FICHA

DE

PACIENTE

-Nombre, Sexo , Edad , Raza:

-Trabajo , Profesión:

-Tiempo Libre. (Sedentario, Ejercicio)

-Enfermedad o Lesión

-Patologías Crónicas

-Diabético, Cardio , Respiratorio Renal, Vascular ,Hepática,

-Antecedentes Familiares

-Motivo de Consulta

-Diagnóstico

VISITA FECHA ESTADO EVOLUCION