femenina, 70 años, ptosis, diplopia y visión borrosa por ojo izquierdo

Por: Lina Aguirre, residente Medicina InternaUdeA

Noviembre de 2013

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INFORMACION PERSONAL71 años.Soltera. Ocupación costurera.

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MOTIVO DE CONSULTA

´TIENE LA CARA PARALIZADA´


Historia clínicaPaciente de 71 años, sin antecedentes de

importancia, consulta por cuadro clínico de 3 días de evolución, de disestesia en el ala nasal izquierdo, ahora progresivo. Acompañado de cefalea, visión borrosa, diplopia y ptosis del párpado izquierdo que empeora en las tardes.

Menciona ocasional disfagia y debilidad muscular.

Antecedentes de DM2.


Examen neurológico: alerta, orientada, lenguaje claro y fluido, nomina, comprende y repite.

Isocorica reactiva bilateral, no compromiso de oculomotores, evidencia de Ptosis palpebral bilateral de predominio Izquierdo que mejora luego de la prueba de hielo y empeora con la supraversión sostenida de la mirada, no asimetría facial, hipoestesia en la rama V2 izquierda.

Moviliza las cuatro extremidades.Cefaloparesia moderadaPrueba de conteo con inspiración profunda hasta

10.


TOMOGRAFIA DE CRANEOLínea media centrada.Sistema Ventricular de forma, tamaño y posición

normales.No se visualizan hallazgos patológicos en el

parénquima cerebral.Fosa Posterior sin alteración.No se identifican colecciones intra ni extra-

axiales.Estructura ósea sin alteración.Conclusión: Tomografía sin hallazgos patológicos.


ParaclínicosGases Arteriales

PH: 7.454 PCO2: 35.6mmHg PO2: 78.6mmHg HCO3: 25.1 EB: 1 SaO2: 96.2% FiO2: 21%

HSVF,Medellín, 09/09/2013

ParaclínicosPruebas de Sangre:

Hemograma:Leucocitos: 9.300PMNN: 54.1%Linfocitos: 35.6%Monocitos: 9%Basófilos: 0.4%Eosinofilos: 0.9%Hemoglobina: 15.1 g/dlHematocrito: 41%Plaquetas: 331.000

Acido fólico: 19ng/ml, normal

Vitamina B12: 1670pg/ml

TP: 10.9seg, normalTPT: 26seg, normalINR: 0.99Pruebas cruzadas

negativasFerritina: 171, normal


ParaclínicosIonograma:

Calcio : 10mg/dlCloro: 100 meq/lMagnesio: 2.2mg/dlPotasio: 3.5mmol/lSodio: 138mmol/l


ParaclínicosPruebas renales:

Creatinina: 0.7mg/dlBUN:13mg/dlUroanálisis: color amarillo, aspecto ligeramente

turbio, proteínas: negativo, Bilirrubinas negativo, Urobilinógeno: negativo, PH: 5, densidad: 1020, sangre: negativo, Cuerpos cetónicos: 15 g/dl, Nitritos: negativo, Leucocitos: 500leu/ul, células Epiteliales mayor de 20CAP, sedimento leucocitos mas de 60CAP, bacterias cantidad media, blastoconidia sescasa.


ParaclínicosPruebas metabólicas:

Glucosa 115mg/dlHemoglobina glicosilada A1C: 10.12%TSH: 0.8mu/mlT4 libre: 1.2ng/dlVitamina D25 Hidroxi: normal


ParaclínicosPruebas Inmunológicas:

Anticuerpos anticardiolipina: negativos.Anticuerpos antinucleares: negativos.Anticuerpos anti SM, anti RNP, anti Ro, anti La

negativos.Anticuerpos anti treponema Pallium: negativo


ParaclínicosOtros:

PCR: 1.22mg/dlElectroforesis de proteínas: normalAST y ALT normalesFosfatasa alcalina 27 U/L, normal.Punción lumbar: normalCultivo y antibiograma no crecimiento de

bacterias.Basciloscopia: no alteraciones.


Otros exámenes:

Resonancia magnética de sistema nervioso central: microangiopatía. Hipertensiva, cambios involutivos propios de la edad.

TAC de torax sin alteraciones significativas.


¿Cuál examen de laboratorio

arroja el diagnóstico?

femenina, 70 años, ptosis, diplopia y visión borrosa por ojo izquierdo

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