エンディングノートエンディングノート～残される方へのメッセージ～～残される方へのメッセージ～

〒090-0817　北見市常盤町1丁目3-6

TEL　0157-26-8877　FAX　0157-26-8844　　本社　〒090-0817　北見市常盤町2丁目1番72号TEL　0157-23-5926　　FAX　0157-23-5957　

記入日　　　　　　年　　　月　　　日

2

私が歩んできた道

• 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

• 生年月日　　　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　日　　　　　　　　　

• 血液型　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　型

• 出生地

• 本籍

• 名前の由来

• 父の名前

• 母の名前

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3

学　　　　歴

　　入学　　　　　　年　　　　月　•　大学・専門学校

学校

　　卒業　　　　　　年　　　　月

　　入学　　　　　　年　　　　月　•　高等学校

　　　　　　　　　　　　　　　高等学校

　　入学　　　　　　年　　　　月　•　中学校

　　　　　　　　　　　　　　　　中学校

　　卒業　　　　　　年　　　　月

　　卒業　　　　　　年　　　　月

　　卒業　　　　　　年　　　　月

　　入学　　　　　　年　　　　月　•　小学校

　　　　　　　　　　　　　　　　小学校

　　卒園　　　　　　年　　　　月

　　入園　　　　　　年　　　　月　•　幼稚園・保育園

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　園　　　　

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職　　　歴

　退社　　　　　　　　　年　　　　月

　入社　　　　　　　　　年　　　　月

　退社　　　　　　　　　年　　　　月

　入社　　　　　　　　　年　　　　月

　退社　　　　　　　　　年　　　　月

　入社　　　　　　　　　年　　　　月

　退社　　　　　　　　　年　　　　月

　入社　　　　　　　　　年　　　　月

　退社　　　　　　　　　年　　　　月

　入社　　　　　　　　　年　　　　月

　退社　　　　　　　　　年　　　　月

　入社　　　　　　　　　年　　　　月

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資　格　・　免　許

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今までの私を振り返って

• 誕生の頃

• 幼少・小学校時代

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今までの私を振り返って

• 中学校時代

• 高校時代

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• 大学・専門学校時代

今までの私を振り返って

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• ２０代の頃

• ３０代の頃

今までの私を振り返って

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• ４０代の頃

• ５０代の頃

今までの私を振り返って

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11

• ６０代の頃

今までの私を振り返って

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• ７０代・８０代の頃

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• 今までで一番楽しかった思い出

• 今までで一番苦しかったこと

今までの私を振り返って

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13

• 好きな言葉

• 座右の銘

• 人生で影響を受けた人

今までの私を振り返って

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現　在　の　私

•　好きな花

•　好きな言葉

•　印象に残った本

•　好きな音楽（曲）

•　好きな季節

•　趣　　　　味

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15

•　好きなスポーツ

•　行きつけの店

•　嫌いな食べ物

•　好きなテレビ番組

•　尊敬する人

•　思い出の場所

•　好きな食べ物

•　感動した映画

現　在　の　私

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大切にしたい記念日

　年　　　月　　　日

　年　　　月　　　日

　年　　　月　　　日

　年　　　月　　　日

•　その他の記念日　

　年　　　月　　　日

　年　　　月　　　日

　年　　　月　　　日

•　子どもたちの誕生日

　年　　　月　　　日•　結婚記念日

　　　年　　　月　　　日•　配偶者の誕生日

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17

• 配偶者への思い

伝えておきたいこと

•　子供たちへの思い

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18

• 孫たちへの思い

• 友人への思い

伝えておきたいこと

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配偶者　：私　：

・　子供

・　配偶者の両親

父　：

・　私の両親

父　：

・配偶者の兄弟姉妹・私の兄弟姉妹

母方の祖父　：母方の祖父　：

母方の祖母　：母方の祖母　：

・　配偶者の祖父母

父方の祖父　：

・　私の祖父母

父方の祖父　：

・　孫

母　：母　：

父方の祖母　：父方の祖母　：

•　我が家の家系図

伝えておきたいこと

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遺　影　写　真

ご自分の生きた証しとなる遺影のお写真を

お決めになっていらっしゃいますか？

【ｺﾒﾝﾄ】

□　決めています。

□　特に決めていません。

□　家族に任せております。

こちらにお写真を

お貼りください。

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