fiebre amarilla
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FIEBRE AMARILLAFIEBRE AMARILLA
Yuri García Cortez
Médico InfectólogoServicio de Enfermedades Infecciosas y Tropicales
Hospital Nacional Dos de Mayo
Características Generales
Agente causal es un arbovirus.es un arbovirus.
Transmitido por mosquitos (Aëdes aegypti) Transmitido por mosquitos (Aëdes aegypti)
Perteneciente a la familia Flaviviridae, género
Flavivirus.
Presenta solo un serotipo.
El genoma está constituído por una hebra simple de RNA.
CARACTERISTICAS EPIDEMIOLÓGICAS CARACTERISTICAS EPIDEMIOLÓGICAS
DISTRIBUCIÓN: DISTRIBUCIÓN: Zonas de riesgo de la Fiebre Amarilla Zonas de riesgo de la Fiebre Amarilla
Cuencas hidrográficas de los ríos de la selva: Cuencas hidrográficas de los ríos de la selva:
- Selva Alta: Junín, Huánuco, Ayacucho, Puno, - Selva Alta: Junín, Huánuco, Ayacucho, Puno, Pasco, Pasco,
Cuzco. Cuzco.
- Selva Baja: Madre de Dios, Ucayali, sur de san - Selva Baja: Madre de Dios, Ucayali, sur de san
Martin, LoretoMartin, Loreto
Cuencas Hidrográficas donde se presentan
casos de fiebre amarilla en el Perú.
(4) RIO MARAÑON-BAJO HUALLAGA-AMAZONAS (5) RIO ALTO TAMBOPATA-ALTO INAMBARI
(1) RIO HUALLAGA (2) RIO URUBAMBA (3) RIO TAMBO
(6) RIO APURIMAC-ENE (7) RIO PACHITEA (8) RIO MADRE DE DIOS (9) RIO UCAYALI (10) RIO MANTARO-ENE (11) RIO SANTIAGO-CENEPA (12) RIO CHINCHIPE (13) RIO MAYO (14) RIO ITAYA
1940-2001
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FUENTE : OGE/RENACE/MINSA.
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Escenarios epidemiológicos: Salud,Escenarios epidemiológicos: Salud,Sociedad y Ambiente.Sociedad y Ambiente.
El ContextoEl Contexto
–Extrema Pobreza.–Polos de Desarrollo, migración yempleo temporal.–Problemas de accesibilidadEconómica, Cultural y Geográficaa los Servicios de Salud.–Coberturas y capacidadesresolutivas de los Servicios de
Salud–Ambientes insalubres y Nichoseco-epidemiológicos
CASOS DEFIEBRE AMARILLA POR SEX0.PERÚ 1994 - 2004
HOMBRES83%
MUJERES17%
Fuente: OGE - INS
CASOS DE FIEBRE AMARILLA POR GRUPO DE EDAD. PERÚ 1994 - 2004
0 50 100 150 200 250
0
5 - 9a
15 - 19a
25 - 29a
35 - 39a
45 - 49a
55 - 59a
65 - 69a
75 - 79a
Fuente: OGE - INS
Patogenia
Penetración del vírus a través de la piel mediante picadura de mosquito infectado
Nódulos linfáticos regionales
Hígado, rinoñes, medula ósea, corazón, SNC, pancreas, bazo y linfáticos
Replicación en el órgano blanco con posterior necrosis
Replicación local
Torrente sanguíneo
Patogenia
MANIFESTACIONES EXTRAHEPÁTICASMANIFESTACIONES EXTRAHEPÁTICASDE DAÑO HEPÁTICODE DAÑO HEPÁTICO
HEMORRAGIAHEMORRAGIA Disminución de la síntesis de factores de coagulación Vit. K Disminución de la síntesis de factores de coagulación Vit. K dependientesdependientes
Coagulación Intravascular DiseminadaCoagulación Intravascular Diseminada
HIPOGLICEMIAHIPOGLICEMIA Disminución de la neoglucogenesis y de la glucogenolisis.Disminución de la neoglucogenesis y de la glucogenolisis.
Reducción de la depuración de insulina (?)Reducción de la depuración de insulina (?)
HIPOTENSIÓNHIPOTENSIÓN Disminución de la detoxificación de sustancias vasoactivas, Disminución de la detoxificación de sustancias vasoactivas, endotoxinas (?).endotoxinas (?).
Disminución del flujo sanguíneo hepático, secuestro portal (?). Disminución del flujo sanguíneo hepático, secuestro portal (?). Hemorragia.Hemorragia.
ACIDOSIS ACIDOSIS METABÓLICAMETABÓLICA
Hipotensión.Hipotensión.
Deterioro del metabolismo de los carbohidratos.Deterioro del metabolismo de los carbohidratos.
Insuficiencia Renal Aguda.Insuficiencia Renal Aguda.
INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA RENALRENAL
Hipotensión, disminución del flujo sanguíneo renal Hipotensión, disminución del flujo sanguíneo renal efectivo.efectivo.
ENCEFALOPATÍAENCEFALOPATÍA Alteraciones metabolicas.Alteraciones metabolicas.
Menoscabo de la destoxificación de sustancias neuroactivas (?)Menoscabo de la destoxificación de sustancias neuroactivas (?)
Disminución del flujo sanguíneo encefálico (?)Disminución del flujo sanguíneo encefálico (?)
Iceberg de la Fiebre AmarillaIceberg de la Fiebre Amarilla
Cuadro clínicoCuadro clínico
Manifestaciones Clínicas
Cuadro clínico bifásico (Forma Grave)
Las dos fases están separadas por un periodo de remisión.
La viremia ocurre en la primera fase, cuando el cuadro clínico es inespecífico.
La segunda fase se caracteriza por disfunción hepato-renal y hemorragia.
El periodo de incubación varia de tres a seis dias.
CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO
3 a 4 dias3 a 4 dias 48 horas48 horas 7 a 10 dias7 a 10 dias
Tiempo de duración de la enfermedad – 15 a 20 diasTiempo de duración de la enfermedad – 15 a 20 dias
InfecciónInfección RemisiónRemisión IntoxicaciónIntoxicación
Per
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la E
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1a. Fase1a. Fase
2a. Fase2a. Fase
3a. Fase3a. Fase
CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO
3 a 4 dias3 a 4 dias
Tiempo de duración de la enfermedad – 15 a 20 diasTiempo de duración de la enfermedad – 15 a 20 dias
InfecciónInfección
Per
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Viremia – (pico 2o. o 3er. dia)Fiebre, escalofriosCefalea, mialgiasDolor lumbarCongestión conjuntivalHepatomegaliaDolor abdominal
Viremia – (pico 2o. o 3er. dia)Fiebre, escalofriosCefalea, mialgiasDolor lumbarCongestión conjuntivalHepatomegaliaDolor abdominal
Periodo de Infección, congestiva o roja
CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO
48 horas48 horas
Tiempo de duración de la enfermedad – 15 a 20 diasTiempo de duración de la enfermedad – 15 a 20 dias
RemisiónRemisión
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Periodo afebrilPeriodo afebril
CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO
7 a 10 dias7 a 10 dias
Tiempo de duración de la enfermedad – 15 a 20 diasTiempo de duración de la enfermedad – 15 a 20 dias
IntoxicaciónIntoxicación
Per
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edad
Surgen los anticuerposDesaparece la viremiaRetorno de la fiebreIctericia se instalaInsuficiência renal agudaManifestaciones hemorrágicasComa, choque, óbito
Surgen los anticuerposDesaparece la viremiaRetorno de la fiebreIctericia se instalaInsuficiência renal agudaManifestaciones hemorrágicasComa, choque, óbito
Periodo de Intoxicación, Periodo de Intoxicación, amarilla o amarilla o icterohemorrágicaicterohemorrágica
Periodo de Intoxicación, Periodo de Intoxicación, amarilla o amarilla o icterohemorrágicaicterohemorrágica
Periodo de Intoxicación, Periodo de Intoxicación, amarilla o amarilla o icterohemorrágicaicterohemorrágica
Periodo de Intoxicación, Periodo de Intoxicación, amarilla o amarilla o icterohemorrágicaicterohemorrágica
Periodo de Intoxicación, Periodo de Intoxicación, amarilla o amarilla o icterohemorrágicaicterohemorrágica
Manifestaciones Clínicas
La mayoria de las personas infectadas presentan infección subclínica.
Las formas leves y moderadas evolucionan con fiebre alta, malestar, cefalea, mialgias, cansancio y escalofríos, diarrea y vómitos, de inicio súbito.
La mayoria de los pacientes mejoran en cuatro dias, con recuperación total.
Alrededor de 15% de los pacientes evolucionan a formas graves (con ictericia).
Manifestaciones Clínicas
En la forma grave, los pacientes presentan fiebre alta, dolor epigástrico, diarrea y vómito, que puede ser hemorrágico( vómito-negro).
Manifestaciones hemorrágicas como equimosis, epistaxis y gingivorragia.
Alteraciones de la función hepática y renal.
En los casos graves, 50% de los pacientes fallecen, el resto se recupera totalmente sin quedar secuelas.
Diagnóstico
Pruebas de laboratorioPruebas de laboratorio Hemograma completo.Hemograma completo. Albúmina.Albúmina. Función hepática.Función hepática. Función renal. Función renal. Sedimento de urina.Sedimento de urina. Pruebas específicas para denguePruebas específicas para dengue Aislamiento viral.Aislamiento viral. Serología (ELISA para anticuerpos de tipo IgM).Serología (ELISA para anticuerpos de tipo IgM).
Exámenes de laboratorioExámenes de laboratorio
Hemograma:
-En fases iniciales discreta leucocitosis con neutrofilia e intensa desviación a la izquierda con eosinopenia.
-A partir del 3º o 4º dia: leucopenia con linfocitosis, permaneciendo la desviación a la izquierda y la eosinopenia
Exámenes de laboratorioExámenes de laboratorio
Bioquímica:
- Transaminasas bastante aumentadas (en general encima de 1.000 UI), incremento mayor a expensas de TGO.
- Aumento de bilirrubinas: predominio bilirrubina directa, puede alcanzar 20 mg% o más
-Aumento de colesterol y fosfatasa alcalina-Niveles de urea y creatinina muy elevados, pudiendo alcanzar hasta 5 o 6 veces los valores normales o más
Exámenes de laboratorioExámenes de laboratorio
Orina:
-Proteinuria, hematuria e cilindruria.
-En casos graves: oliguria
En casos graves: TP, TPT y TC prolongados.
Sospecha ClínicaSospecha Clínica
1.- Paciente con Sindrome Ictero-Hemorrágico2.- No vacunado3.- Presencia de monos4.- Albuminuria
NECROPSIA
Diagnóstico Serologia
La serología produce resultados bien definidos en pacientes expuestos por primera vez a un flavivirus (infecciones primarias).
Para personas previamente expuestas(infección secundaria) la búsqueda de anticuerpos forma una reacción rápida e intensa en función de la memoria imunológica previa (anticuerpos heterólogos).
Histopatología hepáticaHistopatología hepática
Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial de las Enfermedades Diagnóstico diferencial de las Enfermedades Febriles IcterohemorrágicasFebriles Icterohemorrágicas
Leptospirosis: -Manifestaciones digestivas menos pronunciadas-Hemorragias más tardíasMalaria por P. Falciparum:-Anemia precoz-Esplenomegalia-Menor tendencia hemorragiaHepatitis viral: -Fiebre poco acentuada o ausente
Diagnóstico diferencial de las Enfermedades Diagnóstico diferencial de las Enfermedades Febriles IcterohemorrágicasFebriles Icterohemorrágicas
EnfermedadEnfermedad TGO/TGPTGO/TGP
Fiebre AmarillaFiebre Amarilla
Muy elevadas Muy elevadas
Superior a 1000 UI/LSuperior a 1000 UI/L
LeptospirosisLeptospirosis
Discretamente elevadasDiscretamente elevadas
(no superior a 500 UI/L)(no superior a 500 UI/L)
Malaria por P. Malaria por P. FalciparumFalciparum
Aumento discretoAumento discreto
Hepatitis ViralesHepatitis Virales
Muy elevadas, niveles de Muy elevadas, niveles de TGP usualmente TGP usualmente exceden niveles de TGOexceden niveles de TGO
TratamientoTratamiento
1986: Comité de expertos de la OPS recomendó como tratamiento de casos graves de fiebre amarilla: Terapia de apoyo-mantenimiento nutricional-prevención de la hipoglicemia -succión nasogástrica para evitar la distensión
gástrica-aspiración -tratamiento de la hipotensión con reemplazo de
líquidos
TratamientoTratamiento
Terapia de apoyo (continuación)-drogas vasoactivas-administración de oxígeno-corrección de la acidosis metabólica-tratamiento de la hemorragia con plasma fresco congelado -diálisis, si está indicada por falla renal- tratamiento de infecciones secundarias con antibióticos
TratamientoTratamiento
La administración temprana de ribavirina ha resultado beneficiosa en algunos casos.En los casos leves, el tratamiento es sintomático. No se deben emplear salicilatos
Epidemiología, Prevención y Control
La Fiebre Amarilla ocurre principalmente en
Bolivia, Ecuador, Peru, Colombia y Brasil; en África,
como una enfermedad zoonótica.
El hombre es un hospedero accidental.
El vírus se mantiene en la naturaleza, a través de dos ciclos: Silvestre y urbano.
En el ciclo silvestre, la transmisión se produce por medio de mosquitos, principalmente del género Haemagogus
Epidemiología, Prevención y Control
El hombre susceptible puede ser infectado al penetrar en áreas selváticas y volverse fuente de infección para el mosquito Aedes aegypti al retornar a las áreas urbanas.
Los virus se multiplican en los mosquitos, que permanecen infecciosos por toda la vida, siendo necesario un intervalo de 12-14 días para volverse infectantes ( periodo de incubación extrínseco).
Epidemiología, Prevención y Control
Todos los grupos etarios son susceptibles.
Un gran número de infecciones son inaparentes.
En las Américas, la Fiebre Amarilla presenta las características de la forma silvestre con incidencia mayor en personas de sexo masculino de 15-45 años involucrados en actividades agrícolas o forestales.
Epidemiología, Prevención y Control
Enfermedad que puede evolucionar con brotes hasta posibles epidemias.
El control de la enfermedad se realiza a través del exterminio del mosquito.
La vacunación con vírus vivo atenuado de la cepa 17D se dá en dosis única, con eficácia del 95%, y perdura por 10 años.
La vacunación debe ser efectuada al menos 10 dias antes de la entrada o salida de una zona endémica.
