fehlerkultur wie gehen wir damit um? 4 3 2 5 6 7 fehlerarten und ihre merkmale fehlerarten und ihre...
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FehlerkulturFehlerkulturWie gehen wir damit Wie gehen wir damit
um?um? 4
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7Fehlerarten und ihre Fehlerarten und ihre Merkmale Merkmale Gesellschaftlicher AspektGesellschaftlicher AspektRechtlicher AspektRechtlicher AspektSchaffung einer FehlerkulturSchaffung einer Fehlerkultur
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Gliederung:Gliederung:
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DefinitionDefinition
FehlerFehlerBeinahefehlerBeinahefehlerUnerwünschte Ereignisse Unerwünschte Ereignisse in der medizinischen oder in der medizinischen oder pflegerischen Versorgungpflegerischen Versorgung
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Zu berücksichtigende Zu berücksichtigende Merkmale von FehlernMerkmale von Fehlern
Definitiv negative SituationenDefinitiv negative SituationenSituationen die zum Zeitpunkt Situationen die zum Zeitpunkt des Eintretens nicht negativ sind des Eintretens nicht negativ sind (neutrale Ereignisse)(neutrale Ereignisse)Situationen (unerwünschte Situationen (unerwünschte Ereignisse), die man Ereignisse), die man rückblickend positiv bewertetrückblickend positiv bewertet
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Der gesellschaftliche Der gesellschaftliche AspektAspekt
Patienten: LeidPatienten: LeidPersonal: Schuldgefühle, Personal: Schuldgefühle, Schamgefühl (Makel oder Schamgefühl (Makel oder Defizit, Minderwertigkeit), Defizit, Minderwertigkeit), Stress, SanktionenStress, SanktionenKostenträger: FinanzmittelKostenträger: Finanzmittel
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Mangelnde Praxisrelevanz Mangelnde Praxisrelevanz desdes
GuKGGuKG
§15 GuKG iVm §49 Abs.3 §15 GuKG iVm §49 Abs.3 ÄrzteGÄrzteG
Der rechtliche Der rechtliche AspektAspekt
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Die Pflegeperson muss Die Pflegeperson muss wissen, ob sie die nötigen wissen, ob sie die nötigen
Fertigkeiten und Kenntnisse Fertigkeiten und Kenntnisse besitzt!besitzt!
Der rechtliche Der rechtliche AspektAspekt
Der Arzt muss sich Der Arzt muss sich vergewissern, dass die vergewissern, dass die
Pflegeperson die nötigen Pflegeperson die nötigen Kenntnisse und Fähigkeiten Kenntnisse und Fähigkeiten
besitzt?besitzt?
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Entwicklung einer FehlerkulturEntwicklung einer Fehlerkultur
Mitarbeiterqualifikation Mitarbeiterqualifikation (je höher der (je höher der
Ausbildungsgrad, desto mehr Problembewusstsein, desto höher die Chance sich Ausbildungsgrad, desto mehr Problembewusstsein, desto höher die Chance sich zu hinterfragen)zu hinterfragen)
DiskussionDiskussionOrganisationOrganisationArbeitsbelastung vs. Arbeitsbelastung vs. Effektivitätssteigerung des Effektivitätssteigerung des Einsatzes unserer Einsatzes unserer HumanressourcenHumanressourcen
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Metakognition:Metakognition:die Auseinandersetzung mit den die Auseinandersetzung mit den eigenen kognitiven Prozesseneigenen kognitiven Prozessen (Gedanken, Meinungen, (Gedanken, Meinungen, Einstellungen usw.) Einstellungen usw.) „Wissen über „Wissen über das eigene Wissen“das eigene Wissen“..
Fort- und Weiterbildungen Fort- und Weiterbildungen über Fehlervermeidung über Fehlervermeidung anbietenanbietenUmfassende und Umfassende und verständliche Aufklärung zur verständliche Aufklärung zur FehlervermeidungFehlervermeidung
MitarbeiterqualifikationMitarbeiterqualifikation
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DiskussionDiskussion
Atmosphäre schaffen, in der offen Atmosphäre schaffen, in der offen und konstruktiv über Fehler und konstruktiv über Fehler berichtet werden kann berichtet werden kann (sanktionsfrei)(sanktionsfrei)Fehler müssen als Lernchance Fehler müssen als Lernchance gesehen werdengesehen werdenFehler und Defizite in der Fehler und Defizite in der Kommunikation und Koordination Kommunikation und Koordination zwischen den beteiligten zwischen den beteiligten Professionen zu beseitigen.Professionen zu beseitigen.
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Schwerpunkt auf Schwerpunkt auf Fehlervermeidung und Fehlervermeidung und Fehlerprävention legen Fehlerprävention legen Medizinische und pflegerische Medizinische und pflegerische Fehler und unerwünschte Fehler und unerwünschte Ereignisse erfassen Ereignisse erfassen verständliche und verständliche und leitlinienorientierte Arbeits- bzw. leitlinienorientierte Arbeits- bzw. Handlungsanweisungen (z.B. Handlungsanweisungen (z.B. Pflegestandards) verfassenPflegestandards) verfassen
OrganisationOrganisation
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ArbeitsbelastungArbeitsbelastung
Effektivität?Effektivität?Effizienz?Effizienz?Sicherheitsdenken!Sicherheitsdenken!Sozialkapital!Sozialkapital!
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FazitFazit
Fehler, Beinahefehler und Fehler, Beinahefehler und unerwünschte Ereignisse unerwünschte Ereignisse Diskussion, Erfassung, EvaluationDiskussion, Erfassung, EvaluationFolgen müssen nicht unbedingt Folgen müssen nicht unbedingt negativ sein negativ sein z.B. Fortentwicklung z.B. Fortentwicklung von Standardsvon StandardsRechtliche FortentwicklungRechtliche FortentwicklungSozialkapital vs. Effektivitäts- und Sozialkapital vs. Effektivitäts- und EffizienzsteigerungEffizienzsteigerung
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