FICHA DE INSCRIPCCION

Talleres de Capacitación “Acuerdo Juvenil frente al cambio climático,

Copenhague 2009”

Indicaciones generales:Es importante dar lectura de lo siguiente antes de llenar la ficha de inscripción. Revisar: Presentación de Talleres de Capacitación CANLA JOVEN PERU Recuerda la FECHA LÍMITE de envío: 26 de agosto 2009 Informes o preguntas al E-mail: iayme@minam.gob.pe, perujoven@canla.org

INFORMACION PERSONALNombres:

Apellidos:

Edad: Correo electrónico:

Departamento: Provincia:

Ciudad:

Domicilio:

Teléfono: Celular:

Tiempo de participación en la organización (meses):

Cargo Actual en la organización:

Nombra las actividades, proyectos o programas ambientales en los que estés o hayas participado, relacionado al tema del cambio climático:

Menciona tu principal motivación en participar en el Taller:

INFORMACION DE LA ORGANIZACIÓN

Nombre:

Tipo de Organización:

Correo electrónico de la organización:

Página Web:

Fecha de constitución (dd/mm/aa): Cantidad de miembros:Objetivo de la Organización:

Áreas de trabajo:

Proyectos realizados o logros alcanzados en la temática ambiental:

Nombre del Actual Representante de la organización:

Correo electrónico del Representante actual:

Teléfono Fijo: Celular:Dirección de correspondencia:

Provincia: Ciudad:

Gracias!

Envío de tu solicitud: Verifica que todas los datos hayan sido contestadas correctamente y con claridad, y envía la ficha de inscripción hasta el 26 de agosto 2009 al e-mail: iayme@minam.gob.pe con copia a: perujoven@canla.org

Notificación:Recibirás un correo electrónico de la Coordinación, respondiendo sobre la confirmación de tu participación.