraviesan la barrera endotelial – epitelial- glomerular → luz tubular por discontinuidad estructural de la pared capilar.

– Se puede acompañar o no de proteinuaria o cilindros eritrocitarios

CLAVE

HEMATURIA - VALORACION INICIAL

• En la mayoría de los casos es un problema médico y no quirúrgico

1. Interrogatorio:

• Traumatismo reciente

• Ejercicio enérgico

• TRANSITORIA

• Menstruación

• Sondeo vesical

HEMATURIA

HEMATURIA - VALORACION INICIAL

• Infección garganta, cutánea

• Disuria, polaquiuria, dolor abdominal

• Fármacos, toxinas

GMN

ITU - CÁLCULOS

HEMOGLOBINURIA

HEMATURIA – VALORACION INICIAL

• Antecedentes familiares:

– Hematuria

– Pérdida de audición

– Nefrolitiasis

– Enfermedades renales

– Nefropatía quística

– Hemofilia

– Falciformia


2. Examen físico:

– HTA

– Proteinuria

“Si la TA es normal igual que la diuresis, es poco probable que la hematuria microscópica, cualquiera que sea su causa, justifique tratamiento inmediato”


• Buscar:

– Masas abdominales:

• Neoplasias (T. Wilms)

• Hidronefrosis

• Riñón con displasia multiquística

• Nefropatía poliquística

– Fiebre – Hipersensiblidad en al ángulo costovertebral ITU

– Exantemas y artritis → Púrpura HS – LES – ARI

– Edema → Síndrome nefrótico

HEMATURIA – LABORATORIO (EGO)

• Proteinuria (ortostática – sangre – Sx nefrótico - GMN)

• Sedimento (eritrocitos – cilindros eritrocitarios)

• Eritrocitos deformados - células G1

HEMATURIA – INDICACIONES PARA VALORACION EXPEDITA

Potencialmente en peligro la vida

• Se asocia a:

– Hipertensión

– Edema

– Oliguria

– Proteinuria importante

– Cilindros

– Eritrocitarios

• Incluye:

– GMN

– PHS

– SUH

– GMN MP

– Nefropatía IgA

– GMEFS



• Debe pedirse:

– Hemograma completo

– Exudado faríngeo

– C3

– Creatinina

– Electrolitos séricos

– ASO

– Estreptozima



• Si no se obtiene la causa pedir:

–US renal y vías urinarias

–Proteinuria

–Creatinuria

–Calciuria en orina de 12-24 h.

“Niños con menos de 6 mg/ml/h de proteinuria rarmente tienen una glomerulopatía”



• Con proteinuria:

– S. Nefrótico

– IgA (depósito mesangial – semilunas)

– Alport (dominante ligado a X) (lenticono anterior)

– Membrano proliferativa

– Membranosa

– GMEFS



• Sin proteinuria:

– Familiar benigna (MB delgada) AD o recesiva

– Hipercalciuria idiopática (extratubular – absorción)

– Hemangiomas vesicales

– Tumores de vejiga

– Cistitis hemorrágica



• En pocos casos es necesario:

– Biopsia renal

– Cistoscopía

– Urografía excretora

– CUMS



– Manejo:

• Tranquilizar a los padres

• Según causa específica

• Seguimiento

SEDIMENTO URINARIO

Piuria + bacteriuria

Urocultivo

Imágenes DK

RVUHidronefrosis

Válvulas uretrales

Proteínas → 2fGR deformes

Cilindros eritrocitarios

Orina en familiaresProteinuriaC3 – ANCA

Audiograma Oftalmológico

Alport – GMNLESPHSSUH

Proteínas C 2tGR eumórficos

Sin cilindros

Electroforesis deHd

Ca+ - A2 úrico

LitiasisTumores

PoliquistasisHidronefrosis

fiebre de origen oscuro (foo) dr. guillermo rincón pediatra nefrólogo

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