fichas psicolÓgicas
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FICHA DE HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA
Entrevistador…………………………………….. Fecha de Evaluación…………………….. H.C.Ps. Nº ……………
I. ANAMNESIS
1. Datos del afiliado
Nombre y Apellidos: ……………………………………..………………………………………………………………….Edad: ………………………………………………………………………………………………………………………………..Fecha de Nacimiento: ……………………………………………………………………………………………………….Lugar de Nacimiento: ………………………………………………………………………………………………………..Grado de Instrucción: …………………………………………………………..…………………………………………..Ocupación: ……………..………………………………………………………………………………………………………..Instancia de Referencia……….………………………………………………………..…………………………………..Documento de Identidad: …..…….……………………………………………………….……………………………..Domicilio: …….………………….………………………………………………………………………………………………..Distrito: ……..………………….……..…………………………………………………………….……………………………..
2. Motivo de la Consulta ……………………………………………………………………………………………………………………..…………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………..……..
3. Historia Personal: a. Hábitos Sociales:
……………………………………………………………………………………………….…………………………………….b. Enfermedades y Accidentes:
……………………………………………………………………………………….…………………………………………….c. Rasgos Neuropáticos:
……………………………………………………………….…………………………………………………………………….d. Hábitos Nocivos:
……………………………………………………………………………………………………….…………………………….e. Historia Educacional:
……………………………………………………………………………………………………………….…………………….f. Educación en el Hogar:
………………………………………………………………………….………………………………………………………….g. Actividad Labora:
……………………………………………………………………………….…………………………………………………….h. Historia Psicosexual:
……………………………………………………………………….…………………………………………………………….i. Relaciones Sociales:
……………………………………………………………………………………….…………………………………………….j. Religión:
………………………………………………………………………………………………………….………………………….k. Servicio Militar:
…………………………………………………………………………………………………………………………………….l. Antecedentes Psiquiátricos y Familiares:
…………………………………………………………………………………………………………………………………….m. Vida Familiar:
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
II. PROTOCOLO DE EXAMEN MENTAL
A. Aspectos Generales:
1. Apariencia General del Paciente:
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Actitud del paciente hacia el examinador y la situación de exploración:
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
B. Evaluación Conductual y de las Facultades Psicológicas. Se busca especificar si existe alguna alteración
1. Conducta Motora:……………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Emoción:
a. Humor: …………………………………………………………………………………………….….…….………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Afecto: …………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………
3. Lenguaje:……………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………….
4. Atención, concentración y vigilancia:……………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Orientación:……………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………….
6. Memoria:……………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………….
7. Pensamiento:……………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………….
8. Percepción:……………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………….
9. Capacidad de Construcción:……………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………….
10. Cálculo:……………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………….
11. Necesidad y Deseos:……………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………….
TEST RÁPIDO DE BARRANQUILLA
BARSIT
ELABORADO POR FRANCISCO DE OLMO
PROFESOR PRINCIPAL DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA
Apellidos:
Nombres:
Edad: Fecha:
Puntos: Normas: Percentil:
HOJA DE RESPUESTAS
1. (a) (b) (c) (d) (e)
2. (a) (b) (c) (d) (e)
3. (a) (b) (c) (d) (e)
4. (a) (b) (c) (d) (e)
5. (………..) (………..)
6. (a) (b) (c) (d) (e)
7. (a) (b) (c) (d) (e)
8. (a) (b) (c) (d) (e)
9. (a) (b) (c) (d) (e)
10. (………..) (………..)
11. (a) (b) (c) (d) (e)
12. (a) (b) (c) (d) (e)
13. (a) (b) (c) (d) (e)
14. (a) (b) (c) (d) (e)
15. (………..) (………..)
16. (a) (b) (c) (d) (e)
17. (a) (b) (c) (d) (e)
18. (a) (b) (c) (d) (e)
19. (a) (b) (c) (d) (e)
20. (………..) (………..)
21. (a) (b) (c) (d) (e)
22. (a) (b) (c) (d) (e)
23. (a) (b) (c) (d) (e)
24. (a) (b) (c) (d) (e)
25. (………..) (………..)
26. (a) (b) (c) (d) (e)
27. (a) (b) (c) (d) (e)
28. (a) (b) (c) (d) (e)
29. (a) (b) (c) (d) (e)
30. (………..) (………..)
31. (a) (b) (c) (d) (e)
32. (a) (b) (c) (d) (e)
33. (a) (b) (c) (d) (e)
34. (a) (b) (c) (d) (e)
35. (………..) (………..)
36. (a) (b) (c) (d) (e)
37. (a) (b) (c) (d) (e)
38. (a) (b) (c) (d) (e)
39. (a) (b) (c) (d) (e)
40. (………..) (………..)
41. (a) (b) (c) (d) (e)
42. (a) (b) (c) (d) (e)
43. (a) (b) (c) (d) (e)
44. (a) (b) (c) (d) (e)
45. (………..) (………..)
46. (a) (b) (c) (d) (e)
47. (a) (b) (c) (d) (e)
48. (a) (b) (c) (d) (e)
49. (a) (b) (c) (d) (e)
50. (………..) (………..)
51. (a) (b) (c) (d) (e)
52. (a) (b) (c) (d) (e)
53. (a) (b) (c) (d) (e)
54. (a) (b) (c) (d) (e)
55. (………..) (………..)
56. (a) (b) (c) (d) (e)
57. (a) (b) (c) (d) (e)
58. (a) (b) (c) (d) (e)
59. (a) (b) (c) (d) (e)
60. (………..) (………..)
INVENTARIO DE PERSONALIDADES DE EYSENCK
HOJA DE RESPUESTAS
NOMBRE: …………………………………………………………………………………………………………………………………..
OCUPACIÓN: ………………………………….. SEXO: ……………………………….. FECHA: ……………………………….
MOTIVOS DE APLICACIÓN: ……………………………………………………… EXAMINADOR:…………………………
SI NO SI NO SI NO
1 20 39
2 21 40
3 22 41
4 23 42
5 24 43
6 25 44
7 26 45
8 27 46
9 28 47
10 29 48
11 30 49
12 31 50
13 32 51
14 33 52
15 34 53
16 35 54
17 36 55
18 37 56
19 38 57
N: ………………………………… E: ………………………………….. L:……………………………………
DIAGNÓSTICO: ………………………………………………………………………………………………………….…………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….