Felicia Marie KnaulHéctor Arreola-Ornelas, Héctor Gómez Dantés, Gustavo Nigenda, Rafael Lozano, Oscar Méndez, Javier Dorantes, Enrique Velázquez y Julio Frenk

Durango, Durango.

22 de enero, 2009

Cáncer de MamaRetos y Respuestas

Guión1. De la anécdota a la evidencia

2. Prioridad para América Latina y el Caribe y países en vías de desarrollo

3. El caso de México: mortalidad, detección tardía, costos y uso de servicios

4. Conclusiones

Guión

1. De la anécdota a la evidencia:Cáncer de mama: Tómatelo a Pecho

2. Prioridad: países en vías de desarrollo

3. México: Tendencias en la mortalidad

Detección, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad

3. ConclusionesOctubre del 2007

Guión

1. De la anécdota a la evidencia:Cáncer de mama: Tómatelo a Pecho

2. México: Tendencias en la mortalidad

Detección, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad

3. Conclusiones

Cáncer de mama ALyC:mitos y realidades

× Es una enfermedad de países desarrollados

× Es una enfermedad de las mujeres de altos ingresos

× Es una enfermedad de las mujeres de edad avanzada

× En los países en vías de desarrollo el cáncer más común entre mujeres es de cérvix.

Es una prioridad en países en vías de desarrollo

Afecta a mujeres adultas de todos los niveles.

Es la segunda causa de muerte entre mujeres de 30-54 en México

A partir de 2006, más mujeres mexicanas mueren de cáncer de mama que cualquier otro cáncer.

Guión1. De la anécdota a la evidencia

2. Prioridad para América Latina y el Caribe (ALyC) y los países en vías de desarrollo

3. El caso de México: mortalidad, detección tardía, costos y uso de servicios

4. Conclusiones

La epidemia del CaMa: Reto emergente para la salud en países en desarrollo

“Cada año, alrededor de 45% de los más de un millón de casos nuevos de cáncer de mama diagnosticados, y más de 55% de las muertes por esta causa, ocurren en países de recursos bajos y medios.*El desafío para estos países es detectar y tratar con efectividad una enfermedad que antes se consideraba tan poco común que no merecía la asignación de recursos financieros para el cuidado de la salud.”

Fuente: Porter, P. (2007). "Westernizing” Women’s Risks? Breast Cancer in Lower-Income Countries." New England Journal of

Medicine 358(3):4

• Curado MP, Edwards B, Shin HR, et al., eds. Cancer incidence in five continents. France: International Agency for Research on Cancer, 2007.

6.4%7.5% 7.4%

9.7%

4.4%

0.8%

5.1%

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Países de ingresos medios y bajos

Países de ingresos altos

Países de ingresos medios y bajos

Países de ingresos altos

Defunciones AVISAs perdidos

Cáncer de mama Cáncer cérvico - uterino

Comparación del número de muertes y AVISAs perdidos por cáncer de mama y cérvico-uterino

Fuente: Estimaciones de Brown, M. L., S. J. Goldie, et al. (2006). Chapter 29. Health service interventions for cancer control in developing countries. Disease Control Priorities in Developing Countries, 2nd Edition. D. T. Jamison, J. G. Bremen, A. R. Meashanet al. New York, Oxford University Press/The World Bank.

% de AVISAS perdidos por cáncer de mama, cérvix, y próstata, de todos los cánceres

Fuente: Estimaciones de Brown, M. L., S. J. Goldie, et al. (2006). Chapter 29. Health service interventions for cancer control in developing countries. Disease Control Priorities in Developing Countries, 2nd Edition. D. T. Jamison, J. G. Bremen, A. R. Meashanet al. New York, Oxford University Press/The World Bank.

0

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10

Este asiático yel pacífico

Europa y Asia Central

América

Latinay el

Caribe

África del

norte y medio oeste

Asia del sur

África Sub-

Saharariana

Cáncer de Mama

Cáncer de Cervix

Cáncer de Próstata

Edad de la detección de cáncer de mama según grupo de edad en ALyC, 2002

Fuente: Con base en datos de GLOBOCAN 2002.

50%

0

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45-54 15-44

25%

Mortalidad por cáncer de mama por grupo de edad en América Latina y el Caribe, 2002

Fuente: GLOBOCAN, 2002

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15-4445-5455-64 65+

50%

20%

Mortalidad por Cáncer de Mama y de Cérvix en ALyC, 2002

-2.0 -1.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0

El SalvadorBolivia

NicaraguaBelice

GuyanaParaguay

EcuadorPerú

ColombiaHondura

GuatemalaMéxico

VenezuelaPanamáSurinam

R. DominicanaCosta Rica

CubaChile

BrasilArgentina

Uruguay

TM CAMA / TM CACU

Fuente: Con base en datos de GLOBOCAN 2002.

Guión1. De la anécdota a la evidencia

2. Prioridad para ALyC

3. El caso de México: mortalidad, detección tardía, costos y uso de servicios

4. Conclusiones

Posición en lamortalidad

30 – 59/1 3a.30 – 54/1 2a.30 – 49/1 2a.30 – 44/1 2a.30 – 39/1 2a.

IMSS /2 2a.ISSSTE /2 2a.

Sin derech. 6a.

Jalisco /2 2a.N. León /2 2a.

D.F. /2 2a.

Grupo deedad

Posición en laMortalidad

Fuente: Lozano, Knaul, Gómez-Dantés, Arreola-Ornelas y Mendez, 2008, Tendencias en la mortalidad por cáncer de Mama en México, 1979-2006. FUNSALUD, Documento de trabajo. Observatorio de la Salud./1 La 1ª. Diabetes Mellitus y 2ª. Cardiopatías isquémicas./2 La 1ª. Diabetes Mellitus.

Inst.

Edo.

Posición del CaMa en la mortalidad de las mujeres entre 30 y 59 años

Durango 3a.

Mortalidad por cáncer de mama y cérvix en México 1955-2007

A partir del 2006 y por primera vez desdela mitad de los cincuenta, la mortalidad por

cáncer de mama excede a la de cérvix.

A partir del 2006 y por primera vez desdela mitad de los cincuenta, la mortalidad por

cáncer de mama excede a la de cérvix.

Fuente:Lozano, Knaul, Gómez-Dantés, Arreola-Ornelas y Méndez, 2008, Tendencias en la mortalidad por cáncer de mama en México, 1979-2007. FUNSALUD, Documento de trabajo. Observatorio de la Salud, con base en datos de la OMS y la Secretaría de Salud de México.

Tasa por 100,000 mujeres Ajustadas por edad

Desde principios de los años ochenta, la edad promedio de las mujeres que mueren por cáncer de mama es menor que las que

mueren por cáncer de cérvix. Hoy la brecha es casi de dos años.

Desde principios de los años ochenta, la edad promedio de las mujeres que mueren por cáncer de mama es menor que las que

mueren por cáncer de cérvix. Hoy la brecha es casi de dos años.

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Edad promedio (años)

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007

CACUCAMA

Mortalidad por Cáncer de Mama y

Cervicouterino según grupos de edad en México,

1955-2006

El incremento en el riesgo de morir por Cáncer de Mama se

observa en todos los grupos de edad, en contraste con el importante descenso en el

riesgo de morir por cáncer de cérvix.

Cáncer de Mama

0

2

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1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

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Tasa

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10

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Cáncer Cervicouterino

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1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

30-44 45-59 60-75 75+

Tasa

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Fuente: Lozano, Knaul, Gómez-Dantés, Arreola-Ornelas y Mendez, 2008, Tendencias en la mortalidad por cáncer de Mama en México, 1979-2006. FUNSALUD, Documento de trabajo. Observatorio de la Salud.

Mortalidad por Cáncer de Mama y Cérvix, (México 1980 y 2006)

La mortalidad por cáncer de mama en México en los últimos 30 años se incrementó en todas las edades. Los aumentos más notorios se observan entre los 40 y los 59 años y después de los 70 años

Tasa

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1980

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En 1980 el riesgo de morir por CACU era dos veces mayor que por CAMA en

todas las edades. En 2006 las mujeres menores de 65 años presentan un riesgo mayor de morir por CAMA

que por CACU.

TM CACU / TM CAMA, 1980 y 2006

Fuente: Lozano, Knaul, Gómez-Dantés, Arreola-Ornelas y Mendez, 2008. Tendencias en la mortalidad por cáncer de Mama en México, 1979-2006. FUNSALUD, Documento de trabajo. Observatorio de la Salud.

Mortalidad por CaCu y CaMa en cuatro Entidades Federativas, 1979-2006

Fuente: Lozano, Knaul, Gómez-Dantés, Arreola-Ornelas y Mendez, 2008, Tendencias en la mortalidad por cáncer de Mama en México, 1979-2007. FUNSALUD, Documento de trabajo. Observatorio de la Salud.

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Oaxaca Tabasco

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25TM x 100,000 mujeres TM x 100,000 mujeres

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1980 1985 1990 1995 2000 2005

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CACU

CAMA

Mortalidad por CaCu y CaMa en Durango, 1979-2006

Fuente: Lozano, Knaul, Gómez-Dantés, Arreola-Ornelas y Mendez, 2008, Tendencias en la mortalidad por cáncer de Mama en México, 1979-2007. FUNSALUD, Documento de trabajo. Observatorio de la Salud.

1980 1995 2000 2005

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Muertes evitables

65% de los muertes por cáncer de mama se consideran evitables

Equivale a >11,000 vidas• Fuente: Secretaría de Salud.2006. Dirección General de Información en

Salud, Franco Marina F., Lozano R., Villa B., Soliz P., La Mortalidad en México, 2000-2004”Muertes Evitables :magnitud, Distribución y

tendencias”. México D.F.,

Detección tardía enMéxico

La detección en estadios 0 – 1:

En los Estados Unidos el ~60% (ACS)

En México ~ 5-10%

Durango, mujeres en tratamiento ~ 15% en I o II (Serv Salud SSA, Durango 2006)

Fuente: American Cancer Society. Breast Cancer Facts & Figures, 2007-2008. Atlanta, GA. : American Cancer Society, Inc., y Secretaría de Salud. Programa de Acción: Cáncer de mama. México, D.F.

Detección y sobrevida:los EEUU

Detección por Estadío

Sobrevida en EEUU según ACS

0 - 1 98%

2 - 3 84%

4 27%

Fuente: American Cancer Society. Breast Cancer Facts & Figures, 2007-2008. Atlanta, GA. : American Cancer Society, Inc., y Secretaría de Salud. Programa de Acción: Cáncer de mama. México, D.F.

Detección y sobrevida: Matriz de transición a 5 años IMSS, México

2006% de

pacientesI II III IV Muerte

Inicio

en 2002

I 0.52 0.30 .02 0.02 0.09 14

II 0.61 0.15 0.17 .07 40

III 0.22 0.70 0.08 34

IV 0.11 0.89 13

Nota: La cohorte consistió de 1904 pacientes diagnosticadas en el IMSS en 2002 seguidas hasta 2006. En 2006 se pierden 729 pacientes, es decir se identificó a 1,175.

Fuente: Knaul, Arreola-Ornelas, Dorantes, Velázquez, Méndez, Avila. A. El costo del Cáncer de máma en México. Documento de trabajo, 2008.

Costo por estadio, CaMa(IMSS, 2005; pesos mexicanos)

Fuente: estimaciones propias de los autores con base en datos del IMSS: SIMO: SUI-7 y 13.

Costo por año pacienteTotal

Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4

Etapa 1 $71,863 $81,019 $79,605 $68,710 $74,521

Etapa 2 -- $105,989 $108,717 $86,216 $102,042

Etapa 3 -- -- $158,067 $150,940 $154,018

Etapa 4 -- -- -- $199,273 $199,273

Costo medio $71,863 $187,008 $346,391 $505,141 $110,459

Detección tardía=más gasto + menos AVISA

Costo-efectividad por avisa ($US)

Estadío África Asia EEUUI 78 62 1960

II 324 236 8187

III 389 262 6,549

IV 4,986 3,510 70,380

Fuente: Groot et al, 2006. TheBreastJournal

Evolución de los egresos hospitalarios en el IMSS

CaCu

CaMa

Enfermedad isquémica

Diabetes mellitus

Enfermedades de lasVías respiratoriassuperiores

3.4%

0

2%

4%

14%

16%

18%

Fuente: Knaul, Lozano, Gómez-Dantes, Arreola-Ornelas, Mendez, 2008. El cáncer de mama en México: Cifras para la toma de decisiones. Observatorio de la Salud, Documento de Trabajo. Competitividad y Salud-FUNSALUD.*Estimaciones con base en datos del Sistema de Información Médico Operativa del IMSS, SUI-13, 2006.

En el IMSS, los egresos hospitalarios relacionados con CaMa representan el 3.4% del total. La tasa de crecimiento de1986 y 2003 fue superior al 80% entre las mujeres adultas, por encima de otras

enfermedades

-40.0%

--20%

0

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100%

80%(Mujeres de 15 o más años 1986-2003)

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1992 2002 2006

Etapa 1 Etapa 2 Etapas 3 y 4

Evolución de la detección según etapa (IMSS:1992, 2002, 2006)

Cobertura de la detección del CaMa en México por grupos de edad

- - - - - -

Fuente: Knaul, Lozano, Gómez-Dantes, Arreola-Ornelas, Mendez, 2008. El cáncer de mama en México: Cifras para la toma de decisiones. Observatorio de la Salud, Documento de Trabajo. Competitividad y Salud-FUNSALUD.

19%

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4

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9

80 y

+Grupo de edad

%

30-6

9

Preguntas:

ENSA, 2000

Durante los últimos 12 meses acudió al módulo de medicina preventiva para: detección de cáncer de mama (exploración clínica)

ENSANUT, 2006

Durante los últimos 12 meses acudió al módulo de medicina preventiva para: detección de cáncer de mama (mastografía)

13%

Evolución de la prevalencia en la detección del CaMama en México por estado y marginación

0

5

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20

25DISTRITO FEDERAL

NUEVO LEONBC

COAHUILA

AGUASCALIENTES

BCS

CHIHUAHUA

JALISCO

SONORA

TAMAULIPAS

COLIMA

MEXICO

QUINTANA ROO

MORELOSTLAXCALA

DURANGOQUERETARO

SINALOANAYARIT

GUANAJUATO

ZACATECAS

YUCATAN

MICHOACAN

TABASCO

CAMPECHE

PUEBLA

SAN LUIS POTOSI

HIDALGO

VERACRUZ

OAXACAGUERRERO

CHIAPAS

2000

2006

+ marginación

Fuente: Knaul, Lozano, Gómez-Dantes, Arreola-Ornelas, Mendez, 2008. El cáncer de mama en México: Cifras para la toma de decisiones. Observatorio de la Salud, Documento de Trabajo. Competitividad y Salud-FUNSALUD.

Barreras

equidad

calidad

Protección financiera

0%

10%

20%

30%

+ PobreQuintil I

Quintil II Quintil III Quintil IV - PobreQuintil V

Total

Porcentaje de mujeres que en los últimos 12 meses acudieron a un módulo de medicina preventiva para detección del cáncer de mama

por quintil de ingresos

16.2%

21.3% 21.6%23.6%

28.1%

22.2%

Fuente: ENSANUT, 2006

Barrera 1: falta de equidad en acceso y aseguramiento

Barrera 2: Calidad. Trato del personal de salud

Una de cada 2 mujeres diagnosticadas de cáncer de mama señaló problemas en la atención médica en el proceso de

detección de la patología.

• No les realizan exploración mamaria en su examen anual de rutina de papanicolao

• El médico le resta importancia a los signos y síntomas manifestados por la mujer y la envía a casa sin diagnóstico

• Tanto prestadores del primer nivel como especialistas reconocieron la poca sensibilidad del personal de salud ante las demandas de las mujeres

RESULTADOS DE UN ESTUDIO NACIONAL CUALITATIVONigenda et al

Barrera 2: Calidad. Capacitación y entrenamiento del personal de salud

• El médico de primer contacto (general/pasante o ginecólogo) no cuenta con el entrenamiento clínico para la detección temprana del cáncer de mama

• El médico con mucha frecuencia diagnostica patología benigna: “bolas de grasa” o de “leche”. No se envían a estudio y se prescriben anti-inflamatorios por períodos prolongados

RESULTADOS DE UN ESTUDIO NACIONAL CUALITATIVONigenda et al

Barrera 3: falta de Protección Financiera

Costos de la detección, sistema publico (nivel 1 y 3):Nivel 1 Nivel 3

Mamografía $ 7 usd $26 usdBiopsia $ 5 usd $16 usdEst. Patología $11 usd $17 usd

Total $23 usd $59 usd

Salario mínimo mensual: $144 usd

La detección del cáncer de mama equivale al 16% (nivel 1) a 41% (nivel 3) del salario mínimo

Guión

1. De la anécdota a la evidencia

2. Prioridad para ALyC

3. El caso de México: mortalidad, costos y uso de servicios

4. Conclusiones

Recomendaciones: evidencia

• Registro de cáncer – casos y etapa• Identificación de barreras de oferta y demanda• Factores causales: genómica, nutrición• Monitorear la utilización de servicios• Evaluación de todos los programas tanto de

detección como de tratamiento incluyendo seguimiento de casos (estudios longitudinales)

Consideraciones: políticas y programas

1. Tamizaje y detección temprana– Marco amplio: ´salud del seno´– Enfoques para todas las mexicanas– Involucrar a la familia y especialmente la pareja– Aprovechar la red de Oportunidades y ONGs– Aprovechar la red de proveedores de la salud nivel básico– Ampliar la capacidad de leer mamografía– Avanzar en fases: modelo del BHGI

2.Evidencia: registro de cáncer; evaluación de programas

3.Normatividad – NOM4.Tratamiento y detección: derecho por el Seguro Popular

5.Respuesta social articulada6.Prioridad en salud materno-infantil y reproductiva

SALUD DE LA MUJER:

PRIORIDAD. INVERTIR EN LA

PREVENCIÓN. ESPECIALMENTE EN

MOMENTOS DE CRISIS ECONÓMICA.

Felicia Marie KnaulHéctor Arreola Ornelas, Héctor GómezDantésGustavoNigenda, Rafael Lozano,, Oscar Méndez, Javier Dorantes, Enrique Velázquez y Julio Frenk

Sociedad Mexicana de Salud Pública Reunión anual

Tampico, Tamaulipas20 de noviembre, 2008

Cáncer de MamaRetos y Respuestas