Fertilität und Sexualitätnach chemotherapie

Uropfleger kongress

Davos 03/07

Dr. Alain BittonFMH für UrologieGenf

Wichtige urologische Wichtige urologische Karzinome nach ihrer Karzinome nach ihrer

HäufigkeitHäufigkeit

ProstatakarzinoProstatakarzinomm

BlasenkarzinomBlasenkarzinom

NierenkarzinomNierenkarzinom

HodenkarzinomHodenkarzinom

““I always had the I always had the size difference size difference

there, but I didn’t there, but I didn’t know…I would’ve know…I would’ve

still been waiting if still been waiting if it hadn’t started it hadn’t started

hurting, it just got hurting, it just got so painful I couldn’t so painful I couldn’t

sit on my bike sit on my bike anymore.” anymore.”

-Lance -Lance ArmstrongArmstrong

Hodentumor

Hodentumore sind die häufigste bösartige Tumorerkrankung des jungen Mannes im Alter zwischen 20 und 40 Jahren und gleichzeitig eine der am besten heilbaren Tumorerkrankungen.

Spätestens seit Lance Armstrong 3 Jahre nach Überstehen seiner Hodentumorerkrankung, die vor Beginn der Therapie schon ausgedehnte Absiedlungen in der Lunge und im Gehirn gebildet hatte, die Tour de France gewonnen hat, ist dies auch breiter bekannt.

Herkunft und FrüherkennungHerkunft und Früherkennung

Der Tumor geht von den Der Tumor geht von den Keimzellen des Hodens aus. Je Keimzellen des Hodens aus. Je nachdem welche Hodenzelle in nachdem welche Hodenzelle in welchem Entwicklungsstadium welchem Entwicklungsstadium tumörös entartet, können tumörös entartet, können histologischhistologisch verschiedene verschiedene Tumoren entstehen: Tumoren entstehen:

SeminomSeminom ausgehend von einem ausgehend von einem Spermatozyten oder von einer Spermatozyten oder von einer unreifen Keimzelle, unreifen Keimzelle, Embryonales KarzinomEmbryonales Karzinom ebenfalls ausgehend von einer ebenfalls ausgehend von einer unreiferen Keimzelle, reifes unreiferen Keimzelle, reifes bzw. unreifes bzw. unreifes Teratom und Teratokarzinom Teratom und Teratokarzinom bei embryonaler bei embryonaler Differenzierung und Differenzierung und ChorionkarzinomChorionkarzinom oder oder Dottersacktumor bei Dottersacktumor bei extraembryonaler extraembryonaler Differenzierung). Differenzierung).

Besteht der Verdacht auf einen Hodentumor, kann Besteht der Verdacht auf einen Hodentumor, kann der Urologe durch Untersuchung, Ultraschall und der Urologe durch Untersuchung, Ultraschall und

Bestimmung von Tumormarkern in einer Blutprobe Bestimmung von Tumormarkern in einer Blutprobe diesen Verdacht entkräften oder erhärten. diesen Verdacht entkräften oder erhärten.

Tumormarker:

- LDH- alpha-Foetoprotein- Beta- HCG

StadieneinteilungStadieneinteilung Man unterscheidet vereinfacht 3 Man unterscheidet vereinfacht 3 TumorstadienTumorstadien ::

Stadium IStadium I A-C ist der Tumor auf den Hoden bzw. das A-C ist der Tumor auf den Hoden bzw. das umliegende Gewebe beschränkt, umliegende Gewebe beschränkt,

Stadium IIStadium II sind Lymphknotenmetastasen unterhalb des sind Lymphknotenmetastasen unterhalb des Zwerchfells feststellbar (A: <2cm, B: 2-5 cm, C: >5 cm oder Zwerchfells feststellbar (A: <2cm, B: 2-5 cm, C: >5 cm oder Tumorinvasion der Venen, D: Tastbarer Abdominaltumor Tumorinvasion der Venen, D: Tastbarer Abdominaltumor (>10cm) oder Resttumor nach Lymphadenektomie) (>10cm) oder Resttumor nach Lymphadenektomie)

Stadium IIIStadium III gibt es Metastasen oberhalb des Zwerchfells gibt es Metastasen oberhalb des Zwerchfells (0: positiver Tumormarker ohne sichtbare Metastasen, A: (0: positiver Tumormarker ohne sichtbare Metastasen, A: supraclaviculäre oder mediastinaler Lymphknotenbefall supraclaviculäre oder mediastinaler Lymphknotenbefall ohne Organmetastasen, B: nur Lungenmetastasen <5 ohne Organmetastasen, B: nur Lungenmetastasen <5 <2cm bzw. >5 oder ein Herd > 2cm oder Pleuraerguß, C: <2cm bzw. >5 oder ein Herd > 2cm oder Pleuraerguß, C: Hämatogene Metastasen außerhalb der Lungen.Hämatogene Metastasen außerhalb der Lungen.

Das Auftreten von Das Auftreten von Rückenschmerzen durch Rückenschmerzen durch vergrößerte Lymphknoten vergrößerte Lymphknoten im Bauchraum ist ein im Bauchraum ist ein Zeichen für eine Zeichen für eine fortgeschrittenere fortgeschrittenere Erkrankung.Erkrankung.

Da die Keimzellen im Laufe Da die Keimzellen im Laufe der Embryonalentwicklung der Embryonalentwicklung erst in den Hoden wandern erst in den Hoden wandern und unter Umständen auf und unter Umständen auf dem Weg verbleiben und dem Weg verbleiben und maligne entarten können, maligne entarten können, kann sich ein Keimzelltumor kann sich ein Keimzelltumor auch außerhalb des Hodens auch außerhalb des Hodens z.B. im Bauchraum oder in z.B. im Bauchraum oder in der Brust bilden und wird der Brust bilden und wird dann extragonadaler dann extragonadaler Keimzelltumor genannt.Keimzelltumor genannt.

Behandlung Behandlung

Häufig muß zunächst der Häufig muß zunächst der Ursprungstumor im Hoden Ursprungstumor im Hoden (Primärtumor) durch eine (Primärtumor) durch eine Entfernung des Hodens Entfernung des Hodens (Orchidektomie) behandelt (Orchidektomie) behandelt und der Tumor histologisch und der Tumor histologisch untersucht werden. untersucht werden.

Dazu wird der befallenen Dazu wird der befallenen Hoden in Vollnarkose durch Hoden in Vollnarkose durch einen Schnitt in der Leiste einen Schnitt in der Leiste entfernt und ggf. in der entfernt und ggf. in der gleichen Operation eine gleichen Operation eine Probe aus dem Probe aus dem gegenüberliegenden Hoden gegenüberliegenden Hoden entnommen. entnommen.

Spezielles und Probleme der Behandlung des Spezielles und Probleme der Behandlung des HodenkrebsesHodenkrebses

Viele an Hodenkrebs erkrankte Männer weisen Viele an Hodenkrebs erkrankte Männer weisen bereits vor Beginn einer Behandlung nicht normale bereits vor Beginn einer Behandlung nicht normale oder eine verminderte Zahl an Spermien auf. oder eine verminderte Zahl an Spermien auf.

Dies kann bereits Ursache einer Unfruchtbarkeit Dies kann bereits Ursache einer Unfruchtbarkeit sein. Auch die vorgenannten sein. Auch die vorgenannten Behandlungsmaßnahmen nehmen in Behandlungsmaßnahmen nehmen in unterschiedlichem Maße Einfluß auf die unterschiedlichem Maße Einfluß auf die Zeugungsfähigkeit. Zeugungsfähigkeit.

Die Möglichkeit der Konservierung von Spermien des Die Möglichkeit der Konservierung von Spermien des betroffenen Mannes vor dem Beginn der Behandlung betroffenen Mannes vor dem Beginn der Behandlung sollte im Gespräch mit dem Arzt besprochen und sollte im Gespräch mit dem Arzt besprochen und ggfs. durchgeführt sein.ggfs. durchgeführt sein.

Nebenwirkungen der Nebenwirkungen der BehandlungBehandlung

Jede Chemotherapie oder Radiatio Jede Chemotherapie oder Radiatio schädigt männliche Keimzellen, schädigt männliche Keimzellen, wobei unklar ist, ob die Schädigung wobei unklar ist, ob die Schädigung passager oder permanent sein wird passager oder permanent sein wird

Ursachen der Infertilität bei Ursachen der Infertilität bei KrebspatientenKrebspatienten

Die Ursache der Infertilität kann die Die Ursache der Infertilität kann die Krebserkrankung selbst sein, denn vom Krebserkrankung selbst sein, denn vom Hodenkarzinom wissen wir, dass Hodenkarzinome Hodenkarzinom wissen wir, dass Hodenkarzinome bei infertilen Männern 20fach häufiger bei infertilen Männern 20fach häufiger vorkommen als bei normal Fertilen. vorkommen als bei normal Fertilen.

Hauptsächlich ist es aber die Behandlung des Hauptsächlich ist es aber die Behandlung des Krebsleiden in Form einer zytostatischen Krebsleiden in Form einer zytostatischen Chemotherapie, weiters die Bestrahlungstherapie Chemotherapie, weiters die Bestrahlungstherapie und letztlich auch die Radikalchirurgie im kleinen und letztlich auch die Radikalchirurgie im kleinen Becken und Retroperitoneum, die die Becken und Retroperitoneum, die die Zeugungsfähigkeit beeinflussen. Zeugungsfähigkeit beeinflussen.

Ursachen der Infertilität bei Ursachen der Infertilität bei KrebspatientenKrebspatienten

Chemotherapie und Bestrahlung wirken sich Chemotherapie und Bestrahlung wirken sich dosisabhängig auf die Spermiogenese aus dosisabhängig auf die Spermiogenese aus und können je nach Dosis eine transiente und können je nach Dosis eine transiente oder dauerhafte Infertilität verursachen. oder dauerhafte Infertilität verursachen.

Die Spermatogonien, die den Die Spermatogonien, die den Spermatogenese-Stammzellenpool bilden, Spermatogenese-Stammzellenpool bilden, sind resistenter als die in Reifung sind resistenter als die in Reifung befindlichen Spermiogenesezellen, doch befindlichen Spermiogenesezellen, doch kann das Genom der Spermatogonien kann das Genom der Spermatogonien verändert werden. verändert werden.

Ursachen der Infertilität bei Ursachen der Infertilität bei KrebspatientenKrebspatienten

Beim Wiedereinsetzen der Beim Wiedereinsetzen der Spermiogenese nach der Spermiogenese nach der Karzinomtherapie lassen sich Karzinomtherapie lassen sich verstärkt Aberrationen an verstärkt Aberrationen an den Chromosomen den Chromosomen nachweisen. nachweisen.

Veränderungen des Genoms Veränderungen des Genoms spielen auch bei jenen spielen auch bei jenen Patienten eine Rolle, bei Patienten eine Rolle, bei denen die Spermiogenese denen die Spermiogenese noch teilweise erhalten blieb. noch teilweise erhalten blieb.

Die beim Hodentumor Die beim Hodentumor eingesetzten Cisplatin- oder eingesetzten Cisplatin- oder Bleomycin- hältigen Bleomycin- hältigen Chemotherapieschemata Chemotherapieschemata haben erst in höherer haben erst in höherer Dosierung einen Dosierung einen nachhaltigen negativen nachhaltigen negativen Einfluss auf die Einfluss auf die Fortpflanzungsfähigkeit. Fortpflanzungsfähigkeit.

Ursachen der Infertilität bei Ursachen der Infertilität bei KrebspatientenKrebspatienten

In der Praxis hat sich gezeigt, dass die In der Praxis hat sich gezeigt, dass die Spermiogenese nach zwei Zyklen Chemotherapie Spermiogenese nach zwei Zyklen Chemotherapie eines Hodenkarzinoms meist wieder in Gang eines Hodenkarzinoms meist wieder in Gang kommt und mit keiner wesentlichen Reduktion kommt und mit keiner wesentlichen Reduktion der Zeugungsfähigkeit zu rechnen ist. der Zeugungsfähigkeit zu rechnen ist.

Eine Schwangerschaft auf natürlichem Wege ist in Eine Schwangerschaft auf natürlichem Wege ist in diesen Fällen möglich. Anders verhält es sich bei diesen Fällen möglich. Anders verhält es sich bei vier oder mehr Zyklen. Die Spermiogenese erholt vier oder mehr Zyklen. Die Spermiogenese erholt sich – wenn überhaupt – nur sehr langsam, und sich – wenn überhaupt – nur sehr langsam, und die Prognose ist trotz der Möglichkeiten der die Prognose ist trotz der Möglichkeiten der künstlichen Befruchtung meist schlecht. künstlichen Befruchtung meist schlecht.

Ursachen der Infertilität bei Ursachen der Infertilität bei KrebspatientenKrebspatienten

Ein radikalchirurgischer Eingriff im Becken Ein radikalchirurgischer Eingriff im Becken kann sowohl die Erektions- als auch die kann sowohl die Erektions- als auch die Ejakulationsfähigkeit beeinträchtigen. Ejakulationsfähigkeit beeinträchtigen.

Eine häufige Nebenwirkung der Eine häufige Nebenwirkung der retroperitonealen Lymphadenektomie retroperitonealen Lymphadenektomie nach Hodentumoren ist die retrograde nach Hodentumoren ist die retrograde Ejakulation in die Harnblase. Ejakulation in die Harnblase.

(Künzle,R. et al: Semen quality of male smokers and non-smokers in infertile (Künzle,R. et al: Semen quality of male smokers and non-smokers in infertile couples. Fertil Steril 79,287-291,2003)couples. Fertil Steril 79,287-291,2003)

Verschiedene Umweltgifte/-faktoren Verschiedene Umweltgifte/-faktoren können ebenfalls zu einer können ebenfalls zu einer Beeinträchtigung der Spermiogenese und Beeinträchtigung der Spermiogenese und somit zur Infertilität führen: somit zur Infertilität führen:

Starker Nikotinkonsum Cannabis, Heroin Starker Nikotinkonsum Cannabis, Heroin Pestizide, Herbizide, Fungizide, Pestizide, Herbizide, Fungizide, Schwermetalle, Kohlenwasserstoffe in der Schwermetalle, Kohlenwasserstoffe in der Lösungsmittelindustrie, Dioxin und andere. Lösungsmittelindustrie, Dioxin und andere.

(Hjollund et al: Reproductive effects of male (Hjollund et al: Reproductive effects of male psychogenic stress.Epidemiology 15,21-27,2004)psychogenic stress.Epidemiology 15,21-27,2004)

Außerdem können auch Außerdem können auch chronische chronische Wärmeexposition der Wärmeexposition der Hoden (z.B. häufige Hoden (z.B. häufige Saunagänge) und Saunagänge) und permanente Exposition permanente Exposition gegenüber Temperaturen gegenüber Temperaturen über 35 Grad zu einer über 35 Grad zu einer Schädigung der Schädigung der Spermienproduktion und Spermienproduktion und somit zur Infertilität somit zur Infertilität führen.führen.

Schließlich wurde auch Schließlich wurde auch eine Beeinträchtigung der eine Beeinträchtigung der Fertilität bei Übergewicht Fertilität bei Übergewicht (Adipositas mit Body (Adipositas mit Body Mass Index-BMI > 30) Mass Index-BMI > 30) und bei längeren und bei längeren Stresssituationen Stresssituationen beschrieben. beschrieben.

BehandlungsspektrumBehandlungsspektrum

Abklärung der Fruchtbarkeit mittels Abklärung der Fruchtbarkeit mittels Hodenbiopsie (Gewebsentnahme) Hodenbiopsie (Gewebsentnahme) undundmeist gleichzeitige Gewinnung von meist gleichzeitige Gewinnung von Spermien zum tieffrieren Spermien zum tieffrieren (Kryokonservierung) zwecks späterer (Kryokonservierung) zwecks späterer Möglichkeit der assistierten Möglichkeit der assistierten Fertilisierung (ICSI, IVF). Fertilisierung (ICSI, IVF).

HodenbiopsieHodenbiopsie

Operative Operative SpermatozoengewinnungSpermatozoengewinnung

Testikuläre Spermatozoen-Extraktionen Testikuläre Spermatozoen-Extraktionen = = TESETESE Mikroskopische Epididymale Mikroskopische Epididymale

Spermatozoen-Aspiration = Spermatozoen-Aspiration = MESA MESA

Perkutane Epididymale Spermatozoen-Perkutane Epididymale Spermatozoen-Aspiration = Aspiration = PESA PESA (MESA und PESA nur (MESA und PESA nur bei obstruktiver Azoospermie) bei obstruktiver Azoospermie)

Kinderwunsch beim onkologischen Patienten: Kinderwunsch beim onkologischen Patienten: Welche Möglichkeiten gibt es? Welche Möglichkeiten gibt es?

Nicht nur die Krebsbehandlungen Nicht nur die Krebsbehandlungen haben sich weiterentwickelt, auch haben sich weiterentwickelt, auch die Fortpflanzungsmedizin hat durch die Fortpflanzungsmedizin hat durch neue Methoden und Fortschritte in neue Methoden und Fortschritte in der künstlichen Befruchtung die der künstlichen Befruchtung die Möglichkeiten zur Fortpflanzung bei Möglichkeiten zur Fortpflanzung bei eingeschränkter Zeugungsfähigkeit eingeschränkter Zeugungsfähigkeit deutlich verbessert. deutlich verbessert.

Die Zeugungsfähigkeit bleibt bei Die Zeugungsfähigkeit bleibt bei Männern bis ins hohe Alter erhalten.Männern bis ins hohe Alter erhalten.

Aus dieser Sicht muss man auch mit Aus dieser Sicht muss man auch mit „älteren“ Männern die Folgen der „älteren“ Männern die Folgen der Krebserkrankung sowie die Folgen Krebserkrankung sowie die Folgen der Therapie auf die der Therapie auf die Fortpflanzungsfähigkeit besprechen.Fortpflanzungsfähigkeit besprechen.

Methoden der Methoden der Reproduktionsmedizin Reproduktionsmedizin

InseminationInsemination: bei der Insemination werden : bei der Insemination werden die aus dem Sperma aufbereiteten Spermien die aus dem Sperma aufbereiteten Spermien zum Zeitpunkt des Eisprunges (Ovulation) zum Zeitpunkt des Eisprunges (Ovulation) der Frau mittels eines dünnen Katheters der Frau mittels eines dünnen Katheters direkt in die Gebärmutter eingebracht. direkt in die Gebärmutter eingebracht.

Für die von allen reproduktionsmedizinischen Für die von allen reproduktionsmedizinischen Methoden technisch am einfachsten und Methoden technisch am einfachsten und kostengünstigsten durchführbare kostengünstigsten durchführbare Insemination kommen aber nur die Fälle in Insemination kommen aber nur die Fälle in Betracht, bei welchen nur leichte Störungen Betracht, bei welchen nur leichte Störungen der männlichen Fruchtbarkeit mit einer für der männlichen Fruchtbarkeit mit einer für diese Methode noch ausreichenden diese Methode noch ausreichenden Spermienzahl (> 5-10 Mio./ml) vorliegen. Spermienzahl (> 5-10 Mio./ml) vorliegen.

Bei der Insemination findet die Befruchtung Bei der Insemination findet die Befruchtung auf natürlichem Wege also im Mutterleib auf natürlichem Wege also im Mutterleib statt.statt.

Methoden der Methoden der Reproduktionsmedizin Reproduktionsmedizin

In Vitro-Fertilisation (IVF)In Vitro-Fertilisation (IVF): :

bei dieser Methode muss vorab immer eine hormonelle bei dieser Methode muss vorab immer eine hormonelle Stimulation der Frau erfolgen, durch welche es zum gleichzeitigen Stimulation der Frau erfolgen, durch welche es zum gleichzeitigen Heranreifen mehrerer befruchtungsfähiger Eizellen kommt. Heranreifen mehrerer befruchtungsfähiger Eizellen kommt.

Die hierfür erforderlichen Hormone spritzen sich die Frauen Die hierfür erforderlichen Hormone spritzen sich die Frauen mittels eines kugelschreiberähnlichen Injektionspens selbst. Das mittels eines kugelschreiberähnlichen Injektionspens selbst. Das Heranreifen der Eizellen wird mittels Ultraschall überwacht, wobei Heranreifen der Eizellen wird mittels Ultraschall überwacht, wobei dann die befruchtungsfähigen Eizellen mittels einer Nadel durch dann die befruchtungsfähigen Eizellen mittels einer Nadel durch die Scheide aus den Eierstöcken (Ovarien) abgesaugt werden. die Scheide aus den Eierstöcken (Ovarien) abgesaugt werden.

Die gewonnenen Eizellen (je nachdem 2-5 Eizellen) werden dann Die gewonnenen Eizellen (je nachdem 2-5 Eizellen) werden dann mit den aufbereiteten Samenzellen in einer Reagenzschale mit den aufbereiteten Samenzellen in einer Reagenzschale zusammengebracht, wo dann die Befruchtung einer oder zusammengebracht, wo dann die Befruchtung einer oder mehrerer Eizellen erfolgt. mehrerer Eizellen erfolgt.

2-3 Tage nach der Befruchtung werden dann die befruchteten 2-3 Tage nach der Befruchtung werden dann die befruchteten Eizellen in die Gebärmutter mittels eines Katheters eingebracht. Eizellen in die Gebärmutter mittels eines Katheters eingebracht.

IVF nach chemotherapie

Technik Die Ergebnisse der IVF bei Die Ergebnisse der IVF bei schlechtem Ejakulatbefund schlechtem Ejakulatbefund haben sich mit der ICSI haben sich mit der ICSI deutlich verbessert, und auch deutlich verbessert, und auch Männer mit ganz schlechten Männer mit ganz schlechten Ejakulatbefunden können Ejakulatbefunden können erfolgreich behandelt werden. erfolgreich behandelt werden.

Wichtig bei der Behandlung Wichtig bei der Behandlung von Krebspatienten ist die von Krebspatienten ist die Aufklärung über die zu Aufklärung über die zu erwartenden Auswirkungen erwartenden Auswirkungen der Krebstherapie auf die der Krebstherapie auf die Fertilität und das Anbieten Fertilität und das Anbieten der Kryokonservierung von der Kryokonservierung von Ejakulat. Ejakulat.

Methoden der Reproduktionsmedizin Methoden der Reproduktionsmedizin

In prospektiven Studien hat sich hierbei gezeigt, dass bei Frauen unter 40 Jahren In prospektiven Studien hat sich hierbei gezeigt, dass bei Frauen unter 40 Jahren die Insemination von 4 und bei Frauen über 40 Jahren von 5 befruchteten Eizellen die Insemination von 4 und bei Frauen über 40 Jahren von 5 befruchteten Eizellen (Oocyten) die optimale Anzahl ist (Oocyten) die optimale Anzahl ist (Barclay,L. et al, Fertil Steril 84,1406-1410,2005, (Barclay,L. et al, Fertil Steril 84,1406-1410,2005, Ginsburg,E. et al, Fertil Steril 84,1637-1642,2005).Ginsburg,E. et al, Fertil Steril 84,1637-1642,2005).

Wurden bei Frauen über 40 weniger als 5 Embryos transferriert, betrug die Wurden bei Frauen über 40 weniger als 5 Embryos transferriert, betrug die Schwangerschaftsrate 19,1 % und die Baby take home Rate nur 4,3 %. Wurden Schwangerschaftsrate 19,1 % und die Baby take home Rate nur 4,3 %. Wurden hingegen 5 Embryos transferriert, stieg die Schwangerschaftsrate auf 40,1 % und hingegen 5 Embryos transferriert, stieg die Schwangerschaftsrate auf 40,1 % und die Baby take home Rate auf 22,6 % an. Bei mehr als 5 transferrierten Embryos die Baby take home Rate auf 22,6 % an. Bei mehr als 5 transferrierten Embryos lagen die korrespondierenden Zahlen bei 47,4 % und 22,3 % lagen die korrespondierenden Zahlen bei 47,4 % und 22,3 % (Ginsburg,E. et al, Fertil (Ginsburg,E. et al, Fertil Steril 84,1637-1642,2005). Steril 84,1637-1642,2005).

ICSI