プロフィール...プロフィール ふりがな 氏名 呼び名 生年月日 住所...
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プロフィール
ふりがな
氏名
呼び名
生年月日
住所
自宅電話番号
携帯電話番号
メールアドレス
性別
身長 体重 血液型
診断名
行動の特徴など
診断機関 担当者
主な活動場所 名称
住所
電話番号
（学校の場合）学年・組
精神障害者保健福祉手帳
療育手帳
身体障害者手帳
健康保険証番号
医療費受給者証
特別児童扶養手当
障害者基礎年金
障害厚生年金
（国民年金保険）
（厚生年金保険）
番号
交付日
等級
判定機関
心身障害者医療受給者番号
自立支援医療受給者番号
有無
等級
障害種別
支給時期
有無
等級
障害種別
支給時期
有無
等級
障害種別
支給時期
番号
交付日
等級
判定機関
番号
交付日
等級
判定機関
SupportBookサポートブック
家族状況
両親・配偶者
きょうだい
電話番号
携帯電話番号
住所
勤務先電話番号職業 （勤務先）
生年月日
氏名
勤務先住所
特記事項
メールアドレス
同居の有無
電話番号
携帯電話番号
住所 生年月日
氏名 続柄
特記事項
メールアドレス
同居の有無続柄
電話番号
携帯電話番号
住所
勤務先電話番号職業 （勤務先）
生年月日
氏名
勤務先住所
特記事項
メールアドレス
同居の有無続柄
同居の有無
電話番号
携帯電話番号
住所 生年月日
氏名 続柄
特記事項
メールアドレス
同居の有無
電話番号
携帯電話番号
住所 生年月日
氏名 続柄
特記事項
メールアドレス
同居の有無
電話番号
携帯電話番号
住所 生年月日
氏名 続柄
特記事項
メールアドレス
１/2
SupportBookサポートブック
家族状況
それ以外で同居している家族
その他、家族に関する情報
疾患の内容
親類で発達の問題や神経 ・精神系の疾患を持っている人がいますか？ 本人との関係
2/2
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診断・支援・相談
SupportBookサポートブック
いつ頃どこで
誰から
どのように
備考
診断にいたられるまでの記録
言われたか
いつ頃どこで
誰から
どのように
備考
言われたか
いつ頃どこで
誰から
どのように
備考
言われたか
いつ頃どこで
誰から
どのように
備考
言われたか
いつ頃どこで
誰から
どのように
備考
言われたか
診断・支援・相談
SupportBookサポートブック
医療の記録日付 医療機関名
医師名
受診理由
受診結果（診断名）・注意事項検査結果・投薬など 経過
受診科
日付 医療機関名
医師名
受診理由
受診結果（診断名）・注意事項検査結果・投薬など 経過
受診科
日付 医療機関名
医師名
受診理由
受診結果（診断名）・注意事項検査結果・投薬など 経過
受診科
日付 医療機関名
医師名
受診理由
受診結果（診断名）・注意事項検査結果・投薬など 経過
受診科
診断・支援・相談
SupportBookサポートブック
日付担当者
相談機関
相談内容指導・助言など
相談の記録
日付担当者
相談機関
相談内容指導・助言など日付担当者
相談機関
相談内容指導・助言など日付担当者
相談機関
相談内容指導・助言など日付担当者
相談機関
相談内容指導・助言など日付担当者
相談機関
相談内容指導・助言など日付担当者
相談機関
相談内容指導・助言など
診断・支援・相談
SupportBookサポートブック
主な支援の経過支援を受けた期間 機関名称
保育所、学校、障害福祉サービスの利用など
遊 び
好きな遊び・好きなこと
【室内・１人で】 【室内・いっしょに】
注意点・配慮点
嫌いな遊び・苦手なこと
注意点・配慮点
【室外・１人で】 【室外・いっしょに】
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パニック・かんしゃく・発作
パニック・かんしゃく
様子・行動・時間 きっかけ
対応 予防方法
発作
前ぶれ 様子・行動・時間
対応
SupportBookサポートブック
こだわり
こだわり
様子・行動 対応
SupportBookサポートブック
お 薬
お薬
時間 種類
朝
晩
昼
薬の管理
薬の飲み方
その他
SupportBookサポートブック
持病・アレルギー・てんかん
持病
詳細 注意点・配慮点など
アレルギー
詳細 注意点・配慮点など
てんかん
注意点・配慮点など
SupportBookサポートブック
水分補給・おやつ・食事
水分補給・おやつ
好きなもの 嫌いなもの
配慮点 食べてはいけないもの
食事
好きなもの 嫌いなもの
外食について 食べてはいけないもの
注意点・配慮点
技能
SupportBookサポートブック
コミュニケーション
何か欲しい時、して欲しい時、したい時
その場にいたくない時、指示されたことがいやな時
１/4
本人から相手に伝える時 相手（支援者）から本人に伝える時
関心をもってもらいたい時、注目して欲しい時
不安な時
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コミュニケーション
しんどい時にがんばれる声がけ
好きな音・言葉
2/4
苦手な音・言葉
落ち着く活動
体調が悪い時、しんどい時
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コミュニケーション
好きなかかわり方・苦手なかかわり方
姿が見えない時
3/4
時間や数について
指示のしかた
テンションがあがってしまう活動
SupportBookサポートブック
コミュニケーション
ほめ方
約束のさせ方
4/4
いけないことを注意する時
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自閉症特性
家族との関わり
知らない人との関わり
1/4
同世代児・者や友人との関わり
人との関わり
社会性（年齢相応の常識、社会的ルールの理解など）
その他、特徴や手助けになること
SupportBookサポートブック
自閉症特性
理解（話し言葉・ジェスチャー・表情など）
その他、特徴や手助けになること
2/4
表出（話し言葉・ジェスチャー・表情など）
コミュニケーション
SupportBookサポートブック
自閉症特性
興味をもったり集めたりしているもの
いつもどおりでないことや予定外の出来事への反応
３/4
こだわる物や行動
イマジネーション
常同運動
その他、特徴や手助けになること
SupportBookサポートブック
自閉症特性
多動・不注意・衝動性
運動能力
4/4
感覚過敏
その他
特に秀でた能力（絵画や音楽、記憶など）
その他、特徴や手助けになること
SupportBookサポートブック
安全上の配慮
危険な行動が起こりやすい状況
行動
起きないようにする工夫
起きたときの対応
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外出・移動
徒歩
車・タクシー
電車・バス
その他の配慮点
配慮点
配慮点
配慮点
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着替え
着る
その他の配慮点
脱ぐ
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トイレ・洗面・歯みがき・お風呂
【小】配慮点
手洗い
できること
【大】配慮点
生理
配慮点
できること 配慮点
トイレ
洗面・歯磨き
おふろ
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睡 眠
トイレ
眠くなった時の特徴・寝かせ方
寝る前にすること
寝る時
ふとんに入る時間
寝ている時の特徴・くせ
起きる時の特徴・起こし方
トイレ
睡眠中・起きる時
その他の配慮点
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お金の管理
お金の意味がわかっているか
お金の管理ができるか
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緊急時対応
病院
警察
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救急
その他のこと
その他、知っておいていただきたいこと
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連絡先
保護者・配偶者 優先順位①
保護者・配偶者 優先順位②
保護者・配偶者 優先順位③
学校・園など
医療機関など
名前 続柄 電話番号
住所
名前 続柄 電話番号
住所
名前 続柄 電話番号
住所
学校名 学年 ・組
住所 担任
電話番号
学校名 学年 ・組
住所 担任
電話番号
学校名 学年 ・組
住所 担任
電話番号
病院名 診療科
住所 担当医
電話番号
病院名 診療科
住所 担当医
電話番号
病院名 診療科
住所 担当医
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病院名 診療科
住所 担当医
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