Fibrilacija atrija –

terapija varfarinom i NOAC-ima

Dr.sc. Jasna Vučak, spec.obiteljske medicine

Dr. Marijana Nadinić , spec. transfuziolog, OB Zadar

Zadar, 25.3.2015.

• Fibrilacija atrija predstavlja značajan rizik za moždani udar

(povisuje ~5 puta)

• Antikoagulacija dobro kontroliranim varfarinom 2 ili novim oralnim

antikoagulansima učinkovito reducira rizik za moždani udar

Važnost antikoagulantne terapije:

prevencija moždanog udara

1 J. Vučak .Učinak programirane intervencije liječnika obiteljske medicine na stavove pacijenata prema preventivnim aktivnost ima i na

čimbenike rizika za cerebrovaskularne bolesti. Doktorska disertacija, Zagreb.2013.

2 McBride R. Stroke prevention in atrial fibrillation study: final results. Circulation 1991; 84(2): 527–539.

Učestalost hipertrofije lijeve klijetke

(HLK) i fibrilacije atrija (FA) prema

dobnim skupinama 1

Simptomi – uglavnom nespecifični dispneja

palpitacije

sinkopa

nelagoda u prsnom košu

TIA/MU

Palpacija pulsa (posebno >65g, oportunistički screening)

Potvrda EKG

Camm AJ et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal 2012;33:2719–47

FA – mali podsjetnik

ESC Guidelines for the Management of Atrial Fibrilation (2010 Version)

ESC 2012 smjernice:

odabir bolesnika za antikoagulantnu terapiju

Nevalvularna fibrilacija atrija Valvularna fibrilacija atrija

< 65 godina uz izoliranu FA -uključujući žene

Procjena rizika od MU koristeći CHA2DS2-VASc

0 1 ≥2

Procjena rizika od krvarenja (HAS-BLED „skor”);

uzeti u obzir i preference bolesnika

Novi oralni antikoagulansi:

rivaroksaban, dabigatran

apiksaban

Vitamin K antagonist Nije potrebna

antitrombotska terapija

Oralni antikoagulansi

Da

MU-moždani udar; FA-fibrilacija atrija

Camm AJ et al. Eur Heart J 2012 Puna linija- preferirano; isprekidana linija-alternativa

Prijedlog algoritma uvođenja/praćenja varfarina

kod NVFA

CHADSVASC ≥ 1 i HASBLED ≤ 3

dan vađenje krvi INR DOZA VARFARINA

1. x ≤ 1,2 5-10 mg

2. 5-10 mg

3. x ≤ 2,9 3-10mg

3,0 - 3,9 3 mg

4,0 - 5,0 izostaviti 1-2d /1,5mg

4.- 6. x

7. x ≤ 1,4 povećati 20%

1,5-1,9 povećati 10%

2,0-3,0 održavati istu dozu

14.-21. x postići 2,0-3,0 3-6mg

INR Postupak

izmjeren INR > 0,5 od ciljnoga kontroliraj INR za 14d +/- prestati varfarin 1-3 dana

izmjeren INR < 0,5 od ciljnoga kontroliraj INR za 14d

1x INR u ciljnim vrijednostima kontroliraj INR za 4tj

2x INR u ciljnim vrijednostima kontroliraj INR za 6tj

3x INR u ciljnim vrijednostima kontroliraj INR za 8tj *

4 x INR u ciljnim vrijednostima kontroliraj INR za 10tj *

5x INR u ciljnim vrijednostima kontroliraj INR za 12tj *

* samo za pacijente s nevalvularnom FA

Dinamika kontroliranja INR

obzirom na postizanje ciljnih vrijednosti

Ryan PJ, et al. BMJ 1989;299:1207-9.

Varfarin stupa u brojne interakcije s

lijekovima i hranom

Povećan INR odgovor

Smanjeni INR odgovor

Coumadine Package Insert US revised January 2010

Amiodaron

ASA

Statini

Antibiotici

NSAID

Karbamazepin

Spironolakton

Ranitdin

Vitamin K

12

Varfarin – hrana – vitamin K

HRANA S VISOKIM UDJELOM VITAMINA K

(1 šalica)

K vitamin (mcg)

kelj 1060

špinat 900

blitva 720

repa/cikla 520

kelj pupčar 220

HRANA S UMJERENIM

UDJELOM VITAMINA K

(1 šalica)

K vitamin (mcg)

brokule 160

šparoge 150

kupus 52

mrkva 20

cvjetača 20

biži/bob 20

zelena salata 130

krastavci 50 HRANA S UMJERENIM UDJELOM VITAMINA K

(1 šalica)

K vitamin (mcg) < 10mcg

avokado

banane

jabuke

naranče

breskve

slanutak

kukuruz

rajčice

Varfarin i kirurške procedure

rizik krvarenja procedure postupak

malen

vađenje 1 zuba

nastaviti varfarin izmjeriti INR dan prije

op. zahvata

operacija katarakte artrocenteza gastroskopija

kolonoskopija

srednji

koronarografija

terapija "premoštenja"

kolonospija s polipektomijom

bronhoskopija

biosije(dojka, prostata)

abdominalna kirurgija

ortopedske operacije

vađenje više zuba

velik

kardiokirurški zahvati

terapija "premoštenja"

neurokirurški zahvati

operacije karcinoma

TURP

biopsija jetre/bubrega

INR/krvarenje Postupak

Veliko krvarenje

varfarin ex/hospitalizacija

vitamin K 5mg kao spora iv injekcija, hosp obavezno

INR > 8.0, manje krvarenje

varfarin ex/hospitalizacija

vit K 1-3mg, spora iv injekcija /ponavljati pp

ponovo uvesti varfarin na INR < 5,0

INR > 8.0, bez krvarenja

varfarin ex/ po vitamin K 1-5mg /formulaciju za iv

pripremu/ponavljati pp*

ponovo uvesti varfarin na INR < 5,0

INR 5.0 to 8.0, manje krvarenje

varfarin ex/ vit K 1-3mg, spora iv injekcija /ponavljati

pp

ponovo uvesti varfarin na INR < 5,0

INR 5.0 to 8.0, bez krvarenja varfarin ukinuti 1-2 dana, smanjiti ukupnu dozu

krvarenje uz INR 2,0-3,0

ispitati moguće uzroke / posebno bolest

jetre/bubrega/ , medikaciju**

* ne postoji registracija za tu primjenu ** OTC ginko, aspirin

Komplikacije – krvarenje

Keeling D, Baglin T, Tait C, et al and British Committee for Standards in Haematology.

Guidelines on oral anticoagulation with warfarin: fourth edition. Br J Haematol 2011;154:311-24

Nefrakcionirani

heparin

Tromboprofilaksa u Hrvatskoj

PERORALNI

DIREKTNI

PARENTERALNI

INDIREKTNI

Xa

IIa

TF/VIIa

X IX

IXa VIIIa

Va

II

Fibrin Fibrinogen

Niskomolekularni

heparin

fondaparinuks

Weitz et al., J Thromb Haemost 2005

dabigatran

varfarin

rivaroksaban

Parametar Dabigatran Rivaroksaban Apiksaban

Ciljno mjesto djelovanja Trombin Faktor Xa Faktor Xa

Oralna bioraspoloživost 6,5% 80–100%* ~66%

Vezanje za proteine plazme 34–35% 92–95% 87%

Doziranje

(u SPAF indikaciji)

2x 1x 2x

Pro-lijek Da Ne Ne

Vrijeme poluživota (h) 12–14 5-13 8–13

Tmax (h) 2-6 2–4 1–3

Renalni klirens >80% 33% 25%

Usporedba farmakoloških karakteristika novih direktnih

oralnih antikoagulansa

*15 i 20 mg se uzimaju s hranom

Eriksson BI et al. Annu Rev Med 2011;62:41–57; Frost C et al. J Thromb Haemost 2007;5(Suppl 2):P-M-664; Kubitza D et al. Clin Pharm Ther

2005;78:412–421; Lopes RD et al. Am Heart J 2010;159:331–339; Ogata K et al. J Clin Pharmacol 2010; 50:743–753; ROCKET AF Study

Investigators. Am Heart J 2010;159:340–347.e1; Ruff CT et al. Am Heart J 2010;160: 635–641.e2; Stangier J et al. J Clin Pharmacol

2005;45:555–563; Kreutz R. J Thromb Thrombolysis. 2014; 38: 137-149; Dabigatran SmPC; Eliquis SmPC; Pradaxa SmPC; Xarelto SmPC-

www.ema.europa/eu

Prijelaz bolesnika s drugih antikoagulansa na NOAC

Prekinuti varfarin

Pričekati da INR vrijednosti

padnu ispod 2.0

Započeti dabigatran

INR = international normalized ratio

Huisman M et al. Thromb Haemost doi:10.1160/TH11-10-0718

Varfarin na rivaroksaban

17

Prekinuti varfarin

Pričekati da INR vrijednosti

padnu ispod 3.0

Započeti rivaroksaban

Varfarin na dabigatran